אבחון תפקודי השמיעה בתינוקות וילדים - קווים מנחים

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
קווים מנחים מומלצים לאבחון תפקודי השמיעה בתינוקות וילדים
תחום	קטגוריה:אף אוזן גרון; קטגוריה:ילדים
האיגוד המפרסם	היחידה הארצית לקלינאות תקשורת במשרד הבריאות
קישור	באתר משרד הבריאות
תאריך פרסום	30 באוגוסט 2021, עדכון ינואר 2025
יוצר הערך	ד"ר דבורה בראנד, גב' יעל לויט, ד"ר ניצה חורב, פרופ' כהתיה אדלמן
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

מבוא והנחיות כלליות

לאבחון מוקדם של לקויות שמיעה בקרב ילדים נודעת חשיבות רבה, והוא חיוני כדי לאפשר התערבות טיפולית או שיקומית לכל ילד עם לקות בשמיעה. התערבות כזו, המתחילה מוקדם ככל האפשר ואשר מותאמת לצרכים השונים של כל ילד עם לקות שמיעה, הכרחית כדי לאפשר לו להשיג את אבני הדרך ההתפתחותיות בתהליך רכישת השפה והדיבור וכדי לממש את הפוטנציאל החברתי והקוגניטיבי שלו לאורך שנות הילדות ובחייו כבוגר.

האתגר המרכזי בהערכת שמיעה בתינוקות ובילדים נובע ממגבלות ביכולת לשתף פעולה בשל גילם ויכולתם ההתפתחותית וכן בשל הקושי להשיג שיתוף פעולה לאורך זמן. לפיכך הערכה כזו משלבת לעיתים קרובות בדיקות התנהגותיות (סובייקטיביות) ובדיקות פיזיולוגיות (אובייקטיביות). שילוב זה מצריך מהקלינאי הבודק לגלות גמישות בבחירה של אמצעי הבדיקה, לעבוד לפי עקרונות מבוססי מחקר ולקיים בדיקות צולבות (Cross Check) כדי לקבל תמונה שמיעתית מלאה ואמינה.

הפרוטוקולים המוצעים כאן מבוססים על פרוטוקולים קיימים המקובלים בעולם: בארצות הברית - American Speech-Language-Hearing Association (2004).; (American Academy of Audiology, 2012, אנגליה (British Society of Audiology ,2014a, 2014b). וקנדה (BC 2012 Early Hearing Program). ועל הספרות המחקרית העדכנית, מתוך התאמה לתנאים ולמשאבים של מערכת הבריאות והחינוך בישראל.

מטרות

המטרות של הערכת שמיעה מלאה הן :

• להעריך אם ספי השמיעה לגירויים טונאליים עבור כל אוזן בנפרד נמצאים בתחום הנורמה או שקיימת לקות שמיעה
• אם מתגלה לקות שמיעה: להעריך את ספי השמיעה לגירויים טונאליים בהולכת אוויר Air Conduction‏ (AC) ובהולכת עצם Bone Conduction ‏(BC) עבור כל אוזן בנפרד, ולאפיין את סוג הלקות, את חומרתה ואת צורתה
• להעריך את התפקוד השמיעתי לגירויי דיבור בהתאם לגילו ההתפתחותי של הילד

אמצעים

סוללת הבדיקות העומדת לרשות הקלינאי המבצע את ההערכה השמיעתית כוללת טכניקות שונות של בדיקות שמיעה התנהגותיות לצד טכניקות לבדיקות פיזיולוגיות.

טכניקות לבדיקות התנהגותיות כוללות תצפית התנהגותית Behavioral Observation‏ (BO), התניה בעזרת חיזוק ויזואלי Visual Reinforcement Audiometry‏ (VRA(), התניה בעזרת משחקConditioned Play Audiometry‏ (CPA) ובדיקת דיבור.

טכניקות לבדיקות פיזיולוגיות כוללות בדיקת טימפנומטריה, בדיקת רפלקס אקוסטי, בדיקת פלטים קוכלאריים Oto Acoustic Emissions‏ (OAE), רישום פוטנציאלים שמיעתיים מגזע המוח Auditory Brainstem Response‏ (ABR) ובדיקת Cochlear Microphonics‏ (CM).

על פי רוב מומלץ לשלב בין בדיקות שונות מתוך הסוללה שלעיל כך שיתנו את התמונה השמיעתית המלאה בדרך היעילה ביותר. יחלק מהבדיקות שלעיל אינן בדיקות סף או שהן אינן ספציפיות לתדר ולפיכך אינן יכולות להיות מספקות כשלעצמן להערכת שמיעה מלאה. בדיקות אלה יכולות לשמש כבדיקות משלימות לאישור האבחנה או כאמצעי מעקב לאחר שכבר הושלמה הערכת שמיעה מלאה.

דרישות מקצועיות

כל הערכות השמיעה בילדים יבוצעו על ידי קלינאי תקשורת בעלי תעודת מקצוע ממשרד הבריאות לעיסוק בתחום השמיעה.

את בדיקות השמיעה ההתנהגותיות עד גיל 5 שנים יבצעו שני קלינאי תקשורת, כאשר אחד מהם בעל ניסיון של שנתיים לפחות בתחום השמיעה, בהתאם לחוזר משרד הבריאות בנושא. הבדיקות יבוצעו בכפוף לנוהלי האיכות בארגון, בדגש על בטיחות מטופל, על מניעת זיהומים ונפילות ועל טעויות בזיהוי מטופל.

אוכלוסיית יעד ולוחות זמנים

אוכלוסיית יעד: יש לבצע הערכת שמיעה לתינוקות ולילדים עם גורמי סיכון ידועים מהלידה וכן בילדים עם גורמי סיכון נרכשים במהלך שנות הילדות.

לוחות זמנים: בתינוקות שקיבלו תוצאה לא תקינה בבדיקת סינון השמיעה וכן בתינוקות עם גורמי סיכון מולדים ללקות שמיעה קבועה, מאוחרת או מתקדמת, יש לבצע את הערכת השמיעה הראשונה עד גיל 3 חודשים. זאת כדי שאפשר יהיה להפנותם לשיקום שמיעתי עד גיל 6 חודשים.

עם זאת, בתינוקות עם חשד ללקות שמיעה מומלץ לשאוף ללוח זמנים מקוצר, שיאפשר להשלים את ההערכה עד גיל חודשיים, ולהפנות לשיקום עד גיל 3 חודשים.

במקרים שלהלן יש לבצע את הערכת השמיעה מוקדם ככל האפשר ולאחריה להמליץ על המשך מעקב בהתאם לצורך: תינוקות וילדים עם גורמי סיכון נרכשים במהלך הילדות, כגון חבלת ראש, דלקת קרום המוח או טיפול אוטוטוקסי; חשד ההורים ללקות שמיעה; ואיחור שפה משמעותי.

לפירוט של גורמי הסיכון ושל מועדי המעקב המומלצים ראו נספח א'.

מניעת זיהומים

כל מכון יצרף למסמך זה נספח המפרט נוהל למניעת זיהומים. באחריות המכון לפעול על פי ההנחיות המקובלות במוסד שאליו הוא משתייך או לכתוב נוהל לפי העקרונות המקובלים. הנוהל יכלול הנחיות הנוגעות להיגיינת ידיים, לניקוי וחיטוי ציוד שבא במגע עם המטופל או סביבתו ולהתנהלות במקרה של נבדק הנמצא בבידוד.

ככלל, אם משתמשים בציוד שבא במגע ישיר עם הנבדק יש להעדיף אביזרים חד-פעמיים.

אם משתמשים בציוד רב-פעמי יש לבצע חיטוי אחרי כל שימוש, לפי הפרוטוקול ולפי המלצות היצרן.

אוזניות רב-פעמיות מסוג Supra-aural Ear Phones-1 Bone יש לחטא בין נבדק לנבדק.

אנמנזה

לפני הערכת השמיעה יש להנחות את ההורים להביא מכתב הפניה מהרופא המטפל, ובו יפורטו סיבת ההפניה והאנמנזה הרלוונטית. כמו כן, יש לבקש מההורים להביא סיכום של בדיקה אוטוסקופית (בדיקת אוזניים) עדכנית מרופא אף אוזן וגרון, מרופא ילדים או מרופא משפחה.

לפני הבדיקה יש לבצע ריאיון אנמסנטי לקבלת אנמנזה מלאה. האנמנזה תתבסס על מידע מהורי הפעוט, על מכתב ההפניה ועל מקורות נוספים ככל הניתן. אפשר להיעזר גם בשאלון מובנה שימולא על ידי ההורים. רצוי שהשאלון יהיה מונגש ויותאם לשפת ההורים. האנמנזה תכלול את הפרטים האלה: סיבת הפניה וגורם מפנה; היסטוריה רפואית והתפתחותית; מהלך היריון ולידה; קיומם של גורמי סיכון ללקות שמיעה; התפתחות תקשורת ושפה, התרשמות הורים ממצב השמיעה; ובדיקות שמיעה קודמות. ראו נספח א' לגורמי סיכון מולדים ונרכשים.

פרט לריאיון האנמנסטי, מומלץ להתרשם באמצעות בדיקה חיצונית של האוזניים ממלפורמציות באזור האפרכסת; ממנח האפרכסת; מציסטות, גידולים או בעיות עור באזור האפרכסת; מגודל התעלה; ומהאפשרות לתמט של התעלה או לתעלה חסומה.

ציוד וכיול

הציוד האודיולוגי צריך להיות מוחזק במצב ראוי מבחינה טכנית. עליו להיות מכויל באופן שגרתי בידי אדם המיומן לכך, לפי המלצות היצרן. את התיעוד של הכיול התקופתי יש לשמור, ולהציגו כנדרש בעת הצורך.

לבד מהכיול התקופתי מומלץ לבדוק בתחילת כל יום עבודה את תקינות הכבלים, האוזניות והרמקולים, הן על ידי בחינה ויזואלית שלהם הן על ידי כיול ביולוגי (האזנה לגירויים). אם נעשה שימוש באוזניות רב-פעמיות יש לחטא אותן על פי ההנחיות בין כל נבדק.

תיעוד וסיכום הבדיקה

ממצאי הבדיקה יתועדו בדוח מסכם אשר יכלול פרטים דמוגרפיים, אנמנזה, פירוט התוצאות, אפיון לקות השמיעה אם קיימת, סיכום והמלצות. כמו כן רצוי לצרף לסיכום את רישומי הבדיקות הגולמיים בכל הבדיקות שבהן יש פלט (כגון OAE, ABR, אודיוגרמה, טימפנומטריה ורפלקס). יש לציין בדוח את שמות הקלינאים הבודקים, את מספרי תעודת הרישוי שלהם ולהוסיף את חתימתם.

בסיום ההערכה יש לקיים שיחת סיכום עם ההורים, שבה ימסור הקלינאי התקשורת הבודק את תוצאות הבדיקה להורים בכתב ובעל פה. השיחה תתקיים במקום המאפשר פרטיות, יוקדש לה הזמן הנדרש והיא תתקיים סמוך ככל האפשר למועד ביצוע הבדיקה. הקלינאי יקפיד לערוך את השיחה באופן מתחשב, ועל פי העקרונות האתיים של מסירת בשורה משמעותית. רצוי לספק את המידע בשפה המובנת למשפחה.

יש לוודא שההורים הבינו את התוצאות ואת ההמלצות. ההמלצות עשויות לכלול, בין היתר, חזרה לרופא המטפל או הפניה לאחד מאלה: המשך אבחון שמיעתי, אבחון שפה ודיבור, אבחון התפתחותי, המשך ייעוץ בנוגע לשיקום שמיעתי ובדיקות שמיעה ליתר בני המשפחה. יש לתת להורים מידע על מרכזי השיקום השונים הקיימים באזור מגוריהם.

אם ניתנת המלצה להמשך מעקב שמיעתי יש לציין באופן ברור את סוג הבדיקה הנדרשת ואת המועד המומלץ לביצוע הבדיקה.

כל ממצאי ההערכה יימסרו להורים או לאפוטרופוס החוקי בלבד. הסיכום ורישומי הבדיקה יישמרו כמתחייב על פי עקרונות החיסיון הרפואי והטיפול ברשומה הרפואית על פי החוק.

פרוטוקולים לביצוע בדיקות שמיעה התנהגותיות

מומלץ שכל הערכת שמיעה בפעוטות תכלול גם בדיקה התנהגותית, מכיוון שבדיקה זו מספקת מידע על התפקוד השמיעתי של הילד בהתאם לגילו, והיא מעידה על התפקוד האינטגרטיבי של כל חלקי מערכת השמע. המשקל היחסי שיינתן לבדיקה ההתנהגותית בתהליך האבחון עשוי להשתנות בהתאם לגיל הילד, למצבו ההתפתחותי, לאנמנזה ולרמת המהימנות של תוצאות הבדיקה. כמו כן יש להביא בחשבון את תוצאות הבדיקות הנוספות שבוצעו ואת האנמנזה הרפואית וההתפתחותית.

בדיקות שמיעה התנהגותיות לילדים עד גיל 5 שנים יבוצעו בידי שני קלינאי תקשורת, בעלי ותק כמפורט לעיל. ביצוע הבדיקה בידי שני בודקים יאפשר ליצור קשר טוב עם הילד הנבדק ולהביא אותו לידי שיתוף פעולה מיטבי; לתפעל את גירויי הבדיקה ואת מתן החיזוקים באופן יעיל ומתוזמן; וכן שיפוט משותף במקרים בהם נדרשת החלטה בנוגע לקיום או היעדר תגובה.

בחירת סוג הבדיקה המתאים

בדיקות שמיעה התנהגותיות לתינוקות, לפעוטות ולילדים מחייבות עבודה עם פרוטוקולים מבוססי ראיות, לצד גמישות והתאמה של הבדיקה לנבדק הספציפי, הן בהתאם לאנמנזה הן בהתאם להתנהגות הילד בכל רגע נתון.

כדי לבחור את סוג הבדיקה ההתנהגותית המתאים לכל ילד יש להתייחס לגילו ההתפתחותי ולבחור בסוג הבדיקה המתקדם ביותר שהילד יכול לבצע.

בילדים עם התפתחות טיפוסית אפשר לצפות שיוכלו לבצע את הבדיקות בהתאם לפירוט שלהלן. יחד עם זאת, במקרים רבים יידרש הקלינאי התקשורת הבודק להתאים את הבדיקה ליכולות של הילד לפי רמת שיתוף הפעולה ולפי איכות הקשב שלו במהלך הבדיקה. 

סוג הבדיקה ההתנהגותית לפי גיל התפתחותי

גיל	5-0 חודשים	24-5 חודשים	5-2 שנים
סוג בדיקה	תצפית התנהגותית - Behavioral Observation ‏(BO)	אודיומטריה בעזרת חיזוק ויזואלי - Visual Reinforcement Audiometry ‏(VRA)	אודיומטריה בעזרת משחק התנייה - Conditioned Play Audiometry ‏(CPA)

בכל בדיקה בכל גיל מומלץ לשלב גם בדיקה של תגובות הנבדק למילים או לקולות דיבור.

אם קיים חשד או גורם סיכון ללקות שמיעה, ואי אפשר להשיג ספי שמיעה מהימנים לתדרים שונים בכל אוזן בנפרד, יש להפנות את הילד לבדיקות פיזיולוגיות אובייקטיביות, כמו ABR ו- OAE דיאגנוסטי.

פרוטוקול לתצפית התנהגותית - Behavioral Observation

הבדיקה מבוססת על תצפית בתגובות התנהגותיות לצלילים. הבדיקה מיועדת לתינוקות שאינם בשלים עדיין להתניה ויזואלית. הבדיקה אינה מיועדת להערכת סף השמיעה של הנבדק, ויש להשלים את ההערכה באמצעות בדיקות פיזיולוגיות אובייקטיביות.

מטרות הבדיקה

מטרות התצפית ההתנהגותית הן אלה:

• להתרשם מיכולת התינוק להגיב לגירויים שמיעתיים ולשמש, בשילוב עם ממצאי הבדיקות האובייקטיביות, מקור נוסף להשלמת התמונה השמיעתית
• בהתאמת מכשירי שמיעה, התצפית עשויה לספק מידע משלים, נוסף על המידע המתקבל מבדיקות אחרות, כגון Real Ear Measurement, שאלונים, דיווח הורים ואנשי מקצוע, וזאת כדי להעריך את נגישות לצלילים חלשים

אוכלוסיית היעד

אוכלוסיית היעד לתצפית ההתנהגותית היא יילודים ותינוקות עד גיל 5-4 חודשים (גיל מתוקן עבור פגים), שאינם יכולים או שאינם בשלים עדיין לשתף פעולה בבדיקת שמיעה התנהגותית מבוססת התניה.

התוצר המצופה

התוצר בבדיקה זו הוא סיכום של תצפית על קיום או היעדר של תגובות לגירויים שמיעתיים שונים. התצפית יכולה לסייע להערכה הכללית של התפקוד השמיעתי, אך אינה יכולה לשמש להערכת סף.

מידע נורמטיבי

היות שהנתונים הנוגעים לתוצאות בבדיקות מסוג זה הם בעלי שונות רבה, לא קיים מידע נורמטיבי חד-משמעי לפענוח התוצאה פרט להתרשמות הכללית מקיום או היעדר תגובות.

הנחיות לביצוע הבדיקה

• מקום הבדיקה: הבדיקה תתבצע בתא בדיקה אטום בהתאם להנחיות משרד הבריאות לבדיקות שמיעה בילדים
• הציוד לבדיקה: הבדיקה תתבצע על ידי אודיומטר המאפשר שימוש ברמקול, באוזניות Insert ובמתמר BC בעל קשת
• המתמר: יש להעדיף שימוש באוזניות Insert על פני שימוש ברמקול מכיוון שהן מאפשרות הפרדה בין האוזניים, זאת למעט במקרה של בדיקת ילדים שלהם צינוריות אוורור בעור התוף Ventilation Tubes או נקב בעור התוף ואוזניים מפרישות
• הנבדק: רצוי שהתינוק יהיה רגוע, במצב של ערות שקטה או בשינה קלה. אם התינוק יושב על ההורה יש להנחות את ההורה לא להגיב כשנשמע גירוי. אם אי אפשר להשתמש באוזניות Insert יש להושיב את הילד בין הרמקולים או מול אחד מהם, במקום שעבורו הרמקולים מכוילים.
  אין להשמיע גירוי בשני הרמקולים בו-זמנית מכיוון שבכך יש תוספת עוצמה. אם משתמשים ברמקולים יש לציין בסיכום את המיקום של הנבדק (מול הרמקולים או ביניהם)
• הגירוי: הגירוי המומלץ הוא גירוי שמיעתי מורכב, כגון דיבור, שמוגש בעוצמה שבה ניתן לצפות לתגובה, ברב המקרים ניתן להתחיל בעוצמה -60 dBHL. אם לא נצפית תגובה לגירוי זה ניתן לעלות עד לעוצמה של 90 dBHL לכל היותר. אם נצפית תגובה אפשר לרדת בעוצמה עד שהתגובה אינה נצפית יותר.
  משך הגירוי המומלץ הוא 4-3 שניות. חשוב לשמור על זמני שקט ארוכים דיים בין הגירויים כדי שהתינוק יוכל להבחין ביניהם, ויש לזכור שחביון התגובה ארוך יותר בתינוקות קטנים יותר. כמו כן, ההפסקות מסייעות להבחין בין תגובות לגירוי השמיעתי ובין תגובות אחרות. במהלך הבדיקה יש להיות מודעים לאפשרות של התרחשות הביטואציה (הסתגלות לגירוי והפחתה בתגובה)
• התגובות: כל שינוי ברור מהמצב שבו התחילה הבדיקה יכול להיחשב כתגובה, ובלבד שחביון התגובה ביחס לזמן מתן הגירוי מתאים למצופה לגיל. פעולות היכולות להתקבל כתגובה הן פקיחת עיניים, מצמוץ, התחלה והפסקה של מציצה, התחלה והפסקה של הפקת קולות, חיפוש, התחלה והפסקה של תנועת ידיים או רגליים. יש לציין אם התגובות קיימות או נעדרות ("נצפו תגובות" או "לא נצפו תגובות"). אין לפרש את התגובות כתגובות סף או לציינן כתגובה לעוצמה מינימלית. קבלת תגובה אינה מעידה על תקינות של מערכת השמע, מכיוון שתגובה כזו יכולה להתקבל גם אם המערכת הפריפרית אינה תקינה ויש תופעת גיוס
• תגובת רפלקס הבהלה: בדיקת רפלקס הבהלה בתגובה לצליל בעוצמה גבוהה מושפעת בין היתר מהמצב הפיזיולוגי של התינוק, כגון רעב או עייפות. בשל כך, יש להתייחס בזהירות להיעדר רפלקס בהלה ולהביא בחשבון עוד תצפיות ותוצאות בדיקות נוספות. אין המלצה להשתמש בבדיקה זו בסוללת הבדיקות המבוצעות בשגרה
• דיווח: יש לרשום את התוצאות באופן שיסכם את התצפיות. הדיווח צריך לכלול את הנתונים האלה: המתמר ששימש להגשת הגירויים (אוזניות Insert, רמקול מול הילד או רמקולים משני צידי הילד); סוגי הגירויים שהוגשו; אילו תגובות נצפו ובאיזו עוצמה. כמו כן יש לצרף לדיווח הערה המדגישה שהערך המצוין אינו סף שמיעה.
  אם הבדיקה בוצעה כשהילד יושב מול הרמקול, יש לציין ערך אחד בלבד וכן שהבדיקה בוצעה ללא הפרדה בין האוזניים. אם היא בוצעה כשהילד יושב בין הרמקולים, מומלץ לכתוב באיזו עוצמה התקבלו התגובות מכל רמקול ולהדגיש באופן בולט כי אין הפרדה בין האוזניים

בשל מגבלות המידע המתקבל מהתצפית ההתנהגותית רצוי לבצע באותו יום, נוסף על בדיקה זו, בדיקות היענות ובדיקת פלטים קוכלאריים. כמו כן, אפשר להיעזר בשאלוני הורים מתוקננים של התפתחות שמיעתית, כגון ITMAIS, כדי לקבל תמונה מלאה יותר של התגובות ההתנהגותיות לגירויים שמיעתיים. התצפית ההתנהגותית אינה בדיקה העומדת בפני עצמה, ומטרתה לאשש את דיווח ההורים ואת ממצאי הבדיקות הפיזיולוגיות האובייקטיביות. הערכת סף בגילים האלה תיעשה באמצעות בדיקות פיזיולוגיות אובייקטיביות.

במקרים הנדירים של לקות שמיעה מסוג Auditory Neuropathy, ייתכן שהערכת התפקוד השמיעתי לא תוכל להתבסס על הבדיקות האובייקטיביות. במקרים אלה יש לתת משקל יתר לתוצאות התצפית ההתנהגותית בהערכה הראשונית של התפקוד השמיעתי. ואולם יובהר שלצורך קבלת אבחנה זו הכרחי לבצע בדיקות ABR, OAE ו-CM1.

פרוטוקול לאודיומטריה על ידי חיזוק ויזואלי Visual Reinforcement Audiometry

מטרת הבדיקה

המטרה של בדיקה מסוג אודיומטריה על ידי חיזוק ויזואלי היא להעריך את סף השמיעה בתדרים שונים עבור כל אוזן בנפרד, את סוג לקות השמיעה, את חומרתה ואת תצורתה על ידי תגובה מותנית לצלילים.

אוכלוסיית היעד

הבדיקה מיועדת לילדים בגיל 24-6 חודשים או לילדים בגיל התפתחותי תואם.

התוצר המצופה

בבדיקה מצפים להשיג הערכה של סף השמיעה על סמך העוצמה המינימלית Minimum Response Level‏ (MRL) שבה התקבלו תגובות.

תינוקות וילדים צעירים מגיבים בדרך כלל לצלילי סביבה בעוצמות שהן מעט מעל לסף השמיעה שלהם. לפיכך מביאים בחשבון שסף השמיעה הוא מעט טוב יותר מהעוצמה המינימלית שבה התקבלה תגובה.

מידע נורמטיבי

על מנת להעריך את התוצאה שהתקבלה יש להתייחס לנורמות המקובלות בנוגע ל-MRL עבור גירויים שהוגשו דרך רמקולים, אוזניות Insert ואוזניות Supra-aural מסוג TDH (נספח ב'). ראו גם Sabo, et al (2003) ו-(Parry, et al (2003

הנחיות לביצוע הבדיקה

• תא הבדיקה: הבדיקה תתבצע בתא בדיקה אטום שעומד בתקנים לבדיקות ילדים, ללא מסיחים
• הנבדק: במהלך הבדיקה הילד הנבדק ישב בכיסא מותאם למידות גופו או על ברכי ההורה המלווה. אם משתמשים ברמקולים יש לוודא שראשו של הילד נמצא בגובה המותאם להם. יש להנחות את ההורה שלא להגיב כאשר יישמע גירוי
• ציוד לבדיקה: הציוד לבדיקה יכלול אודיומטר המאפשר להגיש גירויים ברמקולים, באוזניות Insert ובמתמר BC. כמו כן יש צורך במערכת ייעודית למתן חיזוקים ויזואליים, המאפשרת להציג אובייקט אטרקטיבי, כגון בובה או צעצוע, שניתן בעת הצורך להאירו ולהעירו לפעולה מרחוק. האובייקטים המשמשים לחיזוק יוצבו משני צידי הילד בזווית של 90 מעלות ביחס למישור הסגיטלי שלו. זאת ועוד, יש צורך בטיפים חד-פעמיים במידות שונות לאוזניות ה-Insert, וכן רצוי שיהיו בחדר צעצועים נוספים שיסייעו למשוך את תשומת ליבו של הילד כאשר רוצים למקד את מבטו אל המרכז. יש להקפיד כי צעצועים אלה אינם מרעישים וכי ניתן לחטא אותם בקלות בין נבדק לנבדק
• המתמר: רצוי להשתמש באוזניות Insert, ואם יש צורך לבצע גם בדיקה לגירויים בהולכת עצם באמצעות מתמר BC בעל קשת. אפשר להשתמש ברמקולים לצורכי תרגול או במקרים שבהם אי אפשר להשתמש באוזניות Insert. במקרה זה הרמקולים יוצבו במרחק של מטר אחד לפחות ממקום ישיבתו של הילד, והילד ישב ביניהם.
• הגירויים: הבדיקה תכלול גירויי דיבור וכן גירויים טונאליים מסוג Narrow Band או Warble Tone בתדרים 500, 1000, 2000 ו-4000 הרץ, ובתדרים נוספים במידת האפשר
• הליך הבדיקה - הקניית התניה: בחלק הראשון של הבדיקה יש לבסס התניה בין הגירוי השמיעתי ובין תגובה של הפניית ראש על ידי מתן חיזוק מהנה עבור כל רצף של גירוי ותגובה. לצורך כך יש להשמיע גירוי בעוצמה חזקה בו-זמנית עם חיזוק ויזואלי, ולהסב את תשומת הלב של הילד לכיוון מקור הקול המתאים. התגובה הרצויה, המזכה בחיזוק, היא סיבוב של 90-45 מעלות לכיוון הרלוונטי. הזווית של הפניית הראש עשויה להיות מושפעת לא רק ממיקום החיזוקים, אלא גם ממיקום הרמקולים. לאחר כמה חזרות יש להשמיע את הגירוי השמיעתי בלבד ללא רמז מטרים נוסף. בכל פעם שהילד יפנה את ראשו באופן עצמאי לכיוון מקור הקול יש להפעיל את החיזוק הוויזואלי. כדאי לוודא שההתניה התבססה על ידי חזרה של לפחות שתי תגובות עצמאיות ברצף.
• הליך הבדיקה - חיפוש סף: לאחר שההתניה בין הגירוי לתגובה התבססה אפשר להתחיל את הבדיקה עצמה. בשלב זה מחפשים את העוצמה המינימלית שבה הילד מגיב לכל אחד מהגירויים. רצוי להתחיל חלק זה של הבדיקה בעוצמה חלשה יחסית, מתחת לסף הצפוי, ולעלות בהדרגה Ascending עד לקבלת תגובה כדי למנוע הביטואציה. מדי פעם יש להעלות את העוצמה כדי לרענן את ההתניה. חשוב לא להגיש את הגירויים בקצב אחיד, ולפרקים להשאיר זמני שקט ביניהם כדי לוודא שאין תגובות שווא. בעוצמת הסף יש לוודא שהתקבלה תגובה פעמיים לפחות באופן עקבי. יש מספר אופציות לעוצמת גירוי התחלתית, גודל צעד, כללי התחלה וסיום לדוגמה : עוצמה התחלתית של 60 דציבל, קפיצות של עלייה ב-10 דציבל וירידה ב 20 דציבל, וקביעת סף שמתקבלות שתי תגובות מתוך שלוש
• בדיקות בהולכת עצם: אם על פי תוצאות הבדיקה לגירויים בהולכת אוויר קלינאי תקשורת מתרשמים כי קיימת לקות שמיעה, יש לבצע בדיקה בהולכת עצם. בדיקה זו תבוצע בתדרים שבהם יש לקות בטווח שבין 4000-500 ככל שניתן. גם בבדיקות אלה מומלץ להתחיל בגירויים חלשים יחסית ולהעלות את העוצמה עד לקבלת סף. במידת הצורך יש להשמיע מיסוך באוזן הנגדית; אם הדבר אינו אפשרי יש לציין זאת בסיכום הבדיקה ולסייג את תוצאות הבדיקה באופן שמבהיר שאי אפשר היה להפריד בין האוזניים בחלק זה של הבדיקה. במקרים שבהם נמצאה לקות תחושתית-עצבית בשמיעה, יש לחזור על הבדיקה במועד אחר קרוב כדי לאשש את התוצאות. לעיתים קרובות לא ניתן יהיה להשלים את הבדיקה בפגישה אחת, ויהיה צורך בפגישות נוספות כדי להשיג את כל המידע הדרוש
• הקניית התניה בילדים שאינם מגיבים לצלילים: בילדים עם לקות שמיעה חמורה ועמוקה עלול להיות קושי בהקניית התניה, מכיוון שאינם שומעים את הצלילים. לפיכך אם לא מתקבלת תגובה לגירוי שמיעתי בהולכת אוויר מומלץ לנסות להקנות התניה באמצעות מתמר BC על ידי הגשת גירוי שמיעתי בתדר נמוך (250 הרץ) או גירוי דיבור בעוצמה של 50 dB HL לצורך קבלת תגובה טקטילית. גירויים אלה עשויים להיות נגישים לילדים עם לקות שמיעה משמעותית. יש לנסות לבסס התניה לגירויים אלה ולאחר מכן לנסות להשלים את בדיקות הסף כמקובל. אם לא מתקבלות תגובות להתניה יש להפנות להערכה שמיעתית על ידי בדיקות אובייקטיביות, כגון בדיקת ABR ובדיקת OAE
• סדר הבדיקה: לעתים קרובות לא ניתן יהיה להשיג את כל המידע השמיעתי הנחוץ בפגישה אחת. לפיכך יש לשקול את סדר ההגשה של הגירויים בבדיקה ולהתאים אותו לאנמנזה ולמקרה. על פי רוב מומלץ להתחיל את הבדיקה בתדר 2000 הרץ
• עבודה משותפת של שני הקלינאים: להלן יפורטו המשימות שונות של שני הקלינאים הבודקים, שאחד מהם נמצא בחדר הבדיקה והשני מחוצה לו. משימותיו של קלינאי התקשורת הנמצא בחדר הבדיקה הן אלה: להסב את תשומת ליבו של הילד לאובייקט שנמצא מולו במרכז לאחר כל תגובה; לוודא שאוזניות ה-Insert מונחות באופן יציב לאורך הבדיקה בתעלות האוזן; ולספק מידע על תגובות הילד.
  משימותיו של הקלינאי שנמצא מחוץ לחדר הן להפעיל את הגירויים ואת החיזוקים ולהתרשם יחד עם עמיתו מהתגובות שהתקבלו. רצוי שהבודק שנמצא בתוך החדר יוכל לקבל רמז באשר לעיתוי של מתן הגירוי
• דיווח התוצאות: את התוצאות יש להציג באודיוגרמה או, לחלופין, בטבלה מספרית, יחד עם התוצאות של בדיקות הדיבור. יש לציין אם התוצאות תואמות את הנורמה לפי הצפוי לגיל, ובמקרים שבהם התוצאות חורגות מהנורמה יש לאפיין את הסוג של לקות השמיעה, את חומרתה ואת תצורתה, אם הנתונים מאפשרים זאת. כמו כן יש לציין את סוג הגירוי וכל מידע נוסף מהבדיקה שיכול להיות רלוונטי, כגון אובדן ריכוז, בכי וכדומה. אפיון האודיוגרמה יתבסס על ערכי התגובה לעוצמה מינימלית שהתקבלו בהולכת אוויר ובהולכת עצם. אי אפשר לקבוע את סוג הלקות רק על סמך טימפנומטריה. אם לא ניתן היה לקבל מידע ספציפי לתדר או שלא הושגה הפרדה בין האוזניים יש לציין זאת ולהמליץ להשלים את הבדיקה במועד אחר, המתאים למקרה

פרוטוקול לאודיומטריה על ידי משחק Conditioned Play Audiometry

מטרת הבדיקה

מטרת הבדיקה לקבוע סף שמיעה לכל אוזן ולכל תדר בעזרת התניה במשחק.

אוכלוסיית יעד

הבדיקה מיועדת לילדים בגיל 5-2 שנים לערך ולילדים בגיל התפתחותי תואם.

התוצר המצופה

אודיוגרמה המאפשרת לקבוע אם קיימת לקות שמיעה וכן את חומרתה, את סוג הלקות ואת צורת העקומה.

הנחיות לביצוע הבדיקה

• מיקום הבדיקה: הבדיקה תבוצע בתא בדיקה אטום אקוסטית שעומד בתקנים לבדיקות ילדים, ללא מסיחים.
• מיקום הנבדק: הילד הנבדק ישב על כסא ומולו שולחן, שעליו יוצגו המשחקים במהלך בדיקה. הכיסא והשולחן יהיו מתאימים למידותיו של הילד
• גירויים: הבדיקה תכלול גירויים טונאליים מסוג Narrow Band או Warble Tone בתדרים 500, 1000, 2000 ו-4000 הרץ ובתדרים נוספים במידת האפשר
• מתמר: בבדיקה יוגשו גירויים בהולכת אוויר ובמידת הצורך גירויים בהולכת עצם. אם יש צורך להעריך תפקוד שמיעתי בשדה פתוח (Free Field), למשל כדי להעריך יעילות של מכשירי שמיעה, יוגשו הגירויים באמצעות רמקולים. הגשת גירויים בהולכת אוויר יכולה להתבצע באמצעות אוזניות מסוג Supra-aural או Insert. אוזניות מסוג Insert יחוברו לטיפ שימוקם בפתח תעלת השמע או שיחוברו ישירות לאוזניות האישיות של הילד, אם הוא מרכיב מכשיר שמיעה
• משחקים: מומלץ לבחור משחקים הדורשים לבצע פעולה פשוטה על אובייקט יחיד, כגון זריקת קובייה לקופסה, בניית מגדל קוביות, הנחת משושה על לוח משושים וכדומה. על המשחקים להיות פשוטים לתפעול מוטורי, וכאלה שאינם דורשים מהילד תכנון או קשב רב. כמו כן, חשוב שיהיו קלים לחיטוי
• הליך הבדיקה - הקניית התניה: בשלב זה המטרה היא לבסס קשר יציב בין הגירוי השמיעתי לתגובה. התגובה הרצויה היא פעולה במשחק, המבוצעת באופן עקבי סמוך למתן הגירוי. כדי להקנות את ההתניה על קלינאי התקשורת שנמצא בחדר הבדיקה להנחות את הילד לבצע את הפעולה בכל פעם שמוצג לו גירוי שמיעתי, ואת ההנחיה אפשר לתת באופן מילולי או בליווי הדגמה. בשלב זה יש לגלות ערנות לתגובות שווא ולמנוע אותן. כמו כן רצוי לשמור על גיוון ולהחליף את המשחק לפי הצורך.
  יש צורך לחזור על האימון עד להקניית המטלה, כלומר עד להשגת שתי תגובות נכונות באופן רצוף, ללא עזרה.
  תנאי הכרחי לביסוס ההתניה הוא מתן גירוי בעוצמה נוחה מעל סף השמיעה המשוער של הילד (לפי בדיקות דיבור, בדיקות קודמות ואנמנזה). אם אי אפשר להשיג תגובות התניה על ידי גירוי שמיעתי בהולכת אוויר, יש לנסות להקנות את ההתניה בהולכת עצם כמפורט לעיל. ואולם יש להביא בחשבון שייתכן שלא הושגה התניה בשל חוסר התאמה של המטלה לשלב ההתפתחותי של הילד וליכולותיו.
• הליך הבדיקה - חיפוש סף: בדרך כלל מומלץ להתחיל בעוצמה שהילד שומע ולרדת בעוצמה Descending עד להיעדר תגובה או לקבלת תגובה בתחום הנורמה.

יש לוודא את העוצמה המינימלית על ידי חזרה על הגירוי וקבלת תגובה באותה עוצמה. במהלך הבדיקה מומלץ להעלות מדי פעם את העוצמה ולהשמיע צלילים שהילד יכול לשמוע בוודאות, כדי לרענן את ההתניה. לפרקים כדאי גם להשאיר בין הגשות הצלילים מרווחי שקט, כדי לוודא שאין תגובות שווא.
סדר הצגת הגירויים יהיה מותאם לאנמנזה ולמטרות הבדיקה. למשל, כדי לקבוע צורך בשיקום שמיעתי יש יתרון להתחיל את הבדיקה בתדר גבוה יותר אם הילד אינו יכול לשמור על קשב, כדי לבדוק את כל התדרים. אם הנבדק הוא ילד צעיר (גיל התפתחותי 3-2 שנים) רצוי לשקול לבדוק את שתי האוזניים לסירוגין כדי לקבל מידע חלקי או את כל המידע משתיהן. לעיתים תהיה נחוצה יותר מפגישה אחת כדי להשלים את הבדיקה

• דיווח: תוצאות הבדיקה ידווחו בכתב ובעל פה בשפה מובנת להורים ולאנשי מקצוע. הדיווח יכלול פרשנות של התוצאות והמלצות להמשך טיפול ומעקב, במידת הצורך. אם הומלץ על מעקב שמיעה, יש לציין את טווח הזמן לביצועו

פרוטוקול לבדיקת סף לגירויי דיבור

3.1 מטרת הבדיקה לקבוע את סף הגילוי Detection או את סף הזיהוי Recognition לגירויי דיבור בכל אוזן. 3.2 אוכלוסיית יעד ילדים בגיל 6 חודשים ומעלה או בגיל התפתחותי תואם. 3.3 תנאי הבדיקה בחירת המתמרים ותנאי הבדיקה תהיה בהתאם לגיל הילד, כמפורט לעיל בפרוטוקול לבדיקת התצפית ההתנהגותית, בפרוטוקול לאודיומטריה עם חיזוקים ויזואליים ובפרוטוקול לאודיומטריה במשחק. 3.4 הליך הבדיקה בדיקות לגירויי דיבור ניתן לבצע בשתי רמות של תפקוד. ניתן לבדוק את הסף לגילוי דיבור Speech Detection Test (SDT( או את הסף לזיהוי דיבור Speech Recognition Test (SRT(. יש לבחור את סוג הבדיקה בהתאם לגיל הילד וליכולותיו. בבדיקת הסף לזיהוי דיבור SRT מחפשים את העוצמה המינימלית הנדרשת לזיהוי מילים דו- הברתיות. על המילים להתאים לגיל ההתפתחותי של הילד ולהיות מוכרות לו. התגובה יכולה להיות חזרה על מילת הגירוי או הצבעה על תמונות או חפצים בהתאם ליכולת הילד. לפני תחילת הבדיקה יש לוודא שהילד מכיר את החפצים או התמונות ומסוגל לבצע את המטלה. במידת הצורך יש לשקול לעבור למתן הוראות פשוטות או לבדיקת סף לגילוי דיבור SDT. מומלץ לנסות להשיג סף לגירויי דיבור לפני בדיקת הספים לגירויים טונאליים.

הסף יוגדר כעוצמה החלשה ביותר שבה הילד הגיב נכון ל-50% לפחות מההגשות. יש להתחיל בעוצמה הנשמעת בוודאות ולרדת בעוצמה Descending, כפי שנעשה בגירויים הטונאליים. אם ספי הדיבור אינם תקינים ואין מידע על ספי השמיעה הטונאליים בהולכת עצם, מומלץ להגיש את גירויי הדיבור גם בהולכת עצם. במקרה זה יש להביא בחשבון שתכולת התדר של גירויי הדיבור המועברים דרך מתמר ה-BC שונה במידה מסוימת ביחס להולכת אוויר. יש להמליץ במקרה זה על השלמת הבדיקה הטונאלית בהולכת עצם. הדיווח על תוצאות בדיקת הדיבור ייכלל בדוח המסכם של בדיקת השמיעה.