כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פזילה כלפי פנים של הינקות - Infantile esotropia
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| פזילה כלפי פנים של הינקות | ||
|---|---|---|
| Infnatile esotropia | ||
| ||
| יוצר הערך | ד"ר עידי מצר | |
פסקת פתיחה פזילה כלפי פנים בינקות,[1] היא סוג של הפרעה בתנועות העיניים בה אחת או שתי העיניים פונות לכיוון האף.
בספרות הרפואית נעשה שימוש לסירוגין במונחים פזילה מולדת כלפי פנים ופזילה כלפי פנים של הינקות. הוא מתאר פזילה כלפי האף הקורית במהלך 6 החודשים הראשונים לחיים ולא חולפת.
מצב זה יכול לקרות בילד בריא עד גיל 6 חודשים. בעיה זו עלולה להופיע יחד עם מחלה ססטמית כגון תסמונת דאון, לבקנות, שיתוק מוחין או הידרוקן הראש.[2][3][4][5]
אפידמיולוגיה
פזילה כלפי פנים של הינקות קוראת רק ב-1-2% מהאוכלוסייה הרגילה, למרות שרק ל-30% מהתינוקות שנולדים יש עיניים ישרות.[2] דבר זה נובע מהעובדה שהבשלת היכולת להיות עם עיניים ישרות קורית ב-3-4 חודשים הראשונים לחיים לאחריהם העיניים אמורות להיות ישרות כאשר התינוק מסתכל על חפץ במרחק גדול מ-35 ס"מ. צריך לא לבלבל בין פזילה כלפי פנים של הניקות ופזילה כלפי פנים הקורית לפרקים בתינוקות לפני שהם פיתחו יכולת טובה יותר של שליטה על ההתמקדות והזזת העיניים יחד.
אטיולוגיה
סיבת המחלה איננה ידועה. קרוב לודאי קיימים גורמים רבים להתפתחות הפזילה.[2] קיימות תאוריות בנוגע להתהוות המחלה.
תאוריה אחת גורסת שפוטנציאל האיחוי איננו קיים מלידה ברמה הקורטיקלית ולכן לא סביר שיהיה ניתן להשיג מחדש ראייה דו-עינית.[3] לעומת זאת קיימים דיווחים על הצלחה בחזרת ראיית עומק דו-עינית לאחר ניתוח מוקדם לתיקון הראייה שבוצע בין גיל 6-24 חודשים.[4][5][6]
תאוריה אחרת מעלה אפשרות לתפקוד מניע (מוטורי) ראשוני לקוי, כשהאיחוי הלקוי והעדר ראיית עומק ברמה גבוה הם למעשה הסתגלות תחושתית לגירוי חזותי לא תקין במהלך ההתפתחות הדו-עינית המוקדמת, אשר נגרמה עקב הפזילה.[7]
חוקרים אחרים הראו שקופים הפוזלים באופן טבעי חסרים בקליפת המח של מרכז הראייה, חיבורים אופקיים ואנכיים בעמודות העיניות השולטות, דבר הקיים בקופים שאינם פוזלים. דבר נוסף שהחוקרים הראו היה שניתוח מוקדם משיב חלק ממסלולים אל ומאפשר התפתחות ערוצי תנועה של מערכת הראייה בקליפת המח.[8]
גורמי סיכון
במחצית מהילדים התגלו גורמים סביבתיים. פגות, חוסר חמצן מסב לידתי גורמים להתפתחות המצב. עישון וצריכת אלכוהול על ידי האם במהלך ההריון נקשרו גם הם לשכיחות גבוהה יותר של פזילה.[9]
קליניקה
אבחנה
אנמנזה מפורטת לגבי משקל לידה, סיבוכים בלידה, בעיות בריאותיות ואבני דרך בהתפתחותו יכולים לעזור בטיפול במקרה. תיאור הפעם הראשונה שהפזילה הופיעה ותמונות של התינוק בחודשים הראשונים לחייו יכולים לעזור בתיעוד מועד תחילת הפזילה, לבדוק האם היא קבועה ולאשר את האבחנה.
סיפור משפחתי יכול לאשר מרכיב תורשתי או משפחתי.
בדיקת התנהגות התינוק מבחינת ראיה, מנח ראש ותנועות עיניים יכולה לאשר אבחנה משוערת. בדיקת החזר (רפלקס) האור על הקרנית (Hirschberg test) תחשוף פזילה גדולה כלפי פנים. בבדיקה זו, מאירים בפנס ממרחק 33 סנטימטרים על פניו של הילד, ובודקים את מיקום החזר האור על הקרניות. במצב של פזילה כלפי פנים, החזר האור יופיע רקתית (טמפורלית) יותר בעין הפונה כלפי פנים ביחס לעין הישרה.
סימנים
מידת הפזילה פזילה כלפי פנים היא סוג הפזילה השכיח ביותר בתינוקות, ומאופיינת בזוית פזילה גדולה גלוייה בין 30-90 ביחידות של דיופטר פריזמה. הפזילה מתגלה בדרך כלל על ידי ההורים או רופא הילדים בגיל 2-3 חודשים.
חדות ראיה עין עצלה נגרמת ב-40-50% מהילדים עם פזילה כלפי פנים של הינקות.[2] זאת ניתן לראות על ידי הדגמת העדפת שימוש לקיבוע מבט עם עין אחת. תינוקות רבים מחליפים קיבוע מבט בין שתי העיניים. אחרים מקבעים מבט בהצלבה תוך שימוש לסירוגין בעינים על מנת להסתכל על שדה המבט הנגדי (למשל מביטים שמאלה עם עין ימין). ברם 50% מהתינוקות סובלים מעין עצלה בשל ההנחה שהחלפת קיבוע המבט צריכה לקרות בקו האמצע כאשר שתי העיניים רואות אותו דבר. טיפול עם סגירת העין הישרה עם רטיה מומלץ עד שהחלפת קיבוע המבט קורה בקו האמצע.[10]
הפרעות בתשבורת ניתן להתבלבל בקלות בין פזילה כלפי פנים של הילדות עם הפרעות תשבורת גבוהות (רוחק ראיה גבוה מ-2.5+ דיופטר) לבין פזילה אקומודטיבית, אשר יכולה להופיע אף מוקדם בגיל 6 חודשים. פזילה כלפי פנים אקומודטיבית קורית כאשר העין פונה לכיוון האף משנית להתמקדות בעוצמה רבה יותר עקב נסיון לתיקון עצמי של רוחק ראיה משמעותי.
- תנועת גלגל העין
לחלק מהתינוקות תהיה הגבלה במבט כלפי חוץ בבדיקה ראשונית של תנועות העינים עקב התמקדות צולבת של שתי העיניים. ברם, על ידי שימוש בתמרון עיני בובה, בו סיבוב עדין של ראש הילד גורם לתנועה הנובעת מאיבר שיווי המשקל באוזן הפנימי לכיוון הנגדי לסיבוב ולהתמקדות מחודשת על ידי תנועה מהירה.
מצבים נלווים
סטיית עיניים אנכית מפורדת (DVD) קורית ב-75% מהחולים עם פזילה כלפי פנים של הינקות. DVD היא עלייה של העין אשר אינה מקבעת מבט כאשר מכסים אותה או כאשר לא מביטים בעין זו.
פעילות יתר של השריר האלכסוני התחתון קורית ב-70% מהחולים עם פזילה כלפי פנים של הינקות. ניתן לראות זאת כעלייה ביתר של העין בעת מבט כלפי האף ולמעלה.
ניד סמוי קורה בכ-50% מהחולים עם פזילה כלפי פנים של הינקות. זה בעיקר ניד הולם אופקי המופיע כאשר סוגרים אחת מהעיניים. השלב האיטי הוא כלפי הצד של העין המכוסה.[11]
בכל המצבים הנלווים קיים סיכוי נמוך להתפתחות ראיה דו עינית.[12]
אבחנה קלינית
זיהוי הולם של הפזילה בינקות מבלי שתמצא עדות לחולשה או שיתוק עצבים קרניאליים או למחלה מערכתית.
הליכים אבחנתיים
- הערכת חדות הראיה
הערכה מדוייקת של חדות הראיה בילד דורשת הבנה של אבני הדרך בהתפתחות יכולת הראיה והאנטומיה של מערכת ראיה. עצב הראיה מסיים בממוצע להתכסות בשכבת מיאלין בגיל חודשיים. בגיל 3 עד 4 חודשים, מתפתחת הגומה המרכזית ברשתית, ובגיל 6 חודשים מסתיימת צבענות הקשתית ב-90% בערך מהתינוקות.
השיטות להערכת חדות הראייה בתינוקות ובילדים תלויים מאד בגיל וכוללים, התנהגות ראייתית כגון עקיבה אחר פני האם בגיל 6-8 שבועות, רישום פוטנציאלים מעוררים מקליפת המח הראייתית הראשונית (VEP), תגובת ניד אופטוקינטי, העדפה להביט לכיוון מסויים מגיל קרוב לשנה וחדות ראייה בבדיקת ראייה עם ציורים, צורות או מספרים ואותיות.[13]
- הערכת תנועות העיניים
פזילה נהוג לבדוק באמצעות כיסוי/הסרת כיסוי לסירוגין. רצוי לבדוק את תנועות כל אחד מהשרירים החוץ עיניים כולל תנועות של כל עין בנפרד ותנועת העינים יחדיו. כמו כן מומלץ לראות את מידת השליטה של הנבדק על הופעת הפזילה והעלמות הפזילה. בדיקות נוספות כולל הסתגלות לפריזמה וכיסוי עין אחת על מנת לחשוף את מירב הפזילה.[14]
- בדיקות נוספות
כוללות הסתגלות לפריזמה וכיסוי עין אחת על מנת לחשוף את מירב הפזילה.[15]
הערכה תחושתית
קשה לבצע הערכה תחושתית מלאה בילד שאיננו מדבר עדיין. ניתן להעזר בסימנים אשר יתנו לנו רמזים להתפתחות התחושתית ויאפשרו לנו לצבע תחזית לגבי המצב. שימוש במבחן הפריזמה האנכית,[16] יכול לעזור להבחין האם התינוק מעדיף להתקבע עם עין מסויימת. תגובה אופטקינטית עוזרת באבחון עין עצלה (אמבליופיה) על ידי זיהוי תנועות עיניים של עקיבה ורדיפה.
אבחנה מבדלת
- פזילה כלפי פנים אקומודטיבית
- שיתוק עצב קרניאלי ששי (Abducens)
- תסמונת דואן (Duane)
- פזילה כלפי פנים משנית לאי-תקינות של מערכת העצבים המרכזית
- תסמונת Ciancia
- תסמונת לייפת מולדת
- מיסתניה קשה.
בירור וטיפול
השלב הראשון הוא לחפש מחלה אשר עלולה לגרום למצב כאשר הסימנים והתסמינים מכוונים לכיוון זה. צריך להתחיל ולנסות טיפול רפואי שמרנית. ברם, מרבית המקרים של פזילה כלפי פנים של הינקות יצריכו התערבות ניתוחית.[17]
חייבים לציין כל מחלת עיניים אשר תגרום לפגיעה בחדות הראיה, עלולה לגרום לפזילה כלפי פנים בגיל הינקות. דוגמאות לכך הן עכירות בקרנית, או רפלקס לבן מהאישון עקב ירוד, התפתחות לא תקינה של הזגוגית או הרשתית וגידול תוך עיניים כגון רטינובלסטומה. גם מחלה של עצב הראיה עלולה להיות גורם. כל פזילה נרכשת לאחר גיל חצי שנה או כאשר תנועת העיניים כלפי חוץ מוגבלת מחייבת הדמיה של מערכת העצבים המרכזית על מנת לשלול תהליך תוך גולגלתי הגורם לכך.
טיפול רפואי
ניתן לעתים לטפל בתינוקות בפזילה כלפי פנים קטנה מ-30 דיופטר פריזמה על ידי משקפים עם תיקון רוחק ראיה.
תיזמון הטיפול בעין עצלה ביחד לניתוח לתיקון הפזילה נתון לויכוח. חלק מהמנתחים מבקשים לשפר את הראייה לפני הניתוח על מנת שתעזור בשמירת העיניים ישרות לאחר הניתוח ותשפר עקב כך את הצלחת הניתוח. כמו כן, סגירת אחת מהעיניים לשיפור חדות הראייה בעין השנייה עלול לפגוע ביכולת הראייה הדו-עינית. לעומת זאת יש מנתחים המעדיפים לנתח לפני הטיפול בעין עצלה כאשר החשד הוא שהעין העצלה נגרמה בעיקר עקב הפזילה. הוכח כי יישור העיניים בגיל צעיר מביא לתוצאות תחושתיות טובות.[17]
יש לבדוק מספר פעמים כי זוית הפזילה לא משתנית. מבחן הסתגלות לפריזמה יעזור בכך. משתמשים במבחן זה באופן מסורתי כאשר רוצים להעריך בפזילה נרכשת כלפי פנים את הזוית אותה צריך לתקין בניתוח ואת יכולת האיחוי. מעלים באופן הדרגתי את הפריזמה לנטרל את הפזילה כלפי פנים העלולה לעלות במשך הזמן עד שהנבדק משיג יכולת איחוי או שמראים כי אינו יכול להשיג יכולת כזו.[18] ברגע שידועים מה הזוית שמתקנת את הפזילה, ניתן לנתח.
טיפול ניתוחי
באופן תיאורטי ככל שהניתוח מבוצע מוקדם יותר כך הסיכוי לשמור על הראייה הדו-עינית עולה. ברם, הניתוח קשה יותר לביצוע בתינוק בשל עין וארובת עין קטנים יותר, בנוסף לחוסר יציבות של הפזילה והסיכוי להעלמות עצמונית של הפזילה.[17]
חשוב להדגיש בפני ההורים שמטרת הניתוח והטיפול הם ליישר את העיניים על מנת לעודד את ההתפתחות התחושתית הטובה ביותר שניתן, דבר שיצריך לפרקים יותר מניתוח אחד.
הניתוח השכיח ביותר הוא החלשת שני השרירים הישרים החוץ עיניים הפנימיים, שתפקידם למשוך את העין לכיוון האף. לחילופין ניתן לחזק את השרירים הישרים החוץ עיניים החיצוניים לתיקון הפזילה כלפי פנים. ניתן להזריק רעלן בוטולינום לשרירים הפנימיים, אך מחקרים הראו כי התוצאה פחות צפוייה וקבועה לעומת ניתוח חיתוך של השרירים.
אם רואים פעילות יתר של השרירים החוץ עיניים האלכסוניים התחתונים ניתן להחליש אותם במספר אפשרויות ניתוחיות. ה-DVD והניד הסמוי מופיעים בדרך כלל בגיל יותר מבוגר וגם מצבים אלה ניתן לנתח.
מעקב לאחר ניתוח
תוצאות לטווח קצר בודקים לאחר חודשיים ולטווח ארוך לאחר חצי שנה.
תת-תיקון או תיקון הם הסיבוכים השכיחים ביותר. ורובם חולפים עם הזמן. סיבוכים הרבה יותר נדירים הם זיהום תוך עיני, ניקוב דופן העין על-ידי המחט בעת שרוצים לעגן את השריר שנחתך, שריר שהחליק או ניתק ממקומו, איסכמיה של הקטע הקדמי של העין המנותחת, כפל ראייה לאחר הניתוח, גרמולומות מתפרים וצסטות בלחמית. מומלץ לעקוב אחר אמבליופיה גם במקרים שהעיניים התיישרו לאחר הניתוח. אמבליופיה יכולה להופיע לאחר ניתוח מוצלח ביחוד בילדים אשר קיבעו בהצלבה את המבט.[15][19][19]
תחזית
עין עצלה היא סכנה מוחשית, אך חלק מהילדים עם פזילה כלפי פנים יכולים לפתח חדות ראיה מצויינת בכל עין. ברם, הראייה הדו-עינית, ראיית העומק, תפגע מאד. כשתינוקות עוברים ניתוח בגיל צעיר, יהיה להם סיכוי טובה יותר של תיקון הפזילה ושל שמירה על ראיית עומק תפקודית.
לעיתים, נדרשים מספר ניתוחים לתיקון פזילה גדולה כלפי פנים. 15-30% מהילדים יזדקקו לשלב ניתוחי שני.[12]
יש לטפל מוקדם במצבים בהם תופענה עין עצלה, פזילה שארית כלפי פנים או פזילה קבוע כלפי חוץ לאחר הניתוח הראשון על מנת להביא למיצוי הפוטנציאל להגיע לחדות ראיה ויכולת איחוי מיטביים.
ביבליוגרפיה
- ↑ מילון למונחי רפואה עברי-אנגלי ואנגלי-עברי. האקדמיה ללשון העברית. הוצאת האקדמיה ללשון העברית. ירושלים. התשנ"ע 1999.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 Wright KW. Esotropia In: Wright KW. Pediatric ophthalmology and strabismus. St. Louis, MO: CV Mosby; 1995. p.179-94
- ↑ 3.0 3.1 Worth C. Squint, its causes and treatment. London: Bailliere, Tindall, andCox, 1903
- ↑ 4.0 4.1 Costenbader FD. Infantile esotropia. Trans Am Ophthalmol Soc, 1961; 59: 397-429
- ↑ 5.0 5.1 Taylor DM. How early is early surgery in the management of strabismus? Arch Ophthlamol, 1963; 70: 752-6
- ↑ Ing MR: Outcome study of surgical alignment before six months of age for congenital esotropia. Ophthalmology 1995; 102:2041-2045.
- ↑ Chavasse FB. Worth’s squint on the binocular reflexes and the treatment of strabismus, 7th ed. Phladelphia: P. Blakiston’s Son & Co, 1939
- ↑ Tychsen LT, Wong AF, Foeller P, Bradley D. Early versus delayed repair of strabismsus in macaque monkeys: II. Effects on motion visually evoked responses. Inv Opthalmol and Vis Sci. 2004; 45: 821-27
- ↑ Cotter SA, et al. Risk factors associated with childhood strabismus. Ophthalmology,
- ↑ Dickey CF, Metz HS, Stewart SA, Scott WE: The diagnosis of amblyopia in cross-fixation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28:171-175.
- ↑ Hiles DA. Watson A, Biglan AW. Characteristics of infantile esotropia following early bimedial rectus recessin. Arch ophthalmol, 1980; 89: 679-703
- ↑ 12.0 12.1 Sami D, Comittant strabismus. In: Albert DM, Miller JW, Azar DT, Blodi BA. Albert & Jakobiec’s Principles and practice of ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia, PA. Saunders Elsevier; 2008.
- ↑ Saunders K. Visual acuity. In: Leat SJ, Shute RH, Westall CA. Assessing children’s vision. A handbook. Oxford, Great Britain: Reed education and professional publishing; 1999. P.171-192
- ↑ Raab EL. Comitant esotropia. In: Wilson ME, Saunders RA, Trivedi RH. Peditric ophthalmology: current thoughts and practicle guide. Leipzig. Springer; 2009. P. 85-112
- ↑ 15.0 15.1 Robbins SL et al, Vision testing in the pediatric population, Ophtahlmolo Clin N Am, 2003; 16: 253-67
- ↑ Wright KW, Walonker F, Edelman PM. 10-diopter fixation test for amblyopia. Arch Ophthalmol, 1981; 99: 1242-6
- ↑ 17.0 17.1 17.2 Pediatric Eye Disease Inverstigator Group. Spontaneous resolution of earlyh-onset esotropia: experience of the Congenital Esotropia Observational Study. Am J Ophthalmol, 2002; 133: 109-18
- ↑ Birch EE, Stager DR, Berry P, and Everett ME. Prospective assessment of acuity and stereopsis in amblyopic infantile esotropes following early surgery. Inv Ophthalmol and Vis Sci, 1990; 31: 758-65
- ↑ 19.0 19.1 Kutschke PJ, Scott WE. Prism adaptation in visually mature patients with esotropia of childhood onset. Ophthalmology. 2004 Jan; 111(1): 177-9 שגיאת ציטוט: תג
<ref>בלתי־תקין; השם "הערה19" הוגדר מספר פעמים עם תוכן שונה