כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק תסמונת ה-QT המוארך - Long QT syndrome
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| תסמונת ה-QT המוארך | ||
|---|---|---|
| Long QT syndrome | ||
| ||
סוגי הגלים באלקטרוקרדיוגרם, מרווח ה-QT מסומן בכחול
| ||
| יוצר הערך | ד"ר אברהם מתתיהו 
|
|
ב-1957 תואר לראשונה על ידי Anton JervelI ו-Fred Lange Nielsen מאוסלו סינדרום אוטוזומלי רצסיבי עם QT מוארך, חירשות ומוות פתאומי שנודע בהמשך כ- JLN (Jervell Lange Nielsen Syndrome). ב-1963 תיארו רופא הילדים האיטלקי Romano C וכעבור זמן קצר גם האירי O'Conor Ward תסמונת אוטוזומלית דומיננטית עם QT מוארך, שנודעה בהמשך כתסמונת Romano Ward.
ב-1966 פורסם בעיתון צרפתי המקרה הראשון של טכיקרדיה חדרית מסוג Torsade de Pointes. מאז נוסף מידע רב בנושא.
מהו QT?
QT זהו הזמן מתחילת ה-QRS ועד סוף ה-T והוא מייצג את הזמן של הדפולריזציה והרפולריזציה של חדרי הלב (Activation and Recovery of Ventricular Myocardium) (תרשים 1).
ה-QT משתנה עם קצב הלב, וכדי להשתמש בערך שאינו תלוי-דופק נוהגים לחשב את ה- QTC (QT Corrected). יש מספר נוסחאות והפופולרית ביותר היא (Bazett Formula 1920) שלפיה ה-QT המתוקן שווה ל-QT נמדד מחולק לשורש הזמן בין 2 QRS של הפעימה שלפניו - (QTc=QT÷√(R-R. נוסחה זו טובה יותר לקצבים נורמליים ומעט מזייפת במקרים של ברדיקרדיה או טכיקרדיה בולטת.
חשוב לבדוק זאת כאשר הקצב הוא סדיר, ולהימנע ממדידה באזור שיש למשל סינוס אריתמיה בולטת (או שבמקרים אלה למדוד במקומות שונים ולחשב את הממוצע של ה- QTC ). ה-QTC הנורמלי בגברים הוא 0.45-0.44 שניות, ויכול להיות ארוך יותר בנשים (עד 0.46 שניות). QTC יכול להיות מוארך מסיבות שונות, כפי שנראה, אך חשוב לא לפספס את החולים הלוקים בתסמונת הגנטית של QTC מוארך, ועלולים להיות חשופים לסיכונים של הפרעות קצב חדריות ומוות פתאומי, כמו שנפרט בהמשך. עם זאת, חשוב מאוד לזכור שיש אחוז קטן של ילדים בריאים שה-QTC שלהם יימדד בתחום הפתולוגי, ואין להם התסמונת הגנטית של QT מוארך, ויש גם כאלה שיש להם QTC בתחום הנורמה, ויש להם התסמונת הגנטית, והם כן חשופים לסיכונים שלה.
ביילודים ה-QTC הנורמלי יכול להיות ארוך יותר (בגיל זה יש גם קשיים טכניים רבים למדוד אותו, לכן נוהגים להתייחס יותר לגילים מבוגרים מ-4-2 שבועות), אך אם הוא גבוה מ-0.5 הדבר חשוד.
בחלק מהמקרים, יותר בקרב מתבגרים, יש גם גל U אחרי ה-T וקרוב אליו. אם הוא קטן מה-T ונפרד ממנו, אין להכניס אותו לחישוב של ה-QT (כדי לחשב את ה-QTC במקרים כאלה יש להעביר קו דמיוני בהמשך לזרוע היורדת של גל ה-T עד למפגש עם קו הבסיס ושם למדוד) (תרשים 2).
אין להסתמך על קריאת המחשב לחישוב ה-QT (בגלל טעויות מרובות), ועלינו לחשב אותו בעצמנו. יש לזכור שה-QT הוא ערך שמושפע ומשתנה ע"י גורמים פיזיולוגיים ומטבוליים שונים. הוא יכול להשתנות באותו חולה במשך היום.
מצבים, כמו RBBB ,LBBB ,WPW ואפילו LVH, יכולים להאריך את ה-QT, ולהקשות את המדידה. מצבים, כמו איסכמיה לבבית, היפוקלצמיה, היפומגנזמיה והיפוקלמיה, עלולים להאריך את ה-QT. ה-QT מתארך גם בשינה (בעיקר ב-Rem Sleep). הוא מושפע מתרופות רבות, ויש לבדוק שהחולה אינו נוטל תרופות אלה בזמן הבירור לתסמונת ה-QT המוארך, ויש לאסור עליו לקחת תרופות אלה אם הוא סובל מתסמונת זאת. זוהי רשימה ארוכה ובתוכה הרבה תרופות שכיחות שאנו משתמשים בהן יום-יום בלי להיות מודעים לפוטנציאל של הארכת ה-QT וה-Torsade בילדים עם תסמונת ה-QT המוארך (רשימה מעודכנת בהמשך, וכן באינטרנט: www.qtdrugs.org או Arizona CERT).
מה הבעיה כאשר ה-QT מוארך?
QT מוארך נובע מהתארכות הרפולריזציה (Prolonged Recovery from Electrical Excitation) וכתוצאה מכך מעלה את הסיכוי שיהיו בלב תאים שהם עדיין בתקופה הרפרקטורית (לא ניתנים עדיין לגירוי מחודש) וכאלה שגמרו את ההתאוששות, ויכולים לעבור גירוי נוסף. מצב כזה הוא הבסיס להפרעות קצב מסוג Reentry. גירוי שתאורטית יכול להתפשט באופן דיפוזי לכל הכיוונים, נתקל במעצור (תא שהוא עדיין רפרקטורי). הגירוי הולך למסלול עוקף, וכאשר הוא מגיע מסביב לאותו התא שהיה קודם רפרקטורי, כעת הוא מוצא אותו מוכן לגירוי חדש שעובר בכיוון שונה, ובצורה כזו נוצר מעין מעגל חשמלי שהוא למעשה הפרעת הקצב (תרשים 3).
הפרעת הקצב שמופיעה היא בד"כ Polymorphic Ventricular Tachycardia שנקראת Torsade de Pointes שלעתים קרובות נפסקת לבד, אך בחלק מהמקרים עלולה להביא ל-Ventricular Fibrillation ולמוות לבבי פתאומי (תרשים 4).
מה גורם להארכה של ה-QT?
לשם כך נבחן מעט מה קורה בזמן הגירוי החשמלי של המיוקרד או פוטנציאל הפעולה של תא שריר הלב של החדרים (תרשים 5).
פוטציאל הפעולה של תא המיוקרד ביחס לאק"ג
כיצד נוצר פוטנציאל הפעולה? (תרשים 6) בתיאור מעט פשטני, גירוי מעל סף מסוים פותח תעלות נתרן, ויש זרימה מהירה של נתרן לתוך התא והופעה של דפולריזציה (שלבים 1-0), בהמשך הדפולריזציה נמשכת ע"י תעלות סידן שנפתחות ומזרימות סידן לתוך התא (שלב 2). הרפולריזציה מתרחשת עקב פתיחת תעלות אשלגן (יש מספר תעלות כאלה) שמזרימות את האשלגן מן התא החוצה, ומביאה את התא למצב של מנוחה (שלב 4). בשלב זה משאבת הנתרן/אשלגן מחזירה את המצב לקדמותו לקראת הגירוי הבא.
באופן אינטואיטיבי, מוטציות שיגרמו לפעילות מוגברת ממושכת של זרימת הנתרן והסידן או להפחתה בפעילות בזרימת האשלגן, יגרמו להארכה של פוטנציאל הפעולה, ולכן להארכת המקטע QT.
נוסף על המצבים הנרכשים שצוינו קודם לכן, התברר שתסמונת ה-QT המוארך היא אוסף של מחלות של תעלות היונים (Chanellopathies).
נמצאו עד עתה כ-14 גנים כאלה ומעת לעת מתגלים חדשים (עד היום, למעשה, רק ב-50% מהחולים עם QTC מוארך ניתן למצוא גן מוכר פגוע, כך שברור שיש עוד גנים ומוטציות רבות שלא נתגלו עדיין).
רוב המחלות מועברות בצורה אוטוזומלית דומיננטית (Romano Ward Type) ויש שתיים שמועברות בצורה אוטוזומלית רצסיבית Jervell Lange Nielsen Type) JLN) (טבלה 1).
רוב המקרים המאובחנים שייכים ל-3 הקבוצות הראשונות. LQT1 45%, LQT2 45%, LQT3 7% וכל השאר נדירים יותר.
יש הבדלים מסוימים בין הצורות השכיחות בצורת ה-T ובשכיחות הגורמים שמהווים טריגר לאירועים הלבביים:
- LQT1: ה-T הוא בעל בסיס רחב, והאירועים הלבביים מופיעים יותר בזמן מאמץ או שחייה.
- LQT2: בד"כ Notched T Waves, והאירועים מופיעים יותר בזמן סטרס נפשי ורעש פתאומי וגם מאמץ.
- LQT3: בד"כ ה-T נראה בסדר, אך יש קטע איזו-אלקטרי ארוך לפניו. האירועים מופיעים יותר בשינה (טבלה 2).
לא תמיד אפשר לדעת את האבחון הגנטי, לפי האק"ג, ולעתים אפילו באותה המשפחה עם אותו גן ניתן לראות תרשימים שונים (תרשים 7).
שכיחות ה-LQTS היא אי שם בין 1:2,000 ועד 1:10,000 (חשוב לזכור ש-36%-10% מבין אלו שנגועים גנטית יש להם QTC קצר מ-0.44 שניות, ולא יהיו מאובחנים על סמך אק"ג בלבד).
אין הבדלים משמעותיים בשכיחות בין גזעים שונים. יותר נשים מגברים מאובחנות עם התסמונת, ייתכן שמפני שבנשים QTC נורמלי יכול להיות עד 0.46 לעומת 0.44 בגברים.
הביטוי הקליני הוא אירועי עילפון על רקע Torsade de Points ולעתים מוות פתאומי עם מאמץ, גירוי סימפתטי, רעש פתאומי, רחצה בבריכה ואפילו לעתים במנוחה או בשינה. לעתים חולים מסתובבים זמן רב עם אבחנה של אפילפסיה עד שמגיעים לאבחנה הנכונה של LQTS (לכן, בכל מקרה של עילפון או אפילפסיה רצוי להתרשם מהאק"ג).
הבדיקה הגופנית בד"כ תקינה ובאק"ג ניתן למדוד QTC מוארך. באופן כללי, ככל שה-QT מוארך יותר, הסיכון להפרעות קצב גדול יותר, אף על פי שיש מקרים שבהם יש סיכון עם QTC שהוא בתחום הנורמה.
במקרים גבוליים ניתן להוסיף טסטים דיאגנוסטיים כמו: מבחן מאמץ עוזר לעתים ומראה הארכה של ה-QT בזמן המאמץ ובמיוחד מיד ב-Recovery (בולט בעקר ב-(LQT1.
לעתים משתמשים גם ב-Epinephrine Test שבו נותנים עירוי קצר של אפינפרין (0.3-0.05 מק"ג/ק"ג/דקה) וזה מאריך את ה-QT במיוחד ב LQT1.
Adenosine Test: הזרקה של אדנוזין בזמן קצב סינוס גורמת בד"כ לברדיקרדיה חולפת שאחריה יש סינוס טכיקרדיה תגובתית. השינוי המהיר בקצב גורם להארכה בולטת של ה-QTC בעיקר ב-LQT2, ומהווה מבחן דיאגנוסטי נוסף שניתן להשתמש בו.
ממצאים נוספים שרואים לעתים הם שינויים בגודל ובצורה של גלי ה-T שמופיעים לעתים אחרי מאמץ או סטרס נפשי (T Wave Alternance) (תרשימים 9,8).
להרבה מהחולים יש ברדיקרדיה יחסית לקצב הנורמלי לגיל.
חשוב לשאול על חירשות מולדת השכיחה בחולים עם הצורה הרצסיבית JLN ((Jervell Lange Nielsen. לחולים יש מטען כפול של הגן החולה, והם נוטים להיות חולים יותר, רובם הגדול סימפטומטי וכבר בגיל צעיר יותר הטיפול בהם קשה יותר ולעתים קרובות יותר מצריך שימוש בדפיברילטור.
טיפול
- הנחיות כלליות
יש לחנך את החולים וההורים להימנע ממתן תרופות שיכולות להאריך את ה-QT (רשימה בהמשך) או להוריד את רמות האשלגן, הסידן והמגנזיום. על החולים להימנע מפעילויות שעלולות להביא לאירועים לבביים, כמו ספורט תחרותי או קיצוני, שחייה, התרגשות, פחד, בהלה, רעש פתאומי.
בכל חולה שנמצא אצלו QTC מוארך, יש לבדוק תרשימי אק"ג של כל בני המשפחה!
- טיפול רפואי
- הטיפול הראשוני המקובל הוא חוסמי בטא: המקובלים יותר הם דרלין (Propranolol) בד"כ במינונים של 3-2 מ"ג/ק"ג (להיזהר עם חולי אסתמה וסוכרת). הוא ניתן 4-3 פעמים ביום. לאחרונה Nadolol (Corgard) 1 מ"ג/ק"ג ליום (ניתן רק פעמיים ביום).
- נראה ש-Atenolol אמנם נוח לשימוש, אך יש הטוענים שהוא מעט יעיל פחות (אף שאחרים טוענים שאין הבדל משמעותי בין חוסמי הבטא השונים).
- תרופה נוספת היא Bisoprolol (Cardiloc).
- חשוב מאוד להתאים את המינון באופן אישי לכל חולה.
- הטיפול בחוסמי בטא יעיל מאוד ומפחית משמעותית (פי 10) את האירועים הקליניים ואת התמותה.
- אף על פי שיש חילוקי דעות לגבי טיפול תרופתי בחולים א-סימפטומטים (ושאין סיפור של הפרעות קצב או מוות פתאומי במשפחה), פיטר שוורץ ממליץ לתת חוסמי בטא לכל החולים שאובחנו כסובלים מתסמונת ה-QT המוארך (כולל החולים ללא תסמינים). יש לזכור שהביטוי הקליני הראשוני בחולים אלה עלול להיות מוות פתאומי.
- חוסמי בטא יעילים יותר ב-LQT1, מעט פחות ב LQT2- ועוד פחות ב-3LQT (האחרונים זקוקים בד"כ לטיפול אנטי-אריתמי נוסף בד"כ בחוסמי תעלות נתרן, כמו Flecainide ו/או Mexiletine).
- Left Cardiac Sympathetic Denervation) LCSD): ע"י חתך קטן באזור התת-בריחי השמאלי מסירים את 4 הגנגליונים התורקליים העליונים (בלי לפגוע בחלק העליון של ה-Stellate Ganglion ובכך להפחית הסיכוי ל-Horner Synd).
- פעולה זו מקצרת בד"כ את ה-QTC ומפחיתה את האירועים הקליניים. יש לה חשיבות בחולים שאינם מגיבים מספיק טוב לטיפול בחוסמי בטא, ואפילו כאלה שהוכנס להם AICD ומקבלים מכות חשמל חוזרות.
- Implantable Cardioverter Defibrillators) ICDS): יש הסכמה מלאה שיש להשתיל ICD בילדים שעברו Cardiac Arrest. Schwartz PJ שנחשב לאחד המומחים בנושא, נוהג לעשות זאת גם בכאלה שיש להם סינקופה, למרות טיפול בחוסמי בטא ו-LCSD, וכן בחולים שדורשים זאת. יש אחרים שנוהגים בליברליות רבה יותר בנושא ה-ICD. יש לזכור שיש מצבים שמכת חשמל בילד הער גורמת לחרדה ולשחרור מסיבי של קטכולאמינים ושוב אריתמיה ושוב מכה וכן הלאה (Electrical Storm).
- בחלק מהחולים משתמשים ב-ICD גם לקיצוב (שמו לב שה-VT מופיע לעתים מזומנות לאחר האטה של הקצב). בילדים קטנים א-סימפטומטים עם ברדיקרדיה (כשרוצים וכשיש חשש לתת חוסמי בטא) או בחולים שאינם רוצים ב-ICD ניתן להשתיל קוצב בלבד בשילוב חוסמי בטא.
- אבחון גנטי
יש חשיבות רבה לאבחון הגנטי.
- אם מצאנו חולה עם QTC מוארך והוכחנו גנטית למשל 1LQT, חשוב לבדוק את כל המשפחה מבחינה גנטית, ויש סיכוי טוב שנגלה גם בני משפחה עם הגן הלקוי שאצלם ה-QTC הוא בטווח הנורמלי ולפי האק"ג בלבד לא היינו חושדים בהם (חולים אלה הם גם בסיכון, וחשוב לטפל גם בהם).
- יש הבדלים בין הגנים השונים שמאפשרים לנו להתייחס לכל חולה בצורה פרטנית יותר. למשל 1LQT ו-LQT2 צריכים להימנע ממאמץ קיצוני ותחרותי. ב-3LQT ההגבלה הזו פחות חשובה. ב-1LQT יש להיזהר במיוחד בזמן רחצה בבריכה, ב-2LQT צריך להיזהר לא להבהיל אותם (כמו שעון מעורר או אזעקה) וכן חשוב לעקוב אחריהם שלא יהפכו להיפוקלמים.
- בחולים עם QTC מוארך ללא סיפור משפחתי בירור גנטי עוזר לאבחון LQTS.
בישראל עדיין קשה לבצע את הבדיקות הגנטיות ואין הן נמצאות בסל הבריאות, דבר שמקשה מאוד את האבחון והטיפול הנכון בחולים עם התסמונות לעיל. כעת נעשה ניסיון להכניס בדיקות גנטיות אלה לסל הבריאות.
כאשר אנו שוקלים אם לחולה כלשהו יש הצורה הגנטית של QTC מוארך, יש תמיד הדילמה: מצד אחד, לא לפספס מקרים שהם בסיכון, מצד שני, יש סכנה של אבחון יתר בחולים שיש להם QTC גבולי. אני מכיר יותר מילד אחד שהגיב נפשית בצורה קשה מאוד ואף נזקק לטיפול נפשי לאחר שהפלנו על המשפחה את הבשורה על קיום QTC ארוך מהרגיל באק"ג מקרי, עם כל ההגבלות המלוות, כאשר אפילו לא היינו בטוחים שמדובר בתסמונת הגנטית.
כיצד נדע לסנן את החולים באמת? שוורץ פרסם ב-1993 קריטריונים שמתבססים על אק"ג, סיפור קליני וסיפור משפחתי. כל ממצא נותן ניקוד. אם אוספים 4 או יותר נקודות, יש סבירות גבוהה לקיום התסמונת הגנטית. 3-2 נקודות מצביעות על סבירות בינונית, ונקודה אחת או פחות מצביעות על סבירות נמוכה לקיום LQTS (טבלה 3).
נראה שהיום עם התוספת של הבדיקות הגנטיות האבחון נהיה מעט קל יותר.
במאמר של אקרמן (Ackerman MJ) שפרסם הרבה בנושא זה, הוא מפרסם טבלה של השכיחות לקיום התסמונת במצבים שונים. מטרת הטבלה להראות שאומנם כאשר ה-QTC הוא מוארך מאוד (0.5 שניות), רוב הסיכויים שמדובר ב-LQTS. אך כאשר QTC הוא מוארך מעט מאוד, יש חשיבות רבה לקליניקה ולסיפור המשפחתי (הסיכוי לקיום התסמונת בילד א-סימפטומטי עם QTC תקין, שיש לו הורה הלוקה בתסמונת, הוא הרבה יותר גבוה מנערה א-סימפטומטית שיש לה QTC 0.48 שניות!) (דיאגרמה 1).
לכן, חשוב לברר את הסיפור המשפחתי ואם יש במשפחה סיפור של תסמונת QT מוארך. חשוב לברר במשפחה וגם אצל אלה שה-QT שלהם הוא בתחום התקין.
כאשר מצאנו למישהו QTC מוארך יש לברר שהוא אינו נוטל תרופות שמאריכות את ה-QT. יש לבדוק אלקטרוליטים (סידן מגנזיום ואשלגן). יש לעשות הולטר, לברר קצב בסיסי (נטייה לברדיקרדיה) ולהתרשם משינויים ב-QT במשך היממה, ולראות אם יש קטעי VT קצרים שאינם גורמים לסימפטומים. מבחני מאמץ, Epinephrine Test ו-Adenosine Test (צוינו קודם לכן), יכולים לעזור באבחון בחלק מהמקרים.
תרופות שצריך להימנע ממתן בחולים עם תסמונת ה-QTC המוארך
- Anesthetics or Asthma Medication - Epinephrine (Adrenaline) for Local Anesthesia or as an Asthma Medication
- Antihistamines
- Terfenadine (Seldane - Recalled From US Market) for Allergies
Astemizole (Hismanal - Recalled from US Market) for Allergies
- Diphenhydramine (Benadryl) for Allergies
- Antibiotics
- Erythromycin (E-Mycin, EES, Eryped, PCE) for Lung, Ear, and Throat Infections
- Trimethoprim and Sulfamethoxazole (Bactrim, Septra) for Urinary, Ear, and Lung Infections
- Pentamidine (Pentam, Intravenous) for Lung Infections
- Heart Medications
- Quinidine (Quinidine, Quinidex, Duraquin, Quinaglute) for Heart Rhythm Abnormalities
- Procainamide (Pronestyl) for Heart Rhythm Abnormalities
- Disopyramide (Norpace) for Heart Rhythm Abnormalities
- Sotalol (Betapace) for Heart Rhythm Abnormalities
- Probucol (Lorelco) for High Triglycerides, Cholesterol
- Bepridil (Vascor) for Chest Pain (Angina)
- Dofetilide (Tikosyn) for Atrial Fibrillation
- Ibutilide (Corvert) for Atrial Fibrillation
- Gastrointestinal Medications - Cisapride (Propulsid) for Esophageal Reflux, Acid Indigestion
- Antifungal Drugs
- Ketoconazole (Nizoral) for Fungal Infections
- Fluconazole (Diflucan) for Fungal Infections
- Itraconazole (Sporanox) for Fungal Infections
- Psychotropic Drugs
- Tricyclic Antidepressants (Elavil, Norpramin, Vivactil) for Depression
- Phenothiazine Derivatives (Compazine, Stelazine, Thorazine, Mellaril, Trilafon) for Mental Disorders
- Butyrophenones (Haloperidol) for Mental Disorders
- Benzisoxazol (Risperdal) for Mental Disorders
- Diphenylbutylperidine (Orap) for Mental Disorders
- Medications for Potassium Loss
- Indapamide (Lozol) for Water Loss, Edema
- Other Diuretics
- Medications for Vomiting and Diarrhea
התרופות מתעדכנות כל הזמן וניתן למצוא רשימות מעודכנות באתרים: /www.azcert.org/www.qtdrugs
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אברהם מתתיהוו ד"ר רמי פוגלמן