פפטיד מוחי נתריורטי - Brain natriuretic peptide

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
פפטיד נתריורטי מוחי
Brain natriuretic peptide
שמות אחרים	BNP
מעבדה	כימיה בדם
תחום	הערכה של אי ספיקת לב
יחידות מדידה	פיקוגרם למ"ל
טווח ערכים תקין	בין 0 ל-100, כאשר הרמות בנשים מעט גבוהות יותר מאשר בגברים
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

מטרת הבדיקה

מדידת רמת BNP מתבצעת לצורך הערכת החומרה של פגיעה בתפקוד של החדר השמאלי, דרגת אי ספיקת הלב, והערכת הפרוגנוזה בעקבות אירועים כליליים חדים. נראה שרמת BNP מאפשרת גם לנבא אירועים קרדיו-וסקולאריים גם בנבדקים אי-תסמיניים. מעבר למדידת BNP בחדר המיון, במטופלים המתקבלים עם קשיי נשימה, או במטופלים עם בצקת בגפיים, באלה הסובלים מעייפות מתמשכת, ולשם אבחנה מבדלת האם מדובר באי-ספיקת לב או במפגע פולמונארי, משמשת מדידת BNP בבדיקות סקר לזיהוי מחלה תת-קלינית בנבדקים אי-תסמיניים, וכן לצורך הכוונה בטיפול וניטור תרופתי להשגת תוצאה מיטבית בחולים ידועים עם אי-ספיקת לב. כיוון שרמה מוגברת של BNP בנבדקים עם תסמונת כלילית חדה (ACS) מצביעה על סיכון מוגבר של אירועים חוזרים, ביצוע בדיקת BNP משמש לעתים להערכה של אירועי ACS חוזרים.

בסיס פיזיולוגי

הפפטיד הנטריורטי המוחי brain natriuretic peptide - BNP, מקורו בתאי שריר הלב, שהתגלה לראשונה על ידי חוקרים יפאנים בשנת 1988 ברקמת מוח של חזיר ומכאן כינויו, אך באדם מקורו בעיקר ברקמת שריר חדרי הלב. BNP מופרש מתאים אלה כתגובה לעומס נפח או לחץ, והשפעתו בהפרשת נתרן בשתן(natriuresis), אך גם בעיכוב הפרשה של renin, בהרחבת כלי דם, בעיכוב תהליכים מיטוגניים, וכן יש לו השפעה לוסיטרופית בכך שהוא מחיש את ההרפיה של שריר הלב. רמת BNP עולה במצבים הקליניים של פרע-תפקוד (dysfunction) סיסטולי או דיאסטולי של שריר הלב, בין של החדר השמאלי או של החדר הימני מאטיולוגיה כלשהי, כולל במציאות של הפרעת התכווצות משנית לאירוע כלילי חד.

אם כן, BNP הוא הורמון פליאוטרופי הנוצר ברקמת שריר הלב בעת מחלות לב רבות ומגוונות, ועל כן הוא סגולי למחלת הלב בכלל, אף כי לא מאפשר הבדלה בין הסיבות השונות למחלה זו. במילים אחרות, על סמך תוצאות תבחין BNP בלבד לא ניתן להבדיל בין מחלת שריר הלב לבין הפרעה מסתמית משמעותית, מחלה כלילית חדה או אף תסחיף ריאתי גדול המעמיס את החדר הימני של הלב. ניתן להתייחס ל-BNP כהורמון הדחק של הלב: פפטיד זה משמש כאות רגיש ביותר לכל סוג של מצוקת שריר הלב ובתור שכזה חשיבותו רבה ביותר. BNP משמש כתבחין מעבדתי לשם אבחון, הערכת טיפול וקביעת פרוגנוזה בחולים עם מחלת לב מסיבות שונות. החל מאמצע שנות ה-90 הצטבר ידי ניכר על ההיבטים הקליניים והמעבדתיים של הפפטיד הנטריורטי המוחי.

BNP משתייך למשפחה של 4 פפטידים נתריורטים, להם משותף פפטיד מעגלי עם 17 חומצות אמיניות. הראשון ביניהם, ANP או atrial natriuretic peptide, שזוהה כבר ב-1981 על ידי deBold, והוא מורכב מ-28 חומצות אמיניות, המתקבל מביקוע פרוטאוליטי בקצה ה-C טרמינאלי של הקדם-הורמון-proANP, שמקורו בעיקר בפרודורי הלב. ANP מופרש במהירות בתגובה לעומס נפח או לחץ פרוזדורי, אך גם ניתן למצוא עליה ברמת ANP במטופלים עם היפרטרופיה של החדר השמאלי או אלה עם מחלת המסתם הדו-צניפי.

למרות ש-ANP זוהה 6 שנים לפני זיהוי BNP, נראה שהריכוזים הגבוהים יותר של האחרון במיוקרד הביאו להעדפתו על פני ANP כסמן ללחץ נפחי מוגבר בחדר הלב השמאלי, כמו גם לתפקוד ירוד של חדר זה. שני פפטידים נתריורטיים נוספים הם CNP המופרש מכלי דם היקפיים ו-DNP או dendroaspis natriuretic peptide עליו יש מעט מידע, המופרש אף הוא מפרוזדורי הלב.

לפני שפעולו, BNP מופיע כקודמן פוליפפטידי בן 108 חומצות אמיניות, proBNP, הנאגר בגרנולות מפרישות בעיקר בחדרי הלב אך ברמה נמוכה יותר גם בפרוזדורים. לאחר הפרשת proBNP הוא עובר ביקוע אנזימטי לפפטיד גדול יותר החסר פעילות ביולוגית NT-proBNP מהקצה ה-N טרמינאלי של ה-proBNP, ולפפטיד פעיל ביולוגית BNP בעל 32 חומצות אמיניות.

תקופות מחצית החיים במחזור הדם של BNP ושל ה-NT-proBNP הן 25-20 דקות ו-120-60 דקות לערך, בהתאמה. הפינוי המהיר יחסית של BNP תוך 20דקות מהפלזמה מתרחש הן בשל ביקועו על ידי פעילות אנדו-פפטידאזה ניטראלית והן בשל התקשרותו לקולטניו. לעומת זאת אין ל-NT-proBNP קולטן שידוע עליו, לכן מחצית חייו בפלזמה ארוכה משמעותית. זו גם הסיבה לכך שריכוזי NT-proBNP נוטים להיות גבוהים פי 3-5 מאשר ריכוזי BNP. הפינוי של NT-proBNP הוא באופן מוחלט פינוי כלייתי, לכן בחולים עם בעיות של אי-ספיקת כליות יש השפעה מעכבת על פינוי פפטיד זה, לכן יש לקחת לחשבון רמות מוגברות שלו מסיבות שאינן קרדיאליות באופיין. רק כ-5% מה-BNP מתפנה מהדם על ידי הכליות.

המשמעות המעבדתית היא שרמת BNP משקפת יותר את המצב הקליני המיידי ועל ידי כך מאפשרת ניטור של טיפול בעוד שרמת NT-proBNP נותנת תמונה כללית יותר לגבי העומס על שריר הלב. למרות שיותר מחקרים קליניים נעשו עם BNP מאשר עם NT-proBNP, הנתונים שהצטברו עד לראשית 2012, אינם מקנים יתרון דיאגנוסטי מובהק לאחד משני המדדים האלה, ובהתאם שניהם נמדדים בשגרת המעבדה במרכזים רפואיים רבים בעולם.

הפעילות הפיזיולוגית של BNP בדומה לזו של ANP כוללת הפחתת התנגודת הוסקולארית הסיסטמית, כמו גם הפחתת לחץ הדם הוורידי המרכזי, כל זאת כפועל יוצא של ה-natriuresis. בהתאם, שני פפטידים אלה מסייעים להפחית את נפח הדם, מה שמפחית את לחץ הדם, ומסייע להגביר את תפוקת הלב, באופן חלקי בשל הגברת מקטע הפליטה-(EF).

הפעילות הביולוגית של BNP מופעלת על ידי התקשרותו לקולטן NPRA ובמידה פחותה יותר לקולטן NPRB, והיא מתווכת על ידי מערכת cAMP. הפפטיד BNP מופרש בשתן, והוא מסולק במנגנון כפול: על ידי קישור לקולטן NPRC המפרק את הפפטיד וכן על ידי ביקוע על ידי אנדו-פפטידאזה ניטרלית (neutral endopeptidase). גם BNP, אך בעיקר NT-proBNP, מצטברים במחזור הדם במצבי אי ספיקת כליות. רמת BNP עולה עם הגיל והיא מעט גבוהה יותר בנשים יחסית לגברים. טווח ריכוז ה-BNP בנבדקים בריאים הוא 30-0.5 פיקוגרם/מ"ל, וטווח הריכוז התקין ל-NT-proBNP הוא 112-68 פיקוגרם/מ"ל.

תחומי ריכוזים של BNP ו-NT-proBNP בבריאות מלאה ובתרחישים קרדיאליים

ההבדלים ברמות של BNP ו-NT-proBNP יודגמו להלן. תחומי הנורמה של BNP (ביח' פיקוגרם למ"ל) הם: בגברים בגיל 45 עד 54 שנה, 4-40; בגברים בגיל 55 עד 64 שנה,5-52; בגברים בגיל 65 עד 74 שנה, 7-67; בגברים בגיל 75 עד 83 שנה, 9-86. בנשים בגיל 45 עד 54 שנה, 8-73; בנשים בגיל 55 עד 64 שנה, 10-93; בנשים בגיל 65 עד 74 שנה, 13 עד 120; בנשים בגיל 75 עד 83 שנה, 16-155.

מקובל שרמות BNP מתחת 100 פיקוגרם למ"ל שוללות אי-ספיקת לב, אם כי על פי גישה יותר שמרנית יש המחליטים על רף נורמה עליון של 50 פיקוגרם למ"ל, כדי להשיג רגישות גבוהה יותר באבחון אי-ספיקת לב, אם כי הורדת רף זו מביאה כצפוי להפחתת דרגת הספציפיות של הערכת המעבדה לגילוי מפגע הלב האמור. הערכת אי-ספיקה כאשר רף הנורמה העליון הוא 100 פיקוגרם למ"ל היא בעלת רגישות של 90% וסגוליות של 76%. כאשר רף זה מופחת ל-50 פיקוגרם למ"ל רגישות המבדק היא 97% והסגוליות פוחתת ל-62%.

רמות שבין 100 ל-300 פיקוגרם למ"ל מתאימות לדרגה ראשונית של אי ספיקה (NYHA I); רמת BNP מעל 300 פיקוגרם למ"ל מבטאת דרגת אי-ספיקה קלה עד מתונה (NYHA II); רמת BNP מעל 600 פיקוגרם למ"ל תואמת אי-ספיקה מתונה (NYHA III); רמת BNP מעל 900 פיקוגרם למ"ל מתאימה לאי ספיקה חמורה (NYHA IV).

קיטים וערכות בדיקה שונות נוהגים על פי ערכי נורמה שונים, לכן כל מרכז רפואי אמור להתייחס לערכי נורמה "מקומיים". כך לדוגמה בדיקת רמת BNP במכשיר TRIAGE תוחמת את רמות מדד זה כדלהלן: מתחת ל-50 פיקוגרם למיליליטר - תקין; מעל 50- NYHA I; מעל 220- NYHA II; מעל 450- NYHA III; מעל 1050- NYHA IV.

בשגרת ההתייחסות למדידת BNP בשנים באחרונות, נולדה "תובנה" לפיה תוצאות BNP בתחום שבין 100 ל-500 פיקוגרם למיליליטר, שייכת ל"תחום האפור" שאינו מספק תוצאה פסקנית וחד משמעית האם מדובר אמנם באי-ספיקת לב. לפי אותה תובנה רמת BNP שמעל 500 פיקוגרם למ"ל אמנם נחשבת "חיובית". חוקרים נדרשו לסוגיה זו של "התחום האפור" במחקרים קליניים רבים, כדי לנסות ולכרוך "תוצאות ביניים" אלה עם מדדים קליניים אחרים כגון ההיסטוריה הרפואית, או כלים אבחוניים אחרים, כדי לגבש דעה פסקנית יותר לשלילת או אישוש מצב אי-ספיקה.

לשם השוואה הרי שרמה ממוצעת של NT-proBNP בקטגוריה של NYHA I היא 1,015 פיקוגרם למ"ל; בקטגוריה של NYHA II רמת BNP היא בממוצע 1,666פיקוגרם למ"ל; אי-ספיקה בדרגת NYHA III תאופיין על ידי רמת BNP ממוצעת של 3,029 פיקוגרם למ"ל, וב-NYHA IV נמצא רמת BNP ממוצעת של 3,465 פיקוגרם למ"ל.

סקירת אוכלוסיית נבדקים אי-תסמיניים

במסגרת מחקר הלב של Framingham נמדדה רמת BNP בקרב 3,177 נבדקים אי-תסמיניים, כאשר ב-179 מתוכם (5.6%) אובחנה הפרעה סיסטולית בהתכווצות הלב. בדיעבד נקבע כי רמת BNP הגבוהה מ-50 פיקוגרם למ"ל התאפיינה ברגישות גבוהה של 95% להפרעה סיסטולית, אך עם רגישות נמוכה - 27% בגברים ו-13% בנשים. במחקר אחר נדגמו אקראית 1,257 נבדקים בקהילה שחולקו ל-3 קבוצות סיכון: מחלת לב איסכמית תסמינית, נבדקים עם לחץ דם מעל לערך 160/95 עם תרשים אק"ג לא תקין, וכן נבדקים נורמאליים. בקבוצות אלה נמצאה היארעות תפקוד סיסטולי לקוי של החדר השמאל ב-19%, ב-6% וב-0.7% מן הנבדקים, בהתאמה. התברר לא נמצאה תועלת קלינית במדידת רמות BNP בקבוצת הנבדקים הנורמאלים.

מחקר פרוספקטיבי אחר במסגרת סקר Framingham, כלל 3,346 פרטים ללא אי-ספיקת לב, כדי לבחון את השימושיות במדידת BNP לניבוי הסיכון לתמותה מכל-סיבה, לאי-ספיקת לב גדושה (CHF), לאירוע כלילי חד (ACS), לפרפור פרוזדורים, לשבץ מוחי או ל-TIA. המשתתפים בסקר היו במעקב 5.2 שנים בממוצע. לאחר התאמה לגורמי סיכון קרדיו-וסקולאריים ידועים, רמה מוגברת של BNP הייתה כרוכה בעליה של 27% בסיכון לתמותה מכל סיבה, עליה של 28% בסיכון לאירוע קרדיו-וסקולארי ראשון, עליה של 77% בסיכון ל-CHF, עליה של 66% בסיכון להופעת פרפור פרוזדורים, ועליה של 50% בסיכון לשבץ מוחי או לאירוע TIA.

אבחון מחלה קלינית בחולים עם תסמינים לא ברורים או לא מובהקים המשתמעת ממדידת BNP

סקרים אחדים הדגימו יעילות רבה ממדידת BNP לשלילת אי-ספיקת לב במטופלים הפונים לחדר מיון בשל קוצר נשימה או עם תסמינים אחרים המחשידים לתרחיש של אי-ספיקת לב. Morrison וחב' בדקו את רמת BNP ב-321 נבדקים שפנו לחדר מיון בשל קוצר נשימה חד. בקרב 134 חולים שאובחנו בדיעבד כלוקים באי-ספיקת לב, נקבעה רמת BNP ממוצעת של 798 פיקוגרם/מ"ל לעומת רמה ממוצעת של 61 פיקוגרם/מ"ל ב-85 נבדקים שנמצאו לוקים במחלה ריאתית. נמצא לכן שמדד BNP הוא בעל דיוק ניבוי שלילי (Negative Predictive Accuracy) מרשים, כאשר עם ערך סף נורמה עליון של 100 פיקוגרם למ"ל, נמצאו רגישות של 90%, סגוליות של 76% ודיוק אבחנתי של 83%.

שילוב בדיקת א.ק.ג. ומדידת רמת BNP מסייע לאבחנה מבדלת בין מצבי אי ספיקת לב סיסטולית, אי ספיקה דיאסטולית ומחלת ריאה בחולים המבוגרים מ-65 שנים, שפונים לחדר מיון בשל קוצר נשימה. לנוכח תפקוד סיסטולי תקין או שמור של החדר השמאלי, רמת BNP קובעת אם הגורם לקוצר הנשימה היא הפרעת תפקוד דיאסטולי של החדר השמאלי או מחלה ריאתית. מחקר זה מצא רמת BNP של 240 פיקוגרם למיליליטר בנבדקים עם תפקוד סיסטולי תקין והפרעת תפקוד דיאסטולי, לעומת רמה של 14 פיקוגרם למיליליטר באלה עם בעיות פולמונאריות.

מחקר מבוקר אקראי פרוספקטיבי נוסף בחן את משמעות מדידת BNP על מהלך אשפוזם של הפונים לחדר המיון בשל קוצר נשימה חד. המדגם במחקר זה כלל 452 מטופלים, כאשר מחציתם אובחנו וטופלו כמקובל, ובמחציתם האחרת נמדדה רמת BNP והם טופלו בהתאם. נמצא שבקבוצת ה-BNP אושפזו פחות חולים, משך האשפוז היה קצר יותר, ועלותו נמוכה יותר.

האפשרות להשתמש במדידת הפפטיד הנתריורטי להערכת יעילות הטיפול ולטיטרציה תרופתית

בקבוצה של 102 חולים הלוקים באי ספיקת לב קשה שטופלו תרופתית באופן נמרץ על ידי חוסמי בטא, מעכבי ACE ודיגוקסין. לאחר 3 חודשי טיפול פחתה רמת BNP בחולים אלו מערך בסיסי של 917 פיקוגרם למ"ל לערך של 285 פיקוגרם למ"ל. ממצאים אלה רמזו לאפשרות שרמת BNP עשויה לסייע בבחירת המינון התרופתי, ובניטור של תגובת החולה לטיפול זה. לבחינת אפשרות זו נבחרו 69 חולים עם פגיעה בהתכווצות חדר הלב השמאלי ואי ספיקת לב, שחולקו באקראי ל-2 קבוצות: קבוצה א' טופלה תרופתית בהתאם לרמת NT-proBNP על מנת להפחית את ריכוז מדד זה לתחום הנמוך מ-200 פיקוגרם למ"ל, לעומת המטופלים בקבוצה ב' שטופלו על פי הערכת מצבם הקליני. ששה חודשי טיפול הראו כי בקבוצה שטופלה תוך ניטור NT-proBNP היו פחות אירועי לב ראשונים בהשוואה לממצאים בקבוצה ב' (27% נגד 53%).

שימושים נוספים לבדיקת רמת ה-BNP וה-NT-proBNP במצבים של פגיעה בשריר הלב בחולים אונקולוגיים המטופלים בתכשירים אנתרציקליניים כגון doxorubicin, העלולים לפתח פגיעה סיסטולית או דיאסטולית. מדידה מחזורית של רמות BNP בחולים שטופלו בתכשיר זה, הצביעה על מתאם בין רמת ה-BNP והירידה בתפקוד הדיאסטולי. הדבר פותח אפשרות להשתמש במדידת הפפטידים המשתנים בהחלטה על רמת עוצמת הטיפול הכימותרפי. כמו כן דווח שרמה מוגברת של NT-proBNP נמדדת ברבים מהסובלים מתסחיף ריאתי. ממצא זה אף מובהק יותר בנוכחות הפרעה בתפקוד החדר הימני כתוצאה מהעומס המוטל על חדר זה. לכן, במקרים של נבדקים עם מקוצר נשימה בנוכחות רמה גבוהה של NT-proBNP יש לשקול באבחנה המבדלת אפשרות של תסחיף ריאתי. נראה שרמות גבוהות של NT-proBNP בתרחיש של תסחיף ריאתי כרוכות בסיבוכים קשים ובפרוגנוזה גרועה יותר. פגיעה בשריר הלב משנית לתכשירים כימותרפיים ותסחיפים ריאתיים הן דוגמאות לשימוש מושכל ברמת הפפטיד הנתריורטי במצבים קליניים שבהן המיוקרד נפגע או מושפע מסיבה חוץ-לבבית.

מחקר שהתפרסם בינואר 2003 ב-Journal of the Americal College of Cardiology, מצא שמדידת BNP סייעה באבחון מדויק של אי-ספיקת לב. במחקר נכללו 321 נבדקים שפנו לחדר מיון עם קוצר נשימה חד, ומעבר למדידת BNP הם נבדקו על ידי 2 רופאים. נמצא שתוספת BNP למערך הבדיקות, הביאה לאבחון מדויק ב-81.1% מהמקרים, ברגישות של 90% וסגוליות של 74%, כאשר רף הנורמה העליון נקבע כ-100 פיקוגרם למ"ל.

לעומת זאת, הערכה קלינית לבד, הביאה להערכה מדויקת ב-74% מהמקרים, ובנוסף מבדק BNP הפחית את אי הוודאות באשר לאבחון מ-43% ל-11%.

בדיקת BNP בקבוצה של 200 נבדקים שהופנו לביצוע אקו לב, מצאה שרמת BNP הגבוהה מ-75 פיקוגרם/מ"ל התאפיינה בסגוליות של 98% לנוכחות פרע-תפקוד של החדר השמאלי לפי אקוקרדיוגרפיה. במדגם אחר שכלל 1,098 נבדקים אי-תסמיניים שהופנו לבדיקות סקר תקופתיות אובחנו 39 נבדקים כלוקים במחלת לב, כפרפור פרוזדורים, מחלת לב מסתמית, אירוע של אוטם שריר הלב בעבר או הפרעה היפרטרופית של שריר הלב. בדיקת אק"ג, צילום בית חזה ובדיקת אקו בוצעו בנסקרים אלה בנוסף למדידת BNP, ונמצא כי רמת סף של 50 פיקוגרם למ"ל ל-BNP אפשרה רגישות של 89.7% וסגוליות של 95.7% למחלת לב.

הערכת סיכון יחסי ופרוגנוזה בחולים עם מחלת לב ידועה תוך שימוש בפפטידים מוחיים נתריורטים

הערכת 102 חולי אי ספיקת לב בדרגה תפקודית III ו-IV, הראתה שרמת BNP בפלזמה הגבוהה מ- 240 פיקוגרם/מ"ל תוך טיפול תרופתי אופטימאלי, ניבאה תמותה תוך כשנתיים בסגוליות של 74% וברגישות של 73%. McDonagh וחב' בחנו את המשמעות הפרוגנוסטית של BNP באוכלוסייה עירונית של 1,640 נבדקים בתחום הגילאים 74-25 שנים. לאחר כ-4 שנות מעקב נמצא כי רמת ה-BNP הממוצעת בקרב הנפטרים במהלך תקופת המעקב הייתה 16.9 פיקוגרם למ"ל לעומת 7.8 פיקוגרם למ"ל בקרב השורדים. יתר על כן, רמת BNP אפשרה ניבוי תחזית קלינית וריבוד הסיכון בקרב הנבדקים עם מקטע פליטה הנמוך מ-40%; התמותה כעבור 4 שנים בנבדקים עם תפקוד סיסטולי מופחת שבהם נמדדה רמת BNP מוגברת הייתה גבוהה מזו שבחולים עם תפקוד לב דומה בהם נמצאה רמת BNP נמוכה.

רמת NT-proBNP אפשרה להעריך את הסיכון לתמותה בקבוצת חולים עם אי-ספיקת לב בדרגה תפקודית מתקדמת שנכללו במחקר COPERNICUS. במסגרת מחקר זה טופלו ב-carvedilol או באינבו באופן אקראי חולים עם מקטע פליטה נמוך מ-25% ותסמינים של אי-ספיקת לב במנוחה או במאמץ מזערי. שיעורי התמותה לאחר שנת מעקב היו 3.9%, 12% ו-27.9%, בקבוצות השלישון הראשון, השני והשלישי, בהתאמה, של רמת NT-proBNP בקבוצת כל החולים (n=972). בקבוצת המטופלים ב-carvedilol היה שיעור התמותה נמוך פי 2-4 מאשר בקבוצת האינבו, והפחתה זו לוותה בירידה משמעותית ברמת TN-proBNP.

BNP עשוי לשמש גם להערכת הפרוגנוזה לאחר אירוע כלילי חד. de Lemos וחבריו מדדו רמת BNP לאחר ההסתמנות הקלינית באוכלוסייה של 2,525 חולים שנתקבלו בשל תסמונת כלילית חדה. נמצא, לאחר התאמת גורמי סיכון אחרים, כי שיעור התמותה במהלך 10 חודשי מעקב היה 3.8%, 4%, 5.8%לרביעון השני, שלישי ורביעי של ריכוז BNP, בהתאמה. ריכוז מוגבר של BNP היה כרוך בהיארעות יתר של אוטם חוזר בשריר הלב או בהחמרת אי ספיקת לב.

מחקר רחב ממדים נוסף של McDonagh הראה שמדידת NT-proBNP סייעה לאבחן CHF ברגישות של 75% וערך ניבוי שלילי של 99%. במחקר זה, רמות NT-proBNP הושוו עם תפקוד חדר שמאל ב-3,051 מטופלים בשלושה מחקרים אירופיים. כ-10% ממטופלים אלה סבלו מפרע תפקוד משמעותי של חדר שמאל, וב-3% מהם נמצא CHF חד. נמצא שרמת NT-proBNP הממוצעת באלה עם תפקוד תקין של חדר שמאל הייתה 20 פיקוגרם למ"ל, בעוד שרמת פפטיד זה באלה עם תפקוד ירוד של חדר שמאל הייתה 117 פיקוגרם למ"ל, ו-270 פיקוגרם למ"ל באלה עם CHF חד.

השוואה בין תכונות BNP ו-NT-proBNP

1. BNP הוא בעל פעילות ביולוגית כאשר NT-proBNP משולל פעילות זו.
2. ריכוזו של BNP בפלזמה קטן מזה של NT-proBNP.
3. BNP פחות יציב 4) שעות) מ-NT-ProBNP שמראה יציבות רבה משך 72 שעות בטמפרטורת החדר.
4. זמן מחצית החיים של BNP קצר יחסית (20 דקות) לעומת זה של NT-proBNP (60 עד 120 דקות).
5. BNP עובר שינויים מהירים בריכוזו תוך שהוא משקף את העומס הרגעי על שרירי הלב. לעומתו ריכוזי NT-proBNP, משקפים את הסטאטוס של שרירי הלב טרם לקיחת הדם, דהיינו מדובר במדד יותר אינטגרטיבי.
6. כאשר נותנים BNP אקסוגני (neseritide) כטיפול לא ניתן להעריך את רמת BNP, מה שאינו קיים לגבי NT-proBNP.

BNP או NT-proBNP: מי מהשניים עדיף?

בראשית 2012 אין ראיות מוחלטות האם יש יתרון מובנה בהעדפת אחד המדדים האלה על פני חברו. הרף העליון המקובל ביותר לגבי BNP הוא 100 פיקוגרם למיליליטר, כאשר לרמות גבוהות יותר יש ספציפיות של 95% ורגישות של 98% להערכת CHF במטופלים עם מפגע זה. אפילו רמות BNP מעל 80 פיקוגרם למיליליטר הן בעלות ספציפיות הגבוהה מ-93% ורגישות של 98 % בהערכת CHF. רמות BNP עולות עם הגיל.

סיבות לרמה מוגברת של פפטידים מוחיים נתריורטיים

סיבות קרדיאליות

אי-ספיקת לב, פרע תפקוד דיאסטולי, תסמונת כלילית חדה (ACS), יתר לחץ-דם עם היפרטרופיה של חדר שמאל, פרפור פרוזדורים, היצרות אבי העורקים, מחלת מסתמי לב, אי-ספיקת מסתם מיטראלי.

סיבות לא קרדיאליות

תסחיף ראיתי חד, יתר לחץ-דם ריאתי (ראשוני או משני לאי-ספיקת כליות, אלח דם (sepsis),‏ COPD עם cor pulmonale או כשל נשימתי, וכן בתרחיש של פעילות יתר של בלוטת התריס.

רמה נמוכה של BNP יכולה להופיע כאשר אי-ספיקת הלב היא משנית לגורמים פרוקסימאליים לחדר השמאלי, דהינו אי-ספיקה חריפה של המסתם המיטראלי, היצרות המסתם המיטראלי, או מיקסומה של הפרוזדור השמאלי.

ערכי סף (cutoff values) של BNP

השימוש במדידת BNP ביחידות טיפול נמרץ החל בתאוצה בעיקר לאחר פרסום המחקר הרב-מוסדי הידוע כ-Breating not properly Study שהתפרסם בשנת 2004 תחת הנהגתו של Alan Maisel מסן-דייגו, בו נכללו 1,586 מטופלים שפנו לחדר מיון עם קוצר נשימה חד. מחקר מציין דרך זה, ועוד מספר מחקרי פיילוט הראו שרמת BNP הייתה במתאם חיובי חזק עם חומרת המחלה והראו דרגת אמינות גבוהה באבחנה מבדלת של תרחיש אי-ספיקת לב מזה של מחלה פולמונארית. רף הנורמה העליון של פחות מ-100 פיקוגרם למיליליטר לשלילת אי-ספיקת לב וסף תחתון של 500 פיקוגרם למ"ל לאשש מצב אחרון זה, נמצאו כמייצגים "יחס הסתברותי" (LR או likelihood ratio) שלילי של 0.13 ו"יחס הסתברותי" חיובי של 8.1. שני ערכי סף אלה יצרו תחום ביניים של 100-500 פיקוגרם למיליליטר עם LR חיובי של 1.9. לכן כל תוצאת ביניים של BNP ברמה שבין 100-500 פיקוגרם למ"ל אינו יכולה לשמש לשליה או אישוש של אי-ספיקת לב.

על מנת לבחון את השפעת המשתנים הקליניים של תוצאות הביניים של BNP, מחקר Breathing not properly חישב את ה-LR, תוך לקיחה בחשבון היסטוריה של אירועי אי-ספיקה או מחלה כלילית (CAD), בצקת בגפיים התחתונות, בצקת ריאתית וכן קרדיומיוגליה. בכל הנבדקים ה-LR החיובי היה 4.6 בהתבסס על אירוע של אי-ספיקה בעבר וערך BNP מעל 500 פיקוגרם למ"ל, וכצפוי ה-LR השלילי נקבע כ-0.02 עם תוצאת BNP נמוכה מ-100פיקוגרם למ"ל, ללא היסטוריה של אי-ספיקת לב ואי מציאות של מפגע קליני מאלה שנכללו בסקר זה או מציאות של מפגע אחד בלבד.

בקצה האחר נמצא, שרמות BNP מעל 500 פיקוגרם למ"ל, היסטוריה של אי-ספיקה, ו-2 או יותר מפגעים קליניים שנכללו בהערכה של מחקר Breathing not properly, נתנו LR חיובי של 37.0. נתונים של יחסי הסתברות (LR) נוספים שהתבררו ממחקר זה הם כדלקמן: מקרים של ערכי BNPשבין 100 ל-500 פיקוגרם למ"ל עם רקע של אירוע אי-ספיקה הם בעלי LR מתון של 4.3 שלא היו שונים משמעותית מנתוני אי-ספיקה בעבר ללא מדידת BNP. לעומת זאת, תוצאה ביניים של BNP בתחום של 100-500 פיקוגרם למ"ל, ללא היסטוריה של אי-ספיקה, חסר של המפגעים הקליניים האמורים או רק אחד מהם, מניבים LR שלילי של 0.7 שאין בו תועלת בהערכה קלינית.

Steinhart וחב' ניסחו דגם ניבוי אבחנתי לאי-ספיקת לב חדה, המשלב הערכה קלינית ומדידת NT-proBNP. הם בחנו 1,073 מטופלים ומצאו שיחס ההסתברות (LR) לאירוע אי ספיקה חדים תוך העזרות במדידת NT-proBNP הוא 0.11 עם ערכיNT-proBNP הנמוכים מ-300 פיקוגרם למ"ל, ויחס זה גדל ל-3.43 בערכי NT-proBNP שבין 2,700 ו-8,100 פיקוגרם למ"ל, וגדל ל-12.8 בערכי NT-proBNP שמעל 8,100 פיקוגרם למ"ל.

מחקר רב-מוסדי הידוע כ-REDHOT או Rapid Emergency Department Heart Failure Outpatient Trial , מצא שערך BNP הוא מנבא רב עוצמה בחדר מיון להתרחשות תוך 90 יום של אירועים כמו ביקור נוסף בחדר מיון ו/או אשפוז ו/או מוות מסיבה קרדיאלית. גם מחקר זה שהתפרסם ב-2003 על ידי חוקרים בראשות Alan Maisel, בחן רמת BNP ב-464 פונים עם קוצר נשימה, בהגעתם למיון. כ-90% ממשתתפי מדגם זה אושפזו בדיעבד, ומעניין לציין שרמות BNP בהגעה למיון, לא היו שונות משמעותית בין מטופלים ששוחררו לביתם לבין אלה שאושפזו. ההחלטה אם לאשפז או לשחרר את המטופל שהתבססה על חומרת דרגת אי הספיקה על פי מדרג NYHA, לא הראתה כל השפעה על ההתרחשויות הקליניות במהלך 90 הימים הבאים. לעומת זאת תוצאת BNP הייתה מנבא חזק על התרחשויות אלה במהלך 90 הימים במעקב.

מבין המטופלים שאושפזו, ל-11% נמדדה רמת BNP נמוכה מ-200 פיקוגרם למ"ל, והערכת אי הספיקה שלהם הייתה NYHA III או NYHA IV, ונמצא שחלקם היו בסיכון להתרחשויות קליניות משמעותיות. התברר בדיעבד שהתרחשויות כאלה נרשמו ב-9% מאלה עם רמת BNP נמוכה מ-200 פיקוגרם למ"ל, לעומת שיעור התרחשויות של 29% שנרשם בקרב אלה אם רמת BNP גבוהה מ-200 פיקוגרם למ"ל. בסך הכול, 26% מאלה שהגיעו למיון סבלו תוך 90 יום מתרחישים קליניים, בהשוואה ל-42% ששוחררו לביתם. שיעורי התמותה במהלך 90 יום לא היו שונים משמעותית בין שתי הקבוצות. מחקר זה הדגיש את חוסר ההתאמה בין ההחלטות הקליניות של התרשמות הרופא, לבין הממצאים של רמות BNP כמדד אובייקטיבי לחומרת המחלה.

מחקר BASEL או BNP for Acute Shortness of Breath Evaluation Study

Mueller וחב' בבאזל ערכו מחקר אקראי-מבוקר במדגם של 452 פונים לחדר מיון עם קוצר נשימה חד, ומצאו שלמרות ששיעורי התמותה לא שופרו משמעותית בקבוצת הנבדקים לרמת BNP, הרי שתוצאות קליניות דומות הושגו במדידת BNP שהייתה כרוכה בפחות אשפוזים, או באשפוזים קצרים יותר, כאשר מדידת BNP הוכנסה לפרוטוקול של חדר המיון בתהליך השיקולים וההחלטות באשר לאשפוזו של המטופל. במחקר BASEL המטופלים חולקו באקראי לשתי קבוצות: כאלה שטופלו על פי מדדי הערכה מקובלים לעומת אלה שהערכת מצבם כללה מדידת BNP. נמצא שמדד אחרון זה הפחית משמעותית את מספר האשפוזים (75% לעומת 85%), ואת מספר ההפניות ליחידת טיפול נמרץ (15% לעומת 24%). גם אורך האשפוז בקבוצת ה-BNP פחת ל-8 ימי אשפוז בממוצע לעומת 11 ימי אשפוז בקבוצת הבקרה. מוות מכל סיבה תוך 30 יום מהאשפוז נקבע כ-10% בקבוצת BNP לעומת 12% בקבוצת הבקרה.

Copenhagen Hospital Heart Failure Study

בניתוח רב-משתנים נמצא שמדידת NT-proNBP סייעה לניבוי תמותה במהלך שנה אחת במטופלים עם אי-ספיקת לב, על רקע אי ניבוי של מדד זה מנתוני LVEF. במחקר זה נעשתה הערכה של 2,230 מטופלים אשר באשפוזם עברו הערכת סטאטוס קרדיאלי שכללה בדיקה גופנית, בדיקת אקו, ומדידת NT-proBNP. במדגם זה אובחנה אי-ספיקת לב ב-161 מהנבדקים, כאשר התמותה תוך שנה אחת עמדה על 30%. באנליזה רבת משתנים, LVEF, מדרג NYHAורמת NT-proBNP, היו באופן בלתי תלוי בעלי ערך ניבוי גבוה לתמותה תוך שנה, לעומת זאת, באנליזת משתנה יחיד , רק מדידת NT-proBNP הייתה משמעותית סטטיסטית, כאשר מדד LVEF לא סיפק ערך פרוגנוסטי מוסף מעבר לזה שהתקבל ממדידת NT-proBNP.

מחקר של Rothenburger וחב' מבית החולים האוניברסיטאי של Muenster, בחן את משמעות קביעת רמות NT-proBNP ב-550 מטופלים בדרגת חומרה גבוהה עם קרדיומיופטיה מורחבת, בהם נשקל ביצוע השתלת לב. כל המשתתפים במדגם זה עברו הערכה קרדיאלית נמרצת כולל בדיקת אקו וצנתור הלב הימני. שיעור התמותה השנתי הוערך במדידת NT-proBNP, כאשר לאחר שנה בנבדקים עם רמת פפטיד זה מתחת ל-1,000 פיקוגרם למיליליטר שיעור התמותה היה פחות מ-1%, בעוד שבאלה עם ערכי NT-proBNP בין 1,000-5,000 פיקוגרם למיליליטר נמצא שיעור תמותה מקץ שנה של 2%, בעוד שרמת פפטיד נתריורטי זה בתחום שמעל 5,000 פיקוגרם למיליליטר הייתה כרוכה בשיעור תמותה מקץ שנה של 28% (!).

מחקרו של Bettencourt וקב' בפורטוגל, בחן 182 מאושפזים עם אי-ספיקה שהיו במעקב עד 6 חודשים לממצאים קליניים ראשוניים כגון אשפוז חוזר בשל אי-ספיקה או פטירה מסיבות קרדיאליות. רמות NT-proBNP נמדדו אצלם בהגיעם לאשפוז ולאחר שחרורם מבית החולים. המטופלים רובדו לפי 2 קריטריונים: אלה שבמהלך האשפוז רמת NT-proBNP שלהם פחתה ב- 30% או פחות מכך, לעומת אלה שרמת ה-NT-proBNP בשחרורם הייתה נמוכה מזו שבאשפוזם ביותר מ-30%. מקץ 6 חודשים, 43% מבין המטופלים במדגם זה נפטרו או שהגיעו לאשפוז חוזר בגין החמרת אי-ספיקת הלב. מחקר זה מצא שההפרש ברמות NT-proBNP היה מנבא חזק של מוות או אשפוזים חוזרים.

מדידת BNP ו-NT-proBNP במפגעים קרדיו-וסקולאריים שונים

תסמונת כלילית חדה (Acute coronary syndrome)-מחקרים אחדים בחנו את משמעות רמות BNP ו-NT-proBNP בהערכת פרע תפקוד של חדר שמאל, הכרוך באיסכמיה של שריר הלב בתסמונת כלילית חדה (ACS). ב-1,791 נבדקים עם ACS מוכח מסוג non-ST elevation, נמדדו רמות NT-proBNP עם הופעת תסמינים וכן 48 ו-72 שעות מאוחר יותר. המדידות התבצעו בבחינת יכולת הניבוי של תופעות עתידיות של התקף-לב או מוות תוך 7-30 יום. לאחר התאמה וניפוי של גורמי סיכון אחרים, רמת NT-proBNP עם האשפוז שהייתה גבוהה מ-250 פיקוגרם למ"ל הייתה כרוכה במחקר זה עם הגברה של אירועי לב. יתרה מכך, במטופלים עם תעוקת חזה יציבה ללא עליה ברמת טרופונין, רמה מוגברת של NT-pro-BNP בשרה סיכון קרדיאלי זהה לזה שמוצאים במטופלים עםMI ורמות טרופונין מוגברות. בנוסף, מטופלים עם רמות מוגברות באופן עקבי של NT-proBNP משך 72 שעות, הם גם בעלי פרוגנוזה גרועה לפרק זמם של 30 יום.

במחקר אחר נכללו 1,676 מטופלים עם non-ST-elevation ACS, ובאלו נמצא שרמות BNP מעל 80 פיקוגרם למ"ל נבאו תוצאות קרדיאליות גרועות, מעבר למה שניתן היה לנבא על ידי רמות טרופונין לבד, אם כי אסטרטגיות הטיפול לא היו שונות אם אלה התבססו רטרוספקטיבית על תוצאות BNP בלבד.

מחקר נוסף בחן 755 מטופלים עם non-ST-elevation ACS שנמדדה אצלם רמתNT-proBNP לגבי יכולת הניבוי של סיכון מוגבר למוות מסיבות קרדיאליות במהלך 40 חודשים, אכן נמצא שרמה מוגברת של מדד זה, הגדילה את הסיכון האמור גם לאחר התאמה לגורמי סיכון ברקע המטופל, ממצאי ECG ורמות טרופונין מוגברות. בהשוואה לאלה עם רמת NT-proBNP ברביעון התחתון, הרי שנבדקים עם תוצאות NT-proBNP ברביעונים ה-שני, השלישי והעליון היו בסיכון מוגבר למוות קרדיאלי פי-4, פי-11 ופי-27 יותר מאשר אלה ברביעון התחתון, בהתאמה.

פרפור פרוזדורים (AF) ממסך בחלקו את השימושיות של מבדק BNP לאבחון CHF. נמצא אמנם שבתרחיש של CHF חד, אין ל-AF השפעה על רמות BNP, אך בנבדקים ללא CHF, פרפור פרוזדורים מעלה את רמת BNP. במחקר שכלל 1,431 בנבדקים שפנו לחדר מיון עם קוצר נשימה חד, נמדדה רמת BNP, והנבדקים מוינו על פי היותם סובלים מפרפור פרוזדורים או כאלה שאינם סובלים מתרחיש זה (1,139 מהמשתתפים במדגם). עם ערך נורמה עליון של 100 פיקוגרם למ"ל, הסגוליות של הערכת CHF באלה עם פרפור פרוזדורים הייתה רק של 40%, לעומת סגוליות של 79% באלה ללא פרפור פרוזדורים. רמות BNP ו-NT-proBNP המוגברות במצבי אי ספיקת לב, פוחתות בעקבות טיפול תרופתי יעיל כגון ב-מעכביACE , חוסמי בתא ודיורטיקה.

פרע-תפקוד של החדר הימני ומחלת ראיות ומדידת פפטידים מוחיים נתריורטים

מחקר דני בחן מתאם שלך ערכי BNP עם פרע תפקוד של החדר השמאלי, והיחס בין BNP לפרע תפקוד של החדר הימני. ב-50 מטופלים עם תפקוד LV תקין כמו גם עורקים כליליים תקינים שהופנו להשתלת ריאות, נקבעה רמת NT-proBNP לפני שעברו צנתור של החדר הימני. במטופלים עם יתר לחץ-דם ריאתי ראשוני נמצאו ערכי NT-proBNP הגבוהים פי-40 מאלה שנמדדו במטופלים עם מחלה פרנכימאלית סופנית של הריאות.

רמות NT-proBNP נמצאו שימושיות בניבוי המהלך הקליני של מטופלים מאובחנים עם תסחיף ריאתי חד (PE). במחקר בשוויץ נמדדו רמות NT-proBNPב-73 מטופלים עם PE מוכח תוך 4 שעות מאבחון זה. ב-20 מהמטופלים הללו נרשמו אירועים חמורים כמוות או צורך בהחייאה, בהליך תרומבוליטי, באמבולקטומיה, בהנשמה מיכנית או בטיפול בתכשירים וזו-אקטיבים. במחקר קטן זה, רמות NT-proBNP נמוכות מ-500 פיקוגרם למ"ל, היו בעלי ערך ניבוי שלילי של 97% להתרחשות סיבוכים בגין PE.

במחקר זה, נמדדו ערכי NT-proBNP והתבצע אקו של החדר הימני למדוד את דרגת פרע התפקוד שלו. ערכי NT-proBNP נמצאו גבוהים יותר משמעותית בנבדקים עם פרע תפקוד של החדר הימני. ערך הניבוי השלילי (NPV) של רמות NT-proBNP תקינות במניעת אירועים עתידיים חמורים נמצא כ-100%. במדגם קטן זה התרחשו 15 פטירות במהלך האשפוז, כולם במטופלים עם רמות Nt-proBNP מעל 600 פיקוגרם למ"ל, רמות אשר נמצאו גם בקרב 24 מטופלים בהם הופיעו אירועים חמורים. יחד עם זאת, כיוון שברוב המקרים רמות אלה היו עדיין נמוכות מ-1,000 פיקוגרם למ"ל, ערך הניבוי החיובי (PPV) לאירועים חמורים היה רק 36%.

אותם חוקרים פיתחו אסטרטגיה של הערכת סיכון תוך שימוש ברמת NT-proBNP. ב-100 מהמטופלים עם תסחיף ריאה חד, בנוסף לקביעת רמת NT-proBNP, התבצע גם אקו. רמת NT-proBNP נמוכה מ-600 פיקוגרם למ"ל, ניבאה מהלך מחלה שפיר, עם רמת תמותה של 4% בלבד, בהשוואה לשיעור תמותה של 33% במטופלים עם רמת NT-proBNP הגבוהה מ-600 פיקוגרם למ"ל.

סיכום ההנחיות לשימוש קליני במדדי BNP ו-NT-proBNP

יש לנקוט בזהירות בפענוח של תוצאות מדידת הפפטידים המוחיים הנתריורטים בהקשר של סוג המבדק המתבצע (BNP לעומת NT-proNBP), כמו גם בגורמים ממסכים ונתונים נוספים כמו השמנת יתר ואי-ספיקת כליות. מחקר בקרב 316 מטופלים עם CHF, מצא שבאלה מתוכם עם ערכי BMI של פחות מ-25.0, או אלה עם ערכים של 25.0-29.9 או למעלה מ-30.0 ק"ג/מ' בריבוע, היו בעלי ערכים ממוצעים של BNP של 747, 380 ו-332 פיקוגרם למ"ל בהתאמה.

רמות BNP הנמוכות מ-100 פיקוגרם למ"ל או גבוהות מ-500 פיקוגרם למ"ל, הן בעלות ערך ניבוי שלילי (NPV) של 90%, וערך ניבוי חיובי (PPV) של 90% באבחון של CHF בנבדקים המגיעים עם קוצר נשימה חד. ברמות ביניים של BNP בתחום שבין 100 ו-500 פיקוגרם למ"ל, יש להתחשב בנתוני פרע תפקוד של חדר שמאל, בהשפעות של אי ספיקת כליות, או בפרע תפקוד של חדר ימין שהוא משני לתרחישים של cor pulmonale או של תסחיף ריאתי. בנוסף, אם יש חשש ממשי ל-CHF ורמת BNP נמוכה מהצפוי, יש לבחון אפשרות של מצבי השמנת יתר או בצקת ריאתית.

BNP ו-NT-proBNP מוגברים בנוכחות אי-ספיקת כליות, אם כי השפעה זו מובהקת יותר עם NT-proBNP שהיא מולקולה גדולה מבין השתיים. NT-proBNP יכולה להיות מוגברת על בסיס הדעיכה התלויה בגיל של ה-GFR. כאשר ה-GFR המחושב נמוך מ-60 מ"ל/דקה, רמות NT-proBNP עלולות להיות מוגברות משמעותית, שאז משמעותן בהערכת CHF אינה ברורה. באשר ל-BNP מומלץ להעלות את רף הנורמה העליון מ-100 ל-200 פיקוגרם למ"ל, כאשר GFR נמוך מ-60 מ"ל/דקה.

רמות פפטידים נתריורטים יכולות להיות מוגברות בתחום הביניים שלהם במחלת ריאות כרונית, כאשר מתרחש overload של החדר הימני, אך גם במצבים של תסחיף ריאתי חד. למרות שרמה מוגברת של פפטידים אלה אינה אבחונית ל-PE, רמות מוגברות יכולות לתת הערכה של פרוגנוזה גרועה יותר, בעיקר כאשר נמצאות גם רמות טרופונין גבוהות. בערך ב-20% מהמטופלים עם מחלת ריאות הפפטידים הנתריורטים מוגברים. במטופלים עם BMI גבוה מ-30 ק"ג/ מ' בריבוע, רמות BNP ו-NT-proBNP נמוכות יחסית.

ריכוז BNP או NT-proBNP הוא מדד פרוגנוסטי יעיל להערכת הסיכון לסיבוכים קרדיו-וסקולריים במגוון רחב של נבדקים או חולים עם אי ספיקת לב כרונית בכל דרגות התפקוד, בין שהם מטופלים תרופתית ובין שהם אי-תסמיניים וללא טיפול תרופתי. התבחין מאפשר לזהות את הנבדקים בני הסיכון המוגבר. בעת הנוכחית לא ברור עדיין אם זמינותו של נתון פרוגנוסטי זה תביא לשינוי בגישה הקלינית, ואם מהלך אפשרי כזה ישנה את התחזית הרפואית.

כסמנים לפרע תפקוד של חדר שמאל, פפטידים אלה אינם מסייעים לאבחון תרחיש של אוטם שריר הלב, או של ACS. יחד עם זאת, הם יכולים לסייע בהערכת הסיכון (risk stratification) במטופלים עם ACS. מדידת BNP ו-NT-proBNP אינה מתאימה במטופלים אי-תסמיניים עם דרגת סיכון נמוכה. מדידת פפטידים אלה היא בעלת ערך מסוים באוכלוסייה עם גורמי סיכון כגון התקף לב בעבר, סוכרת, או יתר לחץ-דם בלתי מאוזן. יחד עם זאת, מבחן אקו צפוי להמשיך כמבחן אבחוני עיקרי בהערכת פרע תפקוד של חדר שמאל, אם כי תוצאה נמוכה מקדמית של BNP עשויה לחסוך ביצוע מבדק אקו.

מבין שני הפפטידים NT-proBNP יציב יותר כחלבון, רמתו גבוהה הרבה יותר, והיא רגישה יותר לזיהוי חולים עם פרע-תפקוד לבבי קל יותר (מאפשר הבדלה בין דרגות תפקודיות דירוג NYHA). תבחינים אלו ייכנסו בהדרגה לתחום האבחון הקליני כבדיקות המשקפות עומס מכל סיבה על חדר שמאל או על חדר ימין של הלב. תבחין הפפטיד הנתריורטי המוחי רגיש וסגולי לעומס על המיוקרד, אך אינו סגולי לסוג הפתולוגיה של הלב. הפפטיד המוחי הנתריורטי הוא למעשה הורמון הדחק של הלב, ומשמש סמן רגיש ביותר לכל סוג של מצוקת שריר הלב, ובכך חשיבותו.

אלגוריתם מוצע להערכת קוצר נשימה (Dyspnea)

BNP רקומביננטי בגישה טיפולית

פפטיד זה בעל 32 חומצות אמינו יוצר באופן רקומביננטי תחת הכותר nesiritide (שם מותג Natrecor), על ידי חברת Scios בקליפורניה, תוך מטרה שישמש תכשיר תרפויטי בתרחישים חדים של אי-ספיקת לב בלתי מאוזנת. התוצר אושר על ידי ה-FDA לשימוש בשנת 2001 בתרחישים האמורים המלווים בקוצר נשימה.

הרעיון המקורי היה לסייע להומאוסטאזיס של נוזלים במערכת הקרדיו-וסקולארית על ידי וויסות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, עידוד cAMP תוך גרימה לרפוי שריר חלקים. ביולי 2011 התפרסם ב-NEJM מחקר גדול שהראה שלמעשה neseritide אינו משפר נתוני אשפוז-חוזר או תמותה במטופלים. בנוסף, תופעות הלוואי הלא רצויות של neseritide הניתן בעירוי לווריד, כגון יצירת לחץ דם נמוך ב-11% מהמטופלים, כאבי ראש, בחילה וברדיקרדיה, בנוסף לתופעות שכיחות פחות כבלבול, חישות מדומות, רדימות ורעד, לא תרמו למוניטין התרפי שלו.

מבדקי "הדור השלישי" של הפפטידים הנתריורטים, המאפשרים קבלת תוצאות תוך 15 דקות מהגעת דגימת הדם למעבדה, הפכו זמינים בשנת 2000. מבחנים מהירים אלה משתמשים בשיטות אימונו-פלואורסצנטיות. מספר הקיטים למדידת BNP ו-NT-proBNP במעבדה הקלינית הולך וגדל בשנים האחרונות. לצורך בדיקת point-of-care מקובל מכשיר TRIAGE של Biosite Diagnostics Inc., וכן מכשיר ADVIA Centaur לבדיקת BNP של חברת Bayer, וכן מכשיר AxSYM BNP assay של Abbott Diagnostics. מאז שנת 2002 נכנסו מדידות של NT-proBNP על מכשירי Elecsys 2020 של חברת Roche, ו-Stratus של חברת Dade Behring Inc.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן עמי סלע