אשך טמיר - הגישה לאחר גיל ההתבגרות - Cryptorchidism - management after puberty
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
אשך טמיר - הגישה לאחר גיל ההתבגרות | ||
---|---|---|
Cryptorchidism - management after puberty | ||
![]() | ||
יוצר הערך | ד"ר רועי מורג, פרופ' יורם מור ![]() |
|
אשך טמיר Cryptorchidism)) מוגדר כאשך חבוי, שלא נמצא בשק האשכים, דהיינו מדובר באשך שלא השלים את מסלול הירידה (Undescended Testicle) מחלל הבטן, דרך תעלת המפשעה לשק האשכים. היעדר אשך בבדיקה ייתכן גם בשל חוסר בהתפתחות או הפרעה באספקת דם תוך-רחמית, ולעתים עלול להופיע באופן דו-צדדי הקרוי אנאורכיה (Anorchia). כמו כן, יש גם להבדיל מצב זה ממצבים שבהם מדובר באשך אקטופי שהינו אשך שעבר את הפתח התחתון של התעלה המפשעתית והתמקם באתר אחר (על גבי שרירי הבטן, ירך), או שמדובר באשך נייד (רטרקטילי), שהגיע לשק האשכים, אך נמשך על ידי שריר קרמסטרי לכיוון המפשעה.
טמירות האשכים היא מהמומים המולדים הנפוצים בזכרים מאחר שמדווח כי עד 3% מהיילודים שנולדים במועד ו-30% מכלל הזכרים הנולדים לפני המועד ייוולדו עם אשך טמיר. קיים שיעור גבוה של ירידה עצמונית של האשך למקומו במהלך 6-3 החודשים הראשונים לחיים, כך ששיעור הימצאות אשכים טמירים בתינוקות בני שנה הוא 1% בקירוב. בשל מציאת שכיחות זהה של אשכים טמירים בקרב מבוגרים מאוכלוסייה שלא נותחה [1], מקובל לחשוב שאשך אשר לא ירד עד גיל שנה אינו צפוי לרדת בהמשך, ותידרש התערבות כירורגית להורדתו.
בעשרה אחוזים מהמקרים מדווח על אשכים טמירים דו-צדדיים, ואילו במקרים חד-צדדיים נמצאה שכיחות גבוהה יותר של חסר אשך משמאל. המיקום הנפוץ ביותר הוא מחוץ לטבעת החיצונית של התעלה המפשעתית, ובשכיחות יורדת יימצא האשך בתוך התעלה המפשעתית או במיקום תוך-בטני[2]. לפיכך, בערך כ-20% מהמקרים מציגים אשך שלא נמוש בשק האשכים או במפשעה. במחקר רטרוספקטיבי שכלל 447 מקרים של אשך טמיר שלא נמוש בבדיקה, 40% היו אטרופים או חסרים, 20% היו במיקום תוך-בטני וה-40% הנותרים נמצאו בסמוך לתעלת המפשעה (במיקום מפשעתי או אקטופי) בזמן הניתוח[3].
אשך טמיר נפוץ יותר בקרב חולים במחלות מולדות של חסר בטסטוסטרון (Kallmann Syndrome), מומים מולדים של הצינור העצבי ((Neural Tube Defect, שיתוק מוחין וסינדרומים גנטיים נוספים, כדוגמת טריזומיות 18, 13, הסינדרומים על שם Noonan ו-Prader-Willi [4]. נוסף על כך, לגברים שנולדו עם אשך טמיר יש סיכון יתר להתפתחות סרטן שד{הערה|שם=הערה5| Thomas DB, Jimenez LM, McTiernan A, et al. Breast cancer in men: risk factors with hormonal implications. Am J Epidemiol 1992;135:734 }}.
המנגנון האחראי על נדידת האשך ממיקום תוך-בטני והמעבר בתעלה המפשעתית מתווך על ידי החלבון Descendin, ומיוחס לאינטראקציה בין מספר גורמים שביניהם גורמים הורמונליים ומכניים. בין הגורמים המכניים נמצאים שינויים בלחץ התוך-בטני, מצב שבו שייר של פריטונאום שהאשך מושך איתו בנדידתו נותר פעור (Patent Processus Vaginalis) ומשיכה של הגוברנקולום. הורמונים בעלי השפעה הם הגונדוטרופינים והאנדרוגנים, וקיימת ירידה ברמות ההורמון SIM ((Inhibiting Substance Mullerian. נוסף על כך, ייתכן גם שיש קשר בין עלייה ברמות אסטרדיאול בשליה וכשל בנדידת האשך[5]. תאי ליידיג נמצאו כמייצרי INSL3 (3 Insulin Like Factor), שפועל באופן תקין על שמירת מיקומו של הגוברנקולום בתעלה. מוטציות המשפיעות על תפקוד INSL3 נמצאו בקרב חולים עם אשך טמיר דו-צדדי[6], אולם מוטציות אלו נדירות וטרם הובהר אם יש להן חשיבות קלינית.
כאמור לעיל, במקרי אשך טמיר שלא ירד באופן עצמוני עד גיל 12 חודשים, תידרש התערבות כירורגית להורדה ולקיבוע בשק האשכים (Orchidopexy ,Orchiopexy). המלצה זו מבוססת על התצפית שהחל מגיל שישה חודשים נפגמת ההתפתחות התקינה של תאי ספרמטוגוניה באשך הטמיר, ולאחר גיל שנה מתחילה ירידה הדרגתית בצפיפות תאי Germ Cell בתוך אשך שלא הורד[7]. כמו כן, בביופסיות שבוצעו באשכים טמירים שהורדו בגיל שנתיים, כ-40%-30% היו ללא תאי ספרמטוגניה, ולאחר גיל ההתבגרות נמצא כי מרבית אשכים טמירים אלה אינם מייצרים זרע[8]. ממצאים אלו מצביעים על שינוים בפוריות של אשכים טמירים שמתחילים מגיל שנה. ביצוע ניתוח להורדת האשך וקיבועו מוקדם ככל האפשר משנים מהלך זה לטובה.
בבואנו לדון במשמעויות הקליניות של אשך טמיר לאחר גיל ההתבגרות יש להתייחס תחילה לשכיחות התופעה. יש להניח כי בעידן של רפואה מתקדמת מאובחנים מרבית האשכים הטמירים בסמוך ללידה ומנותחים במועד. עם זאת, הרי שמעבודות המסכמות ממצאי בדיקות שגרתיות בילדים בגילי בית ספר עולה כי שכיחות אבחון אשך טמיר בילדים בגילי 6, 9 ו-13 שנים עומדת על 1.2%, 2.2% ו-1.1%, בהתאמה[9]. שכיחות גבוהה זו אינה מיוחסת לכשל באבחון הראשוני אלא לתופעה שתוארה לאחרונה בספרות כטמירות נרכשת (Acquired Cryptorchidism) ומשמעותה שאשכים ניידים שבמקור ניתנים להורדה לסקרוטום ללא מתח, הופכים עם הגדילה לאשכים טמירים שלא ניתן להורידם בנקל לשק האשכים[10][11][12].
הגישה למקרי טמירות נרכשת המכונים בספרות גם Ascending Testicles דומה לזו הננקטת ביילודים, אם כי לאחרונה דווח על שיעור גבוה של ירידה עצמונית של האשך לסקרוטום המצדיקה מעקב שמרני עד לגיל ההתבגרות העשוי לחסוך כמחצית מהניתוחים[13][14]. ההתערבות הניתוחית בבוגרים כבפעוטים נועדה להפחית את הסיכון להתפתחות סיבוכים עתידיים הכוללים גידולי אשך, בעיות פוריות ותסביב האשך [15].
בגברים עם היסטוריה של אשך טמיר יש עלייה ניכרת בשכיחות התמרה סרטנית של תאי אשך (Germ Cell Cancer) העומדת על כ-1:2,500, לעומת 1:100,000 בקרב גברים ללא היסטוריה של אשך טמיר. יש לציין כי כ-10% ממקרי סרטן האשך מאובחנים בגברים עם היסטוריה של אשך טמיר[16]. מיקום האשך משפיע על הסיכוי להיווצרות ממאירות, וככל שהרקמה ממוקמת גבוה יותר, כך קיים סיכון גבוה יותר להתמרה סרטנית, כלומר: שכיחות נמוכה יותר תופיע במקרי אשך מפשעתי בהשוואה לשיעורי הממאירות באשכים תוך-בטניים.
בעבר, מקובל היה לבצע את ניתוח הורדת האשך לסקרוטום רק כדי שנוכל לזהות מוקדם גוש באשך ע"י מישוש עצמי סדיר ובבדיקת רופא תקופתית, אך מחקרים אחרונים מעלים את הסברה ששינוי מוקדם של מיקום אשך טמיר ומיקומו בשק האשכים מונעת את חשיפתו לגורמים העלולים לעזור בהיווצרות הסרטן, ובכך מורידה את שכיחות היווצרות סרטן האשכים.
מטה-אנליזה של מספר מאמרים שפורסמו בנושא בדקה שתי קבוצות, קבוצה אחת של בנים שעברו הורדה וקיבוע אשך טמיר עד גיל 11-10 שנים וקבוצה שנייה של בנים שעברו את הניתוח לאחר גיל 11-10 שנים. נמצא כי שכיחות הופעת סרטן האשכים בקבוצה שעברה את הניתוח בגיל בוגר יותר או שלא נותחה הייתה פי 6 בהשוואה לאלו שעברו את הניתוח בשלב מוקדם[17].
מאמר חשוב נוסף בנושא פורסם ע"י Pettersson וחבריו ב-NEJM בשנת 2007. במאמר זה נסקרו נתוניהם של 16,983 גברים שעברו תיקון כירורגי לאשך טמיר בשנים 1999-1964, ונמצאו 56 גברים שפיתחו סרטן אשכים. המנותחים חולקו לשתי קבוצות על פי הגיל שבו עברו את הניתוח: גברים שעברו את הניתוח לפני או אחרי גיל 13 שנה. בקבוצה של הבנים שעברו את הניתוח מוקדם, חושב הסיכון היחסי להופעת גידולי אשך, ונמצא גבוה פי 2.23 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. בקבוצה השנייה שעברה את הניתוח לאחר גיל 13, נמצא סיכון יחסי גבוה פי 5.4 [18].
מחקרים אלו תומכים איפוא במסקנה המתבקשת כי ניתוח להורדת האשכים צריך להתבצע מוקדם ככל האפשר כדי להפחית את שכיחות הופעת סרטן האשכים.
מבחינת הפוריות, נמצא כי בקרב גברים עם אשך טמיר ספירות זרע נמוכות ואיכות הזרע ירודה. הטענה היא שרקמת האשך זקוקה לטמפרטורה נמוכה בחצי מעלה מחום הגוף לפוריות תקינה. מיקום האשך הטמיר ופרק הזמן שעבר עד להורדתו לשק קובעים את הסיכוי לפוריות בהמשך. ככל שמיקומו הראשוני גבוה יותר, ההפרעה האנדוקרינית כנראה ניכרת יותר,?והפוריות נמוכה יותר בהמשך,?ללא תלות בתיקון הניתוחי. מיקום מפשעתי למשך זמן ארוך פוגע, ככל הנראה, בפוריות בהמשך ובמקרים של טמירות אשכים דו-צדדית צפויות ספירות הזרע להיפגע בצורה משמעותית יותר. Caroppo וחבריו[19] דיווחו על ירידה בספרמטוגנזיס בגברים שנותחו בילדותם בשל אשך טמיר, ועל ירידה משמעותית יותר בקרב אלו שסבלו מבעיה דו-צדדית. בדומה לכך דיווחו Corte וחבריו[20] על בדיקת זרע תקינה ב-80% מאלו שסבלו מאשך טמיר חד-צדדי וב-20% מאלו שסבלו ממחלה דו-צדדית. ראוי לציין, בכל זאת, כי בבדיקות זרע שבוצעו בגברים שנותחו להורדת אשך טמיר לאחר גיל ההתבגרות, נמצאו ערכים לקויים ב-83.5%[21]. באשר לשיעורי הצלחה בהשגת היריון, מדווח בספרות על שיעורי הצלחה של כ-90% במקרים חד-צדדיים ו-65%-33% במקרים דו-צדדיים, וזאת מבלי שנמצא קשר לגיל ביצוע הניתוח להורדת האשכים[22].
תסביב אשך בגברים עם אשך טמיר שכיח פי 10 לעומת בגברים עם אשכים במיקום סקרוטלי, ותיקון כירורגי מוקדם עשוי למנוע מצב זה[22]. כמו כן, עקב האפשרות להיווצרות בקע כלוא בגברים עם אשך טמיר, מומלץ לבצע תיקון בקע מפשעתי במקביל להורדה ולקיבוע.
במטופלים הסובלים מאשכים טמירים בגילים שמעל ל-12 שנה קיימת דילמה טיפולית באשר לגישה המועדפת, והאפשרויות העומדות על הפרק כוללות מעקב שמרני, כריתת האשך או ניודו וקיבועו בשק האשכים. הנחת המוצא המקובלת היא כי האשך הטמיר בגילים אלו הוא לרוב מנוון ובעל חשיבות זניחה מבחינה פוריות ותפקוד אנדוקריני, ומצד שני, בעל סיכון לטרנספורמציה שאתית. Martin ו-Menck[23] היו הראשונים שהשוו ב-1975 שיעורי תמותה מממאירות האשך לזו הכרוכה בניתוח לכריתת האשך, והגיעו למסקנה כי מומלץ לבצע כריתת אשך בכל המטופלים המאובחנים כסובלים מאשך טמיר לאחר גיל ההתבגרות ועד גיל 50 שנה. השיפור המשמעותי ביעילות הטיפול הכימותרפי במהלך שנות ה-70, המיוחס בעיקר למעבר לטיפול תרופתי אגרסיבי משולב ולהכנסת ה-Cisplatin, הביא את Farrer וחבריו [15] ב-1985 להערכה מחודשת של סוגיה זו ולמסקנה כי יש להמליץ על כריתת אשך בנסיבות אלו בכל הגברים שגילם עד 32 שנה, ואילו במבוגרים יותר יש להמליץ על מעקב. השוואה דומה נערכה בהמשך ע"י Oh וחבריו ב-2002[24] והסתמכה על נתונים עדכניים משנות ה-90 המעריכים את התמותה הניתוחית הכרוכה בכריתת אשך במנותחים עם American Society of Anessthesiologists (ASA) Classes I-II כ-0.019%, ואת הסיכון לתמותה מממאירות האשך במטופלים עם אשכים טמירים כגבוה פי 9.7 בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. בהתחשב בנתונים אלו ניתן להגיע למסקנה כי יש להמליץ על כריתת אשך טמיר בכל הגברים הבריאים (ASA I-II), בגילים שעד 50 שנה, המאובחנים כמבוגרים כסובלים מאשכים טמירים, ואילו באלו הנמנים על קבוצות סיכון (ASA III-IV) יש להסתפק במעקב. נתונים אלו משקפים את התוצאות הטיפוליות המשופרות, וירידת שיעורי התמותה בקרב חולי סרטן האשך, כמו גם את הירידה הניכרת שנצפתה בתמותה הניתוחית בתקופה זו, ומדגישים את העובדה שהירידה בשיעורי התמותה הניתוחית הייתה דרמטית יותר. עם זאת הרי שבמטופלים הסובלים מאשכים טמירים תוך-בטניים שהם בסיכון גבוה לתסביב האשך ולמחלה גידולית מתקדמת, כמו גם במטופלים בריאים במיוחד, יש לשקול ביצוע כריתת האשך עד גיל 60. יש גם לציין שמטופלים המאובחנים לאחר גיל 12-10 שנה כסובלים מאשך בודד טמיר או מאשכים טמירים דו-צדדיים, הם מועמדים ראויים לקיבוע האשכים תוך לקיחת ביופסיות ומעקב קפדני בהמשך [25].
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Berkowitz GS, Lapinski RH, Dolgin SE, et al. Prevalence and natural history of cryptorchidism. Pediatrics 1993;92:44
- ↑ Ferrer FA, McKenna PH. Current approaches to the undescended testicle. Contemp Pediatr 2000;17:106
- ↑ Kirsch AJ, Escala J, Duckett JW, et al. Surgical management of the nonpalpable testis: the Children’s Hospital of Philadelphia experience. J Urol 1998;159:1340
- ↑ Marshall FF. Anomalies associated with cryptorchidism. Urol Clin North Am 1982;9:339
- ↑ Husmann DA, Levy JB. Current concepts in the pathophysiology of testicular undescent. Urology 1995;46:267
- ↑ Ferlin A, Simonato M, Bartoloni L, et al. The INSL3-LGR8/GREAT ligand-receptor pair in human cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:4273
- ↑ Hadziselimovic F. Pathogenesis of cryptorchidism. In: Pediatric Andrology, Kogan SJ, Hafez ES (Eds), Martinus Nijhoff. The Hague 1981;147
- ↑ Rogers E, Teahan S, Gallagher H, et al. The role of orchiectomy in the management of postpubertal cryptorchidism. J Urol 1998;159:851
- ↑ Hack WW, Sijstermans K, van Dijk J, et al. Prevalece of acquired undescended testis 6-year, 9-year and 13-year-old Dutch schoolboys. Arch Dis Child 2007;92:17
- ↑ Redman JF. The ascending (acquired undescended) testis: a phenomenon? BJU Int 2005;95:1165
- ↑ Stec AA, Thomas JC, DeMarco RT, et al. Incidence of testicular ascent in boys with retractile testes. J Urol 2007;178:1722
- ↑ Guven A, Kogan BA. Undescended testis in older boys: further evidence that ascending testes are common. J Pediatr Surg 2008;43:1700
- ↑ Bonney T, Hutson J, Southwell B, et al. Update on congenital versus acquired undescended testes: incidence, diagnosis and management. ANZ J Surg 2008;78:1010
- ↑ Eijsbouts SW, de Muinck Keizer-Schrama SM, Hazebroek FW. Further evidence for spontaneous descent of acquired undescended tests. J Urol 2007;178:1726
- ↑ 15.0 15.1 Farrer JH, Walker AH, Rajfer J. Management of the postpubertal cryptorchid testis: a statistical review. J Urol 1985;134:1071
- ↑ Abratt RP, Reddi VB, Sarembock LA. Testicular cancer and cryptorchidism. Br J Urol 1992;70:656
- ↑ Walsh TJ, Dall’Era MA, Croughan MS, et al. Prepubertal orchiopexy for cryptorchidism may be associated with lower risk of testicular cancer. J Urol 2007;178:1440
- ↑ Pettersson A, Richiardi L, Nordenskjold A, et al. Age at surgery for undescended testis and risk of testicular cancer. NEJM 2007;356:1835
- ↑ Caroppo E, Niederberger C, Elhanbly S, et al. Effect of cryptorchidism and retractile testes on male factor infertility: A multicenter, retrospective, chart review. Fertility Sterility 2005;83:1581
- ↑ Cortes D, Thorup JM, Visfeldt J. Cryptorchidism: Aspects of fertility and neoplasms. A study including data of 1,335 consecutive boys who underwent testicular biopsy simultaneously with surgery for cryptorchidism. Horm Res 2001;55:21
- ↑ Grasso M, Bounaguidi A, Lania C, et al. Postpubertal cryptorchidism: review and evaluation of the fertility. Eur Urol 1991;20:126
- ↑ 22.0 22.1 Schneck FX, Bellinger MF. Abnormalities of the testes and scrotum and their surgical management. In: Campbell's Urology, 9th Edition. Edited by Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al. Philadelphia: W.B.Saunders Co. 2007;43:127:3761-3798
- ↑ Martin DC, Menck HR. The undescended testis: management after puberty. J Urol 1975;114:77
- ↑ Oh j, Landman J, Evers A, et al. Management of the postpubertal patient with cryptorchidism: An updated analysis. J Urol 2002;167:1329
- ↑ Wood HM, Elder JS. Cryptorchidism and testicular cancer: Separating fact from fiction. J Urol 2009;181:452
קישורים חיצוניים
- הגישה לאשך טמיר לאחר גיל ההתבגרות, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רועי מורג, פרופ' יורם מור - השירות לאורולוגיית ילדים, המחלקה האורולוגית, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר