זיהום בנגיף ה-RSV infection - RSV

הדפס

זיהום בנגיף ה-RSV
RSV infection
An x ray of a child with RSV showing the typical bilateral perihilar fullness.
ICD-10	Chapter B 97.4
ICD-9	079.6
MeSH	D018357
יוצר הערך	ליאת ארד, ד"ר רינת כהן

נגיף נשימתי סינציאלי (RSV - Respiratory syncytial virus) הוא המחולל השכיח ביותר למחלות דרכי הנשימה והריאות. הנגיף פעיל בחודשי החורף בישראל בין החודשים נובמבר ועד מרץ.

במהלך שנות חייהם הראשונות נחשפים כל הילדים לנגיף ה-RSV. המחלה המתפתחת עקב החשיפה לנגיף מתבטאת לרוב בצורה קלה, הכוללת נזלת ושיעול, וחולפת לאחר 5-7 ימים. במיעוט המקרים מתפתח הזיהום בנגיף ה-RSV למחלה קשה יותר הגורמת לתחלואה וזיהום של דרכי הנשימה והריאות - דלקת סימפונונות (ברונכיוליטיס).

חומרת המחלה נוטה לדעוך עם עליית הגיל. בגילאים הצעירים מאוד תוארו מקרי הפסקת נשימה עקב תחלואה בנגיף ואף תמותה. זיהומים חוזרים בנגיף זה חלים לאורך כל ימי חיינו אך בגיל המבוגר הם מתבטאים כמחלה וירלית קלה בלבד.

אפידמיולוגיה

במהלך שנות חייהם הראשונות נחשפים כל הילדים לנגיף ה-RSV. התפרצויות של מחלת דרכי הנשימה הנגרמת מנגיף ה-RSV הן חדות ובעלות משך מוגבל. לרוב המגיפה נמשכת 2-5 חודשים. התחלואה בנגיף היא עונתית ומתרחשת לרוב מאמצע הסתיו ועד סוף החורף. כל קבוצות הגיל יכולות להידבק בנגיף.

ההערכות טוענות שבגיל מתחת לשנה 11% מהילדים יפתחו דלקת סימפונונות, מחלה קשה יותר הגורמת לתחלואה וזיהום של דרכי הנשימה והריאות, בעוד שבגיל 1-2 שנים סובלים רק 6% מהילדים מהמחלה. בגיל שנתיים 95% מהילדים כבר נדבקו במחלה כפי שניתן לזהות מבדיקות נוגדנים בדמם.

אשפוז נדרש רק בכ-3% מהילדים הבריאים (כלומר: שאינם פגים וללא מחלות רקע) שנדבקו במחלה, אך בחודשי המגיפה יכולים הילדים הללו להוות כ-15% מכלל האשפוזים במחלקות הילדים.

אטיולוגיה

מאפייני נגיף ה-RSV

נגיף ה-RSV שייך למשפחת ה-Paramyxoviridea. זהו נגיף רנ"א (RNA - Ribonucleic acid) מגזע ה-Pneumoviruses.

בממברנת הנגיף ניתן לזהות מעין בליטות קוצניות המורכבות משני חלבונים:

• חלבון F, מלשון Fusion (איחוי). חלבון זה אחראי על יכולתו של הנגיף להחדיר את מטענו הגנטי לתא המאחסן.
• חלבון G. חלבון זה אחראי על הצמדתו של הנגיף לתא של המאחסן.

מרגע שנכנס הנגיף לתא הוא יכול לעבור מתא לתא בגוף וליצור תאי ענק (סינציטיום, Syncytium) בעלי גרעיני תא רבים. מתכונה זו נובע שמו של הנגיף - נגיף נשימתי סינציאלי, כלומר: נגיף היוצר תאי ענק מאוחים ברקמת התאים של מערכת הנשימה.

ישנם שני סוגים של נגיף זה המכונים A ו-B. סוג A אחראי על רוב הזיהומים החמורים יותר. לרוב בשנה נתונה יש שליטה של אחד הנגיפים ולכן יש שנים בהן התחלואה קשה יותר (כשסוג A שולט) ושנים בהן התחלואה קלה יותר (כשהסוג B שולט).

הגוף יודע לייצר נוגדנים כנגד שני חלבוני הממברנה (F ו-G) ונוגדנים אלו מקנים הגנה מפני הנגיף. מחקרים הראו שנוגדנים כנגד חלבון ה-F מקנים יותר הגנה מנוגדנים כנגד חלבון ה-G. רק נוגדנים כנגד חלבון ה-F מקנים הגנה מלאה כנגד הדבקות הנגיף ומונעים את יצירת תאי הענק.

דרכי הדבקה

ההדבקה מאדם לאדם נעשית על ידי חשיפה להפרשות מזוהמות. ההדבקה יכולה להיות על ידי מגע בריריות כגון עיניים, אף ופה והעברת הנגיף לריריות של האדם הנדבק. ברוב המקרים לא מדובר בזיהום טיפתי (כזה המסתובב בחלל האוויר ) ויש צורך במגע ממשי על-מנת להדבק או להעביר את הנגיף.

מרגע ההדבקה זמן הדגירה טרם התפרצות המחלה הוא 2-5 ימים. הנגיף מדבק מאוד והפרשתו מריריות האף נמשכת 6-21 יום לאחר ההדבקה. זיהומים משניים של הנגיף מתועדים במחצית מבני משפחתו של החולה, 40% מהצוות הרפואי שמטפל בו, כמחצית מהילדים (שלא חלו בעבר) שאושפזו במחיצתו ולמעשה כמעט כל ילדי הגן.

מסיבה זו שטיפת ידיים ואמצעי הגנה מבודדים המגנים מפני חשיפה להפרשות, כמו כפפות חד-פעמיות, יעילים מאוד להפסקת שרשרת ההדבקה.

קליניקה

בתחילה גורמת המחלה לחום המלווה בנזלת ושיעול ונראית כמחלה וירלית קלה וללא מאפיינים חריגים. בכ-60% מהמקרים מוגבלת ההדבקות בנגיף ה-RSV לדרכי הנשימה העליונות ("נזלת" או "הצטננות"). 2-5 ימים מרגע תחילת המחלה יכולה לחול הסטה של התחלואה מדרכי האוויר העליונות לכיוון דרכי האוויר התחתונות ואז יתפתח שיעול קשה יותר המלווה לעיתים בצפצוף הנשמע על פני הריאות, קוצר נשימה וקושי באכילה. החום בזמן ההחמרה לרוב אינו גבוה ובתינוקות בגיל חודש ומטה ניתן למצוא לעיתים תת-חום (היפותרמיה).

מקרים קשים עלולים להתקדם למצוקה נשימתית המתבטאת בהאצת נשימה (טכיפניאה), נשימת כנפי אף, רתיעות בין צלעיות (רטרקציות-משיכה של העור והשרירים שבין הצלעות פנימה בזמן נשימה), אנחות בזמן הנשימה, חוסר שקט ואף כחלון.

חומרת המחלה תלויה בגיל. תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים נפגעים בחומרה גדולה יותר כיוון שדרכי האוויר שלהם קטנות יותר ויכולתם לפנות הפרשות ממערכת הנשימה קטנה יותר.

גורמי סיכון להתפתחות מחלה קשה יותר

• תינוקות צעירים מגיל 6 שבועות
• פגים
• ילדים הסובלים מליקויים במערכת החיסון
• ילדים הסובלים ממומי לב מולדים
• ילדים הסובלים ממחלות ריאה

גורמי סיכון להתפתחות דלקת סימפונונות ואשפוז

• משקל לידה נמוך
• פגות
• מעמד סוציו-אקונומי נמוך או תנאי מחייה צפופים
• עישון של ההורים
• העדר הנקה
• בקור במעון או גן ילדים

אבחנה

האבחנה מתבססת על מהלך המחלה, ממצאים בבדיקתו הגופנית של הילד ועונתיות מתאימה. בהאזנה לריאות ניתן לשמוע לעיתים צפצוף נשימתי, כמו כן ניתן לשמוע חרחורים גסים ועדינים (קרפיטציות) וכן סימנים המצביעים על בעיה בתפקוד הריאות (נשימה מהירה, רתיעות בין-צלעיות, נשימה בעזרת כנפי אף, כחלון של העור או השפתיים).

בצילום חזה ב-20-30% מהמקרים ניתן לראות תסנינים ריאתיים המצביעים על דלקת ריאות או תמט ריאתי (אטלקטזיס – קריסה של קרומי הריאה הגורמת להעלמות האוויר הממלא את הקרומים) של חלק מרקמת הריאה.

בספירת דם ניתן לראות לעתים עליה במספר הכדוריות הלבנות וכן סטייה קלה שמאלה (כלומר נטייה לתאי דלקת המכוונים לקיומו של זיהום בגוף).

המדד הטוב ביותר לזיהוי חומרת המחלה הינו רווי החמצן בדם (סטורציה) – משמעותו של מדד זה היא כמה חמצן מומס בדם. מדד זה מהווה למעשה תמונת ראי ליכולתן של הריאות להעביר חמצן אל הדם. יש קשר הדוק בין רווי החמצן בדם לקצב הנשימה.

שאר הממצאים שפורטו אינם מצביעים לרוב על חומרת המחלה. התחלואה חמורה יותר בהדבקות ראשונה בנגיף בעוד הדבקות חוזרות גורמות למחלה קלה יותר.

טיפול

הבסיס לטיפול הינו זיהוי נכון של אותם ילדים או תינוקות הסובלים מתחלואה ריאתית משמעותית יותר בזמן הזיהום. ילדים אלו נמצאים בסכנה גדולה יותר להתדרדרות נשימתית, ולכן יש לעקוב אחריהם בצורה צמודה יותר – בבית החולים.

הטיפול בבית החולים מתמקד בהקלה נשימתית בעזרת הוספת חמצן מועשר. בנוסף, מתבצעת שמירה על מאזן קלורי ומאזן נוזלים במקרה והילד אינו מסוגל לאכול היטב עקב מצבו. במקרים קשים בהם יש כשל נשימתי יש צורך בהנשמה מלאכותית ותמיכה נשימתית, לתקופה קצרה לרוב, עד לשיפור במצב הילד.

טיפולים תרופתיים שנויים במחלוקת בספרות הרפואית. נסיונות לטפל בנגיף בחומרים שונים נמצאו ברוב המקרים כעקרים. בעבר היה נפוץ הטיפול בחומר Ribavirin, אך כיום טיפול זה אינו מקובל. גם נסיונות טיפוליים במרחיבי סימפונות ואף באדרנלין וסטרואידים בשאיפה הראו על תוצאות סותרות ולא עיקביות.

כיום הטיפול במחלה זו, בדומה למחלות וירליות אחרות, הוא תומך בעיקרו.

מניעה

חיסון

ערך מורחב – חיסון נגד נגיף ה-RSV vaccine - RSV

כיום קיים חיסון סביל בשם Abbosynagis‏ (palivizumab) המכיל נוגדנים ספציפיים.

חיסון זה ניתן לאוכלוסיות בסיכון שעבורן זיהום בנגיף ה-RSV עלול להיות מסכן חיים: פגים, תינוקות הסובלים ממומי לב וריאה, וכדומה. חיסון לאוכלוסייה בסיכון מפחית במידה ניכרת את התחלואה במחלה. החיסון נמצא יעיל משמעותית בהפחתת חומרת המחלה ובהורדת שיעור האשפוזים הקשורים ל-RSV באוכלוסיות בסיכון.

וועדה של משרד הבריאות קבעה קריטריונים לגבי אוכלוסיות בסיכון המיועדות לקבלת טיפול זה.

מניעת הדבקה

היערכות נכונה למניעת הידבקות בבית הפג/ תינוק/ ילד חולה:

• רחיצת ידיים לעיתים קרובות של בני המשפחה וכל המטפלים בתינוק
• שימוש בממחטות נייר חד פעמיות
• רחיצת צעצועי התינוק במים וסבון
• ניקוי של צעצועי התינוק לאחר שימוש של ילד אחר
• מומלץ שימוש בחדרי שינה נפרדים לתינוקות וילדים בגיל גן ובית ספר
• המלצה להימנעות משהות במעונות יום
• שמירת מרחק ביטחון לפחות שני מטר מאדם עם תסמינים של הצטננות
• הימנעות משהות במקומות הומי אדם במהלך עונת ההדבקה
• קבלת מידע מהרופא המטפל לגבי אופי התחלואה בנגיף ה-RSV

קישורים חיצוניים

• היחידה למחלות זיהומיות וולפסון
• ד"ר יוסי רימר, ברוניוכיוליטס, אתר הורים
• חיסון RSV, אתר CDC
• עלון לרופא, משרד הבריאות

המידע שבדף זה נכתב על ידי ליאת ארד, רכזת הדרכה מערך האחיות; ד"ר רינת כהן, מומחית ברפואת ילדים; קופ"ח מאוחדת