כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק דימום מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות - Gastrointestinal bleeding during antiplatelet therapy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| דימום מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות | ||
|---|---|---|
| Gastrointestinal bleeding during antiplatelet therapy | ||
| יוצר הערך | ד"ר מיקי בורשטיין, פורסם לראשונה ב"עצמאי-טון"
|
|
השימוש בנוגדי טסיות הפך לאבן יסוד בטיפול בחולים עם מחלות הלב וכלי הדם, במניעה הראשונית והשניונית. חולים לאחר אוטם שריר הלב או השתלת סטנט נזקקים לטיפול משולב של שני תכשירים נוגדי טסיות בו זמנית, וחולים מסויימים נזקקים במקביל גם לטיפול בנוגדי קרישה (Coumadin (Warfarin), Pradaxa (Dabigatran), וכדומה).
דמם מדרכי העיכול הינו אחד הסיבוכים השכיחים של טיפול בנוגדי טסיות, והסיכון גדל ככל שמשולבים בטיפול נוגדי טסיות או נוגדי קרישה נוספים. מאידך, מחקרי מעבדה הראו כי מתן מעכבי משאבות פרוטונים (PPI) עלול להפחית את ההשפעה של Clopidogrel על תפקוד הטסיות.
מסמך עמדה בנושא פורסם ע"י ה- AHA בשנת 2008, ועודכן לפני כשנה [1].
מהו בעצם היקף הסיכון?
עבודה שפורסמה לאחרונה ב- Circulation מסכמת את הסיכון לדמם מדרכי העיכול על רקע שימוש בנוגדי טסיות בשילובים השונים [2]. ממצאים עיקריים מעבודה זו מובאים בטבלה 1.
הסיכון היחסי בעבודה זו מחושב לאוכלוסיה הכללית של המטופלים.
יש להתייחס גם לגורמי סיכון פרטניים שמעלים את הסיכון לדמם בחולה הבודד [1]:
- אירוע קודם של דמם מדרכי העיכול.
- גיל מעל 60.
- שימוש בתרופות נוספות:
- זיהום פעיל בהליקובקטר פילורי
בחולה עם גורמי סיכון נוספים, שזקוק גם לטיפול כפול בנוגדי טסיות, ללא טיפול מונע במעכבי משאבות פרוטונים הסיכון לדמם מדרכי העיכול הינו גבוה ומשמעותי.
כיב פפטי קודם הינו גורם סיכון משמעותי להתפתחות של כיב חוזר או דמם חוזר, גם כאשר מדובר בכיב על רקע הליקובקטר פילורי שהחלים לחלוטין. בחולים אלה, ההנחיות הקליניות ממליצות חד משמעית על המשך טיפול מונע במעכבי משאבות פרוטונים כדי להפחית את הסיכון להישנות הכיב, וללא קשר לשימוש בתרופות המעודדות היווצרות כיב כגון Aspirin. חולה שדימם תחת טיפול במינון נמוך של Aspirin, אם מעבירים אותו לטיפול בClopidogrel ללא מעכבי משאבות פרוטונים - הסיכון שלו לכיב חוזר ולדמם חוזר גבוה מאד [3]. זאת למרות שClopidogrel לכשעצמה אינה מהווה גורם המעודד היווצרות כיבים בנבדקים בריאים.
לכן הדבר הראשון שיש לשקול בחולים אלה הוא האם החולה מקבל נוגדי קרישה מסיבה מוצדקת, האם במינון הנכון, והאם הוא מקבל את נוגדי הקרישה הנכונים למצבו. לדוגמא: בחולה שמטופל בAspirin רק לצורך מניעה ראשונית (ולעיתים אפילו לא מסיבות קרדיו-וסקולריות) - אם החולה דימם מדרכי העיכול, יש מקום לשקול את הצורך בהמשך הטיפול בנוגדי קרישה בכלל. גם מינון הAspirin הוא משמעותי, ויש מקום להשתמש בAspirin במינון הנמוך ביותר שהנו בעל השפעה.
השימוש בטבליות אספירין מצופה אינו מפחית את הסיכון לדמם מדרכי העיכול
השימוש בטבליות Aspirin מצופות (Enteric coated Aspirin) משפר את הסבילות לתרופה, אך אינו מפחיתות לאורך זמן את הסיכון להתפתחות של כיב או לדמם מדרכי העיכול. ההשפעה מעודדת ההתכייבות של Aspirin, כמו גם הנטיה לדמם, הם אפקטים מערכתיים של נוגדי דלקת לא סטרואידלים, ולא רק השפעה מקומית.
מעכבי משאבות פרוטונים לעומת חסמי H2
הפחתת החומציות של הקיבה היא הדרך היעילה ביותר למניעה של כיב חוזר ושל דמם מדרכי העיכול. בעבר הטיפול להפחתת החומציות נעשה באמצעות חסמי H2, אך בחולים נצפתה התפתחות של טכיפילקסיס, השפעת התרופה פוחתת לאורך זמן, וגם ההשפעה שלה בהפחתת החומציות מוגבלת. מעכבי משאבות פרוטונים מפחיתים את רמת החומציות באופן יותר עקבי ולאורך יותר זמן, והם כיום תרופת הבחירה למניעה. בחולים המטופלים בAspirin + Clopidogrel, השימוש במעכבי משאבות פרוטונים מפחית את ההיארעות של דימום מדרכי העיכול העליונות ב- 70%-80%. תופעות הלוואי של מעכבי משאבות פרוטונים אינן שכיחות, והן תלויות במינון התרופה.
בשנת 2010 הודיע ה- FDA כי שימוש במעכבי משאבות פרוטונים עלול להיות כרוך בנטיה מוגברת לשברים [4]. ההמלצה היתה להשתמש בתרופה במינון הנמוך ביותר שנדרש, ולהוסיף טיפול בויטמין D וסידן לחולים הסובלים מאוסטיאופורוזיס.
בשנת 2011 בוטלה אזהרה זו לגבי חולים המקבלים מעכבי משאבות פרוטונים במינון נמוך כתרופה ללא מרשם (OTC). השימוש במעכבי משאבות פרוטונים עלול לגרום גם לירידה ברמת המגנזיום [5], והמלצת ה- FDA היא לעקוב אחר רמות המגנזיום, ולגלות עירנות לתסמינים קלינים של היפומגנזמיה (הפרעות קצב, טטניה, רעד, התכווצויות).
יש לזכור כי ההשפעה המונעת של מעכבי משאבות פרוטונים מושגת במרבית החולים במינונים נמוכים, הניתנים אחת ליום, וכי תופעות לוואי המיוחסות למעכבי משאבות פרוטונים אינן שכיחות.
מעכבי משאבות פרוטונים ו- Clopidogrel
מספר מחקרים הראו כי מתן של מעכבי משאבות פרוטונים (ובעיקר Omeprazole) הפחית את ההשפעה של Clopidogrel על תפקוד הטסיות בשיעור של כ- 20% [6]. לא מדובר במחקרים קליניים אלא במחקרים מעבדתיים בלבד, ותפקוד הטסיות נבדק בהם בשיטות מדידה שונות. מחקר קליני פרוספקטיבי (CONGENT Study) שבדק את הנושא לא מצא כל הבדל בין הקבוצות, אך מספר הנבדקים הקטן לא אפשר להגיע למובהקות סטטיסטית [7].
המשמעות הקלינית של ממצאים אלה אינה ברורה: Clopidogrel ניתנת בדרך כלל בנוסף לAspirin, ואין כל עדות לכך שהAspirin עצמו מושפע משילוב של מעכבי משאבות פרוטונים. גם החשיבות של מניעת צימות הטסיות שונה מחולה לחולה, בהתאם לאנטומיה הקורונרית ולמורכבות הסטנטים שהוכנסו. התשובה לסוגיה זו היא ככל הנראה במרחב השיקול הקליני שעל הרופא להפעיל בכל חולה וחולה: כאשר הסיבה למתן מעכבי משאבות פרוטונים היא אירוע קודם של של דמם מדרכי העיכול, הסיכון לדמם חוזר הוא גבוה ומשמעותי, וחשיבות הטיפול המונע במעכבי משאבות פרוטונים ללא ספק עולה על החשש התיאורטי מפני ירידה בהשפעת הClopidogrel על תפקוד הטסיות. מאידך, כאשר מדובר בחולה בסיכון גבוה לאירוע תרומבוטי, וכאשר מאידך ההתוויה למתן מעכבי משאבות פרוטונים אינה חד משמעית, יתכן שהשיקול להימנע מהטיפול במעכבי משאבות פרוטונים יגבר.
לסיכום
- דמם מדרכי העיכול הינו סיבוך שכיח בחולים המטופלים בנוגדי טסיות, ובעיקר בחולים עם גורמי סיכון נוספים.
- חשוב להעריך בכל חולה את הסיכון לדמם מדרכי העיכול, בהתאם לקריטריונים שנכתבו בהנחיות הקליניות, ולקבל החלטה לגבי הצורך בטיפול נוגד טסיות מחד, ובטיפול במעכבי משאבות פרוטונים מאידך.
- בחולים המטופלים בנוגדי טסיות, טיפול במעכבי משאבות פרוטונים מפחית משמעותית את הסיכון לדמם מדרכי העיכול, ויש להשתמש בהם בהתאם להנחיות הקליניות שנכתבו.
אלגוריתם להערכת הסיכון לדמם מדרכי העיכול תחת טיפול בנוגדי טסיות
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Abraham NS et al: ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines: A Focused Update of the ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use. Circulation 2010; 122: 2619-2633.
- ↑ Garcia Rodriguez LA et al: Risk of Upper Gastrointestinal Bleeding with Low-Dose Acetylsalicylic Acid Alone and in Combination With Clopidogrel and Other Medications. Circulation 2011; 123: 1108-1115.
- ↑ Chan FKL et al: Clopidogrel versus Aspirin and Esomeprazole to Prevent Recurrent Ulcer Bleeding. New Eng J Med 2005; 352: 238-244.
- ↑ FDA Drug Safety Communication: Possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors
- ↑ FDA Drug Safety Communication: Low magnesium levels can be associated with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs)
- ↑ Angiolillo DJ et al: Differential Effects of Omeprazole and Pantoprazole on the Pharmacodynamics and Pharmacokinetics of Clopidogrel in Healthy Subjects. Clin Pharmacol Ther 2011; 89: 65-74.
- ↑ Bhatt DL et al: Clopidogrel with or Without Omeprazole in Coronary Artery Disease. New Eng J Med 2010; 363: 1909-1917.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיקי בורשטיין