כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק טיפולים אלטרנטיביים באפילפסיה - Alternative treatments for epilepsy
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| טיפולים אלטרנטיביים באפליפסיה | ||
|---|---|---|
| Alternative treatments for epilepsy | ||
| יוצר הערך | ||
גירוי העצב הוגאלי
העצב הוגאלי הוא אחד העצבים החשובים בהעברת מסרים אל מערכת העצבים המרכזית וממנה. התפקידים העיקריים של עצב זה קשורים בפיקוח וניטור מערכת העצבים האוטונומית, (קצב לב, פעילות קיבה ומע' העיכול).
בשנים האחרונות נחקר עצב זה בשל אזורי הסיומת שלו במוח, הממוקמים באזור שנחשב כמעורב ביצירת פרכוסים.
הוצע כי גירוי ממושך של העצב הוגאלי יכול לגרום להפסקת פרכוסים. טיפול פולשני זה הוצע לחולים הסובלים מאפילפסיה העמידה לטיפול תרופתי - וזאת כצעד אחרון לפני ביצוע התערבות ניתוחית (או במקרה ולא ניתן לבצע טיפול ניתוחי).
החדרת הסטימולטור
בניתוח שיחסית אינו מסובך מוחדר לאזור הסב קלאויאני קוצב הדומה מאוד לקוצב לב. שתי האלקטרודות מוחדרות בעזרת כבלים גמישים לאזור הצוואר. מקובל להחדיר את האלקטרודות לעצב הואגוס השמאלי.
קצב הגירוי המקובל הוא 30 שניות מידי חמש דקות, (הקצב ניתן לשינוי ע"י הרופא בעזרת מגנט מיוחד). חולים הסובלים מפרכוסים חלקיים, לפני הופעת הכללה משנית (אאורה) יכולים להפעיל באופן עצמאי את הסטימולטור באמצעות המגנט.
טיפול יכול להתבצע ע"י כל אדם המטפל בחולה וזאת באם נצפה פרכוס חלקי - במטרה למנוע התפרצות כללית משנית.
כל מגע של המגנט במחולל גורמת לירייה של זרם חשמלי היוצרת פוטנציאל פעולה בעצב הואגוס.
אורך החיים של הסוללה במכשיר זה נע בין 3 עד 6 שנים. החלפת הסוללה נעשית בהרדמה מקומית.
למי מתאים מכשיר זה
המכשיר מתאים לחולים הסובלים מאפילפסיה העמידה לטיפול תרופתי וסובלים מאחת מצורות הפרכוסים המפורטים:
- פרכוסים חלקיים מורכבים
- פרכוסים טוניים קלוניים
- פרכוסים הנובעים מפגיעה מבנית במוח
- פרכוסים בשל רגישות לאור
המכשיר אינו מתאים לחולים הסובלים:
תוצאות מניסויים שבוצעו עד עתה
כאשר מסכמים את העבודות שבוצעו עד עתה, עולה כי בגירוי ממושך של העצב הוגאלי בקצב של 30 שניות מידי 5 דקות מושגת ברוב החולים הורדה של כ 27% בתדירות הפרכוסים.
ב30% מכלל החולים הטיפול היה מוצלח במיוחד והושגה הפחתה בתדירות מעל 50%.
המחולל הוחדר בילדים ובמבוגרים. לא נצפתה שונות ניכרת בין קבוצות גיל שונות לגבי יעילות הטיפול.
רוב החולים עדיין נזקקים לטיפול התרופתי האנטיאפילפטי שהוחל לפני החדרת המחולל.
במיעוט החולים ניתן להוריד את מינון התרופות מספר חודשים לאחר החדרת המחולל.
תופעות לוואי
- צרידות ושינויים בקול - דווח ע"י רוב החולים . תחושות צוואריות אלו מופיעות בזמן פעילות המכשיר. תופעת לוואי זאת נסבלת ולרוב חולפת תוך מספר שבועות.
- חולה אחד נפטר מאוטם בלבו כאשר הוכח מעל לכל ספק כי גירוי עצב הואגוס היה גורם המוות.
דיאטה קטוגנית
הדיאטה הקטוגנית היא משטר אכילה קפדני הכולל כמות גדולה של שומנים וכמות מועטה של חלבונים וסוכרים. הדיאטה משמשת כטיפול אלטרנטיבי לאפילפסיה שאינה מגיבה לטיפולים תרופתיים. .
היסטוריה
טיפול בצום היה ידוע כנוגד פרכוסים עוד משחר ההיסטוריה. אזכורים מוקדמים להרעבה כטיפול בפרכוסים מוזכרים כבר בתנ"ך. היפוקרטס דיווח על חולה אפילפטי שפרכוסיו חלפו לגמרי לאחר צום, ולמעשה שימשו צום והגבלה קלורית כטיפול אפקטיווי ראשון בהיסטוריה הרפואית לפרכוסים אפילפטיים. שימוש נרחב בהרעבה לטיפול בפרכוסים בוצע בימי הביניים עם הצלחות משתנות.
GUELPA ו-MARIE (1911), החלו בטיפול מבוקר בהרעבה כחלק מטיפול באפילפסיה.
בשנת 1921 דיווח Dr. Geyelin, רופא ילדים מארה"ב, על כמה ילדים אפילפטים שטופלו בהצלחה באמצעות צום. באותה שנה תיאר לראשונה .Wilder R מ-Mayo Clinic, ארה"ב, את הדיאטה הקטוגנית, שמחקה למעשה את אפקט הצום – יצירת רמות גבוהות של קטונים בדם (ketonemia) על ידי כלכלה עשירה בשומן ודלה בפחמימות. בדיאטה עשירה בשומן ומוגבלת בפחמימות הגוף נאלץ להשתמש בפירוק חומצות שומן כדלק מטבולי עיקרי לגוף במקום השימוש בגלוקוזה, והאנרגיה נוצרת מהפיכה של שומנים לקטונים (בעיקר β-hydroxybutyrat ו-(acetoacetate.
סכומי כסף גדולים שנתרמו על ידי הורי הילדים המטופלים עזרו לביצוע מחקר מבוקר ראשון בדיאטת הרעבה. המחקר בוצע באוניברסיטת ג'ון הופקינס עם הצלחה יחסית נמוכה - רק ל 17% מכלל הילדים הייתה הפחתה משמעותית במספר הפרכוסים. היות ובשנים אלו הוצגו הן הPhenobarbital והן Bromide, המחקר נקטע. למרות העצירה במחקרים קליניים לא חלה עצירה במחקרים הביוכימיים שהוכיחו כי הרעבה לסוכרים וחלבונים ודיאטה עשירת שומנים גורמת לקטוזיס האחראי ישירות על עצירת הפרכוסים.
הדיאטה הראשונה המבוססת על עודף שומנים וחוסר ניכר בחלבונים וסוכרים, נוסתה בהצלחה ניכרת ב 1924 במאיו קליניק. דיאטה זאת כללה 1 גרם חלבון לק"ג ליום, 15 גרם סוכרים ליום ויתר הקלוריות הופקו משומנים. פרוטוקול דומה הוצע בשנת 1927 בהרווארד. בשני המרכזים הרפואיים הושגו תוצאות מרשימות, הפחתה של יותר מ 50% מהפרכוסים ברוב החולים. כ 40% מכלל החולים היו חופשיים מפרכוסים כשנתיים וחצי מגמר הטיפול.
בשנות ה-30 נזנחה הדיאטה לטובת תרופות חדשות נוגדות פרכוסים שהיו יעילות והיוו פתרון קל יותר ליישום.
רק ב-1994 חלה עלייה מחודשת בפופולריות של הדיאטה. הפופולריות המחודשת מיוחסת למקרה שבו ילדו של מפיק הוליוודי ידוע, שלא הגיב לטיפול קונוונציונלי לאפילפסיה, הגיב בהצלחה לדיאטה קטוגנית.
מסקירות מאמרים שנעשו בשנים האחרונות עולה כי אחוזי ההצלחה מרשימים במקרים של אפילפסיה שלא מגיבה לטיפול תרופתי: במחצית מהחולים עוזרת הדיאטה להפחית את תכיפות ההתקפים האפילפטיים ביותר מ-50%, בעיקר בילדים , ואף קושרה לשיפור בתפקוד קוגניטיווי. לא ידוע אם השיפור הזה נובע משליטה בפרכוסים, מירידה במינון התרופות או מאפקט מגן נוירולוגי עצמאי. עם זאת, רוב הממצאים הקליניים הנוגעים לדיאטה קטוגנית מבוססים על מחקרים תצפיתיים ופחות על מחקרים קליניים מבוקרים. רק ב-2008 פורסם לראשונה מחקר שהיה מבוקר עם הקצאה אקראית, והדגים כי דיאטה קטוגנית יעילה במניעת פרכוסים בילדים עם אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי ובשליטה בהם, ויכולה להפחית את שיעור הפרכוסים בלמעלה מ-50% באוכלוסייה זו. גם במודלים של חיות, בדומה לתצפיות בבני אדם, הורידה דיאטה קטוגנית את סף הפרכוסים, את תכיפותם ואת חומרתם. האפקט הזה נגרם על ידי ירידה ברמת העירור של אזורים מסוימים במוח.
האפקט הנוירולוגי של דיאטה קטוגנית אינו מוגבל לאפילפסיה בלבד. במדגם של חולי פרקינסון שהקפידו על דיאטה קטוגנית נמצא שיפור משמעותי בתסמיני המחלה. ישנם גם ממצאים מקדימים שמצביעים על שיפור בקרב ילדים אוטיסטים שאכלו בהתאם לדיאטה , ולבסוף, גם במודל של עכברים טרנסגניים של ALS ((amyotrophic lateral sclerosis עיכבה הדיאטה הקטוגנית את מהלך המחלה.
מהי דיאטה קטוגנית?
הדיאטה הקטוגנית הקלאסית, הידועה גם כ- long-chain triglyceride diet((LCT, היא הדיאטה המסורתית שעליה יש הכי הרבה נתונים קליניים. בדיאטה זו רוב הקלוריות מקורן בשומן, כמות החלבון ניתנת בהתאם לדרישות המינימליות וכמות הפחמימות מוגבלת ביותר.
יחס אבות המזון בגרמים בין שומן לבין חלבון ופחמימות בדיאטה זאת הוא 4:1 או 3:1 לטובת שומן, ויעילות הטיפול מבוססת על כך שבהיעדר גלוקוזה ובתהליך הקטוזיס המוח מנצל גופי קטו לייצור אנרגיה.
הפרוטוקול הטיפולי המוביל בתחום הוא פרוטוקול ג'ון הופקינס, הכולל אשפוז בן ארבעה ימים עד חמישה. האשפוז מתחיל בצום, הגבלה נוספת היא בנוזלים, ורק ביום הרביעי מגיעים לדיאטה מלאה. ישנו מערך רפואי תומך במהלך האשפוז וגם לאחר השחרור מבית החולים. כיום לא נהוג להגביל בנוזלים וגם אין צורך בצום, מאחר שבמחקרים אחרונים נמצאה יעילות דומה לפרוטוקול הדיאטה עם צום ובלעדיו.
הדיאטה מבוססת בעיקרה על מזונות כגון שומנים, בשר, דגים, ביצים ומעט פרי או ירק. כל המזונות נשקלים בקפידה.
דיאטת MCT (medium-chain triglycerides) היא גרסה אחרת של הדיאטה, ואף שהיא אינה פופולרית כמו הקלאסית היא נמצאה יעילה באותה מידה.
מפני ש-MCT הם קטוגניים יותר מ-LCT (long-chain triglyceride), הדיאטה מאפשרת אכילת כמויות גדולות יותר של חלבון ופחמימה ופחות שומן, ולכן נחשבת כמתירנית יותר.
על המנגנונים
עדיין לא ידוע כיצד פועלת הדיאטה הקטוגנית במניעת פרכוסים, אך נראה כי המיטוכונדריון מהווה מטרה חשובה לדיאטה הקטוגנית, בעיקר בהקשר של אפקט אנטיאוקסידנטי ומטבולי. כך למשל מיטוכונדריה מחיות שניזונו לפי הדיאטה יצרו פחות רדיקלים חופשיים וביטאו יותר חלבוני UCP. הדיאטה הקטוגנית גרמה גם לעלייה בפעילות האנזים גלוטטיון פראוקסידאז ולעלייה בריכוזי ATP ופוספוקראטין במוח.
עוד נמצאה בחיות השפעה אנטי-אפופטוטית ועיכוב נזק מוחי על ידי ירידה ברמת עירור עצבי במוח שנוצרת בשל עלייה ברמות הנוירוטרנסמיטר המעכב GABA.
חלק מהשפעות נוירולוגיות אלה מתווכות על ידי חומצות שומן רב בלתי רוויות במוח ובסרום, שנמצאו כמפחיתות עירור נוירונים לאחר נזק מוחי. דוגמה לכך היא DHA, שעולה לאחר טיפול בדיאטה קטוגנית. לחלופין ישנן עדויות המצביעות על כך שלגופי הקטו עצמם השפעות נוירולוגיות זהות לדיאטה הקטוגנית.
ההשערות כוללות מספר מנגנונים:
- אצידוזיס - ההרעבה גורמת להצטברות חומצות בפלסמה כגון הידרוקסיבוטיראט ואצטואצטאט. כמו כן נפסקים תהליכי הגלוקונאוגנזיס לטובת קטוזיס. תהליך זה נשמר ע"י דיאטה עשירת שומנים ודלת סוכרים וחלבונים. בתהליך קטואצידוזיס רמת יוני המימן החופשי בפלסמה עולה ורמת הביקרבונאט יורדת. המנגנון המוצע כגורם להפסקת הפרכוסים הוא אצידוזיס מטבולית קשה, המשפיעה על תאי המוח השפעה משנית, כגורם המייצב את ממברנת התא.
- מאזן נוזלים ודהידרציה - הוצע כי הרעבה ניכרת גורמת לדהידרציה ניכרת ברקמות הגורמת לשינוי ברמות נתרן ואשלגן בתאים. השינוי ברמות האלקטרוליטים מוערך כגורם משני בהפסקת הפרכוסים.
- מאזן שומנים - הוצע כי הרמה הגבוהה של שומנים בדם (רמת כולסטרול טריגליצרידים פוספוליפידים וחומצות שומן חופשיות) גורמת במנגנון לא ברור להפסקת הפרכוסים. נמצא מתאם חיובי חזק בין רמת הליפידים בדם לעומת מספר הפרכוסים, ככל שרמת הליפידים עלתה בזמן הטיפול פחת מספר הפרכוסים.
- קטוזיס ומטבוליזם המוח - הדיאטה הקטוגנית מחקה מצב רעב אך ממשיכה לספק למוח חומרי גלם חדשים לניצול אנרגיה - גופי הקטו. הוכח בעכברים כי גופי הקטו המנוצלים במוח, כחומר בלעדי ליצור אנרגיה, מהווים גורם אנטיאפילפטי חזק. העכברים פתחו עמידות ניכרת בפני שוק חשמלי וחומרים כימיים הגורמים לפרכוסים. עכברים צעירים הגיבו טוב יותר מאשר עכברים מבוגרים. החדרת סוכרים לדיאטה הפסיקה מיידית עמידות זאת. קרוב לודאי שהפסקת הגלוקונאוגנזיס, בשל מיעוט הסוכרים, גורם למוח לפרק גופי קטו לאנרגיה זמינה. לגופים אלו כמות אנרגיה גדולה בהרבה מזו של גלוקוז. רמות ה ATP עולות במהירות והמוח מנצל הרבה יותר אנרגיה לשימוש עצמי. עליה זו גורמת ליציבות ניכרת של ממברנות התאים והפסקת הפעילות האקסיטטורית (הגורמת להתפרצויות אפילפטיות).
קרוב לודאי כי שילוב של כל המנגנונים שהוזכרו הם הסיבה לעצירת הפרכוסים.
על תופעות הלוואי
דיאטה קטוגנית אינה נטולת תופעות לוואי. עם זאת, תופעות אלו קלות יותר מאשר תופעות הלוואי של תרופות או ניתוח. תופעות לוואי אפשריות שדווחו הן עיכוב בגדילה אצל ילדים, שברים בעצמות, אבנים בכליות ורמות גבוהות של שומנים בדם.
מחקר שהתפרסם לאחרונה מצא כי הדיאטה הקטוגנית הקלאסית דלה במיקרונוטריאנטים, ולכן יש צורך בתוספים של מינרלים וויטמינים (שאינם מכילים פחמימות).
את רוב תופעות הלוואי אפשר למנוע, אך עיכוב בגדילה עדיין נשאר נושא בעייתי בילדים, ולכן לעתים יש צורך לשנות את היחס הקטוגני בדיאטה. מעקב רפואי תדיר של המטופל חיוני ביותר על מנת לאתר ולטפל בסיבוכים אפשריים ולוודא היענות לתפריט.
- תופעות לוואי נוספות
- עצירות
- חוסר בויטמינים מסיסי מים
- אצידוזיס קשה בזמן מחלה
פרוטוקול טיפולי (פרוטוקול הופקינס)
הפרוטוקול מוגבל לילדים בגילאים 1-8 שנים הסובלים מ 10 פרכוסים ויותר לשבוע, אשר קבלו יותר משתי תרופות אנטיאפילפטיות ללא הטבה במצבם.
- יום 0 - שעת האפס מוגדרת בין 1-2 ימים לפני התחלת הדיאטה. בימים אלו המשפחה עוברת סדנת הכשרה לטיפול והתמודדות עם הדיאטה. מתחילים להוריד את כמויות הסוכרים ועמילנים למינימום אפשרי. הורדה זו מאפשרת לילד לקלוט את מהות הדיאטה ותאפשר את דילדול מאגרי הגליקוגן.
- יום 1 - אשפוז במחלקה נוירולוגית. הילד מגיע בצום מלא שהוחל בארוחת הערב בערב לפני האשפוז. כמות הנוזלים מוגבלת בין 60-75 מ"ל \ ק"ג. יש לעודד את רוב הילדים לשתות, בשל פעילות היפותלמית ניכרת שנגרמת מקטוזיס. רמות הגלוקז בדם נמדדות כל 6 שעות (או כל שעתיים באים נצפתה ירידת הרמה מתחת ל 40 מ"ג %). במידה ומופיעים סימפטומים חמורים של היפוגליקמיה ונמדדת רמת גלוקוז של 25 מ"ג% או פחות - יש לתת לילד לשתות 30 מ"ל מיץ תפוזים ולעקוב אחר רמת הגלוקוז בדם.
- יום 2 - יום זה מאופיין בחולשה ואפתיות - מאגרי הגליקוגן נגמרים והילד מתחיל לנצל לאנרגיה קטונים המתחילים לעלות בדם. יש מקום להפסיק את אחת התרופות האנטיאפילפטיות בשל החולשה והעייפות, ולהשאיר את התרופה שאינה מכילה סוכרים. בארוחת הערב מקבל הילד מילקשייק בכמות של שליש מכמות הקלוריות המחושבת. בשלב זה הגיע הילד לקטוזיס מלא - למעלה מ 160% מילימול בשתן. השלב קשה הרבה יותר להורים מאשר לילדים. ההורים אחוזי פליאה מהעובדה שהילד מחזיק מעמד בצום יותר מ 48 שעות (יש מקום להסביר להורים כי קטוזיס מדכא תאבון בצורה ניכרת). המילקשייק, העשיר בשומנים, גורם לבחילה ניכרת וניתן לתת כמויות קטנות של מיץ תפוזים להפסקת הבחילה.
- יום 3 - ביום זה הילד מקבל שתי מנות של מזון המהוות שליש מכמות הקלורית המחושבת לאותו יום - המנות ניתנות בבוקר וצהרים. עדיין קיימת חולשה ניכרת המשתפרת מיום ליום.
- יום 4 - שתי המנות הראשונות כמו ביום הקודם. ארוחת הערב היא הארוחה המלאה הראשונה. במידה וחלים סיבוכים הם חלים ביום זה הכוללים: אצידוזיס קשה או קטוזיס קשה. הטיפול הוא ע"י עירוי נוזלים תוך ורידי של סיליין.
- יום 5 - הילד מקבל מנה מלאה של דיאטה קטוגנית בבוקר ומשוחרר לביתו.
יש לציין כי במהלך כל האשפוז הורי הילד ממשיכים בסדנה שהחלו בה בימים שקדמו לאשפוז. מעורבות ההורים והכלים שניתנים בידיהם חיוניים להצלחת הטיפול. כל הילדים חייבים לקבל במשך כל הטיפול ויטמינים מסיסי שומן, נטולי סוכרים ותוספת של סידן.
תוצאות הטיפול
הנתונים התקבלו מסקר גדול שהקיף שמונה מרכזים רפואיים גדולים בארה"ב והוצג בשנת 1996.
מהתוצאות עולה כי כ 40% מהחולים הפסיקו את הטיפול תוך מספר חודשים.
כמחצית מהחולים שהפסיקו טיפול דווחו על חוסר תגובה לטיפול ומחציתם הפסיקו בגלל אי סבילות למצב הקטוגני.
כ 60% מכלל הילדים שנשארו מטופלים דווחו על הפחתה של לפחות 50% מכמות הפרכוסים. כ 40% מכלל הילדים שהמשיכו טיפול יותר משנה היו חופשיים לחלוטין מפרכוסים. 65% מהילדים נזקקו למינונים נמוכים יותר של תרופות אנטיאפילפטיות.
ההצלחה הגדולה ביותר הושגה בחולים מתחת לגיל 3 שנים. 90% מקבוצת גיל זו דווחו על ירידה בתדירות הפרכוסים הגדולה מ 50%.
לא נמצא הבדל משמעותי בין סוגי הפרכוסים והשפעת הטיפול.
המצב כיום
התכונה נוגדת הפרכוסים של הדיאטה הקטוגנית ידועה היטב. עם זאת, חשוב לשים לב שעל פי רוב הדיאטה קשורה בהגבלה קלורית כחלק מפרוטוקול הדיאטה או כתוצאה מטעם המזונות הקטוגניים. דיאטה קטוגנית ניתנת כטיפול משלים לילדים עם אפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי, ומהווה חלק בהנחיות רפואיות במדינות רבות. גרסאות נוקשות פחות של הדיאטה, כמו modified Atkins diet, ניתנים בעיקר לנוער ולמבוגרים.
מסקר שנערך ב-2005 בקרב רופאי ילדים בארה"ב עלה כי רק שליש מהרופאים ממליצים על הדיאטה, לאחר שטיפול בשלוש תרופות לפחות נכשל. השאר ממליצים עליה כמוצא אחרון או אינם ממליצים כלל. אחד ההסברים האפשריים לפער בין הידע המחקרי הרב ליישום הקליני המצומצם הוא הקושי לעמוד בתפריטים ומחסור בדיאטניות שהוכשרו לכך.
לסיכום
דיאטה קטוגנית היא אחד הטיפולים היעילים ביותר הקיימים לאפילפסיה עקשנית בילדים, ועם זאת נמצאת פחות בשימוש קליני. ב-2009 התבסס מעמדה כטיפול רפואי, בעיקר לאחר פרסום של שני מחקרים מבוקרים שהדגימו יעילות, אך גם בעקבות פרסום בינלאומי של קווים מנחים בטיפול בדיאטה זו.
בשנים האחרונות עוד ועוד מחקרים מציעים שדיאטה קטוגנית עשויה להועיל לא רק לאפילפסיה אלא גם לעוד מחלות נוירולוגיות, כמו אלצהיימר, ALS, מיגרנות וגידולי מוח, כך שנראה כי בעתיד הלא רחוק יוכשרו יותר ויותר דיאטניות בתזונה קטוגנית.
ביופידבק
מדובר בטיפול התנהגותי המיועד לחולים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי אנטיאפילפטי.
הטיפול יעיל בחולים הסובלים מפרכוסים חלקיים, עם או בלי הכללה משנית כללית, המתחילים עם אאורה או אזהרה כלשהי בטרם הופעת הפרכוס.
ניתן ללמד חלק מהחולים מספר טכניקות ביופידבק העשויות לעזור להם בחסימת ההתקף לפני התפתחותו או לעצור הכללה משנית כללית.
הלימוד דורש זמן רב ומקצועיות רבה של המדריך. החולים זקוקים למידה רבה של ריכוז לשם ביצוע הטכניקה. בגלל מוכנות נפשית מסוימת הנדרשת לביצוע התרגילים כמעט ולא ניתן ללמד טכניקות אלו לפני גיל ארבע עשרה שנים.
פרק דיאטה קטוגנית נכתב על ידי גב' מיכל לוסטהאוז - דיאטנית קלינית, היחידה לתזונה קלינית, המרכז הרפואי ע"ש סוראסקי, ת"א (יוצר\י הערך)