כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק היצרות השופכה - Urethral stricture
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| היצרות השופכה | ||
|---|---|---|
| Urethral stricture | ||
| יוצר הערך | ד"ר אורי גור
|
|
היצרות השופכה היא תהליך צלקתי בחלל השופכה וסביבה, ועשויה להיגרם כתוצאה מפגיעה, למשל, עקב חבלה או עקב דלקת בשופכה. כיוון שפתולוגיה זו אינה שכיחה, והתסמינים האופיניים אינם ספציפיים, האבחנה של היצרות שופכה מחייבת מודעות לפתולוגיה זו בצד דרגת חשד גבוהה ובירור מתאים על ידי אורולוג. החלופות הטיפוליות השונות מאפשרות כיום טיפול נאות במרבית החולים הסובלים מהיצרות של השופכה, אך בשל היעדר ידע זוכים חולים רבים לטיפול תת-מיטבי.
סקירה זו תציג את האטיולוגיות השונות למחלה ואת התסמינים המאפיינים, ותפרט את התהליך האבחנתי. יידונו אפשרויות הטיפול השונות, תוך הדגשת היתרונות והחסרונות, כדי להגביר את המודעות של ציבור הרופאים לבעיה, ובכך לשפר את הטיפול בחולים אלו.
אטיולוגיה
בעבר הלא רחוק, עד לפני כמה עשורים, היו דלקות בשופכה (אורתריטיס) כתוצאה מזיבה, למשל, הסיבה השכיחה להתפתחות היצרויות בשופכה. כיום, הסיבה השכיחה היא חבלה לשופכה, מפגיעה חיצונית או עקב נזק היטרוגני, מקטטר או בניתוח. גורמים אחרים עשויים להיות ניתוחים לתיקון היפוספדיאס, תהליכים דלקתיים ועוד, אך פעמים רבות (עד כ-50% מהמקרים בסדרות גדולות) הסיבה להיווצרות ההיצרות אינה ידועה.
אבחנה
התסמינים המאפיינים הם תסמינים של חסימת מוצא שלפוחית השתן, דהיינו, תסמיני דרכי השתן התחתונות (Lower Urinary Tract Symptoms). אלו כוללים: זרם חלש ומקוטע, מאמץ בהשתנה, זמן התרוקנות ארוך, טפטוף בסוף ההשתנה והתרוקנות חלקית. לעתים מעדיפים החולים להטיל שתן בישיבה. ייתכנו זיהומים בדרכי השתן, ובמצבים חמורים אף עצירת שתן. לעתים "מתרגל" החולה לתבנית השתנה פתולוגית, והאבחנה נעשית בעקבות אירוע פתאומי של עצירת שתן.
כאשר ההיצרות היא באזור השופכה הבולברית, פעמים רבות הבדיקה הגופנית אינה תורמת. כאשר ההיצרות דיסטלית יותר, ניתן למשש שופכה פנילית פיברוטית ונוקשה, וכן להעריך הימצאות עור (או ערלה) שישמשו לתיקון ההיצרות. במקרים של עצירת שתן ניתן למשש בבדיקה כיס שתן גדוש ("גלובוס").
ישנה חשיבות רבה לבדיקות נוספות לשם אפיון ההיצרות ולשם הערכת מיקומה המדויק של ההיצרות ואורכה, שכן אלו מכתיבים את אפשרויות הטיפול. הערכת ההיצרות נעשית תוך שילוב של אורתרוציסטוגרפיה (רטרוגרדית ואנטגרדית) וכן אורתרוציסטוסקופיה.
חשוב לבצע את ההערכה הנ"ל לאחר תקופה מינימלית של 8-6 שבועות. בתקופה זו נמנעים החולה והאורולוג המטפל מלבצע מניפולציות כלשהן לשופכה (הרחבות, אנדוסקופיה, קטטריזציה), שכן אלו משבשות את המראה ואת המבנה של ההיצרות. לכן, במקרים שבהם תסמיני ההשתנה מפריעים בצורה ניכרת, כמו למשל כאשר החולה סובל מעצירת שתן, מבוצעת הטיית שתן (זמנית) באמצעות קטטר על-חיקי (ציסטוסטום) עד להשלמת הבירור המתאים והטיפול.
אפשרויות טיפול
בשל העובדה שההיצרות היא פגם אנטומי, לא קיימת תרופה לטפל בהיצרות של השופכה. כאמור, ישנם חולים רבים הסובלים מהיצרות בשופכה ועוברים כיום, כמו בימים עברו, הרחבות תקופתיות לשופכה. אלו מבוצעות בעזרת קטטר או בלון, על ידי האורולוג או לעתים על ידי המטופל, בתדירות משתנה. אמצעי זה אינו מביא לריפוי, אלא רק להטבה זמנית.
כך גם במרבית המקרים שבהם מבוצע חיתוך אנדוסקופי (חיתוך פנימי – Internal Urethrotomy) של השופכה. יעילותו בהיצרויות קצרות בלבד (<1 ס"מ), ושיעורי ההצלחה מגיעים במקרה הטוב ל-50%. על כן נחשב אמצעי זה פתרון של "אין ברירה", ומבוצע לרוב כאמצעי להרחבה זמנית של ההיצרות, עד שזו נשנית (4-1). בהשוואה בין חיתוך פנימי להרחבה, נמצא שיעור של הישנות היצרות גבוה בשתי השיטות, תוך זמן קצר יחסית (תרשים 1).
בניגוד למקובל בעבר הלא רחוק, עד לפני כשני עשורים, ברור היום כי הגישה המדורגת בטיפול, המוכרת בשם “Reconstructive Ladder”, אינה נכונה עוד. במקרים רבים דרך הטיפול המועדפת היא שחזור ראשוני של השופכה, ואין "חובה" לנסות קודם לכן פתרונות פשוטים יותר, כגון חיתוך או הרחבה, המועדים לכישלון. סקר בקרב אורולוגים בארה"ב שביצעו Bullock ו- Brandes ב-2007 העלה, כי מרבית האורולוגים מטפלים במספר קטן של חולים הסובלים מהיצרויות, והפעולות השכיחות הן עדיין הרחבות וחיתוכים אנדוסקופיים (5). בהתאם לכך רבים (74%) מאמינים, בטעות, כי גם הספרות העדכנית תומכת באותו סולם מדורג של התערבות – "מהקל אל המורכב" (תרשים 2).
מספר גדול של סטנטים מסוגים שונים נוסו בעבר כפתרון להיצרויות "עקשניות", לטיפול בעזרת הרחבה/חיתוך. מרבית הסטנטים נכשלו, והתיקון הנדרש לשופכה לאחר שהוכנס לתוכה סטנט הופך להיות מורכב וקשה הרבה יותר. כיום, אין משמשים הסטנטים למיניהם כטיפול מקובל להיצרות שופכה, ומתאימים אולי רק לחולים הסובלים ממחלות רקע קשות המונעות מהם תיקון ניתוחי (6).
תיקון ניתוחי – אורתרופלסטיה
בניגוד לאפשרויות שהוזכרו קודם לכן, אורתרופלסטיה (Urethroplasty) היא למעשה תיקון של השופכה. מדובר בשחזור ניתוחי, שבו מוסרת הרקמה הצלקתית ומבוצע תיקון של השופכה באופן שהשופכה המשוחזרת בקוטר תקין ואינה מועדת להצטלקות מחדש. אם יש צורך משתמשים במתלה עור להרחבת קוטר השופכה, או בשתל של רקמה הנתפר כטלאי אל השופכה. הפרמטרים החשובים ביותר, המכתיבים את סוג התיקון הנבחר, הם מיקום ההיצרות או ההיצרויות ואורכן, אך גם לפרמטרים נוספים, כגון: אטיולוגיה, גיל החולה ומחלות נלוות, יכולה להיות השפעה על בחירת הטיפול המתאים ביותר למטופל.
- כריתת ההיצרות וחיבור קצה לקצה (Excision & Primary Anastomosis) – זהו השחזור הניתוחי המתאפיין בשיעורי ההצלחה הטובים ביותר – כ-95%. ניתן לתקן היצרויות באורך של עד 3-2 ס"מ בשופכה הבולברית (תמונה 1). במקרים חריגים, ובעיקר בשופכה הבולברית הפרוקסימלית, יש הטוענים כי ניתן בדרך זו לתקן היצרויות של עד 5 ס"מ, מבלי לפגוע בשיעורי ההצלחה (7). במקרים שבהם מדובר בחבלה לשופכה האחורית המלווה שברים באגן, זהו למעשה האמצעי העיקרי לגישור השופכה הניזוקה, תוך שימוש בכמה אמצעים לקיצור מהלך השופכה להשגת השקה ללא מתח. פתרון זה אינו מתאים להיצרויות בשופכה הפנילית, עקב היווצרות קיצור של הפין ועקמת ונטרלית.
- שימוש בשתל (Graft) – לתיקון היצרויות ארוכות יותר. השתל נתפר כטלאי אל השופכה המוצרת (תמונה 2). השתל השכיח שמשתמשים בו כיום לשחזור שופכה הוא שתל מרירית הלחי (Buccal Mucosa Graft), שהונהג כבר לפני כעשור וחצי. שתל זה זכה לפופולריות רבה עקב נוחות נטילת השתל וזמינותו, והתאמתו לתנאים הדרושים כמוביל שתן (בסביבה לחה), ומכאן התוצאות הטובות המדווחות על שימוש בשתל זה. קיימים גם שתלים נוספים (רירית שפה, שתל עור, אפיתל כיס שתן ועוד), שבהם משתמשים לפי הצורך.
- שימוש במתלה עור (Skin Flap) – להיצרויות של השופכה הפנילית או להיצרויות ארוכות, משתמשים בעיקר בעור הסמוך, שבדומה לכל מתלה מבוסס על אספקת הדם הטבעית. המתלה נתפר כטלאי אל השופכה, באופן דומה לשימוש בשתל (תמונה 3).
- שיעור ההצלחה המקובל בניתוחי שתל או בניתוחי מתלה דומים הוא כ-90%-85% (8). בתיקון היצרויות מורכבות ניתן גם לשלב בין הטכניקות שהוזכרו, למשל להשתמש בשתל ובמתלה, או לבצע חיתוך והשקה להיצרות אחת בשילוב עם מתלה/שתל להיצרות נוספת (9).
- לעתים, במקרים של ניתוחים חוזרים (לאחר תיקוני היפוספדיאס), או כשקיימת חסימה מוחלטת ארוכה, וכן במקרים של היצרות השופכה הפנילית על רקע BXO ((Balanitis Xerosa Obliterans, משתמשים בשתל בניתוח דו-שלבי: בשלב הראשון מועבר השתל המחליף את השופכה המוצרת, ולאחר קליטתו, לאחר כמה חודשים (תמונה 4), מבוצעות טובולריזציה ושחזור המבנה של השופכה.
סיבוכים אפשריים, ברובם קלים או נדירים יחסית, כוללים: זיהומים בשתן או בפצע הניתוח, הפרעות בזקפה, טפטוף לאחר השתנה, היווצרות פיסטולה או הישנות של היצרות. באותם חולים שבהם נלקח שתל מרירית הפה, ייתכנו שינויים הקשורים בניתוח שבוצע בחלל הפה. גם אלו קלים לרוב וחולפים.
בהשוואה בין "ניהול" החולה וההיצרות לבין תיקון ההיצרות ברורים יתרונותיה של הגישה לתיקון היצרויות. כך עולה גם מתחשיב קר של עלות-תועלת כלכלית "ציבורית": Wright וחב' בחנו אספקטים כלכליים להשוואה בין הגישות השונות לטיפול בהיצרות בולברית קצרה. הם מצאו כי לאחר כישלון התערבות אנדוסקופית אחת, ראוי להפנות את החולה הסובל מההיצרות החוזרת לתיקון ניתוחי, ולא להמשיך ולנסות "לטפל" בהיצרות באמצעים פחות פולשניים, אשר בשל חוסר יעילות מוחלטת הם גם יקרים יותר (10). מובן כי אינטרס ציבורי זה מיטיב גם עם החולה, המשיג פתרון יעיל לסבלו ונמנע מפעולות מרובות, כואבות ומיותרות. במאמר מערכת בעיתוןJournal of Urology מ-2009 טוען Santucci כי ראוי שהטיפול בחולים הסובלים מהיצרות שופכה יבוצע בידי אורולוגים העוסקים בתחום זה (11). במאמרו הוא סוקר את היתרונות הברורים שבהפניית החולה הסובל מהיצרות (ובעיקר היצרות חוזרת) למרכזי מומחים, שהם מנוסים מאוד בטיפול באוכלוסיית חולים זו. המחבר מזכיר גם את הגורמים המקשים על הפניה מתבקשת זו, כגון: מחסומים פסיכולוגיים (קשר בין החולה לאורולוג המוכר והמכיר אותו), גורמים או אינטרסים כלכליים וכן קשיים גאוגרפיים, המשמעותיים פחות בארצנו הקטנה. כל אלה פועלים כמובן לרעת החולה, הסובל מדי יום ומחפש פתרון יעיל וארוך טווח למחלתו.
היצרות השופכה בנשים
ההבדלים האנטומיים בין השופכה הנקבית לבין השופכה הגברית הם ככל הנראה הסיבה העיקרית לעובדה כי היצרות בשופכה באישה היא נדירה הרבה יותר. עם זאת, בשנים האחרונות, עם העלייה הניכרת בניתוחי המתלה לטיפול באי-נקיטת שתן במאמץ, על הסיבוכים הפוטנציאליים הגלומים בהם והכוללים פגיעה בשופכה או ארוזיה של הסרט לתוכה, מאובחנות גם נשים הסובלות מהיצרויות של השופכה.
התסמינים המאפיינים דומים לאלו שתוארו לעיל, ואמצעי האבחנה, גם בנשים, מבוססים על בדיקה אנדוסקופית ועל דימות רנטגני, לעתים בשילוב בדיקה אורודינמית לשלילת אבחנה מבדלת.
בניגוד לשופכה הגברית, אין בשופכה הנקבית הקצרה אפשרות לחיתוך ההיצרות ולחיבור קצה לקצה, והשחזור מבוסס לרוב על עקרונות Substitution Urethroplasty, דהיינו: שימוש בשתל מרירית הפה או במתלה מהנרתיק כטלאי לתיקון ההיצרות.
סיכום
היצרות של השופכה היא אחד הגורמים לחסימת מוצא כיס השתן ולתסמיני דרכי השתן התחתונות. האבחנה מחייבת פעמים רבות דרגת חשד גבוהה, תוך הסתמכות על סיפור קליני מחשיד, בצד בדיקות דימות מתאימות לאבחנה מדויקת. ייחודה של הפרעה זו מחייבת טיפול בידיים מנוסות של אורולוג העוסק בתחום זה ובקיא בשיטות הניתוחיות השונות. כיוון שמדובר במגוון רחב של אפשרויות, דרוש ניסיון בהתאמת התיקון המתאים לחולה על פי מבנה ההיצרות, כפי שאופיינה בבדיקות הטרום-ניתוחיות. ניתוחי שחזור השופכה מתאפיינים בשיעורי הצלחה גבוהים, לצד שיעור סיבוכים נמוך. זהו טיפול הבחירה במרבית ההיצרויות בשופכה.
ביבליוגרפיה
- Greenwell TJ, Castle C, Andrich DE, et al. Repeat urethrotomy and dilation for the treatment of urethral stricture are neither clinically effective nor cost-effective. J Urol 2004 Jul;172(1):275-277
- Heyns CF, Steenkamp JW, De Kock ML, et al. Treatment of male urethral strictures: is repeated dilation or internal urethrotomy useful? J Urol 1998 Aug;160(2):356-358
- Steenkamp JW, Heyns CF, de Kock ML. Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures: a prospective, randomized comparison. J Urol 1997 Jan;157(1):98-101
- Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 1996 Jul;156(1):73-75
- Bullock TL, Brandes SB. Adult anterior urethral strictures: a national practice patterns survey of board certified urologists in the United States. J Urol 2007 Feb;177(2):685-690
- Hussain M, Greenwell TJ, Shah J, et al. Long-term results of a self-expanding wallstent in the treatment of urethral stricture. BJU Int 2004 Nov;94(7):1037-1039
- Morey AF, Kizer WS. Proximal bulbar urethroplasty via extended anastomotic approach--what are the limits? J Urol 2006 Jun;175(6):2145-2149;discussion 2149
- Wessells H, McAninch JW. Current controversies in anterior urethral stricture repair: free-graft versus pedicled skin-flap reconstruction. World J Urol 1998;16(3):175-180. Review.
- Wessells H, Morey AF, McAninch JW. Single stage reconstruction of complex anterior urethral strictures: combined tissue transfer techniques. J Urol 1997 Apr;157(4):1271-1274
- Wright JL, Wessells H, Nathens AB, et al. What is the most cost-effective treatment for 1 to 2-cm bulbar urethral strictures: societal approach using decision analysis. Urology 2006 May;67(5):889-893
- Santucci RA. Should we centralize referrals for repair of urethral stricture? J Urol 2009 Oct;182(4):1259-1260
קישורים חיצוניים
- תיקון היצרות שופכה – To Pee or Not to Pee, מדיקל מדיה