כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק וושט על שם ברט - Barrett's esophagus
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הוושט | |
ערך מורחב – ושט על שם בארט (Barrett's Esophagus): אבחון, מעקב וטיפול – נייר עמדה
רירית קיבתית אקטופית בוושט תוארה בראשונה בידי Keible לפני כ-75 שנה. ב-1950 תיאר Barrett, מנתח בריטי נודע, את התסמונת הנושאת את שמו: נוכחות רירית עמודית (Columnar) בוושט, המלווה לעתים קרובות בהיצרות ובכיב בוושט האמצעי. רירית הקיבה האקטופית הנזכרת לעיל מופיעה על פי רוב בצורת "כתם" אחד, אך עלולה להופיע גם ב"איים", המוקפים אפיתל קשקשי.
ושט על-שם ברט אינה תופעה נדירה. שכיחותה נעה בין 1% ל-4% בסדרות אנדוסקופיות ועד ל-12% בסדרות של נתיחות לאחר המוות. הגיל שבו אובחן המצב נע מחודש אחד ועד לזקנה מופלגת. המצב שכיח בגברים יותר מבנשים. היחס בין המינים הוא 3 ל- 1.
פתוגנזה
יש שתי תיאוריות בדבר יצירת הפתוגנזה של ושט ברט: "התיאוריה המולדת" ו"התיאוריה הנרכשת".
הראשונה מתבססת על העובדה, שמבחינה אמבריונלית מוצאו של הוושט הוא מהמעי הקדמי (Foregut), המצופה באפיתל עמודי. בחודשי ההתפתחות החמישי והשישי מתחיל אפיתל הוושט להשתנות מעמודי לקשקשי, והשינוי מופיע תחילה באמצע הוושט, מתפשט לשני הכיוונים ונשלם לפני הלידה. עצירת התפתחות זו עלולה להביא לוושט ברט. שלוש עובדות תומכות בתיאוריה זו:
- בתוך וושט ברט מצויים גם תאים אנטרוכרומאפיניים, שמוצאם מרקמת הרכס העצבי (Neural crest);
- המצב אינו נדיר בקרב הילדים;
- דלקת וושט ניסויית נרפאת על-ידי התחדשות האפיתל הקשקשי ולא על-ידי הופעת אפיתל עמודי.
ההסתייגות מ"התיאוריה המולדת" מתבססת על התצפיות הבאות:
- מעולם לא נראה ושט ברט בעובר;
- בוולדות מתים אמנם נצפה אפיתל עמודי, אבל בחלק העליון של הוושט, ולא בתחתון;
- אפיתל הוושט העוברי אינו כולל תאי גביע של המעיים, ואילו בוושט ברט רואים כאלה;
- ידוע שה-Sulfated mucosubstances הנמצאים במטפלזיה קיבתית נמצאים גם בוושט ברט - דבר המרמז על מוצאו המטפלסטי.
"התיאוריה הנרכשת" מקובלת יותר. לפיה, האפיתל העמודי מופיע בעקבות דלקת כרונית. תצפיות מרובות תומכות בגישה זו:
- רוב החולים הלוקים בוושט ברט הם בגיל העמידה, וכולם סובלים מרפלוקס מהקיבה לוושט;
- בסקלרודרמה יש רפלוקס לוושט בעקבות החלשת הסוגר הוושטי התחתון, ותוארו מקרים של ושט ברט במחלה בלתי שכיחה זו;
- נמצא קשר בין ושט ברט לבין סוגר חלש של הוושט התחתון;
- הוכח (בחיות מעבדה), שלאחר קילוף הרירית בחיבור בין האפיתל העמודי לקשקשי צומחת רירית עמודית מהוושט התחתון כלפי מעלה;
- תוארו חולים בדלקת הוושט בגלל רפלוקס, שנמצאו במעקב במשך שנים ושאצלם הופיע אפיתל על-שם ברט, והוכח שהוא עלה בהדרגה לוושט;
- רירית קיבה אקטופית הופיעה בוושט של שלושה מ-17 החולים, 10-6 שנים אחרי כריתת פי הקיבה (קרדיה) והוושט התחתון. דווח על ושט ברט לאחר כריתת שריר בוושט (אזופאגומיוטומיה) על-שם הלר בגלל אכלזיה. כידוע, ניתוח זה מעודד רפלוקס מהקיבה לוושט.
איננו יודעים מדוע אפיתל עמודי מתפתח בוושט של מקצת החולים הלוקים ברפלוקס, ואינו מופיע באחרים. נמצא שב-12% מבני האדם הבריאים מצויות בשני קצות הוושט בלוטות שטחיות, המכילות תאים עמודיים. הן נמצאות בשכבת הרירית המיוחדת (למינה פרופריה), אך כאשר נהרס האפיתל הקשקשי, נחשפות בלוטות אלו ובאות במקום השכבה שנהרסה. מעניין לציין, שהן אינן מכילות את כל הרכיבים של ושט ברט (תאי Chief, תאים פריאטליים, תאי פנט ותאי גביע).
נראה ששינויים מטאפלסטיים הם חשובים מאוד בהופעת ושט ברט. מטאפלזיה נגרמת על-ידי רפלוקס מהקיבה לוושט. הראיות לכך:
- בוושט ברט נראו גם מטאפלזיה ודיספלזיה;
- לתאים המטאפלסטיים פוטנציאל ממאירות גבוה;
- תאים מטאפלסטיים מייצרים Sulfated mucosubstances שנמצאו, כאמור, בוושט ברט.
המראה ההיסטולוגי
אפיתל עמודי של ושט ברט הוא בעל אופי הטרוגני. הוא שונה מבחינה מורפולוגית, הן מאפיתל הקיבה והן מאפיתל המעיים. יש שלושה סוגים של אפיתל בוושט ברט:
- אפיתל הדומה לזה שבקרקעית הקיבה, עם בלוטות ריר, תאי Chief ותאים פריאטליים;
- אפיתל Junctional, הדומה לזה של פי הקיבה (קרדיה), בלא תאי Chief ובלא תאים פריאטליים;
- אפיתל עמודי, הדומה לזה של המעי הדק, עם סיסי מעי (Villi), תאי ריר ותאי גביע של המעיים.
לא תמיד יימצאו כל שלושת הסוגים בחולה מסוים. בדרך-כלל האפיתל העמודי נמצא גבוה ביותר בוושט, ואילו האפיתל הדומה לזה שבקרקעית הקיבה — נמוך ביותר. תמיד תימצא דרגה מסוימת של דלקת.
נראה כי היכולת התפקודית של סוגי האפיתל העמודי הללו היא נמוכה יחסית.
תסמינים
ושט ברט, הוא כשלעצמו אינו גורם לסבל. התסמינים הנלווים למצב נגרמים על-ידי הרפלוקס מהקיבה לוושט ותוצאותיו: הפרעות בבליעה (דיספגיה), רגורגיטציה, צרבת, כאבים ברום הבטן, ירידה במשקל והקאה דמית. הסיבוכים העיקריים הם: דלקת הוושט, כיב, היצרות, דימום ואדנוקרצינומה. ושט ברט דווח בכ-20% מחולי דלקת הוושט. הכיב של ושט ברט יכול להיות שטחי ומאורך ובצד הקשקשי של החיבור בין הרירית העמודית לקשקשית, או עגול ועמוק בתוך הרירית העמודית הקרוי כיב על-שם ברט. התנקבות הכיב נדירה. לעומת זאת, היצרות שכיחה וגורמת הפרעה בבליעה. הדימום הסמוי הוא שכיח, וחסר-דם שמחוסר ברזל מתפתח בכשליש מהמקרים. דימום נראה לעין הוא נדיר. למרבית חולי ושט ברט גם בקע סרעפתי.
השכיחות של אדנוקרצינומה נעה בין 2.5% ל-41%, בממוצע כ-10%. מדובר בנתונים גבוהים מאוד, בייחוד בהתחשב בעובדה, שאדנוקרצינומה מהווה פחות מ-15% מהשאתות הממאירות של הוושט. הגיל הממוצע של הופעת סרטן הוא 57 שנים - כגיל הופעת ושט ברט. היחס בין גברים לנשים הוא 1:5.5. המקום השכיח ביותר הוא בשליש הרחיקני של הוושט.
אבחון
ושט ברט ניתן לאבחן באנדוסקופיה: הרירית העמודית נראית אדומה בוושט האמצעי, ולעתים יש בה ארוזיות וקרומיות מדומות (Pseudo membrane) נמקיות. כיב גדול ועמוק, היצרות או דלקת הוושט צריכים לעורר חשד לרירית עמודית. אם יש ספק, אפשר להכניס דרך האנדוסקופ תמיסת לוגול, הצובעת את האפיתל הקשקשי, אך לא את העמודי. ההוכחה הסופית מובאת בביופסיה.
בדיקה רנטגנית של הוושט אינה רגישה במידה מספקת. המראה הרנטגני המובהק של ושט ברט הוא של היצרות או כיב באמצע הוושט עם בקע סרעפתי גדול. מראה זה אינו קיים במרבית המקרים. מנומטריה של הוושט אינה מסייעת באבחון ושט ברט. הניע (פריסטלטיקה) יכול להיות תקין או בלתי תקין.
שיטה אבחנתית מבטיחה היא סריקה עם סודיום פרטכנטט (Sodium pertechnetate) — איזוטופ המתרכז ברירית קיבה תקינה או אקטופית. השיטה כבר מקובלת באופן קליני לגילוי סעיף על-שם מקל, אך עודנה בשלב הניסוי לגילוי אפיתל על-שם ברט.
טיפול
אין ערך לטיפול דיאטתי כלשהו. נראה כי הימנעות מאלכוהול עשויה להועיל, אך חשיבותה טרם הוכחה. כניסת הOmeprazole לסל התרופות המיועדות לדיכוי הפרשת החומצה בקיבה (ר' "כיב פפטי") הביאה לשיפור ניכר בתוצאות הטיפול בדלקת וושט ושיפור ניכר בתסמיני החולים בוושט ברט. האם ניתוח המונע רפלוקס מביא להיעלמות האפיתל על-שם ברט? דווח על היעלמות האפיתל בשמונה חולים שנעשתה בהם פונדופליקציה על-שם Nissen, אך הדעה המקובלת היא שהאפיתל העמודי נשאר. אין גם הסכמה בדבר השכיחות הדרושה למעקב אנדוסקופי של חולי ושט ברט. מומלץ לבצע בדיקה גסטרוסקופית בכל חצי שנה או שנה.
נראה שהמהלך הטבעי של סרטן על רקע ושט ברט אינו שונה מזה של שאת הוושט בכלל, אך תוארו כמה מקרים של סרטן In situ שהבריאו לאחר ניתוח.
ראו גם
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא