פיזיולוגיה של הכרכשת - Large intestine physiology

ספיגה

המעי הגס משמשת לספיגת נוזלים ואלקטרוליטים. כ-800 סמ"ק של נוזלים נכנסים למעי הגס, ורק 180 סמ"ק מופרשים בצואה. רוב הספיגה מתבצעת במעי הגס הימני, ושאר המעי הגס משמשת כמאגר לצואה. לאחר כריתת המעי הגס הימני המעי הגס הנותר מסוגלת לספוג את הנוזלים הללו לאחר תקופה של הסתגלות. המעי הגס משמש גם כאיבר מפריש. הפרשת הריר במעי היא קטנה בדרך כלל, אך גדלה באורח ניכר בחולים הלוקים בחסימת מעי.

חיידקי המעי

במעי הגס קיימת צמיחה חיידקית מרובה, המוערכת בכ-10¹⁰ חיידקים לסמ"ק. כשליש מתוכן הצואה הם חיידקים. כ-400 זנים של חיידקים זוהו בצואה. 99% מאוכלוסיית החיידקים (Flora) של הצואה הם חיידקים אנאירוביים. השכיח שבחיידקים האנאירוביים הוא ה-Bacteroids fragilis. אנאירוביים אחרים המצויים בצואה הם Clostridia,‏ Lactobacillus bifidus ואחרים. מקרב החיידקים הגרם-שליליים, E. coli הוא השכיח ביותר ולאחריו ה-Strep. faecalis. חיידקים אלו מעורבים בכמה תהליכים פיזיולוגיים, כגון פירוק מלחי המרה, המקנה לצואה את צבעה החום. הריח הרע של הצואה מקורו ב-Skatole וב-Indole amines, הנוצרים על- ידי החיידקים מפירוק מרכיבי הצואה. החיידקים משנים את תנועתיות המעי הגס ואת כושר הספיגה שלו, ומספקים ויטמין K למאכסן. יש הטוענים שלחיידקים חשיבות במנגנון ההגנה של המעי הגס מפני זיהומים. יותר ויותר מתרבות הסברות כי למבנה אוכלוסיית החיידקים במעי חשיבות במניעת היווצרות שאתות ממאירות במעי הגס.

בתוך המעי הגס החיידקים הופכים את האוריאה המופרשת לאמוניה, הנספגת ברובה חזרה למערכת השערית, ועוברת דטוקסיפיקציה בכבד. בחולי שחמת הכבד ובחולים שלקו בדלפים עקב יתר לחץ דם פורטלי אין דטוקסיפיקציה של האמוניה, ולכן הם מפתחים תרדמת כבדית (הפטית).

תנועתיות

התכווצויות המעי הגס הן מקטעיות (Segmental). התכווצויות אלו מערבבות את הצואה, בייחוד באזור המעי הגס הימני והרוחבי. תנועה זו מאפשרת ספיגת מים מוגברת. תנועה אחרת היא התכווצות לכל אורך המעי הגס (Mass movement), הדוחפת את הצואה לכיוון פי הטבעת. תנועה זו מתחילה עם כניסת המזון לקיבה, ונקראת לכן רפלקס קיבתי-כרכשתי (Gastrocolic reflex). ניע, כמו זה של המעי הדק, אינו קיים כמעט, ומופיע רק בזמן הטלת צואה (צאייה). הפרעות בניע המעי הגס מדווחות לאחר חבלה, זיהומים, ניתוחים או מתן תרופות, כגון Codeine או Morphine, המעלים את טונוס השרירים במעי, ולכן מקטינים את התנועתיות. תרופות אנטיכולינרגיות משתקות את פעילות המעי. לעומתן, תרופות פאראסימפתטיות מזרזות את פעילות המעי הגס.

הטלת הצואה (Defecation) היא רפלקס הניתן לשליטה. החלחולת בדרך כלל אינה מכילה צואה. התכווצות המעי מביאה את הצואה אל החלחולת, מעלה בה את הלחץ עד 25-20 ס"מ מים ויוצרת את תחושת הצורך בהטלת הצואה. בחלחולת יש קולטנים המסוגלים להבדיל בין צואה מוצקה למימית ולבין גזים. אדם פולט כ-500 מ"ל של גז בכל יום. הטלת הצואה מתחילה בהרפיית הסוגר החיצוני, ובעלייה בלחץ התוך-בטני על-ידי פעולת ולסלוה (Valsalva). התכווצות המעי גורמת להרפיית הסוגר הפנימי, והמעי הגס - החל בכפיפה הטחולית וכלה בפי הטבעת - מתרוקן.

הגז במעי הגס, שמקורו בעיקר באוויר הנבלע, מורכב ברובו מחנקן, מחמצן וממימן. גזים אחרים מצויים בכמויות קטנות בלבד, ומקורם בחילוף החומרים של החיידקים.

אמצעי עזר באבחנה

בדיקות דם סמוי בצואה

ערך מורחב – דם סמוי בצואה - Occult blood

דם סמוי בצואה הוא אחד האמצעים לסיקור אוכלוסיות, לשם גילוי מחלות במעי הגס. נוכחות דם בצואה באוכלוסייה שלאחר גיל 50 מחייבת בדיקות יסודיות לגילוי שאת ממארת במעי הגס.

6%-2% מהבדיקות לגילוי דם סמוי בצואה יימצאו חיוביות. הערך המנבא החיובי (Positive predictive value) למחלה ממארת במעי הגס נע בין 2% ל-5%, ולפוליפים - 20%. סרטן אובחן ב-0.03%-0.2% מכל הנבדקים ופוליפים ב-0.6%. רגישות הבדיקה היא 89% וסגוליותה 93%. בעבודות שפורסמו בשנים האחרונות הוכח, כי בקבוצת הסיקור לדם סמוי בצואה שנמצאו חיוביים, ושנבדקו בקולונוסקופיות לאחר מכן, לאיתור ממצאים במעי הגס וכריתתם, חלו בסרטן במעי הגס ומתו ממחלה זו פחות בקבוצת הנבדקים בהשוואה לקבוצת ביקורת.

בדיקות אנדוסקופיות של המעי הגס

אנדוסקופיה של המעי הגס (קולונוסקופיה - תצפית מעי גס) היא השיטה העיקרית והמדויקת לאבחון פתולוגיות במעי הגס (איור 3.6). 60% מהפתולוגיות של המעי הגס נמצאות בגובה של 25 ס"מ, ולפיכך אפשר לצפות בהן באנדוסקופיה קצרה (סיגמואידוסקופיה). כמו-כן אפשר ליטול ביופסיות מאזורים חולים לאבחון פתולוגי בזמן האנדוסקופיה. כריתת הפוליפים הקטנים מ- 1 ס"מ היא טיפולית, ואין צורך בטיפול נוסף במקרים אלה. בקולונוסקופיה אפשר לבדוק את כל אורך המעי הגס. בדיקה זו דורשת הכנה מתאימה וקפדנית. ההוריות לביצוע בדיקה אנדוסקופית של המעי הגס הן:

מציאת לקות לא-ברורה בחוקן בריום.
דימומים ממערכת העיכול שמקורם אינו ברור.
בדיקת קו ההשקה בחולים שנותחו עקב שאת ממארת של המעי הגס.
בחולים במחלות דלקתיות של המעי הגס.
בדיקת סיקור לאנשים בסיכון גבוה לחלות בסרטן המעי הגס.

איור 3.6: קולונוסקופיה -בעזרת המכשיר מאירים וצופים על רירית המעי הגס

בדיקת קולונוסקופיה וירטואלית

בדיקה זו נעשית באמצעות מכשיר טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ספיראלי (Helical CT) רב שכבתי המבצע "סריקת נפח" של המעי הגס לכל אורכו. הסריקה עצמה נמשכת זמן קצר ובמהלכה נסרקים כלל איברי הבטן והאגן. הבדיקה מאפשרת הדגמת מבנה רירית המעי ואיתור נגעים (פוליפים) מגודל של מילימטרים ספורים. רגישות הבדיקה היא כ-93%. בשיטה זו מזוהים הפוליפים בגודל 10 מ"מ ומעלה בכל המקרים, ואילו שיעור גילוי של פוליפים קטנים הולך ויורד ככל שהם קטנים יותר. בנוסף, הבדיקה מאפשרת זיהוי נגעים שמחוץ למעי הקשורים עם מערכות שונות באזור. הבדיקה מבוצעת לאחר שהמעי מוכן על ידי מתן חומרים משלשלים יום קודם לכן. הבדיקה מתחילה בניפוח של המעי עם אוויר באמצעות צינורית קטנה (באורך של 6 ס"מ) המוחדרת לפי הטבעת. לאחר מכן נעשית סריקה של הבטן על ידי מכשיר ה-CT. בהמשך נוצרת, באמצעות מערך המחשוב, הדמיית דופן המעי לפרטיה (תמונה 1.6 ).

תמונה 2.6: המראה בקולונוסקופיה וירטואלית (משמאל) לעומת קולונוסקופיה רגילה

Triple contrast CT

בבדיקה זו מבצעים CT תוך הזרקת חומר ניגוד לווריד, שתית חומר ניגוד והכנסת חומר ניגוד דרך פי הטבעת. שיטה זו מאפשרת לראות פתולוגיות הנמצאות בחלק המרוחק של הכרכשת ובחלחולת ואת יחסו של הנגע לאיברים אחרים בבטן.

סונר תוך חלחולתי (Transrectal US)

בעזרת מכשיר ה-US המוחדר לתוך החלחולת (רקטום) ניתן לראות את השאת ברקטום הנמוך להעריך את גודלו מידת חדירתו לדופן המעי ונוכחות של בלוטות לימפה מוגדלות וחשודות.

תהודה מגנטית (MRI)

בדיקת תהודה מגנטית (MRI) הוכנסה בשנים האחרונות ככלי נוסף להערכת שאתות כרכשתיות-חלחולתיות (Colorectal). ההדמיה המגנטית מאפשרת לקבל חתכים סגיטליים ואקסיאליים, וכן להבדיל בין שאת לרקמה צלקתית או תקינה. הבדיקה אינה דורשת מתן חומר ניגוד כמו בטומוגרפיה ממוחשבת.

תצלום 1.6: עיבוי דופן הרקטום כביטוי לשאת בדופן הרקטום

צילומי חוקן בריום

האבחון הרנטגני בעזרת חוקן בריום היה בעבר הדרך העיקרית לאבחון נגעי הכרכשת. יש לבצע צילומי בטן סקירה לפני כל בדיקה עם חומר ניגוד. הוריית נגד לביצוע חוקן בריום היא התנקבות הכרכשת. יש לבצע חוקן בריום בניגוד כפול במטרה להדגים לקות (lesion) קטנה בכרכשת (פוליפים) (תצלום 2.6).

תצלום 2.6: חוקן בריום בניגוד כפול

אנגיוגרפיה

עשויה לסייע בחולים מדממים למציאת מקום הדימום, בתנאי שהדימום הוא של 2 סמ"ק לדקה לפחות. בעזרת אנגיוגרפיה ברירנית אפשר גם לבצע ניסיון טיפולי להפסקת הדימום על-ידי הזרקת וזופרסין, אפינפרין או חומרים, כגון Gel-foam או היסטואקריל למקום הדימום, וכך לחסום את כלי הדם המדמם.

בדיקות אנזימטיות בנסיוב

בדיקת תפקודי הכבד ומיפויו עוזרים באבחנת גרורות באיבר זה. ה- CEA הוא אנטיגן אשר רמתו בנסיוב עולה בחולים שבהם שאתות ממאירות של הכרכשת. הוא אינו רגיש דיו לשם סקירת האוכלוסייה הכללית, אך הוא יעיל באבחון שאתות חוזרות במערכת העיכול. מבחן אחר העשוי להיות לעזר באבחון סגולי של חשד ללימפוגרנולומה ונרום הוא Frei test. טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן - בלוקים במחלות בכרכשת מאפשרת לקבל מידע לגבי מידת התפשטות המחלה במעי, ומחוץ לנהור המעי, מעורבות של איברים אחרים בתהליך, נוזל בחלל הבטן כביטוי למיימת, מעורבות של בלוטות לימפה וחדירה למזו רקטום במחלות החלחולת.

בדיקות נוספות

בחולים שלגביהם מתעורר חשד בטומוגרפיה ממוחשבת למעורבות של האורטרים בתהליך יש לבצע IVP כדי לצפות במהלך האורטרים. במקרים שבהם יש מעורבות של האורטר אפשר להכניס אורטר-קטטר, כדי לזהות ביתר קלות את האורטר בזמן הניתוח.

נוגדנים חד-שבטיים (monocoionai antibodies)

נוגדנים חד-שבטיים קיימים בשני סוגים: האחד המזהה את הקולטן ל-CEA והאחר המזהה מבנים מיוחדים על קרום תאי השאת. אם מחברים לנוגדנים סמן רדיואקטיבי, אפשר להדגים את השאת, וכן גרורות בבלוטות ובמקומות מרוחקים. שימוש אחר לטכניקה זו הוא (radioimmune guided surgery (RGS, שבו מאתרים בזמן הניתוח נגעים שאין אפשרות לראותם בעזרת מתמר הקולט את אותות החומר הרדיואקטיבי.

ראו גם

לנושא הקודם אנטומיה של המעי הגס - Large intestine anatomy
לנושא הבא: Intestinal stoma

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

עקרונות בכירורגיה

שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכרכשת