כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק חסימות של הכרכשת - Large bowel obstruction
| עקרונות בכירורגיה | ||
|---|---|---|
| ||
| שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
| שם הפרק | כירורגיה של הכרכשת | |
| 1. | Adynamic | |
| 2. | Pseudo-Obstruction | |
| 3. | Dynamic Obstruction | |
| Extraluminal | ||
| Hernia | ||
| Volvulus | ||
| Intussuseption | ||
| Extracolonic Tumor | ||
| Luminal | ||
| Tumor: | ||
| Carcinoma | ||
| Polyp | ||
| Sarcoma | ||
| Inflammatory: | ||
| Diverticulitis | ||
| Radiation | ||
| U. Colitis | ||
| Crohn | ||
| Vascular: | ||
| Ischernic Colitis | ||
| Agangenionosis | ||
| Intraluminal: | ||
| Fecaloma | ||
| Meconium | ||
| Foreign Body |
הסיבה העיקרית לחסימות במעי הגס היא שאתות ממאירות, לאחריהן פתלת (Volvulus) של המעי הגס, התפשלות ודלקת סעיף (דיברטיקוליטיס). בשונה מהמעי הדק, הידבקויות כסיבה לחסימה כמעט שאינן קיימות בכרכשת, אבל לחץ חיצוני על-ידי גידולים של מערכת המין או השתן יכול לגרום לחסימת המעי הגס.
תסמינים קליניים
התסמינים הקליניים האופייניים הם:
- עצירות שנמשכת כמה ימים ומלווה במקצת החולים בחוסר פליטת גזים (Constipation or Obstipation).
- תפיחות הבטן ההולכת ומחמירה עם הזמן. החולים מופיעים לעתים ובטנם נפוחה כבלון. בחולים הלוקים בחסימה מדומה (Pseudo-obstruction) ניתן למצוא תפיחות בטן בלא רגישות הבטן בשלבים ראשוניים.
- רגישות של הבטן למישוש.
- כאבי בטן נרחבים הקשורים תחילה בתפיחות הבטן, ולאחר מכן לאיסכמיה או להתנקבות המעי הגס. תחילה הכאבים הם עוויתיים. אם מקורם במעי הגס הימני, הם מקרינים להיפוגסטריום; אם מקורם במעי הגס השמאלי, הם מקרינים לבטן התחתונה. כאבים חדים תמידיים מאפיינים אירוע איסכמי במעי החסום או התנקבות של המעי.
- בחילות והקאות מופיעות בשלב מאוחר של החסימה.
בבדיקת הבטן יהיו הממצאים בטן תפוחה, רגישה והדית (טימפנית). לעתים ייראו על פני דופן הבטן גלי ניע המעי (פריסטלטיקה). רגישות מקומית וגוש בבטן יאובחנו בחולים שהחסימה נגרמה בהם עקב תהליך דלקתי, או בחולים עם לולאה חנוקה (Strangulated close loop). סימנים צפקיים חדים ניתן למצוא בחולים בעלי מעי גס איסכמי, בהתנקבות המעי הגס ובתהליכים דלקתיים הגורמים לחסימתו. בהאזנה אפשר לשמוע ניע מעי ער בעל גוון מתכתי. בבדיקה חלחולתית אפשר למצוא דם טרי בצואה בחולים הלוקים באירוע איסכמי בכרכשת.
עקב החסימה או התנקבות השאת עצמה מתפתחים במקצת החולים תהליכים איסכמיים, דלקת הצפק והתנקבויות, שיכולים להיות הרחק מהחסימה, בעיקר באזור הצקום (המעי העיוור) - כאשר המסתם האילאוצקלי מתפקד.
אבחנה
צילום בטן סקירה - מראה התרחבות של המעי הגס עד לגובה החסימה. אם המסתם האילאוצקלי אינו פועל, ניתן לראות תמונה המתאימה גם לחסימה מעורבת של המעי הדק והמעי הגס או תמונה המתאימה לחסימה מדומה (תצלום 6.6).
חוקן בריום - בחוקן בריום ניתן לראות חסימה של המעבר או היצרות קשה של המעי הגס בגובה החסימה. לעתים אפשר להדגים פקלומה (Fecaloma) בחלחולת (תצלום 7.6).
קולונוסקופיה (תצפית מעי גס) - אינה מומלצת, שכן ניפוח המעי הגס, הנדרש בבדיקה זו, עלול להחמיר את התרחבותו עד כדי קרע. בחולים הלוקים בחסימה עקב פתלת המעי הגס, קולונוסקופיה היא טיפולית. הוריה נוספת לביצוע קולונוסקופיה בחולים אלה היא הוריה טיפולית — פתיחת החסימה.
ב-טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן נראה הרחבה של המעי הגס עד החסימה וחוסר מעבר של חומר ניגוד בהמשך. במידה והחסימה היא משנית ניתן להדגים את הפתולוגיה הגורמת לחסימה.
טיפול
הטיפול הכירורגי תלוי בגורם החסימה. לפני כל טיפול כירורגי, יש לטפל בחולים על-ידי מתן נוזלים לתיקון ההתייבשות (דהידרציה) וההפרעות האלקטרוליטריות, וטיפול מנע באנטיביוטיקה תוך-ורידית. מסוכן לבצע הכנת המעי הגס בחולים אלה, ואף אין די זמן לכך. הניתוח נקבע בהתאם למצב החולה ואופי החסימה:
חסימות במעי הגס הימני: במקרים אלה יש לכרות את המעי הגס הימני (Right hemicolectomy), ולבצע השקה ראשונית של המעי הכרוך (Ileum) אל המעי הגס הרוחבי - Ileotransversostomy.
חסימות במעי הגס השמאלי: יש כמה אפשרויות לטיפול:
- ביצוע קולוסטומיה (פיום המעי הגס) קריבנית לחסימה, על-ידי יצירת Loop colostomy או Diverting colostomy. ניתוח זה מטרתו היא הורדת לחץ (דקומפרסיה) של המעי הגס. הטיפול הדפיניטיבי, הכולל כריתת גורם החסימה, מתבצע בשלב השני, כעבור 12-8 שבועות, והשארת הקולוסטומיה להגנה על קו ההשקה, המתבצעת במעי הגס לאחר כריתת גורם החסימה.
- הקולוסטומיה נסגרת רק בשלב השלישי בטווח זמן זהה. ניתוח זה נקרא הניתוח התלת-שלבי. לפני ביצוע השלב השני של הניתוח התלת-שלבי יש לבדוק היטב את מערכת העיכול, לחפש פתולוגיות נוספות, ובהתאם לכך להחליט על טיב הניתוח הדפיניטיבי. אם הקולוסטומיה קרובה לאתר החסימה, אפשר לכרות אותה ואת השאת בו-זמנית, לבצע פיום ראשוני בין חלקי המעי הבריאים, וכך לחסוך לחולה שלב בניתוח.
- אם החסימה נמצאת בסיגמה, אפשר לכרות את הסיגמה (Miculitz resection) ואת קצותיה להוציא כקולוסטומיה, שתיסגר בשלב השני, כעבור 12-8 שבועות (איור 24.6).
- אם החסימה היא בלולאה של הסיגמה, מעל הקפל (רפלקציה) הצפקי, אפשר לבצע ניתוח על-שם Hartmann, הכולל כריתת גורם החסימה, סגירת הגדם הרחיקני והשארתו בבטן, ואילו הגדם הקריבני מוצא כ-End colostomy. בשלב שני תבוצע השקה בין הגדמים, ובתוך כך תסולק הקולוסטומיה (איור 25.6).
- יש מנתחים שניסו לבצע כריתה והשקה ראשונית בכל מקרה של חסימה במעי הגס, ואולם התוצאות של ניתוחים אלה היו מאכזבות ביותר. שכיחות הדלפים מקו ההשקה היתה 50% ושיעור התמותה 25%.
- בשנים האחרונות הוצעה גישה נחושה עוד יותר לכריתה ראשונית, והשקה לאלתר בלא הטיה בחולים שלקו בחסימה של המעי הגס השמאלי מעל לגובה הרפלקציה הצפקית. בשיטה זו ממליצים המנתחים לבצע כריתה של המעי הגס המורחב מעבר לחסימה ועד המעי הדק (Extended right colectomy או Sub-total colectomy) והשקה בין המעי הדק למעי הגס מעבר לחסימה. Klatt וחבריו דיווחו בראשונה על ניתוח זה ב-5 חולים ב-1981. הם מציינים שהשימוש במעי הכרוך (Ileum) כקצה הקריבני של ההשקה עדיף, מכיוון שלמעי הכרוך אספקת דם טובה, ולכן ההשקה בטוחה יותר מאשר השימוש במעי הגס המורחב והאיסכמית. בישראל דיווחו דויטש וחבריו על 14 חולים שנותחו בשיטה זו בהצלחה.
- הנימוקים בעד הכריתה התת-שלמה של המעי הגס הם:
- העדר הצורך בקולוסטומיה, ולכן שיפור באיכות החיים של החולה הקשיש, שלא תמיד מסוגל לטפל בקולוסטומיה.
- משך האשפוז קצר יותר, והניתוח הוא בשלב אחד.
- סילוק שאתות סמויות (Synchronous tumor).
- גישה זו נפוצה בשימוש נרחב בטיפול בחולים ברמת סיכון סבירה הלוקים בחסימת מעי, עקב שאתות המעי הגס השמאלי. הוכח שניתוח זה, תוצאותיו אינן נופלות מהתוצאות הכוללות של הניתוח התלת-שלבי.
- שיטה אחרת שהציעו כמה מנתחים היא החדרת קולונוסקופ עד לגובה החסימה, העברת נקז דרך החסימה לחלק שלפני החסימה, וביצוע דקומפרסיה בעזרת הנקז הזה במשך כמה ימים. לאחר מכן ניתן לבצע כריתה מוגבלת של המעי הגס, כפי שמקובל בניתוחים אלקטיביים, וכך לחסוך לחולה ניתוח נרחב כמו בכריתה התת-שלמה של המעי הגס. משתמשים בשיטה זו לטיפול במחלות שפירות של המעי הגס כגון פתלת הפרשדון (המעי הגס הסיגמואידי), ואולם לא בטיפול בשאתות ממאירות של המעי הגס.
- בחולים שבהם הסיכון הניתוחי גבוה או בחולים במחלה מפושטת תוארו מקרים של פתיחת החסימה בעזרת סכין לייזר המוחדרת דרך הקולונוסקופ ובעזרתה אפשר לפרוץ את החסימה באופן חלקי.
- On table lavage - בניתוח זה, לאחר פתיחת הבטן מפרידים את קטע המעי הקריבני לחסימה ואותו שוטפים עם תמיסת מלח פיזיולוגית (Saline) בעזרת צנתר רחב המוחדר לצקום ודרכו מזרימים מים היוצאים בחלק המרוחק של המעי המופרד. שטיפה זו מורידה את הלחץ במעי מנקה אותו מהחיידקים שבו, ולכן מאפשרת השקה ראשונית של שני קצוות הכרכשת.
פרוגנוזה
שיעור התמותה בקרב חולים הלוקים בחסימת המעי הגס יכול להגיע עד 30%, וקשור בגיל החולים, במשך החסימה ובמיקומה. בחולים עם סטרנגולציה שיעור התמותה עולה ל-60%.
ראו גם
- לנושא הקודם פיום מעיים - Intestinal stoma
- לנושא הבא: פתלת המעי הגס - Large intestine volvulus
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
- לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא