יתר לחץ דם ריאתי - אבחנה וטיפול - Pulmonary hypertension - diagnosis and treatment

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

יתר לחץ דם ריאתי - אבחנה וטיפול
Pulmonary hypertension - diagnosis and treatment
יוצר הערך	ד"ר מיכל שטיינברג, ד"ר יוחאי אדיר, ד"ר ברק צפריר

יתר לחץ דם ריאתי (ילד"ר) מוגדר המודינמית, כמצב שבו לחץ הדם הממוצע בעורקי הריאה הוא גבוה מ-25 ממ"כ במנוחה, כפי שנמדד בעת צנתור לב ימני. ההגדרה ההמודינמית של ילד"ר כוללת מדידה של לחץ הדם בעורק הריאה המבוטא כממוצע - (Mean Pulmonary Pressure)‏ MAP - לחץ היתד (Pulmonary Capillary Wedge Pressure)‏ PCWP - והתנגודת העורקית הריאתית –(Pulmonary Vascular Resistance)‏ PVR. ילד"ר מוגדר, כאמור, כ-MAP גבוה מ-25 ממ"כ. ילד"ר פרה-קפילרי (קבוצות 1, 3, 4, 5 – ראוה בהמשך), מוגדר כמו כן, גם כאשר PCWP הוא נמוך מ-15 ממ"כ בנוכחות תפוקת לב תקינה או ירודה.

ילד"ר יכול להתקיים במצבים רפואיים שונים. מצבים אלו נחלקים לשש קטגוריות, כפי שמופיעים בטבלה מס' 1. המחקרים על טיפולים ספציפיים לילד"ר בוצעו על חולים בקבוצה הראשונה – (Pulmonary Arterial Hypertension) PAH.

ילד"ר מתייצג בדרך כלל כקוצר נשימה במאמצים, לעתים מלווה בהיפוקסמיה ובסימנים של אי ספיקת הלב הימני משנית לילד"ר - בצקות פריפריות, גודש ורידי צוואר.

פתופיזיולוגיה של ילד"ר

המנגנונים הפתופיזיולוגיים להיווצרות ילד"ר בקבוצות השונות הם שונים זה מזה.

• קבוצה 1 – ילד"ר עורקי (PAH) – בקבוצה זאת התהליך הוא מולטי-פקטוריאלי. התהליך הראשוני הוא עלייה בתנגודת של כלי הדם הריאתיים –

(Pulmonary Vascular Resistance)‏ PVR. תהליך זה נובע ממספר מנגנונים, הכוללים כיווץ שריר חלק בדופן כלי הדם (וזוקונסטריקציה), שגשוג תאי שריר חלק והיצרות החלל של כלי הדם, דלקת ותרומבוזיס. המנגנונים העומדים בבסיס שינויים אלו הם תפקוד לקוי של תאי אנדותל וחוסר במתווכים וזודילטטוריים ונוגדי שגשוג, כמו NO ופרוסטציקלינים, ועודף של מתווכים וזוקונסטריקטוריים ומעודדי שגשוג, כמו Thromboxane A2 ו-Endothelin-1. השינויים הפתולוגיים בכלי הדם הריאתיים מובילים לעלייה בתנגודת בכלי הדם הריאתיים, Pulmonary Vascular Resistance) PVR), אשר לבסוף עלולה לגרום לכשל של חדר ימין, אי ספיקת לב ימנית ומוות. בקבוצה 1 נכללים חולים עם ילד"ר ראשוני אידיופאתטי או תורשתי (המוטציה השכיחה היא בגן לחלבון (BMPR2, וכן ילד"ר משני לתרופות (בעיקר תרופות הרזיה), למחלות קולגן (בעיקר סקלרודרמה), HIV ואחרים.

• קבוצה 2 – בקבוצה זאת נכללים חולים עם ילד"ר משני למחלת לב. בחולים אלו, יתר לחץ הדם הריאתי מוגבר, כמו גם לחץ היתד בקפילרות הריאתיות (Wedge Pressure), המבטא לרוב לחצים מוגברים בלב השמאלי. ברוב המקרים העלייה בלחץ הדם הריאתי היא פסיבית ומשנית לעלייה בלחץ היתד, ולכן הפרש בין לחץ הדם הריאתי הממוצע ולחץ היתד, Transpulmonary Gradient, הוא בתחום הנורמלי כמו גם התנגודת הריאתית, (Pulmonary Vascular Resistance) PVR.
• קבוצה 3 – נכללים בה מצבים של ילד"ר משני למחלות ריאה ו/או היפוקסמיה. אחד המנגנונים המעורבים הינו וזוקונסטריקציה תגובתית להיפוקסיה.
• קבוצה 4 – בקבוצה זאת נכללים חולים עם ילד"ר אחרי אירוע אמבולי עם רזולוציה לא מלאה של קריש(י) הדם. קרישים אלו יכולים לעבור פיברוזיס והיצרות מכנית של עורקי הריאה. בחלק מחולים אלו תרומבופיליה היא הגורם לאירוע הראשוני, ואכן נמצאLupus Anticoagulant בכ-10% מהחולים עם CTEPH, ו-Antiphospholipid Antibodies ב-20% מהם.

קבוצה 5 – בקבוצה זאת נכללים מצבים בעלי מנגנונים פתופיזיולוגיים מרובים או שאינם ברורים, כגון מחלות מטבוליות וסיסטמיות שונות (טבלה מס' 1).

שכיחות יל"ד ריאתי

אין מידע ברור על שכיחות הקבוצות השונות של ילד"ר. בעבודה שסקרה חולים שביצעואצלם בוצע אקו לב שכיחותו של ילד"ר הייתהא 10.5% מכלל הנבדקים. מהם, לכ-80% הייתה מחלת לב (קבוצה 2), לכ-10% היו מחלות ריאה והיפוקסמיה (קבוצה 3), ל-4.2% - PAH (קבוצה 1), ול-0.6% - CTEPH.

שכיחותו של PAH (קבוצה 1) בהערכות שונות היא בטווח של 50-15 מקרים למיליון. בקרב חולים עם מחלת לב (קבוצה 2), יש ילד"ר בקרב עד 60% מהחולים עם ירידה קשה בתפקוד חדר שמאל, ובקרב עד 70% מהחולים עם הפרעה משמעותית בתפקוד הדיאסטולי. בחולים עם COPD, ילד"ר קיים בכ-20%, והשכיחות עולה עם חומרת המחלה. בחולים אלו ילד"ר הוא בדרגה קלה בדרך כלל. בחולים שבהם יש שילוב של אמפיזמה עם פיברוזיס ריאתי, שכיחות ילד"ר היא גבוהה יותר. לגבי קבוצה 4 – CTEPH - שכיחות ילד"ר בניצולי תסחיף ריאתי מוערכת בעבודות שונות ב-0.5% עד 2%.

אלגוריתם אבחנתי לילד"ר

בחולה עם חשד לילד"ר יש לבצע סדרת בדיקות שמטרתן לאשש את האבחנה, לשייך את החולה לאחת מ-5 הקבוצות ולאטיולוגיה המדויקת בתוך הקבוצה, ולקבוע את דרגת הפגיעה הקלינית וההמודינמית. היות והטיפולים הספציפיים לילד"ר הם בעיקר עבור חולים בקבוצה 1, חשוב להבדיל בין חולים מקבוצה 2 לבין חולים משאר הקבוצות, וזוהי מטרה מרכזית של הבירור. נפרט כאן את הבדיקות, ובהמשך מוצע אלגוריתם להערכה.

הסתמנות קלינית

ההסתמנות אינה ספציפית. התסמינים כוללים קוצר נשימה, עייפות וחולשה, כאבים בחזה, סינקופה ותפיחות בטנית. תסמינים במנוחה קיימים במצב מתקדם ביותר. סימנים בבדיקה הגופנית כוללים הרמה פרא-סטרנלית שמאלית, הדגשה של הרכיב הפולמונלי של הקול השני (P2), אוושה של (Tricuspid Regurgitation)‏ (TR) ושל ( Pulmonary insufficiency (PI. במצב מתקדם ניתן למצוא עדות לאי ספיקת לב ימנית הכוללת גודש ורידי צוואר, הגדלת כבד ומיימת, בצקת פריפרית ופריפריה קרה. קולות הנשימה בדרך כלל תקינים. ניתן למצוא בבדיקה סימנים למחלות שלהן נלווה ילד"ר, כגון טלנגיאקטזיות וסקלרודקטיליה (סקלרודרמה), צפצופים ריאתיים (מחלת ריאות אינטרסטיציאלית) וסטיגמטה של שחמת כבד.

אק"ג

באק"ג ניתן לראות סימני היפרטרופיה של חדר ימני וציר ימני, אולם הרגישות והסגוליות של ממצאים אלו אינן גבוהות.

צילום חזה

בצילום חזה ניתן למצוא הגדלה של השערים כביטוי להרחבת עורקי הריאות, וכן הגדלת חדר ועלייה ימנית. כמו כן, ניתן למצוא עדויות למחלת ריאות (קבוצה 3) ולמחלת לב שמאלי (קבוצה 2).

תפקודי נשימה וגזים בדם עורקי

תפקודי נשימה הם בדיקת סקירה לזיהוי מחלת ריאות משמעותית (קבוצה 3). בחולים עם PAH תימצא לרוב ירידה בדיפוזיה עם ירידה קלה-בינונית בנפחי ריאה. PO2 יהיה תקין או מופחת, ו-PCO2 תקין או מופחת בשל אוורור יתר.

אקו קרדיוגרפיה

זוהי בדיקת הסקירה החשובה ביותר לקיום ילד"ר. האקו הוא כלי אבחנתי שאינו פולשני, נגיש, זול ובטוח. ההערכה השכיחה באקו של ילד"ר מבוססת על חישוב מקורב של הלחץ הסיסטולי בעורקי הריאה (SPAP), ע"י חישוב מהירות השיא של זרם הדם באקו דופלר בעת רגורגיטציה של המסתם הטריקוספידלי, על פי נוסחת ברנולי: מפל הלחצים מעל המסתם הטריקוספידלי = 4X ריבוע המהירות המקסימלית של TR. אם מוסיפים לערך זה את הלחץ המשוער בעלייה ימנית (על ידי הערכת התמט האינספירטורי של הווריד הנבוב התחתון, IVC, עפ"י קוטרו ומידת התמט, בין 0-15 ממ"כ), מתקבל קירוב של הלחץ הסיסטולי בעורק הריאתי. שיטה זו אינה מדויקת, ויש מקרים שבהם יש תת-הערכה של לחץ הדם הריאתי. קיימים גם מקרים הפוכים של הערכת יתר (דווח בספרות על שיעור המגיע ל-48% מהמקרים שבהם יש הערכת יתר או תת-הערכה של SPAP מעל 10 ממ"כ באקו דופלר לעומת צנתור ימני). על כן, האקו צריך לשמש ככלי עזר להערכת מידת הסבירות לילד"ר, ולא לאבחנה או לשלילה ודאית של ילד"ר בחולה הפרטני (טבלה 2). בדיקת האקו יעילה לסקירה לא פולשנית של חולים סימפטומטים בסיכון לפתח ילד"ר (כגון סקלרודרמה, HIV), ובהתאם לכך, הפנייתם לצנתור לב ימני אבחנתי. האקו משמש גם לניטור התקדמות המחלה, התגובה לטיפול התרופתי ולקביעת הפרוגנוזה (יפורט בהמשך), ונוסף על כך, גם לבחינת תוצאות הלחץ הריאתי המוגבר על תהליך ה-Remodeling של הלב הימני והשמאלי. במהלך הבדיקה נבחנים מדדים מרובים, כגון הרחבת מדורי הלב הימני וירידה בתפקודו, נוכחות תפליט פריקרדיאלי, תנועה אבנורמלית של המחיצה ולחץ על החדר השמאלי הגורמים להפרעה במילוי החדר ולבסוף לירידה בתפוקת הלב. בדיקת האקו יכולה להעלות גם עדויות המחשידות לסיבות לילד"ר משני, כגון שאנטים shunts לבביים - דפוסי זרימה המתאימים ל-ASD, VSD, PDA, הפרעות מסתמיות וכן אי ספיקה דיאסטולית, הגורמים לעלייה בלחץ ורידי הריאה.

מיפוי אוורור/זילוח ריאתי (Ventilation/Perfusion Lung Scan)

מטרת המיפוי לשלול או לאשר תסחיף/ים ריאתי/ים, כגורם לילד"ר תרומבואמבולי כרוני CTEPH - קבוצה 4. מיפוי אוורור/זילוח הוא רגיש יותר מאשר CT Angiography, ומיפוי בעל סבירות נמוכה או מיפוי תקין יכולים לשלול CTEPH.

CTA לא יכול להחליף בשלב זה את הצורך במיפוי ריאות. זוהי בדיקה משלימה.

HRCT ו-CTA: HRCT היא בדיקה המדגימה את הפרנכימה הריאתית ויכולה להדגים מחלה ריאתית אינטרסטיציאלית או אמפיזמה. ב-PVOD (קבוצה 1) יש ממצאים אופייניים -הצללות בסמיכות "זכוכית חלבית" עם עיבוי מחיצות אינטרלובולריות, לעתים גם הגדלת קשר לימפה במצר ונוזל פלאורלי דו-צדדי.

כאשר עולה חשד ל-CTEPH, CT- Angiography) CTA) נותן תמונה של התסחיף הריאתי, מיקומו ואפשרות טיפולית-ניתוחית.

בדיקות כימיה, סרולוגיה וקולגנוגרם - מטרתן לשלול מחלת רקע הגורמת לילד"ר, כמו מחלת כבד, HIV, מחלות קולגן - בעיקר סקלרודרמה.

US בטן

מטרתו לשלול שחמת ויל"ד פורטלי.

צנתור לב ימני

הינו הכלי האבחנתי הדפיניטיבי לילד"ר, ומהווה Gold Standard לאבחנת ילד"ר - לחץ עורקי ריאה ממוצע של מעל 25 ממ"כ במנוחה. הבדיקה היא פולשנית, אולם כיום בטוחה באופן יחסי, עם שיעורי תחלואה של כ-1% ותמותה של 0.05%. בדיקה זו מטרתה לאשש את החשד לילד"ר, לקבוע את חומרת ההפרעה ההמודינמית, ולבחון את הסיבות האפשריות ליל"דר ואם יש השפעה חיובית לחומרים וזו אקטיביים, כגון: NO/פרוסטציקלין/אדנוזין על הפחתת הלחצים הריאתיים ושיפור המדדים ההמודינמים. הצינתור מבוצע בעזרת קטתטר עש"ם Swan-Ganz בעזרתו נמדדים הערכים הבאים: לחץ בעלייה הימנית – RAP, בחדר הימני – RVP, לחץ בעורקי הריאה – PAP, סיסטולי/דיאסטולי/ממוצע, לחץ יתד בקפילרות הריאתיות – PCWP. בהמשך מחשבים את תפוקת הלב - Cardiac Output) CO) - בעזרת שיטות FICK ו-Thermodilution, וחישוב התנגודת הווסקולרית הסיסטמית - SVR והריאתית - PVR. לחץ היתד - PCWP - נחוץ לשם אבחנה של ילד"ר משני למחלת לב שמאלי (לרוב PCWP> 15 mmHg).

בחולים עם PAH (קבוצה 1), בדיקת וזו-ריאקטיביות מתבצעת בעת הצנתור הימני. בדיקה זו כוללת שאיפת NO בריכוז ומדידת השפעת הגז על הלחצים בעורק הריאה ועל ספיקת הלב. תגובה חיובית מוגדרת כירידה ב-Mean PAP של 10 ממ"כ או יותר לערך מתחת 40 ממ"כ, ללא ירידה בתפוקת הלב (CO). מטרת הבדיקה לזהות חולים עם תגובה ל-NO העשויים ליהנות מתגובה טובה לחוסמי תעלות סידן (CCB). תגובה חיובית באופן טיפוסי קיימת בכ-10% מהנבדקים, מהם רק כ-50% יגיבו לטיפול ארוך טווח ב-CCB. זוהי הקבוצה היחידה שעשויה להפיק תועלת מטיפול זה.

תמונה מס' 1 מדגימה את האלגוריתם האבחנתי ל-PH. האלגוריתם מתחיל בשלילת הסיבות השכיחות יותר לילד"ר - מחלת לב (קבוצה 2) ומחלת ריאות (קבוצה 3). אם נשללו אבחנות בקבוצות אלו, יש לשלול/לאשש אבחנה של CTEPH (קבוצה 4) ע"י מיפוי ריאות ואם חיובי - CTA. המשך האלגוריתם מחייב צנתור לב ימני ובדיקות אחרות שמטרתן לבדוק אבחנות נדירות יותר בקבוצות 1, 1' ו-5.

הערכת חומרת ילד"ר

הערכת החומרה מתבססת על מדדים קליניים מעבדתיים והמודינמיים. מטרתה לעזור לגבש אסטרטגיה טיפולית ולבחון תגובה לטיפול.

1. דרגה תפקודית - WHO Functional Class - הדרגה התפקודית מנבאת פרוגנוזה. שיעורי שרידות חציונית ב-PAH הם 6 חודשים עבור חולים בדרגה IV, 2.5 שנים בדרגה III, ו-6 שנים בדרגות I ו-II.
2. מדדים אקו-קרדיוגרפיים - הוכח כי יש מדדים אקו קרדיוגרפיים בעלי משמעות פרוגנוסטית. ביניהם קיום תפליט פריקרדיאלי, שטח עלייה ימנית, מדידת TAPSE<1.5cm (מדד לתפקוד החדר הימני – (Tricuspid Annulus Plane Systolic Excurtion וכדומה. יש לציין, כי מידת לחץ ה-PAP כשלעצמה אינה בעלת משמעות פרוגנוסטית רבה.
3. מדדים המודינמיים בצנתור לב ימני - מדדים בעלי משמעות פרוגנוסטית הם ריווי חמצן בעורק הריאה, לחץ בעלייה ימנית, תפוקת הלב (Cardiac Output CO) וקיום תגובה וזו אקטיבית שהיא מדד פרוגנוסטי חיובי.
4. סבילות למאמץ - שיטות שכיחות להערכת הסבילות למאמצים הם: מבחן הליכה 6 דקות Six Minute Walk Test, 6mw), ומבחן מאמץ משולב לב-ריאה (Cardiopulmonary Exercise CPET - Test). במבחן 6mw נבדק מרחק הליכה במטרים במשך 6 דקות, וכן מוערך קוצר הנשימה על פי סולם Borg ונמדדים ערכי סטורציה. מרחק הליכה פחות מ-332 מטרים או ירידת סטורציה של מעל 10% מהווים מדד פרוגנוסטי גרוע. במבחן מאמץ משולב, תצרוכת החמצן המרבית ותצרוכת החמצן בסף האנאירובי הם גורמים פרוגנוסטיים.
5. מדדים ביוכימיים - הנחקר ביותר בהקשר של ילד"ר הינו תוצר פירוק שלBrain Natriuretic Factor- NT- proBNP. BNP מופרש משריר הלב כאשר עולה המתח בדופן - Wall Stress. רמות NT- proBNP משקפות כשל של הלב הימני שהוא גורם פרוגנוסטי חשוב בילד"ר.

טבלה מס' 3 מסכמת מדדים להערכת חומרה ופרוגנוזה של חולי ילד"ר.

טיפול בילד"ר

טיפול בילד"ר מקבוצה 1 (ילד"ר עורקי)

הטיפול בילד"ר מורכב מהמלצות כלליות, טיפול תומך וטיפול ספציפי מכוון נגד הורדת תנגודת כלי הדם הריאתיים ולחץ הדם הריאתי.

1. אמצעים כלליים
   1. פעילות גופנית ושיקום: מומלץ על ביצוע פעילות גופנית שלא מביאה את החולה לקוצר נשימה קשה, סחרחורת או כאבים בחזה.
   2. היריון: בחולות עם ילד"ר היריון כרוך בשיעורי תמותה גבוהים במיוחד, של 50%-30%, ולכן ילד"ר הוא התוויית נגד להיריון.
   3. טיסה: מומלץ על תוספת חמצן בטיסות לחולים עם ילד"ר בדרגות חומרה III,IV ולחולים עם לחץ חמצן נמוך מ-60 ממ"כ.
   4. ניתוחים אלקטיביים: ילד"ר מהווה סיכון ניתוחי גבוה. חולים שמקבלים תרופות לילד"ר דרך הפה זקוקים למתן דרך הווריד או בשיאוף סביב הניתוח.
2. טיפול תומך
   1. נוגדי קרישה: בנתיחות לאחר המוות של חולים עם IPAH נמצא שיעור גבוה של תסחיפים ריאתיים. ממצא זה בשילוב עם גורמי סיכון אחרים לאירוע תרומבואמבולי - VTE (אי ספיקת לב, אימוביליזציה) - הביאו להמלצה לטפל בנוגדי קרישה בחולים עם ילד"ר עורקי (PAH). בהיעדר ראיות מוצקות לסיכון ממשי ל-VTE יש לשקול את הנחיצות של אנטיקואגולציה לנוכח סכנה לדימומים עבור כל מקרה באופן פרטני.
   2. משתנים: משתנים מקנים הקלה בתסמינים של צבירת נוזלים, מיימת וגודש כבדי.
   3. חמצן: יש המלצה למתן חמצן לחולים היפוקסמיים (PaO2<60 mmHg באוויר חדר).
3. טיפול ספציפי
   1. חוסמי תעלות סידן (CCB): מסורתית תרופות מקבוצה זו שימשו לטיפול בחולים עם ילד"ר. בשנים האחרונות ההמלצה היא כי רק מיעוט החולים - כמחצית מאלו עם PAH ותגובה חיובית במבחן וזוראקטיביות - יגיבו היטב לחוסמי תעלות סידן. CCB בשימוש להתוויה זו הם Diltiazem ,Nifedipine ,Amlodipine במינונים גבוהים: לדוגמה, 240-720 720-240מ"ג דילטיאזם ליממה.
   2. פרוסטנואידים: פרוסטציקלין מופרש על ידי תאי אנדותל וגורם להרפיה של שריר חלק. כמו כן, הינו מעכב איגור טסיות וכן קיימות לו השפעות נוגדות פרוליפרציה שגשוג של תאי שריר חלק. בחולי ילד"ר עורקי (PAH) הודגם כי ישנה רמה נמוכה של ייצור פרוסטציקלין. כיום יש מספר תכשירים פרוסטנואידים בשימוש:
      • Epoprostenol הינו פרוסטציקלין סינתטי בעל זמן מחצית חיים קצר (5-3 דקות). אפופרוסטנול ניתן במתן IV דרך צנתר תוך-ורידי קבוע המחובר למשאבה. במחקרים RCT בחולים עם IPAH ו-PAH בחולי סקלרודרמה, אפופרוסטנול הוכח כמשפר תסמינים, דרגה תפקודית ומדדים המודינמיים, וכתכשיר היחיד המשפר את תוחלת החיים.
      • Iloprost - אנלוג פרוסטנואידי יציב הקיים בצורות מתן תוך ורידי, פומי ובשיאוף 9-6 פעמים ביום.
      • Trorpstinil - אנלוג של אפופרוסטנול בעל יציבות בטמפרטורת החדר. קיים במתן תת-עורי וכן תוך ורידי. המתן התת-עורי מושג ע"י משאבה המחוברת לקתטר תת-עורי. הוכח כי טרפוסטיניל תת-עורי משפר סבילות למאמץ, תסמינים ומדדים המודינמיים בחולים עם PAH.
   3. חוסמי קולטן לאנדו תלין – (Endothelin Receptor Antagonists)‏ ERA - רמות אנדותלין 1 מוגברות בחולי PAH. אנדותלין 1 גורם לכיווץ כלי דם ולשגשוג תאים (אפקט מיטוגני). קולטנים לאנדותלין 1 מסוג A ו-B קיימים על תאי שריר חלק, וקולטנים מסוג B בלבד קיימים בתאי אנדותל, ושיפעולם משרה פעולות מנוגדות - הפרשת חומרים וזודילטטוריים ואנטיפרוליפרטיביים, כגון NO. למרות ההבדלים בין הקולטנים, יש השפעה דומה לחוסמי שני הקולטנים ולחוסמי הקולטן מסוג A. התרופה הוותיקה מקבוצה זו היא Bosentan, חוסם קולטנים לאנדותלין מסוג A ו-B הניתן כתרופה פומית. הוכח כי בוסנטן משפר תסמינים, דרגה תפקודית, מדדים המודינמיים ואקו-קרדיוגרפיים וכן את הזמן עד הידרדרות קלינית (Time to Clinical Worsening). ב-10% מהחולים התרופה גורמת לעלייה בתססי כבד שהיא הפיכה עם הפחתת מינון או הפסקת התרופה. מסיבה זו יש לנטר תפקודי כבד מדי חודש בחולים הנוטלים בוסנטן. Ambrisentan - חוסם אנדותלין סלקטיבי לקולטן אנדותלין A, עם שכיחות נמוכה יותר של עלייה בתססי כבד.
   4. חוסמי Phosphodiesterase 5 - עיכוב קולטן זה גורם להרפיית שריר חלק ולאפקט נוגד שגשוג דרך מערכת cGMP/NO. שלוש תרופות הפועלות במנגנון זה: Sildenafil ,Tadalafil ,Vardenafil. סילדנפיל במינונים של 20, 40 או 80 מ"ג X 3 ליום הוא בעל השפעה טובה על יכולת תפקודית, מדדים המודינמיים וסבילות למאמץ. תופעות הלוואי הן קלות וקשורות לווזודילטציה - סומק, כאבי ראש, דמם אפי.
4. Baloon Atrial Septostomy
   שיטה זו היוצרת דלף בין העליות גורמת להורדת הלחץ על הלב הימני. ניתן לשקול שיטה זו בחולים בדרגה תפקודית IV עם כשל לב ימני למרות טיפול תרופתי מיטבי, ובחולים הממתינים להשתלת ריאות. זהו טיפול פליאטיבי כ"גשר" להשתלה.
5. השתלת ריאות
   השתלת ריאות הינה טיפול אפקטיבי בחולים עם תסמינים קשים על אף טיפול רפואי מיטבי, ובחולים עם פרופיל רפואי גרוע יותר (כגון PAH בחולי סקלרודרמה), המועומדים להשתלת ריאות בשלב מוקדם יחסית.

התחלת טיפול בחולים עם ילד"ר עורקי (קבוצה 1, PAH)

בחולים אלו הבחירה הראשונית של התכשיר(ים) שבהם מתחילים טיפול מבוססת על הדרגה התפקודית של החולה. בחולים מדרגה I-III עם מבחן וזוריאקטיביות חיובי בעת צנתור ימני, ניתן לנסות טיפול בחוסמי תעלות סידן, ולהמשיך טיפול זה בלבד אם התגובה לטיפול היא טובה. בחולים בדרגה תפקודית IV ההמלצה היא להתחיל טיפול תוך-ורידי בפרוסטציקלינים, הטיפול היחיד אשר הוכח כמשפר את תוחלת החיים. בחולים ללא וזוריאקטיביות ובדרגה תפקודית נמוכה ניתן להתחיל בתרופות פומיות כמו חוסמי קולטנים לאנדותלין ומעכבי PDE5. כעבור כ-3 חודשי טיפול יש צורך בהערכה של התגובה לטיפול על פי המדדים בטבלה 3. כאשר התגובה לטיפול אינה מספקת, מומלץ להוסיף תכשיר מקבוצה שונה. אלגוריתם טיפולי בחולי PAH מוצג בטבלה מס' 4.

אבחנה וטיפול בחולי ילד"ר משני למחלת הלב השמאלי (קבוצה 2)

האלגוריתם האבחנתי דומה לזה של PAH (קבוצה 1). אקו לב הוא כלי אבחנתי חשוב לסקירה, ביכולתו לזהות תפקוד סיסטולי לקוי של חדר שמאל, הפרעה מסתמית, או אי ספיקה דיאסטולית. לעתים כאשר ישנו ספק באטיולוגיה של ילד"ר, מבוצע צינתור לב ימני על מנת להעריך את לחץ המילוי של חדר שמאל ולחץ היתד.

כיום אין טיפול ספציפי לחולי ילד"ר מקבוצה 2. הטיפול הינו טיפול מיטבי באי ספיקת הלב.

אבחנה וטיפול בחולי ילד"ר משני למחלת ריאות (קבוצה 3)

האלגוריתם האבחנתי דומה לזה שהוצג בפרק על ילד"ר מקבוצה 1. התוויות לביצוע אקו לב בחולים עם מחלות ריאה כרוניות הן: 1. שלילת ילד"ר משמעותי; 2. הערכה של מחלת לב נלווית; 3. הערכה לפני טיפול ניתוחי (השתלת ריאות או Lung Volume Reduction Surgery).

כיום אין טיפול ספציפי לקבוצת חולים אלו. הוכח כי טיפול ארוך טווח בחמצן בחולים היפוקסמיים משפר את קצב ההתקדמות של ילד"ר.

אבחנה וטיפול בחולי ילד"ר תרומבואמבולי כרוני - CTEPH (קבוצה 4)

השכיחות והמנגנון של CTEPH אינם ידועים. CTEPH הינו מהקבוצות השכיחות יותר של ילד"ר. בחלק גדול מן המקרים אין אנמנזה ברורה של אירוע חד של תסחיף ריאתי.

יש לשלול CTEPH בכל חולה עם ילד"ר לא מוסבר. בחולים עם תסחיף ריאתי ועדות לילד"ר או לכשל של חדר ימין יש לחזור על אקו לב כעבור 3-6 6-3 חודשים אחרי האירוע על מנת לקבוע אם יתר לחץ הדם הריאתי חלף.

מיפוי ריאות אוורור/זילוח תקין הינו הבדיקה הרגישה יותר לשלול CTEPH. כאשר המיפוי אינו חד-משמעי, יש להמשיך ל-CT-Angiography. על אף ההתקדמות במכשירי ה-CT, לא ניתן להסתפק ב-CTA על מנת לשלול CTEPH בר-טיפול.

טיפול הבחירה בחולים נבחרים עם CTEPH הינו אנדארטרקטומיה ניתוחית. התאמה של החולה לניתוח תלויה במיקום הנגע: חולים עם נגע פרוקסימלי הם מועמדים טובים לניתוח אנדארטרקטומיה, וחולים עם נגעים דיסטליים מועמדים פחות טובים. לאחר ניתוח מוצלח תהיה ירידה של התנגודת הריאתית וחזרה של הלחצים הריאתיים למצב התקין.

בחולים שאינם מועמדים לניתוח, או כהכנה לניתוח, יש מקום לטיפול ספציפי לילד"ר כמו בחולי PAH. טיפול זה יעיל גם לאחר ניתוח עם חזרה או חוסר רזולוציה שלילד"ר.

פרוגנוזה של חולים עם ילד"ר

הפרוגנוזה של חולים עם ילד"ר תלויה בקבוצה שאליה הם משתייכים ובדרגה התפקודית. בחולים מקבוצה 1 - ילד"ר עורקי - קיימים נתונים היסטוריים על תוחלת החיים ללא טיפול. בחולים עם ילד"ר עורקי בדרגה תפקודית I ו-II השרידות החציונית הינה 6 שנים, דרגה תפקודית III - 2.5 שנים, דרגה IV - 6 חודשים. גורמים פרוגנוסטיים נוספים הם גיל. זקנים ותינוקות הם בסיכון מוגבר לתמותה, סבילות למאמץ, וקיום סימנים קליניים, כמו Syncope, המופטיזיס וסימני אי ספיקת לב ימני. בחולים מקבוצה 2 - התמותה הינה גבוהה יחסית לחולים עם אי ספיקת לב ללא ילד"ר. במעקב אחר חולי אי ספיקת לב במשך 28 חודשים, התמותה הייתה 57% בחולים עם ילד"ר לעומת 17% בחולים ללא ילד"ר.

סיכום

ילד"ר הינה קבוצת מחלות אשר המשותף להם הינו עלייה של לחצי הדם הריאתיים והתנגודת הריאתית. האטיולוגיות הן מגוונות ומחולקות באופן שיטתי. טיפול ספציפי מוכח כיעיל רק לגבי חולים מקבוצה 1 (ילד"ר עורקי). מטרת הבירור של חולים עם ילד"ר היא לאשש את האבחנה, לקבוע את הקבוצה והאטיולוגיה של ילד"ר ולהתאים את הטיפול למצבו של החולה.

ביבליוגרפיה

1. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Galiè N, Hoeper MM, Humbert M, et al. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Eur Heart J 2009;30(20):2493-2537
2. Simonneau G, Robbins I, Beghetti M, et al. Updated clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2009;54:43–54
3. Habib G, Tobricki A. The role of echocardiography in the diagnosis and management of patients with pulmonary hypertension. Eur Respir Rev 2010;(19)118:288-299

קישורים חיצוניים

• אבחנה וטיפול ביתר לחץ דם ריאתי, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מיכל שטיינברג וד"ר יוחאי אדיר, מכון הריאות, מרכז רפואי כרמל, הטכניון - הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה, מכון טכנולוגי לישראל; ד"ר ברק צפריר, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי כרמל, הטכניון - הפקולטה לרפואה ע"ש רפפורט, חיפה, מכון טכנולוגי לישראל

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, חודש ושנה, גיליון מס' , מדיקל מדיה