שפיכה מהירה - Rapid ejaculation

הדפס

שפיכה מהירה
Rapid ejaculation
יוצר הערך	ד"ר אורי גור

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעה בתפקוד המיני

שפיכה מהירה (ש"מ) היא מהפרעות התפקוד המיני השכיחות בגברים צעירים (בני פחות מ-40). הגדרתה, כפי שהשם מרמז, היא היארעות שפיכה לפני רצונם של שני בני הזוג (2,1). באנגלית המושג הנפוץ בשימוש הוא Premature ejaculation, אם כי יש להעדיף את המושג Rapid ejaculation, שהוא נכון יותר (3). זוהי הגדרה רחבה, המסתמכת על העובדה שלפעולת המין ולמשכה גורמים משפיעים רבים. האבחנה מתבססת על היסטוריה רפואית קפדנית, תוך הבחנה בין בעיה ראשונית ובעיה שניונית (נרכשת). אפשרויות הטיפול כוללות טיפול התנהגותי בצד טיפול תרופתי, במשחות או בכדורים. סיכויי ההצלחה טובים בדרך כלל, אך סיכויי החזרה עם הפסקת הטיפול גבוהים.

אפידמיולוגיה

שפיכה מהירה (ש"מ) היא בעיה שכיחה בגברים, בעיקר בצעירים. סקרי אוכלוסייה גדולים מצביעים על שיעור היארעות של 30%, היציב בקבוצות הגיל שונות (בניגוד להפרעות זקפה, ששכיחותן ומידת החומרה שלהן עולות עם הגיל). עם זאת, קיים תת-דיווח משמעותי בקרב גברים הסובלים מבעיה זו, בין אם כתוצאה מבושה, או פשוט מחוסר הכרה בהפרעה זו כבעיה, ולכן ההערכות הן כי עד 70% מהגברים חווים ש"מ (אך לא בהכרח כתופעה נמשכת). בגברים צעירים מדובר לרוב בש"מ ראשונית, בעוד שבגברים מבוגרים יותר ש"מ שניונית שכיחה יותר, ומלווה לעתים בהפרעות בזקפה.

אטיולוגיה

הסברה הרווחת היא כי הפתופיזיולוגיה של ש"מ היא פסיכולוגית בעיקרה, ולא מוכרות הפרעות גופניות או עצביות הגורמות לש"מ. נוסף על כך, לש"מ יכולה להיות גם השפעה פסיכולוגית ניכרת על שני בני הזוג, ולעתים על מערכת היחסים כולה.

הסבר אפשרי להתפתחות התופעה הוא, שגברים עוברים פעמים רבות התניה המוכתבת מתנאים חברתיים. התניה זו מביאה להרגל של הגעה מהירה לאֲבִיּוֹנָה (Orgasm). זו נובעת מפחד מהתגלות, למשל בזמן אוננות או בחוויה מינית ראשונית עם יצאנית או כמתבגר "במושב האחורי של רכב". קיים קושי אמיתי לשנות תבנית זו, גם לאחר המעבר לחיי זוגיות ארוכת טווח או נישואין. במקביל, גוברת ההכרה כי העוררות והאביונה הנשיות דורשות זמן רב יותר מאשר אצל הגבר, ומכך גם ההבנה כי ש"מ היא בעיה ולא מצב תקין.

למרות האמור לעיל, כמה חוקרים מצאו עדויות להבדלים הורמונליים והבדלים בהולכה העצבית בקרב גברים הסובלים מש"מ:

• ייתכן שאלו סובלים מרגישות יתר/גריות יתר (Hyperexcitability/oversensitivity) של אברי המין, המונעת את דיכוי הציר הסימפתטי ואת דחיית האֲבִיּוֹנָה. לאחרונה אף זוהתה קבוצת עצבים בחוט השדרה המותני האחראית, ככל הנראה, על תהליך השפיכה. אלו קשורים למרכזי שליטה דופמינרגיים במוח, שלהם חשיבות בהתנהגות המינית.
• באופן דומה, נמצא כי להורמון הטסטוסטרון (Testosterone) חשיבות בהחזר השפיכה. בגברים הסובלים מש"מ נמצאו רמות גבוהות יותר של טסטוסטרון (כללי וחופשי) ביחס לקבוצת ביקורת. עבודות נוספות הצביעו על קשר לרמות פרולקטין (Prolactin) נמוכות.
• גם בגברים הסובלים מפעילות יתר של בלוטת התריס נמצא שיעור גבוה (72%) של ש"מ, וכן קשר ישיר בין רמות TSH ‏(Thyroid Stimulating Hormone) בדם לזמן חביון תוך-נרתיקי (IELT, ‏ Intravaginal Ejaculation Latency Time). לאחר טיפול בפעילות היתר והגעה למצב של פעילות תקינה, נמצא שיפור משמעותי סטטיסטית ב-IELT. מסקנת החוקרים הייתה שפעילות יתר של בלוטת התריס עשויה להיות סיבה הפיכה לש"מ (4).
• עבודות אחרות הצביעו על הפרעה אפשרית בתפקוד הערמונית וביותרת האשך (Epididymis), כפי שהתבטא ברמות נמוכות משמעותית של פוספטזה חומצית (Acid phosphatase) ושל אלפא-גלוקוזידזה (α-glucosidase) בזרע של גברים הסובלים מש"מ.

קליניקה

ש"מ מאופיינת בזמן IELT קצר (ההגדרה המקובלת: <60 שניות), בהיעדר שליטה ובאי-שביעות רצון מינית (1,2).

ש"מ ראשונית מאופיינת במטופלים שסבלו ממצב זה מאז הפכו למסוגלים לפעילות מינית, כלומר לאחר גיל ההתבגרות. לעומתה, כשמדובר בש"מ שניונית הכוונה היא להתפתחות מצב זה לאחר תקופה שבה הייתה למטופל רמת שליטה סבירה בשפיכה, והוא החל חווה ש"מ בשלב מאוחר יותר בחייו, ללא סיבה ידועה. ש"מ שניונית אינה משנית למצב רפואי או לטיפול תרופתי, אם כי לעתים רגישות-יתר נובעת מטיפול פסיכוטרופי (Psychotropic), והפסקתו תביא להיעלמות הש"מ.

אבחנה

האבחנה מבוססת בעיקרה על ההיסטוריה הרפואית, המאפשרת לרוב להבחין בין ש"מ ראשונית לשניונית, וכן להעריך את חומרת ההפרעה ואת מידת השפעתה על המטופל (ובת הזוג). כיוון שפעמים רבות ש"מ מבטא למעשה אביונה מאוחרת אצל בת הזוג, שלעתים מתקשה להגיע לאביונה נרתיקית, לאנמנזה מינית מפורטת (רצוי משני בני הזוג) חשיבות רבה באבחנה. ישנה חשיבות להערכת מחלות רקע שעשויות להשפיע, וכן על קשיים פסיכולוגיים נלווים, השכיחים יותר בסובלים מש"מ ראשונית. מובן שחשוב לברר פרטים על התנהגות המינית של המטופל, כגון: מערכות יחסים קודמות, אפיונה של מערכת היחסים הזוגית ויחסה של בת הזוג לבעיה. כמו כן, יש להעריך אם קיימת במקביל הפרעה בזקפה, ואם קיימת – מהו עיתוי הופעתה ביחס להופעת הש"מ. אפשר שהש"מ היא אמצעי להתמודד עם קושי לשמר זקפה, אך ייתכן גם קשר סיבתי הפוך, שבו הפרעה זקפתית ממקור נפשי (Psychogenic) היא משנית לש"מ.

תוצאות הבדיקה הגופנית בגברים הסובלים מש"מ הן לרוב בגדר התקין, ואינן תורמות בדרך כלל לאבחנה או לתכנון הטיפול. הבירור המעבדתי אינו תורם לרוב בגברים הסובלים מש"מ. במקרים שבהם ש"מ מלווה בהפרעות בזקפה, יש מקום, לעתים, לבדוק את הפרופיל ההורמונלי.

כמה מצבים עשויים לדמות ש"מ, אך על פי רוב נטילה מדוקדקת של העבר הרפואי תאפשר להבדיל ולהבחין ביניהם. כך למשל, אי יכולת הגעה לאביונה (Anorgasmia) או אביונה מאוחרת אצל בת הזוג עשויה להתפרש כש"מ של הגבר. כאשר ש"מ מופיעה לאחר תחילת טיפול תרופתי פסיכוטרופי, ונעלמת עם הפסקתו, קיימת סבירות גבוהה לקשר תוצאתי בין השניים. ההפרשה השופכתית מבלוטות קופר (Cowper glands), המופיעה בשלב ההתעוררות המינית, ולפני השפיכה, עשויות להתפרש כש"מ. כמו כן, הפרעות בזקפה עשויות להופיע כש"מ, כמתואר מעלה.

טיפול

במסגרת הטיפול יש לטפל תחילה בבעיות רפואיות אחרות ובמקביל לטפל בהפרעות בזקפה, אם אלו קיימות. לעתים, טיפול זה יביא לפתרון בעיית הש"מ. פעמים אחרות הטיפול בש"מ יביא בעקבותיו לשיפור בתפקוד הזקפתי, בעיקר אם שורש הבעיה הוא נפשי ומשני לבעיית הש"מ. מומלץ לשלב בטיפול את בת הזוג כדי להשיג תוצאות מיטביות.

טיפול ההתנהגותי/מיני כולל כמה טכניקות, המיושמות עם בת הזוג (או בלעדיה), ומיועדות להשיג שיפור בשליטה העצמית על השפיכה, תוך זיהוי נקודת ה"אל-חזור". בין השיטות בשימוש נמצאות שיטת ה-"התחל-הפסק" וכן שיטת ה-"לחיצה". התרגול נמשך לרוב כמה שבועות, ותוצאותיו פעמים רבות משביעות רצון. אולם, במאמר סקירה שנועד להעריך את איכות המידע הקיים על יעילותם של הגישות הפסיכו-מיניות (Psycosexology) וההתנהגותיות לטיפול בש"מ, נמצאה עדות מעטה על יעילותן של התערבויות אלו, לרוב במשולב עם טיפולים תרופתיים, להגברת יעילותם (5).

טיפולים תרופתיים ניתנים בשילוב עם הטיפול המיני או בלעדיו (למשל במקרים שבהם נוסה ונכשל), כוללים טיפולים מקומיים ותרופות פומיות. חשוב להדגיש כי אף לא אחד מהתכשירים המוזכרים מטה הוכר על ידי הרשות האמריקאית לאישור תרופות (FDA, ‏Food and Drug Administration) או על ידי משרד הבריאות בארצנו לטיפול בש"מ, ועל כן מדובר בשימוש מחוץ להתוויה (Off-label).

• הטיפול המקומי הוא למעשה שימוש בתכשירים משחתיים שונים של אלחוש מקומי, לרוב משחת Emla, ‏ (Lidocaine/Prilocaine, יש שימוש גם במשחות ללא Prilocaine), הנמרחים על איבר המין הגברי זמן קצר לפני המגע המיני, והמורידים את התחושתיות העורית. כך למשל הראו וויילי והלסטרום בעבודתם, כי משחת Emla האריכה את ה-IELT עד פי 6 לעומת גברים שטופלו באינבו, ובמקביל, כצפוי, הביאה לשיפור בשליטה ובמידת הסיפוק המיני (6). כיוון שייתכן שלמשחה המאלחשת תהיה השפעה גם על הנרתיק ותפגע בהנאה של בת הזוג, יש הממליצים להשתמש בקונדום לאחר מריחת המשחה על הפין. תופעות הלוואי והסיכונים שבשימוש במשחות הנם מזעריים.

• לתרופות פומיות מקבוצת מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים (SSRIs ‏, Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), המשמשות בעיקר כטיפול נוגד דיכאון, יש אפקט של דחיית ההגעה לאביונה בגברים ובנשים (כתופעת לוואי). על כן, תרופות אלו נמצאות בשימוש נרחב בטיפול בש"מ. מחקרים רבים הוכיחו את יעילותן בהתוויה זו, אם כי קיים עדיין ויכוח על דרך המתן – נטילה יומית קבועה או על פי הצורך – כמה שעות לפני המגע המיני (Daily vs. on-demand). ייתכן שלגברים אחדים יימצא השימוש על-פי-צורך כיעיל, בעוד שבאחרים יהיה צורך בהשגת רמות תרופה קבועות בדם. כיוון שלאפשרות הראשונה מלאי תופעות לוואי נמוך יותר, יש הממליצים על דרך מתן זו כקו טיפולי ראשון. בטיפול היומי הקבוע ניתן לעלות בהדרגה במינון עד להשגת האפקט הטיפולי או המינון המרבי. אם אחד מתכשירי SSRI נכשל, גישה סבירה היא לנסות תכשיר אחר. כמובן שניתן לשלב אותו עם טיפול התנהגותי ו/או מקומי. בין התרופות בקבוצה זו נכללות התרופות האלה: Sertraline,‏ Paroxetine,‏ Fluoxetine,‏ Citalopram , Escitalopram. למרות יעילותן של תרופות אלו, נמצא כי שיעור גבוה של מטופלים (30%) בוחר שלא לנסות את הטיפול ב-SSRIs (רבים עקב החשש מ"תרופה נוגדת דיכאון"), ו-31% מאלו שהחלו בטיפול הפסיקו אותו, לרוב עקב אי-שביעות רצון מיעילותו, ומעטים עקב תופעות לוואי (7).

• לאחרונה נוספה לקבוצת הSSRI ‏ Priligy ‏(Dapoxetine), שפותחה לטיפול בש"מ. יתרונה העיקרי הוא בספיגה המהירה המביאה ליעילות כבר במנה הראשונה, כך שהשימוש לפי צורך הוא יעיל, 3-1 שעות לפני קיום יחסי המין. Priligy נבחנה ב-5 מחקרים אקראיים כפולי-סמיות מבוקרים, שכללו 6,081 גברים, ונמצאה יעילה משמעותית בהשוואה לאינבו (8). תרופה זו טרם יובאה ואושרה בישראל, אך אושרה באירופה בהתוויה של ש"מ, ובכך הינה התרופה היחידה שאושרה להתוויה זו (2).

• יש לציין כי גם לנוגדי דיכאון תלת-טבעתיים פעילות משנית, המחקה את אלו מקבוצת SSRI, ועל כן גם אלו יכולים לשמש כטיפול בש"מ. התרופה Clomipramine‏ היא דוגמה לתרופה מקבוצה זו, שיעילותה כטיפול בש"מ הוכחה במחקרים.

• כמה עבודות שנעשו בשנים האחרונות בחנו את השימוש במעכבי האנזים פוספו-דיאסטרז-5 (PDE5-Is‏,Phosphodiesterase type 5 Inhibitors), המשמשים לטיפול בהפרעות בזקפה, בהתוויה של ש"מ. מנגנון הפעולה אינו ברור דיו, וייתכן שמעבר להשפעה הגופנית ישנה גם הקלה על חרדת הביצוע. השימוש ב-PDE-I למטרה זו הוא כאמור מחוץ להתוויה. כך לדוגמה נמצא כי Levitra ‏ (Vardenafil), שניתן בעת צורך, האריך IELT בצורה משמעותית ביחס לאינבו, בצד שיפור בשליטה, בביטחון ובסיפוק המיני (9).

• תרופה נוספת שנוסתה בהצלחה לטיפול בש"מ היא Tramadol, משכך כאבים בעל פעילות אופיואידית (Opioid) מרכזית, נוסף על פעילות של עיכוב קליטה מחדש של סרוטונין ונוראפינפרין. עבודות שנעשו בהשוואה לאינבו הראו שתרופה זו יעילה בהארכת IELT ובשביעות הרצון מיחסי מין. גם תרופה זו היא בשימוש מחוץ להתוויה בש"מ. במחקר שבדק את יעילותה בשימוש לפי-צורך בהשוואה ל-SSRI במתן יומי (10), כטיפול ממושך לש"מ ראשונית, נמצאה יעילות טובה של שתי התרופות להארכת IELT לאחר שישה שבועות (Tramadol האריך פי 7 ו-Paroxetine – פי 11), אך בטווח ארוך יותר (12 שבועות טיפול) נמצא יתרון ל-Paroxetine על פני Tramadol (פי 22 לעומת פי 5 ביחס לערכי הבסיס).

סקירתו של אבדל-חמיד היא סיכום בנושא הטיפול התרופתי, תוך הערכת הטיפולים השונים לפי רמת ביסוס המידע. על פי סקירה זו ליעילותן של המשחות המאלחשות, כדוגמת Emla, נמצאה תמיכה טובה בספרות, וכך גם לשימוש ב-SSRIs במינון יומי קיימת תמיכה במידע עקבי ואיכותי. באופן דומה, Priligy, תרופת SSRI "דור שני", נמצאת יעילה בנטילה לפי צורך, שלא כמו שאר תרופות SSRIs, שיעילות נטילתם לפי צורך לא הוכחה במחקרים איכותיים ומבוססים. גם לנטילת PDE5-I לפי-צורך לטיפול בש"מ לא נמצאה תמיכה משמעותית בספרות (11).

פרוגנוזה

מסטרס וג'ונסון, אבותיהם של השיטות ההתנהגותיות השונות, טענו שלאחר שלושה חודשי טיפול מושגים 85% הצלחה. עם זאת, רבים סוברים כי בפועל סיכויי הצלחה של שיטות אלו נמוכים בהרבה. בשילוב נכון בין ייעוץ מיני וטיפול תרופתי, תוך מעורבות שני בני הזוג, נראה כי ניתן להגיע להצלחה טובה במרבית הסובלים מש"מ. הבעייתיות במרבית דרכי הטיפול בש"מ היא שיעור ההישנות הגבוה, עד מחצית מהמטופלים (2). ייתכן שישנם גברים שיזדקקו לטיפול לאורך חייהם, כמקובל בטיפול במחלות כרוניות.

ביבליוגרפיה

1. Cardona MW. Current definition and treatment of premature ejaculation. Arch Esp Urol 2010, Jan-Feb;63(1):53-55
2. Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010, May;57(5):804-814
3. Segraves RT. Considerations for an evidence-based definition of premature ejaculation in the DSM-V. J Sex Med 2010, Feb;7(2 Pt 1):672-679
4. Cihan A, Demir O, Demir T, et al. The relationship between premature ejaculation and hyperthyroidism. J Urol 2009, Mar;181(3):1273-1280
5. Melnik T, Glina S, Rodrigues OM Jr. Psychological intervention for premature ejaculation. Nat Rev Urol 2009, Sep;6(9):501-508
6. Wyllie MG, Hellstrom WJ. The link between penile hypersensitivity and premature ejaculation. BJU Int 2010, Jun 14 [epub ahead of print]
7. Salonia A, Rocchini L, Sacca' A, et al. Acceptance of and discontinuation rate from paroxetine treatment in patients with lifelong premature ejaculation. J Sex Med 2009, Oct;6(10):2868-2877
8. McMahon CG. Dapoxetine for premature ejaculation. Expert Opin Pharmacother 2010, Jul;11(10):1741-1752
9. Aversa A, Pili M, Francomano D, et al. Effects of vardenafil administration on intravaginal ejaculatory latency time in men with lifelong premature ejaculation. Int J Impot Res 2009, Jul-Aug;21(4):221-227
10. Alghobary M, El-Bayoumy Y, Mostafa Y, et al. Evaluation of Tramadol on demand vs. daily Paroxetine as a long-term treatment of lifelong premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:2860-2867
11. Abdel-Hamid IA. Pharmacologic treatment of rapid ejaculation: levels of evidence-based review. Curr Clin Pharmacol 2006, Sep;1(3):243-254

קישורים חיצוניים

• שפיכה מהירה, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורי גור, המחלקה האורולוגית, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, נובמבר 2012, גיליון מס' 6, מדיקל מדיה