כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הפרעה בזקפה - אבחנה וטיפול - Erectile dysfunction - diagnosis and treatment
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הפרעה בזקפה - אבחנה וטיפול | ||
|---|---|---|
| Erectile dysfunction - diagnosis and treatment | ||
| ICD-10 | Chapter F 52.2, Chapter N 48.4 | |
| ICD-9 | 302.72
, 607.84 |
|
| MeSH | D007172 | |
| יוצר הערך | ד"ר אורי גור
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעה בתפקוד המיני
ההגדרה המקובלת של הפרעה בזקפה (הפב"ז), שכונתה בעבר אימפוטנציה או אין-אונות, היא חוסר יכולת מתמשך להשיג ולשמר זקפה המספיקה לקיום יחסי מין (1). זוהי ההפרעה השכיחה ביותר בקרב גברים הפונים לטיפול עקב הפרעות בתפקוד המיני. שכיחותה הכוללת היא 20%-10%, וכצפוי זו עולה משמעותית עם הגיל. מעל 70% מהגברים בעשור השמיני לחיים לוקים בהפרעה זו. הפב"ז מלווה פעמים רבות בגורמי סיכון ומחלות מערכתיות שונות, כגון: מחלות קרדיו-וסקולריות, סוכרת, התסמונת המטבולית ועישון. ייתכנו גם השפעות פסיכולוגיות, הן כגורם ראשוני או תוצאתי ומשני להפב"ז. גורם אטיולוגי משמעותי נוסף הוא הפרעה יאטרוגנית, הן כתופעת לוואי לתרופות, או שבשל ניתוחים שונים, לרוב ניתוחים אגניים.
אף שהפמ"ז כשלעצמה היא לא גורם סיכון ישיר לבריאותו הפיזית של הגבר, יכולה להיות לה השפעה משמעותית על איכות החיים שלו, כמו גם על שותפיו לחיי המין. זאת ועוד, הפמ"ז היא מנבא בלתי תלוי לתחלואה ולתמותה קרדיו-וסקולרית (2). לנוכח עובדות אלו, על הרופא המטפל הראשוני להתייחס בכובד ראש ובתשומת לב ראויה לגבר הפונה ומתלונן על הפב"ז.
סקירה זו תתייחס בקצרה לפתופיזיולוגיה, לאופן שבו הרופא הראשוני צריך להתמודד עם תלונה שכיחה זו, ובאלו מקרים רצוי להפנות את המטופל למומחה העוסק בתחום.
פיזיולוגיה ופתופיזיולוגיה
הזקפה היא תהליך נוירו-וסקולרי המבוקר הורמונלית. בזמן גירוי מיני, מספר נוירוטרנסימטורים, ובראשם דופמין, פועלים בהיפותלמוס וממנו על מרכזים אוטונומיים ספינליים להשראה "פסיכוגנית" של זקפה. גם גירוי ארקטוגני הנובע ממגע, עשוי להביא להשראת זקפה, דרך עצבים סנסוריים הפועלים ברמת חוט השדרה הסקרלי. בשני המקרים, העצבים המחילתיים, היוצאים מהמקלעת האגנית, הם אלו שאחראים להעברת הגירוי העצבי אל הפין. עצבים אלו עוברים סמוך לבלוטת הערמונית ומאחוריה, ומשם הם מגיעים אל הגופים המחילתיים. הפעלת עצבים אלו מביאה לשחרור NO, המתפקד כנוירוטרנסמיטור. נוירוטרנסמיטור זה נכנס בדיפוזיה לתאי השריר החלק בכלי הדם העורקיים שבגופים המחילתיים, ומביא ליצירת cGMP, המפעיל שרשרת תגובות ביוכימיות המביאה לירידה ברמות יוני הסידן התוך-תאיים, וכתוצאה מכך להרפיית השריר החלק. הווזודילטציה הנגרמת מביאה להגברת הזרימה של דם עורקי אל הגופים המחילתיים. שימור נוקשות הזקפה הנובע מהקטנת הניקוז הוורידי, מושג ע"י לחיצת רשת הוורידים המנקזת את הגופים המחילתיים נגד מעטפת הגופים, הטוניקה אלבוגינאה. מנגנונים אלו מתווכים, כאמור, על ידי מערכת העצבים הפארא-סימפתטית.
מתוך האמור לעיל ניתן להבין, כי פגיעה באחד מהמנגנונים, ההורמונלי, העצבי, הווסקולרי או האנטומי, תביא לפגיעה בנוקשות הזקפה ו/או ביכולת לשמרה. טבלה 1 מסכמת את הסיבות האפשריות להפב"ז, ומחלקת אותן לקבוצות על פי המנגנון הפתופיזיולוגי (3).
אבחנה והערכה
כיוון שהפרעה בזקפה נובעת ומושפעת פעמים רבות ממספר גורמים, רצוי לנהל את האבחנה והטיפול בגבר הפונה עקב הפב"ז בגישה כוללנית. יש לעודד שינוי הרגלי חיים, להתייחס ליחסים בין בני הזוג ולעודד תקשורת ביניהם, תוך מתן טיפול תרופתי מתאים. גם כיום, למרות ההערכה כי המודעות והפתיחות לנושא יעלו, עדיין מיעוט יחסית מבין הסובלים מהפרעות בזקפה פונים לרופא ומבקשים טיפול. לכן, לעתים יוזמה של הרופא המטפל בתשאול על בעיות בתפקוד המיני יאפשרו למטופל לשתף את הרופא בבעיותיו, ולזכות לטיפול מתאים.
נטילת ההיסטוריה הרפואית תכלול התייחסות לבעיות רפואיות, ניתוחי עבר, גורמי סיכון, מצב פסיכו-סוציאלי וכמובן ההיסטוריה המינית של המטופל.
יש לזהות תסמינים וסימנים המצביעים על מחלות נלוות, כגון: דיכאון, סוכרת, תסמונת מטבולית, היפוגונדיזם, עישון וכן ניתוחים או תרופות שיכולים להביא להפב"ז.
מטרת ההערכה הראשונית אינה רק לאבחן את סיבת ההפב"ז, אלא גם לזהות מצבים או הפרעות מלווים שהם הפיכים או ניתנים לטיפול.
ניתן להשתמש בשאלונים מובנים ומתוקפים, המסייעים במיקוד ובכימות חומרת ההפב"ז, וכן עוזרים לעתים "לשבור את הקרח" בשיחה על הנושא המביך לעתים את המטופל ואף את המטפל (4). אלו יכולים לסייע באיתור הפרעות בתפקוד המיני המלוות את ההפרעה בזקפה, כגון פגיעה בחשק המיני, בשפיכה, באורגזמה או בסיפוק הכללי. יש להעריך את מידת ההשפעה של הפב"ז על איכות החיים של המטופל כמו גם על מערכת היחסים הזוגית.
בדיקה גופנית מקיפה כוללת הערכת מצב קרדיו-וסקולרי, כולל מדידת לחץ דם ונוכחות דפקים פריפריים כסימן למחלה טרשתית של העורקים, בדיקה נוירולוגית, וכן סימנים סיסטמיים להפרעה הורמונלית (שיעור, גינקומסטיה, השמנת יתר וכו'). הבדיקה הגניטלית מתמקדת באשכים ובגודלם, שינויים מבניים בפין, כגון: פלקים האופיינים במחלת פיירוני (Peyronie’s Disease) וכן בדיקת הערמונית.
מעבדה
בדיקות מעבדה המומלצות כבדיקות שגרה בבירור הפב"ז כוללות רמת סוכר בצום, פרופיל ליפידים, וכן רמות טסטוסטרון כללי (בעיקר בחולים עם סימני היפוגונדיזם). עריכת פרופיל הורמונלי מלא נחוצה רק במטופלים שאצלם נמצאו רמות טסטוסטרון נמוכות. מומלץ לבדוק PSA בגברים מבוגרים מגיל 50 או אם הם מיועדים לטיפול הורמונלי חלופי.
בדיקות ספציפיות ומורכבות יותר, כגון: בדיקות דימות, מבחן נוקשות הזקפה בשינה, סונר דופלר של הפין ואחרות, אינן משמשות באופן רוטיני בבירור הפמ"ז, ויבוצעו על ידי אורולוג העוסק בתחום רק במקרים חריגים (3).
מתי להפנות למומחה?
ההחלטה את מי להפנות למומחה, נעשית בכל מקרה לגופו, ומוכתבת גם לפי הרצון והנוחות של המטפל הראשוני בניהול הבירור והטיפול בחולה עם הפב"ז.
מקרים שבהם רצוי לשקול הפנייה מוקדמת הם חולים צעירים המציינים הפמ"ז "מאז ומתמיד", חולים עם היסטוריה של חבלה לאגן, לשופכה או לפרינאום, במקרים שבהם יש עיוות מבני בפין, כאשר מזוהה הפרעה אנדוקרינית במהלך הבירור המעבדתי, או שבמטופלים הסובלים מהפרעה פסיכיאטרית או פסיכו-סקסואלית מורכבת. עם זאת, במרבית המקרים ההפניה למומחה תהיה לאחר כישלון הקו הטיפולי הראשון.
הפרעה בזקפה: טיפול במסגרת הרפואה הראשונית
במקביל לטיפול הספציפי בהפב"ז, יש לכוון את הטיפול גם בנטרול גורמי סיכון הפיכים, תוך המלצה על שינויים התנהגותיים, כגון: פעילות גופנית, הפסקת עישון, ירידה במשקל, איזון סוכרת ולחץ דם וכיו"ב (5). במקרים שבהם מזוהים טיפולים תרופתיים כגורם אפשרי התורם להפב"ז, מומלץ לשקול החלפת אותן תרופות באחרות (לדוגמה, תרופות לאיזון לחץ דם מקבוצה שונה).
בחולים בקבוצות סיכון בינוני/גבוה להימצאות מחלה קרדיו-וסקולרית יש לבצע הערכה לבבית מלאה (תרשים 1), וזאת לפני המשך פעילות מינית וטיפול בבעיית הזקפה (6). הסיבה להמלצה זו היא כפולה: מצד אחד, פעמים רבות נמצא כי ההפרעה בזקפה היא סימפטום מציג לנוכחות מחלה כלילית מקבילה, ונמצא במחקרים כי הפמ"ז מקדימה ב-3 שנים את האירוע הלבבי הראשון. מצד שני, מכיוון שפעילות מינית היא מאמץ גופני בעצימות בינונית לפחות, עלולה פעילות נמרצת להיות "מבחן מאמץ" ללב, ולהתרחשות אירוע איסכמי.
טיפול תרופתי פומי: קו טיפולי ראשון
מעבר להמלצות שפורטו להלן, יכול הרופא המטפל הראשוני להתחיל בטיפול ספציפי לשיפור נוקשות הזקפה ומשכה.
יש להציג בפני המטופל (או בני הזוג) את אפשרויות הטיפול השונות, על יתרונותיהן ועל חסרונותיהן, תוך הצגת תגובה מציאותית לטיפול, וזאת כדי לאפשר בחירה מושכלת תוך מניעת אכזבות מצפיות יתר.
אפשרויות הטיפול השונות אינן מביאות, על פי רוב, לריפוי והחלמה מהפב"ז, אלא משפרות את התפקוד ומאפשרות לשחזר חיי מין מספקים.
בזכות פשטותו, יעילותו הסבירה וזמינותו, הטיפול הפומי הוא טיפול הבחירה כקו ראשון בחולה הסובל מהפרעה בזקפה. בעבר נוסו תרופות, כגון אפומורפין או יוהימבין, שאינן מקובלות עוד כיום.
מאז 1998, אז שווקה לראשונה הוויאגרה, ובהמשך נוספו הסיאליס והלוויטרה, הפכו מעכבי האנזים פוספודיאסטרז-5 (PDE5) לתרופות השכיחות לטיפול בהפב"ז. מנגנון הפעולה הוא כאמור עיכוב האנזים המביא לפירוק cGMP בתא השריר החלק, ובאופן זה לצבירת cGMP, להרפיית השריר החלק וכתוצאה מכך לזרימת דם מוגברת לפין.
לשלוש התרופות המשווקות כיום, ויאגרה (Sildenafil), סיאליס (Tadalafil) ולוויטרה (Vardenafil) יעילות דומה וטובה, כ-70%. מחקרים רבים הוכיחו פרופיל בטיחות גבוה, וההבדלים העיקריים הם בפרמקוקינטיקה של התרופות השונות, כמו גם בתופעות לוואי שונות, שחומרתן היא לרוב קלה.
יש להסביר למטופל, כי יש לאפשר זמן ספיגה מינימלי, להוסיף לתרופה גירוי מיני מתאים (משחק מקדים, מגע וכו'), ולהקפיד ולנסות מספר פעמים (ההמלצה 8-4 פעמים לפחות), כי לא תמיד ניסיון ראשון יביא להישגים.
קיימת התווית-נגד מוחלטת לשימוש במעכבי PDE5 בחולים המטופלים בתרופות מקבוצת הניטרטים. באלו המטופלים בחוסמי הרצפטור אלפא (α-Blockers), יש להיזהר כדי להימנע מירידת לחץ דם תנוחתית, ולהקפיד על מרווח של מספר שעות בנטילת התרופות (7).
תופעות הלוואי של מעכבי PDE5 משניות על פי רוב להרחבת כלי דם, ומידת חומרתן בדרך כלל קלה. אלו כוללות כאבי ראש, הסמקה, גודש באף, צרבת, כאבי שרירים וגב. תרופות אלו אינן מסוכנות ללב ואינן גורמות לאירוע איסכמי, כל עוד הן ניתנות בהגבלות המתאימות. העיוורון הפתאומי שיוחס למעכבי PDE5 (Non Arteritic Ischemic Optic Neuritis) אינו תופעת לוואי של התרופה, אלא ככל הנראה נפוץ באותם אנשים שאצלם יש גורמי סיכון להפב"ז – גורמי סיכון למחלת עורקים טרשתית. על כן, ניתן בהחלט להרגיע את המטופל החושש מתופעות לוואי, ולהדגיש את בטיחות התרופות האלו לצד יעילותן. תופעות הלוואי הן סיבה משנית להפסקת הטיפול בתרופות אלו בכ-25% מהמטופלים, בעוד חוסר יעילות הוא הסיבה השכיחה ביותר (8).
ומה עושים עם החולים שאינם מגיבים לטיפול?
בין המטופלים שלא מגיבים לניסיון ראשוני עם מעכבי PDE5, עד 50%-30% יגיבו בהמשך, לאחר הדרכה מתאימה על אופן נטילת התרופה ו/או עלייה במינון. בחולים המפסיקים את הטיפול בשל תופעות לוואי, ניתן לנסות ולעבור לתרופה אחרת מאותה הקבוצה.
בחולים שבהם הוכח היפוגונדיזם, לאחר שלילת התוויות הנגד ניתן להוסיף טסטוסטרון אקסוגני ובכך להעלות את שיעור ההצלחה עם מעכבי PDE5(9).
מכיוון שמנגנון הפעולה של תרופות אלו מבוסס על מסלול NO תקין ליצירת cGMP, בחולים שבהם מסלול זה אינו תקין, כמו למשל בסוכרת קשה וממושכת או עקב פגיעה בעצבים לאחר כריתה רדיקלית של הערמונית, הסיכוי להצלחת הטיפול הפומי נמוכים משמעותית.
כאשר הקו הטיפולי הראשוני נמצא לא יעיל, מומלץ להפנות את המטופל למומחה, לרוב אורולוג העוסק בתחום הטיפול בבעיות תפקוד מיני, או אם קיים רושם כי ההפרעה פסיכוגנית – לסקסולוג.
בידי האורולוג מספר כלים המשמשים כקו שני לטיפול
- מכשיר הריק (ואקום) (Vacuum Constriction Device): מבוסס על יצירת לחץ שלילי סביב איבר המין, המביא לשאיבת דם באופן פסיבי אל תוך הגופים המחילתיים. זהו בעצם אמצעי מכני ליצירת זקפה. שימור הזקפה מושג על ידי חביקת טבעת גומי בבסיס הפין, המושארת 30 דקות לכל היותר. למרות יעילותו של אמצעי זה, תלונות על פגיעה משמעותית בספונטניות, הפרעות לוואי מקומיות כגון אי נוחות, שטפי דם עוריים, תחושת "פין קר" וכן הפרעה בשפיכה פוגעות ביעילותו ומביאות לשיעור נטישה גבוה למדי.
- הזרקות תוך-מחילתיות: מדובר בהזרקה ישירה של מספר תרופות הנמצאות בשימוש למטרה זו, לבד או בתערובת המאפשרת סינרגיזם. התרופה/שילוב תרופות מוזרקים על ידי המטופל ישירות לתוך הגופים המחילתיים, ולאחר מספר דקות מתפתחת זקפה המאפשרת קיום יחסי מין. יעילותה של שיטה ותיקה זו גבוהה, וגם תופעות הלוואי, רובן ככולן מקומיות ולא סיסטמיות, הן לרוב נסבלות. מכיוון שזהו מנגנון העוקף את ציר ה-NO-cGMP, ניתן להשיג תוצאות טובות גם במטופלים שבהם מעכבי PDE5 נכשלו.
- טבליות תוך-שופכתיות: טבליות אלה מכילות פרוסטגלנדין E1, והן מכונות MUSE. אף שאמצעי זה ותיק למדי, יעילותו נחותה ביחס להזרקות התוך-מחילתיות, ופרופיל תופעות לוואי מקומיות (במטופל ובבת הזוג) ואף סיסטמיות הביאו לפופולריות נמוכה יחסית שלו.
קו שלישי (ואחרון): ניתוח להשתלת תותב פנילי
למטופלים שאצלם נכשל גם הקו הטיפולי השני, ניתן להציע פתרון ניתוחי לבעיית האונות, והוא השתלת תותב פנילי.
התותבים מתחלקים לחצי קשיחים או מתנפחים, ושיעור שביעות הרצון משימוש בהם הוא גבוה, מעל 80%. עם זאת, על המנותח המיועד לדעת מראש על אופיו הסופי הבלתי הפיך של פתרון זה (3). כשל מכני, זיהום ואף ארוזיה אורבים כסיבוכים אפשריים בטווח הקצר או הארוך, ולעתים יחייבו ניתוח חוזר או אף הוצאת התותב. למרות מגבלות אלו, פתרון זה הוא פתרון מצוין לחולים המתאימים, ובעיקר לנוכח העובדה כי החלופה, ויתור מוחלט על חיי מין, היא גרועה בהרבה.
סיכום
הפרעות בזקפה הן מצב שכיח, בעיקר בגבר המתבגר. עם זאת, מספר הפונים ומתלוננים על הבעיה אינו כה גדול, לרוב עקב ביישנות, מבוכה או השלמה עם המצב. יוזמה מצדו של הרופא המטפל עשויה להביא לסיוע ולשיפור איכות חייו של המטופל. מכיוון שהפרעות בזקפה נמצאו קשורות במספר מחלות מלוות שכיחות שעלולות להיות משמעותיות, ההערכה של המתלונן על הפרעה בזקפה כוללת גם הערכת מצב הבריאות הכללי. הטיפול הוא פעמים רבות אמפירי ואינו מושפע מאבחנה מדויקת לגבי הגורם האטיולוגי. קיימות מספר אפשרויות טיפוליות, מרביתן פשוטות ובטוחות למדי, ובסמכותו של הרופא הראשוני. במקרים מורכבים או שבהם נכשלו קווי הטיפול הראשוניים, מומלץ להפנות את המטופל לאורולוג שבידיו קווי טיפול נוספים, תרופתיים או ניתוחיים.
ביבליוגרפיה
- NIH Consensus Conference. Impotence. NIH consensus development panel on impotence. JAMA 1993;270(1):83–90.
- Araujo AB, Travison TG, Ganz P, et al. Erectile dysfunction and mortality. J Sex Med 2009;6(9):2445–54.
- Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, et al. Guidelines on male sexual dysfunction: erectile dysfunction and premature ejaculation. Eur Urol 2010 May;57(5):804-14.
- Rosen RC, Cappelleri JC, Gendrano N III. The international index of erectile function (IIEF): a state-of-the-science review. Int J Impot Res 2002;14(4):226–44.
- Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291(24): 2978–84.
- Kostis JB, Jackson G, Rosen R, et al. Sexual dysfunction and cardiac risk (the second Princeton Consensus Conference). Am J Cardiol 2005;96(2):313–21.
- Kloner RA. Pharmacology and drug interaction effects of the phosphodiesterase 5 inhibitors: focus on alpha-blocker interactions. Am J Cardiol 2005;96(12B): 42M–6M.
- Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Phosphodiesterase type 5 inhibitors: the day after. Eur Urol 2007;51(1):75–88.
- Shabsigh R, Kaufman JM, Steidle C, et al. Randomized study of testosterone gel as adjunctive therapy to sildenafil in hypogonadal men with erectile dysfunction who do not respond to sildenafil alone. J Urol 2004;172(2):658–63.
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אורי גור, אורולוג בכיר, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא