שאתות הלבלב - היבטים כירורגיים - Pancreatic tumors - surgical aspects
שאתות הלבלב -Malignant and Benign Tomors of the Pancreas
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
עקרונות בכירורגיה | ||
---|---|---|
![]() | ||
שם המחבר | ד"ר צבי קויפמן | |
שם הפרק | כירורגיה של הלבלב | |
השאתות מתחלקות לאקסוקריניות ואנדוקריניות.
שאתות אקסוקריניות
אפידמיולוגיה
השאתות האקסוקריניות הן השכיחות ביותר בלבלב. שכיחותן עולה עם הגיל - רוב החולים בני יותר מ-60 שנים. העלייה במספר המקרים המדווחים בשנים האחרונות מראה על נטייה לעלייה בשיעור האבחון של מחלה זו. שני-שלישים מהשאתות ממוקמים בראש הלבלב. 80% מהן אדנוקרצינומות, וכל השאר אנדוקריניות או ציסטאדנוקרצינומות.
תסמינים קליניים
התסמינים מופיעים בשלב מאוחר של המחלה, ולכן מעידים על מחלה מתקדמת מאוד. כאבים אפיגסטריים המקרינים לגב הם שכיחים ואופייניים ביותר. הכאבים מוקלים כשהחולה יושב או כפוף קדימה וברכיו מקופלות כלפי בטנו. איבוד המשקל הוא מהיר. צהבת חסימתית מופיעה עקב חסימה של דרכי המרה, אם השאתות ממוקמות בראש הלבלב או בפפילה.
בדיקה
1. במקרים של חסימה בדרכי המרה ימושש כיס מרה מוגדל ולא רגיש, הנקרא כיס מרה על-שם Courvoisier (קורבזיה). לעומת כיס מרה דלקתי, הרגיש במישוש, כיס המרה על-שם קורבזיה אינו רגיש (painless jaundice). 2. בשאתות גוף הלבלב וזנבו ימוששו גושים בבטן כסימן ראשון לאבחנה. 3. במקצת החולים (10%) תתפתח פקקת ורידים שטחיית (TVS) או עמוקה (TVD), הנובעת משפעול מערכת הקרישה על-ידי חלבונים המופרשים מהשאת, או עקב לחץ על כלי הדם הוורידיים, עימדון (stasis) ופקקת בהם. 4. במחצית החולים יאובחן כבד מוגדל. 5. חום בלתי מוסבר מופיע ב-15%-10% מהחולים. 6. בחולים ספורים יופיעו סיבוכים של פקקת וריד הטחול ויתר-לחץ-דם שערי עקב שאת החוסמת את הווריד. בחולים אלה הטחול והכבד מוגדלים, ודליות בוושט עלולות לדמם.
אבחנה
1. טומוגרפיה ממוחשבת - בדיקת הבחירה לאבחון שאתות בלבלב. בעזרתה מודגמות כיום השאת ומידת התפשטותה ברטרופריטונאום, כולל חדירה לכלי הדם הגדולים. דיוק האבחנה בטומוגרפיה ממוחשבת הוא גבוה, בלא קשר למיקום השאת (תצלום 19.9).
תצלום 19.9: משמאל אדנומה מיקרוציסטית של הלבלב. S - קיבה; L - כבד;M – אדנומה מימין שאת ציסטית של ההלבלב (חץ מורה השאת)
לעתים ייראו כיס מרה גדול על-שם קורבזיה (תצלום 20.9) והרחבה של דרכי המרה החוץ והתוך-כבדיות (תצלום 21.9).
תצלום 20.9: טומוגרפיה ממוחשבת מראה שאת ממארת של ראש הלבלב. בתצלום נראים כיס מרה גדול (קורבזיה) וגרורות בכבד. L - כבד;G - כיס מרה
תצלום 21.9: טומוגרפיה ממוחשבת מראה דרכי מרה מורחבות בכבד, בשאת ממארת של ראש הלבלב
בטומוגרפיה ממוחשבת ספירלית אפשר לראות את כלי הדם ולהבדיל בין שאת מרובת כלי דם לשאת דלת כלי דם, וכן לזהות את מיקומה וגודלה. בעזרת טומוגרפיה ממוחשבת אפשר לאתר את השאת בלבלב, ולהחדיר אליה מחט כדי לדגום אותה – FNA (תצלום 22.9).
תצלום 22.9: טומוגרפיה ממוחשבת מראה ניקור מגוש בזנב הלבלב. החץ מורה על המחט החודרת לגוש.
2. אולטרה-סאונד — בלוקים בשאתות בלבלב אפשר להדגים את השאת, וכן לראות את דרכי המרה (תצלום 23.9).
תצלום 23.9: אולטרה-סאונד - גוש בראש הלבלב מסומן בחץ
האנדוסקופיק אולטרה-סאונד (EUS) מאפשרת לראות את השאת, את גודלה (איור 24.9);
איור 24.9: שאת בלבלב ב -EUS
האם פרצה לאיברים אחרים, תפסה כלי דם או מערבת בלוטות לימפה (תצלום 25.9).
תצלום 25.9: ב- EUS רואים משמאל: שאת בלבלב ובלוטה מוגדלת מימין: שאת בפפילה
בהכוונת ה-EUS אפשר להחדיר מחט לשאת או לבלוטה ולקחת בדיקה ציטולוגית מהם (תצלום 26.9).
תצלום 26.9: ביופסיה הנלקחת מבלוטת לימפה בהכוונת EUS תצלום (לבלב =pancreas,בלוטת לימפה = needle, LN=מחט הביופסיה)
3. PTC - בדיקה שבה חודרים בגישה מלעורית לכבד ולאחת מדרכי המרה המורחבים שבו, ודרכה מזריקים חומר ניגוד לדרכי המרה ומדגימים אותן. אם יש חסימה, אפשר לראות את מיקומה ומאפייניה. אפשר גם בעזרת מערכת צנתרים לעבור דרכה ולהשאיר נקז לניקוז המרה PTD - percutanous trans-hepatic drainage.
4. ERCP - אם דרכי המרה אינן מורחבות, אפשר לבצע ERCP ולהדגים את החסימה בדרכי המרה, או פתולוגיה בצינור הלבלב (תצלום 27.9).
תצלום 27.9: ERCP — קרצינומה של הלבלב והכולדוכוס הרחיקני. C — כולדוכוס; P — צינור הלבלב
5. אנגיוגרפיה - מדגימה את השאת, בייחוד אם היא וסקולרית מאוד, או דחיקה של כלי דם בשאתות שאינן וסקולריות. התפתחות ה-CT הספיראלי המאפשר היום לבצע שחזור כלי דם של הלבלב והכלים הסמוכים לו, הורידה את ההוריות לשימוש באנגיוגרפיה בצורה דרסטית.
6. בליעת בריום - בבליעת בריום ניתן לראות הגדלת קשת התריסריון, בחולים עם שאתות בראש הלבלב.
7. מקצת החולים מאובחנים רק בניתוח.
8. לפרוסקופיה מאפשרת לאבחן את השאת בלבלב ולהעריך אם היא נתיחה. בלפרוסקופיה אפשר לראות את הלבלב וכן לבצע בדיקת אולטרה-סאונד של הלבלב דרך הלפרוסקופ ולאבחן הגדלה של בלוטות לימפה אזוריות, חדירה לאיברים אחרים ופריצה לכלי הדם. בכ-40% מהלוקים בשאת בלבלב בלא עדות לגרורות ניתן למצוא עדות לפרוסקופית לגרורות בכבד, באומנטום או בצפק. בחולים בהם קיימת חסימה של התריסריון או של דרכי המרה, אפשר לבצע בלאפרוסקופיה מעקפים של אותן חסימות.
9. סמן 19-9 CA - ערכי סמן גבוהים מ-37 יחידות למ"ל נמצאו ב-79%-72% מהחולים בסרטן הלבלב. ערכים גבוהים ביותר המגיעים למאות רבות ואף לאלפי יחידות נצפו בסרטן הלבלב והן אבחנתיות למחלה. במחלות שפירות של הלבלב והכבד בסרטן הכרכשת ובסרטן החלחולת נמצאו ערכים הגבוהים מ-73 יחידות למ"ל.
10. דיקור הלבלב במחט עדינה (FNA) - בהדרכת טומוגרפיה ממוחשבת או אולטרה-סאונד אפשר להחדיר מחט עדינה דרך הבטן לנגע בלבלב ולקבל דגימה לבדיקה ציטולוגית. רגישות הבדיקה היא 85%, וסגוליותה קרובה ל-100%. אולם תוצאה שלילית אין בה כדי לשלול לחלוטין שאת ממארת בלבלב (תצלום 26.9) (תרשים 4.9).
תרשים 4.9 הגישה לגוש שאתי בלבלב
טיפול
הטיפול הכירורגי נחלק לטיפול מקל ולטיפול מרפא. חולים שבהם השאת אינה ניתנת לכריתה הם:
- חולים בעלי גרורות בצפק.
- חולים בעלי גרורות בכבד.
- חולים שבהם חדרה השאת לווריד השערי (vena porta – הוראה יחסית).
- חולי מיימת.
- הלוקים בחדירה לווריד החלול התחתון ולאבי העורקים.
- הלוקים בחדירה לכלי הדם המזנטריים העליונים.
- בלוטות מרוחקות נגועות
חולים שאין בהם אף אחד מקריטריונים אלו הם מועמדים לניתוח מרפא.
טיפול כירורגי
1. pancreaticoduodenectomy היא הטיפול המרפא היחיד בלוקים בשאתות של ראש הלבלב. רק 20% מהם מועמדים לעבור ניתוח זה. בשאר החולים השאת מפושטת, ולכן אין אפשרות לכרות את כולה. קבוצה מיוחדת של שאתות הן השאתות הפריאמפולריות, המתגלות בשלבים מוקדמים יחסית, ובהן שיעור הכריתות עולה ל-40%. בניתוח זה, הנקרא גם הניתוח על-שם Whippel, מבצעים כריתה של ראש הלבלב וגופו מעבר לווריד השער ולכלי הדם המזנטריים העליונים, של התריסריון עד מעבר לליגמנט של-שם טריץ בצד אחד, ועד מעבר לאנטרום בצד האחר, והכולדוכוס הרחיקני. השחזור מתבצע על-ידי פנקריאטיקוג׳ג׳ונוסטומיה, כולדוכו-ג׳ג׳ונוסטומיה וגסטרואנטרוסטומיה. ניתוח זה נחשב לניתוח נרחב וקשה עקב קרבת אזור הבתירה (דיסקציה) לאיברים חשובים, כגון וריד השער, כלי הדם המזנטריים, הווריד החלול והוותין. מכיוון שהשאת מתגלית ברוב החולים בשלב מתקדם, כשהיא פורצת לאיברים אלו, הרי רק במיעוט החולים כריתה זו אפשרית. לכן, לפני תחילת הניתוח יש להעריך במדויק את התפשטות השאת. תחילה יש ליטול ביופסיה מהשאת כדי לאשר את האבחנה בחתך קפוא (אם לא נלקחה ביופסיה לפני ניתוח). הביופסיה יכולה להיות טרנסדואודנלית, או לאחר חשיפת השאת בלבלב ודגימה ישירה. לאחר קבלת אישור לאבחנה, משחררים את הכפיפה הכבדית של הכרכשת, מבצעים קוכריזציה של התריסריון (שחרור החלק האחור-צפקי שלו) וחושפים את כלי הדם והכולדוכוס בליגמנט ההפטוגסטרי. פותחים את הליגמנט הגסטרוקולי וחושפים את הלבלב. פעולות אלו מאפשרות לחשוף היטב את הלבלב ולהעריך האם השאת חודרת לכלי הדם שהוזכרו. אם כלי הדם חופשיים, מעבירים מכשיר עדין בין הלבלב לווריד השער, ואם השאת משוחררת, ניתן לבצע את הניתוח. רק אז מתחילים בניתוק המעי והכולדוכוס ובקשירת כלי הדם השונים (ר' איור 22.9). שיעור התמותה הניתוחית בכריתות נרחבות אלה נאמד בכ-5%. יש מנתחים שבניתוח על-שם Whippel מבצעים שימור השוער (pylorus preservation). בניתוח זה משמרים את השוער והקיבה. הכריתה מתבצעת בחלק הראשון של התריסריון וההשקה היא בין לולאת הג׳ג׳ונום לקטע זה. המנתחים המעדיפים ניתוח זה מונים בין שאר היתרונות פחות שלשולים, פחות הפרעות תזונתיות, פחות תסמינים מתסמונת ההצפה ופחות ירידה במשקל.
2. בחולים שבהם הכריתה המרפאת ניתנת לביצוע, יש הממליצים לבצע כריתה שלמה של הלבלב (total pancreatectomy). למעשה, הגישה דומה לניתוח על-שם Whippel, אולם בניתוח זה כורתים את כל הלבלב, ומבצעים השקה בין הכולדוכוס לג׳ג׳ונום, ובין הקיבה לג׳ג׳ונום (ר' איור 22.9) וכורתים גם את הטחול.
3. Extended Whipple resection. בניתוח זה מבצעים כריתה נרחבת יותר מאשר בניתוח הרגיל. בכריתה נכללים גם הווריד החלול התחתון והווריד השערי, וכלי הדם משוחזרים בעזרת תותבים סינתטיים. במקרים אלה התמותה גבוהה יחסית, ולא ברור אם ההישרדות טובה יותר באורח ניכר. לכן נמצאים ניתוחים אלה רק במסגרת של פרוטוקולים מחקריים. ב-25% מהחולים אובחנו שאתות רב-מוקדיות בלבלב, ולכן בכריתה תת-שלמה יש סבירות שתיוותר רקמה שאתית בלבלב. לפיכך, יש מנתחים הממליצים על כריתת לבלב שלמה. חסרונות הכריתה השלמה מקורם בסילוק כל רקמת הלבלב, החושפת את החולים המנותחים לסוכרת קשה ולתת-ספיגה עקב חוסר במיצי הלבלב. הקבוצה הממליצה לבצע כריתה תת-שלמה של הלבלב בשאתות ראש הלבלב (ניתוח על-שם Whipple - ר' איור 24.9) דורשת לשמר את זנב וחלק מגופו כדי למנוע את הסיבוכים שנמנו. הכריתה התת-שלמה כוללת השקה בין הלבלב למעי הדק, הכרוכה בשיעור גבוה של דלפים מקו ההשקה. הדעות בספרות חלוקות בעניין הניתוח בחולים אלה. יש מנתחים המוסיפים לניתוחים אלה גם וגוטומיה כדי להקטין את ההשפעה המכייבת של החומצה על קו ההשקה של המעי עם הקיבה, ובכך מונעים את הסיבוך השכיח של דימומים ממערכת העיכול העליונה עקב כיבים חריפים. מחלוקת זו באה על פתרונה כיום עם השימוש בתכשירי מונעי הפרשת חומצה מסוג חוסמי משאבת מימין (אומפרזול), שבעזרתם ניתן להשיג את אותה ירידה בהפרשת החומצה.
4. איור 24.9: Whippel operation . בניתוח זה כורתים את האנטרום של הקיבה,את התריסריון,את ראש הלבלב ומחצית גופו ואת צינור המרה המשותף בגובה התריסריון(א). בשחזור מבצעים כמה השקות: (ב) 1) גסטרוגיגיונוסטומיה; 2) כולדוכודואודנוסטומיה; 3) פנקריאטיקוגיגיונוסטומיה. (ג) כריתת כל הלבלב מותירה שתי השקות - של הקיבה למעי הדק ושל צינור המרה המשותף למעי הדק
5. בלוקים בשאתות ממאירות של גוף הלבלב וזנבו, אפשר לבצע כריתת לבלב רחיקנית (distal pancreatectomy), כלומר כריתת זנב הלבלב, גופו וחלק מראשו, והשארת החלק הסמוך לתריסריון ואת התריסריון. בניתוח זה יש לכרות גם את הטחול, והוא קל יותר לביצוע וכרוך בהרס אנטומי קטן יחסית ובשיעור סיבוכים נמוך. הבעיה היא שחולים שאובחנו בהם שאתות במקומות אלה, לרוב אינם מתאימים לניתוח עקב ממדי השאת וחדירתה, הנובעים מאבחון מאוחר, שכן רוב החולים הם אי-תסמיניים זמן ממושך. רק בכ-5% מהלוקים בשאתות בגוף הלבלב ובזנבו השאת ניתנת לכריתה.
6. בחולים שבהם נמצאו שאתות של ראש הלבלב וצהבת, ואין כורתים את השאת, יש לבצע ניתוחים להקלה על הצהבת, ועל מעבר של מזון בחולים שהתפתחה בהם חסימה של התריסריון. למטרה זו ממליצים לבצע מעקפים משולשים, הכוללים גסטרואנטרוסטומיה, כולדוכוג'ג'ונוסטומיה או כולציסטוג'ג'ונוסטומיה ואנטרו-אנטרוסטומיה בשיטת Roux en-y. עבודות שונות הראו שבפחות מ-10% מהחולים תתפתח חסימה של התריסריון, ולכן לא כל המנתחים מבצעים באופן שגרתי את הגסטרואנטרוסטומיה, כמעקף לתריסריון, אלא מסתפקים בכולדוכוג'ג'ונוסטומיה כמעקף לדרכי המרה או בכולציסטוג'ג'ונוסטומיה.
הסיבוכים שלאחר הניתוח הם:
- דלף מקו ההשקה. ההשקות המרובות המתבצעות בחולים אלה ומצבם הכללי הירוד בעת הגעתם לניתוח חושפים אותם לסיבוך זה שעלול להיות קטלני. זה הסיבוך השכיח ביותר בחולים שטופלו בניתוח על-שם Whipple.
- דימומים ממערכת העיכול העליונה. שכיחים בכ-10% מהחולים עקב הפרשת חומצה ביתר ודלקת קיבה מאכלת (erosive gastritis) בחולים אלה יש לנקוט טיפול מונע תרופתי כמו מעכבי משאבת מימן (אומפרזול).
- סוכרת הקשה לאיזון. מתפתחת בעיקר בחולים שעברו כריתת לבלב שלמה. הפתרון בחולים אלה הוא בהשתלת משאבת אינסולין, שתזריק כמויות דרושות של אינסולין לחולה.
- תת-ספיגה. דורשת טיפול בתכשירים המכילים אנזימי לבלב.
כימותרפיה
הכימותרפיה היא בעלת ערך שולי בלבד בחולים אלה. יש מנתחים המוסיפים קרינה תוך-ניתוחית במינונים גבוהים למיטת הלבלב, לפני סגירת הבטן, בחולים שבהם השאת אינה ניתנת לכריתה או שהכריתה אינה שלמה.
פרוגנוזה
בקבוצת חולים זו שיעור ההיוותרות בחיים נמוך. רק 10% מהחולים שנותחו ניתוחים מרפאים ייוותרו בחיים 5 שנים לפחות. בשאתות הקטנות מ-3 ס"מ שיעור ההיוותרות בחיים 5 שנים הוא כ-30%, ואולם שיעור שאתות אלה הוא כ-5% מכלל שאתות הלבלב. בחולים שנותחו לכריתה מקלה (פליאטיבית) ההיוותרות בחיים היא בממוצע כ-6 חודשים.
דרוג המחלה המקובל הוא לפי ה-TNM, ההגדרות של מרכיבי ה-TNM וסיווגם לפי דרגות מופיע בטבלה 6.9.
טבלה 6.9: דרגת השאת הממארת בלבלב לפי ה-TNM וההישרדות
טיפול מקל לא-ניתוחי
שאת ראש הלבלב ניתנת לכריתה רק ב-20% מהחולים, רק עשירית מהם שורדים חמש שנים. הטיפול בשאתות שאינן ניתנות לכריתה בנוכחות חסימת דרכי המרה היה ניתוח להטיית זרם המרה באמצעות השקה בין המרירה או דרכי המרה למעי. בחולים מסוימים שאובחנה בהם חסימת מוצא הקיבה או התריסריון על-ידי השאת נהוג היה לבצע גם השקה בין הקיבה למעי הדק. ניתוחי הטיית זרם המרה גורמים להקלה בצהבת החסימתית ובתפקודי הכבד, אך אינם משפרים את תוחלת החיים.
פעולה כה פולשנית, שאינה מביאה לריפוי או לפחות להארכת חיים ניכרת, גרמה לחיפוש אחר דרכים חלופיות, פולשניות פחות.
צהבת חסימתית הנגרמת עקב שאת של ראש הלבלב היא בעיה טיפולית קשה. ברוב המקרים (87%-70%) נתגלתה המחלה בשלב כה מתקדם, שריפוי מלא לא התאפשר ונותר להציע לחולים רק טיפולים מקלים. לרוב, מדובר בחולים זקנים הלוקים במחלות נלוות קשות, בעלי שאת גדולה העוטפת את וריד השער או את כלי הדם המזנטריים העליונים. במקצת החולים כבר בזמן אבחון המחלה יש עדות לפיזור גרורתי בכבד או בחלל הצפק.
עד לעשור האחרון היה הטיפול המקובל בחולים אלה ניתוחי. כלומר, הטיית זרם המרה לדרכי העיכול על-ידי השקת דרכי המרה. בשנת 1978 תוארה בראשונה שיטת ניקוז מלעורי, המבוססת על החדרת צנתר דרך העור ורקמת הכבד, היישר לדרכי המרה ומשם לתוך התריסריון. שיטה זו לא זכתה לשימוש נרחב בגלל שכיחות גבוהה יחסית של סיבוכים.
בשנת 1980 דווח בראשונה על ניקוז דרכי המרה החסומות בעזרת תותב שהוחדר ישירות דרך פטמת Vater לתוך צינור המרה המשותף. החדרת התותב בוצעה בעזרת אנדוסקופ. הצלחת הפעולה מגיעה ל-90%, ושכיחות התחלואה היא 10%. התמותה הקשורה בביצוע הפעולה עצמה נמוכה (2%), והתמותה הסב-פעולתית (בתוך 30 יום) היא כ-10%. הסיבוך השכיח ביותר הוא דלקת עולה בדרכי המרה (8%). סיבוך שכיח נוסף, המופיע לרוב בתקופות מאוחרות יותר, הוא חסימת התותב, העלולה לגרום לצהבת ולדלקת עולה בדרכי המרה. מאז 1981, עם פיתוחו של דואודנוסקופ בעל חלל רחב, שדרכו אפשר להחדיר תותב רחב יותר (9-12F), פחתה שכיחות הסיבוכים במידה ניכרת. תותבים אלה יש להחליף בכל 4-3 חודשים בשני-שלישים מהחולים. הטיפול להקלת הכאב הוא חשוב ביותר. פיתוחם של תותבים מטלים, העמידים יותר לזיהומים וסתימות, האריך את הזמן עד להחלפה התותב לכדי חצי שנה עד שנה. כ-80% מהחולים הלוקים בשאת ממארת בלבלב סובלים מכאבים עזים הדורשים טיפול. תחילת הטיפול באנלגטיקה והמשכו בנרקוטיקה על-ידי כדורי מורפין פעמיים ביום במינונים גוברים. בין הטיפולים תינתן אנלגטיקה, לפי הצורך. במקרים שטיפול זה אינו יעיל, אפשר לבצע הרס כימי של העצבים במקלעת הצליאק בגישה מלעורית ולהזריק חומרים, כמו אתנול 50%, כשהמחט להזרקה מונחית בטומוגרפיה ממוחשבת. הצלחת הטיפול מדווחת ב-80% מהחולים.
שאת הלבלב מסוג IPMN - שאת רירית סיסית תוך צינורית
מספר גדל והולך של חולים מאובחנים עם שאת רירית סיסית תוך צינורית (intraductal papillary mucinous neoplasia -IPMN) של הלבלב.
שאתות ריריות סיסיות תוך צינוריות הן שאתות הגדלות בתוך צינורות הלבלב (intraductal) המאופיינות בייצור של נוזל סמיך רירי על ידי תאי השאת. שאתות אלה חשובות כי חלק מהן עלול להתפתח לסרטן פולשני אם הם נותרים ללא טיפול. IPMN הם נגעים ציסטיים בלבלב ששכיחותם ניכרת. באחת העבודות נמצא בבדיקות עוקבות ע"י-CT שבוצעו ב-2,832 אנשים א-תסמיניים 73 ציסטות לבלביות. כלומר 2.6 מתוך כל 100 אנשים שנבדקו נמצאה ציסטה בלבלב, בהדגשה שאנשים אלה היו ללא תסמינים כלשהם. רוב הציסטות הללו היו שאתות מסוג IPMN. לא נמצאו ציסטות בקרב חולים בני פחות מ -40 שנים, ואילו 8.7% מהחולים שהיו בגיל 80 עד 89 שנים נמצאה ציסטה בלבלב. לפיכך, ניתן לומר ש-IPNM של הלבלב הן שאתות שכיחות למדי, בעיקר בקרב קשישים.
פתולוגיה
צינור הלבלב הראשי מתפצל בתוך הלבלב לענפים משניים ושלישוניים. תאי הלבלב מפרישים את מיצי העיכול למערכת הצינורות הזו, וזו מתנקזת לצינור הלבלב הראשי ולמערכת העיכול. השאתות התוך צינוריות הסיסיות נוצרות בתוך אותם צינורות. במקרו-סקופיה נראה מבנים מאורכים דקים הבולטים לתוך צינור מורחב. במיקרוסקופיה נראה תאים שאתיים עמודיים גבוהים שמפיקים הרבה מוצין. הפתולוגים מסווגים את ה- IPMN לשתי קבוצות גדולות - האחת סרטן פולשני והשניה מקומי לא פולשני. להפרדה הזו יש משמעות פרוגנוסטית קריטי. חולים עם IPMN ושאת פולשנית צריכים לעבור כריתה של השאת. בחולים עם ממצאים של IPMN ללא שאת פולשנית יש פרוגנוזה מצוינת (> 95% יבריאו). ואילו חולים עם IPMN פולשני שעברו כריתה הם בעלי פרוגנוזה גרועה יותר.
את ה- IPMN ללא סרטן פולשני ניתן לחלק לשלוש קבוצות:
- IPMN עם דיספלזיה בדרגה נמוכה
- IPMN עם דיספלסיה בינונית
- ו-IPMN עם דיספלזיה בדרגה גבוהה
סיווג זה חשוב פחות. ההפרדת של ה-IPMNs מלמדת שיש התקדמות של השינויים בלבלב מדרגת התמיינות קלה לבינונית ולבסוף לגבוהה. ההתקדמות מדיספלזיה בדרגה נמוכה עד בינונית לדיספלזיה בדרגה גבוהה מצביעה על הפוטנציאל הממאיר של התהליך הזה. ה-IPMN יכול להופיע בצינור לבלב ראשי (main) או משני (branch). חלוקה זו היא בעלת חשיבות פרוגנוסטית מכיוון שבשאתות זהות, אלה של הצינור הראשי הן בעלות פרוגנוזה פחות טובה מאלה של הצינורות המסתעפים, ובהם מוצאים יותר שאתות פולשניות ביחס לאלה של הצינורות המשניים.
תסמינים קליניים
הביטוי הקליני של השאתות הללו הוא מגוון ונע מחוסר הסתמנות קלינית ועד תסמינים קשים. התסמינים השכיחים ביותר כוללים:
- כאבי בטן
- בחילות
- הקאות
- צהבת
- ירידה במשקל
- דלקת לבלב חריפה
סימנים ותסמינים אלו אינן ספציפים ל-IPMN ולכן קשה לקבוע את האבחנה על פיהם. כדי לקבוע את האבחנה הרופא זקוק למידע הדמיתי נוסף. מספר גדל והולך של מטופלים כיום מאובחנים לפני שהם מפתחים תסמינים. במקרים אלה, הממצא בלבלב מתגלה באקראי כאשר המטופל נסרק ב-CT מסיבה אחרת כמו תאונות דרכים וכו'.
שיטות ההדמיה המקובלות הן:
- טומוגרפיה ממוחשבת (CT) : בתומוגפיה ממוחשבת אפשר לראות היטב את הלבלב והנגעים בו פחות טוב נראה את מערכת הצינורות (תצלום 28.9)
תצלום 28.9: שאת בלבלב מסוג IPMN כפי שנראית ב-CT (חץ חום נגע שחור לבלב) - אולטרסאונד רגיל, ואולטרסאונד אנדוסקופי (EUS):בדיקת הסונר הרגיל פחות טובה לזיהוי של נגעים קטנים בלבלב אבל בהחלט רגישה לזיהוי נגעים ציסטים (תצלום 29.9). האולטרה האנדוסקופי שיפר בהרבה את יכולת הסונר לזהות נגעים בלבלב.
תצלום 29.9. מראה של IPMN ב-US הנגעים הכהים הם מבנים שאתיים ציסטיים. - cholangiopancreatography תהודה מגנטית (MRCP): בדיקה זו הא הרגישה מבין הבדיקות לזיהוטי נגעים בלבלב ובצינורות הלבלב מאז הוכנסה לשימוש חל שיפור משמעתי ביכולת האבחון של נגעים בלבלב.
תצלום 30.9: מראה של IPMN מסוג של סעיפי צינורות (branch ducts). ימין - MRCP, שמאל - MR
תצלום 31.9: מראה של IPMN מסוג הצינור הראשי (main duct) מימין ב-MR שמאל MRCP מראה mix type.
בכל הבדיקות האלו נראה הרחבה של צינור הלבלב הראשי או באחד הענפים שלו. במקרים מסוימים שאיבה במחט עדינה (FNA) תאשר את האבחנה.
את הביופסיה ניתן לבצע בהכוונת אחד מאמצעי ההדמיה:
- אולטרסאונד אנדוסקופי
- אולטרסאונד רגיל
- סריקת CT
טיפול
כ-70% מה-IPMN המאובחנים שייכים לקבוצת השאתות של הצינור הראשי כשהם ברובם בדרגת דיספלזיה גבוהה או בשלב של סרטן פולשני. מסיבה זו כאשר מאבחנים IPMN של הצינור הראשי יש לנתח ולכרות את הגידול. ב- IPMN המצוי בזנב הלבלב אפשר לכרותו ע"י כריתת לבלב דיסטלית, אותה אפשר לבצע בשיטה פתוחה או בעזרת לפארוסקופיה. כאשר השאת נמצא בראש או צוואר הלבלב יש לכרות את הגידול ע"י ניתוח ע"ש וויפל (pancreaticoduodenectomy). כריתת שלמה של הלבלב יש לבצע כאשר צינור הלבלב מעורב לכל אורכו.
כאשר האבחנה היא של IPMN של הצינורות המסתעפים (branch) ההחלטה הטיפולית יותר קשה. מכיוון שמדובר בתהליך שפיר יחסית הרי יש לקחת בחשבון את סיבוכי הניתוח של כריתת הלבלב והפגיעה באיכות החיים לאחר הניתוח לעומת הרווח האפשרי מניתוח זה. ההנחיות של הקונצנזוס הבינלאומי לטיפול ב- IPMN של הצינורות המסתעפים פורסמו בשנת 2006. בהנחיות אלו מנסים המחברים לאזן בין הסיכונים והיתרונות של טיפול בחולים אלה.
בקווים המנחים ממליצים המחברים כי חולים אסימפטומטיים עם IPMN בצינור מסתעף שהוא פחות מ 3 ס"מ ללא הרחבה של צינור הלבלב הראשי, ואינו מכיל גוש מוצק, על מעקב ללא ניתוח. לעומת זאת, הם ממליצים על כריתה כירורגית של נגע דומה אם הוא גורם לסימפטומים, או שגודלם עולה על 3 ס"מ, המתבטאים כמסת, או אשר קשורים להרחבה של צינור הלבלב הראשי. הנחיות אלו למרות שנתמכו על ידי מספר ניירות עבודה לא התקבלו באופן גורף מכיוון שהיו דווחים על חולים עם שאתות של פחות מ-3 סמ שנמצאה בהם שאת ממארת. בחולים שהסכימו למעקב יש לעקוב אחר קצב גדילת השאת ובמידה והוא גדל יש לכורתו. כל חולה צריך דיון לגופו בהתחשב במצבו הכללי ויכולתו לעמוד בניתוח גדול. חולים עם שאת שהיא קטנה מ-1 סמ זקוקים למעקב הדמיתי של פעם בשנה, לעומתם אלה עם הממצאים הגדולים יותר צרכים מעקב חצי שנתי או פעם ב-3 חודשים תלוי בגודל השאת.
פרוגנוזה
חולים שעברו בהצלחה כריתה של IPMN יכולים לפתח עם הזמן מוקדים נוספים בלבלב. בחולים אלה נמצא סיכון מוגבר לפתח סרטן המעי הכרכשת.
שאתות אנדוקריניות
שאתות אלו נקראות גם אפודומות. הן מאופיינות בהיותן מורכבות מתאי אפוד (APUD - amine precursor uptake and Carboxylation).
תאים אלה אפשר למצוא במערכת העצבים, בבלוטות אנדוקריניות, במערכת העיכול ועוד, והם בעלי יכולת לשגשג ולהפוך לשאתות בעלות מוטציה גנטית. הם מאופיינים ביכולתם לבצע קרבוסילציה של מבשרים (precursor) אמיניים, ולייצר פפטידים המוכרים היטב. תכונה אחרת המאפיינת אותם היא נוכחות של כולינאסטרז בתוך התאים ונוכחות של enolase, הנמצא במערכת העצבים המרכזית ונחשב בעבר לייחודי למערכת זו. בתוך תאים אלו נמצאים גרגירים המכילים פפטידים או מבשרים שלהם, או אמינים, בהתאם לסוג התא. גרגירים אלה אופייניים לתאים אנדוקריניים המאחסנים את ההורמונים בצורה זו ומשחררים אותם לפי הצורך. מבחינה פתולוגית, מאופיינת האפודומה ביכולתה לקלוט מבשרים אמיניים, וכן בנוכחות הגרגירים האופייניים בתוכה. באפודומות יימצאו ריכוזים גבוהים של מבשרים הורמונליים, כגון פרואינסולין ופרופאראתהורמון. אם ריכוז הפרוטאזה אינו גבוה דיו, אפשר לגלות מבשרים אלו גם בדם ההיקפי. מקורם של תאים אלו אינו ברור דיו. יש הטוענים שמקורם הוא בתאי הנוירואקטודרם העוברי הנודדים לאיברים השונים בשלבי התפתחות העובר. יש השוללים טענה זו ומוכיחים באופן ניסיוני שהוצאת neural fold בעובר של עכברים לא מנעה התפתחות תאי אפוד ברקמות השונות.
התסמונת הרב-בלוטית (multiple endocrine tumor) נדונה בפרק על הכירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות.
ראו גם
- לנושא הקודם: נצורים לבלביים
- לנושא הבא: גסטרינומה - Gastrinoma
- לתוכן העניינים של הפרק
- לתוכן העניינים של הספר
- לפרק הקודם: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
- לפרק הבא: כירורגיה של הכבד
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא