גרייה מגנטית למוח - Transcranial magnetic stimulation

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

גרייה מגנטית למוח
Transcranial magnetic stimulation
שמות נוספים	TMS
MeSH	D050781
יוצר הערך	פרופ' לאון גרינהאוס

בשנים האחרונות אנו עדים להתפתחויות חשובות בתחום של הגרייה המוחית הטיפולית, טיפולי נוירומודולציה (Neuromodulation therapies). השיטות רק הולכות ומתרבות. אחת מהשיטות היא הגרייה המגנטית למוח (TMS, ‏Transcranial Magnetic Stimulation), אך ישנן שיטות נוספות. George ו-Sackeim מביעים את דעתם בנושא כך (1): "השיטות של גרייה מוחית נמצאות בתהליך של שינוי, שחוקרים מסוימים מכנים מהפכה, וגורמות לנו לשנות את ההתייחסות למחלות פסיכיאטריות. כאשר אנו מרימים את מבטינו מהמצמד (Synapse) ומשחררים את עצמנו מלראות כל דבר המתרחש במוח כמבוסס רק על מוליכים עצביים (Neurotransmitters), נפתחות בפנינו תשקופות שונות וחדשות. כך זוכרים שהמטבע המרכזי של פעילות המוח היא היצירה של זרמים חשמליים בצורה של פוטנציאלי פעולה (Action potentials). היכולת לשנות זרמים חשמליים במוח על ידי גרייה ממוקדת פותח בפנינו אפשרויות טיפוליות רחבות ביותר".

בספרם של וולש ופסקואל-ליאון, ‏"גריה מגנטית למח: נוירוכרונומטריקה של הנפש" (3), מעלים המחברים את המשפט המפורסם שאמר ב-1850 החוקר הנודע פאראדיי לחברו: "בדרך כלל אין לנו הרבה מושג עד כמה המצאה טכנולוגית חדשה תשפיע על העולם המדעי 20-10 שנה אחרי המצאתה". פסקואל-ליאון ווולש מחזקים את המשפט של פאראדיי עם הדוגמה של החוקרים גולג'י ורמון אי קחאל. שיטת הצביעה של תאים שתוארה על ידי גולג'י‏ (שיטת צביעה בחומצת כסף כרומטית) אפשרה שנים לאחר מכן לרמון אי קאחל לפתח את התורה של תא העצב וההתחלה של המהפכה של תא העצב כבסיס לתפקוד המוחי (שני החוקרים הללו קיבלו פרס נובל על פועלם).

בשורת מהפכת הגרייה המגנטית למוח נתמכת בהתפתחויות מדעיות שנוצרו במהלך 150 השנה האחרונות. הם החלו בהוכחות של פאראדיי לגבי היכולת להשראה אלקטרומגנטית והגיעו לימינו בבניית המכשיר לגרייה מגנטית הראשון והיעיל על ידי ברקר, באנגליה ב-1986. ברקר הראה במחקריו כיצד גרייה מגנטית על פני הקרקפת באזור של קליפת המח התנועתית, ששולט בתנועות היד, גורמת לתזוזות ביד האדם. ברקר הראה שהדחף המגנטי גורם לפוטנציאלי פעולה ושאפשר למדוד את מהירות ההולכה העצבית המרכזית וההקפית בעזרת גרייה זו. השימושים הפסיכיאטריים של הגרייה המגנטית לא איחרו לבוא אחרי שברקר פרסם את ממצאיו.

אפידמיולוגיה

טיפולי הנוירומודולציה, שהתפתחו באיטיות בעשור האחרון במעבדות ובמרכזים אוניברסיטאיים, מגיעות כעת לבחינה קלינית על אוכלוסייה רחבה יותר של נזקקים. כפי שניתן להבין עד כה, המחקר בגרייה מגנטית למוח נמצא בהתפתחות מואצת בעולם. בשנת 2007 פורסמו יותר מ-1,500 מאמרים על שיטה זו.

התוויות לביצוע ההליך

מחקרים רחבי היקף בדיכאון (STAR*D)‏ (2) הראו שההצלחות הטיפוליות התרופתיות הן הרבה פחות חיוביות מכפי שחשבנו. ה-STAR*D חשף את העובדה שהטיפול בדיכאון הוא מורכב ושאחוז הדיכאון העמיד לטיפול גבוה הרבה יותר מאשר היה מקובל לחשוב. מחברי ה-STAR*D סיכמו שמכל 100 חולים עם דיכאון חמור ,שמתחילים טיפול תרופתי, 37 מהם עדיין יהיו בדיכאון כשנה אחרי תחילת הטיפול התרופתי ואחרי שעברו לפחות 4 סוגים של תרופות לתקופות שמגיעה ל-12 שבועות כל אחת מהן. מחקרים בתחום של ההפרעה הדו-קוטבית מראים תוצאות דומות ומוכיחים עד כמה המחלה הדו-קוטבית מורכבת לטיפול ועד כמה הישנות של המחלה הוא אתגר טיפולי מרכזי.

לכן, שיטות של גרייה מוחית טיפולית החלו לעלות את קרנם ולגרום לנו לחשוב שייתכן שאנו זקוקים לשינוי תבנית החשיבה על הטיפול הפסיכיאטרי, במיוחד במצבים של דיכאון מורכב.

הטיפול בגרייה מגנטית למח לדיכאון עמיד אושר בארצות הברית בחודש אוקטובר 2008. האישור הוא למכשיר בשם נוירוסטאר (Neurostar). אומנם האישור כיום הוא למכשיר המסוים, אך ללא ספק אישור זה מפלס את הדרך עבור חברות אחרות.

סוגי הניתוח\ההליכים ותיאורם

הגרייה המגנטית למוח היא אחת מהשיטות המאושרות היום לטיפול בחולים פסיכיאטרים. ניתן היום להתייחס לשש שיטות נוספות של גרייה מוחית טיפולית (Neuromodulation Therapies):

1. ECT‏ (Ultrabrief Pulse Electroconvulsive Therapy) - מאז הכנסתו של ה-ECT כטיפול לחולים פסיכיאטרים מנסים החוקרים למצוא פתרונות לתופעות הלוואי של הטיפול, במיוחד לתופעות הלוואי הקוגניטיביות. ההתפתחות האחרונה היא בתחום של רוחב הגל החשמלי. מכשירים רגילים של ECT מסוגלים ליצור גלים חשמליים ברוחב מינימלי של 1,000 מילי-שניות. המכשירים החדשים מצליחים לשנות את הגל החשמלי עד לרוחב גל של 300-100 מילי-שניות. Sackeim וחבריו הראו בעבודה תקדימית שרוחב גל זה יעיל כגלים רחבים יותר, אך גורם להרבה פחות תופעות לוואי קוגניטיביות. אם מחקרים נוספים יתמחו בממצאים הראשוניים של Sackeim וחבריו, יהיה צורך לשנות את כל מכשירי ה-ECT הקיימים ולעבור לדור החדש.
2. VNS‏ (Vagal Nerve Stimulation) - הטכנולוגיה אושרה לטיפול בדיכאון עמיד במספר רב של מדינות בעולם כולל בישראל. השיטה טרם יושמה אצל חולים רבים עקב העלות הגבוהה של הטיפול והפולשנות שבה. מחקרים שהתפרסמו לאחרונה, מראים תופעה מעניינת וייתכן שייחודית ל-VNS. הניסיון הקליני מראה שהתגובה הקלינית לטיפולי ECT או לטיפולים פרמקולוגיים היא גבוהה יותר ב-3-2 חודשים הראשונים ופוחתת עם הזמן. עם VNS דווח על תופעה הפוכה, תגובה יחסית מתונה בתחילת הטיפול (30%-20% בלבד), אך עם הזמן אחוזי התגובה משתנים, בחלוף שנה כ-50% מהחולים מגיבים לטיפול. צורה הפוכה זו של תגובה, נמוכה מיד אחרי הטיפול וגבוהה כעבור שנתיים, מוביל למחשבה של-VNS יש השפעה פתופיזיולוגית שונה מזו של טיפולים תרופתיים או ECT, וייתכן שזו דרך פעולה שגורמת להחלמה "ביולוגית" מהדיכאון ולא רק לתגובה זמנית.
3. TDCS‏ (Transcranial Direct Current Stimulation) - בשיטה חדישה זאת שטרם אושרה לשימוש קליני, מעבירים זרם חשמלי בעוצמה נמוכה המגיעה ל-1 מיליאמפר דרך אלקטרודות (אנודה וקטודה) שמוצמדים לאזורי בחירה בקרקפת. הגרייה הזו גורמת לשינויים בולטים ב-Plasticity של המוח לכיוון של אקסיטציה או אינהיביציה. מאמרים ראשוניים בתחומים של דיכאון וחרדה מבשרים תוצאות משמעותיות. לשיטה של TDCS יתרונות כלכליים מאחר שעלות המכשירים ל-TDCS היא נמוכה והטיפול נחשב לא פולשני ועם מעט תופעות לוואי.
4. DBS‏ (Deep Brain Stimulation) - במספר מאמרים דווח על השתלת קוצב לאזורים של הקורטקס הסינגולרי אצל חולים עם דיכאון מג'ורי עמיד מאוד לטיפול. נוסף על כך, דווח גם על טיפול בשיטה דומה אצל חולים עם תסמונת OCD קשה. המספר הקטן של חולים שעברו DBS לא מאפשר עדיין להסיק מסקנות על יעילות הטיפול.
5. MST‏ (Magnetic Seizure Therapy) - שיטה של גרימת פרכוסים בעזרת גלים מגנטיים מהירים ביותר. היא נחקרת במרכזים מסוימים בעולם. חוקרים שעוסקים בתחום הזה בודקים אם הפרכוסים שהם תוצאה של פולסים מגנטיים, פוגעים פחות בתפקודים הקוגניטיביים בהשוואה לטיפול בגרייה חשמלית ECT. עדיין אין תוצאות ברורות למחקר זה.
6. Neurofeedback - נוירו-פידבק היא שיטה שפותחה במיוחד לטיפול בהפרעת קשב וריכוז אצל ילדים. עדיין לא התפרסמו מאמרים על טיפול בנוירו-פידבק במצבי דיכאון. נוירו-פידבק שונה מהשיטות שהוזכרו קודם לכן, במובן שלא מתקיימת גרייה חיצונית אלה גרייה עצמית על גלי המוח שנבחרו לתהליך של ה-Feedback. לאחרונה, התפרסמו עבודות מבוקרות על שיפור במיומנויות קוגניטיביות, על שינויים בזרימת דם באזורים נבחרים במוח ועוד בעקבות תהליך של נוירו-פידבק.

1. מכשיר לגרייה מגנטית - קיימים מספר מכשירים של גרייה מגנטית בשוק, כולם מבוססים על העקרונות של Faraday, לפיהם המכשיר מייצר אנרגייה חשמלית בתדירות שמשתנה במהירות וכך הופכת את הסליל לאלקטרומגנט שמייצר פולסים מגנטיים בעוצמה מבוקרת. פולסים מגנטיים אלו חודרים מבעד הקרקפת ללא מעצורים וכמעט ללא כאב.
2. תדירות הפולסים - התדירות של הפולסים המגנטיים משתנה בין 1 הרץ או פחות (גרייה מגנטית איטית - Slow TMS) ל-50 הרץ (Rapid TMS). התדירויות של TMS בשימוש אצל בני אדם לא עולות מעל 20 הרץ, פרט לטיפול ב-MST (הטיפול מכוון לגרימת פרכוסים ומתבצע תחת הרדמה והרפיה).
   כפי שנאמר קודם, שיטת ה-MST נחקרת כאלטרנטיבה ל-ECT במרכזים פסיכיאטריים בעולם. לאחרונה התפרסמו מספר מאמרים (ראה מאמר של Fitzgerald שנסקר בהמשך) שמשתמשים בשיטה מעורבת של גרייה איטית ומהירה.
3. צורת הסליל - הצורה של הסליל האלקטרומגנטי קובע את צורת הגל המגנטי המיוצר על ידי המכשיר. קיימים סלילים בצורת 8, סלילים עגולים, סלילים בצורת קונוס כפול וסליל לגרייה עמוקה (Deep TMS). הסליל בשימוש נרחב יותר הוא הסליל בצורת 8, והוא מייצר פולס אלקטרומגנטי נקודתי יותר שמגרה את האזור של הקורטקס (כ-1.5-2 סנטימטר קוטר ול-2 סנטימטר עומק) הנמצא ישירות תחתיו. פיתוחים חדשים בתחום הפיזיקה של הסלילים, כגון: ה-Deep TMS וה-Iron Core TMS, מדווחים על חדירה עמוקה יותר לתוך המוח, וכך על גרייה נרחבת יותר.
4. עוצמת המכשיר והסף המגנטי - הסף המגנטי מוגדר ככמות המינימלית של עוצמת המכשיר לגרייה מגנטית המצליח לגרום ל-Motor Evoked Potentials בשרירים הפריפריים (השימוש הכי נפוץ הוא של שרירי האגודל). העוצמה של הטיפולים בגרייה מגנטית נקבעת על בסיס של הסף המוטורי. בהתחלה המחקרים התבססו על עוצמות נמוכות יחסית, בשל הדאגה לגרימת פרכוסים. כיום, העוצמה נקבעת בין 140%-100% של הסף המוטורי.
5. סדרה טיפולית בגרייה מגנטית - הטיפולים של גרייה מגנטית ניתנים 5 פעמים בשבוע למשך 6-4 שבועות. הטיפולים ניתנים לקורטקס פרפרונטלי הדורסולטרלי (Dorsolateral Prefrontal Cortex) אחרי שנקבע הסף המגנטי. הגרייה בתדירות נמוכה מתבצעת בקורטקס הדורסולטרלי הימני, והטיפולים המהירים מתבצעים על הקורטקס הדורסולטרלי השמאלי. בשתי השיטות ניתנים אלפי פולסים מגנטיים בכל טיפול.
6. ביצוע הטיפול - גרייה מגנטית מתבצעת כאשר המטופל יושב על כיסא נוח וללא הרדמה. הטיפול אינו פוגע ברמת ההכרה, והאדם אינו מוגבל ואינו צריך ליווי אחרי הטיפול.

תוצאות הניתוח\ההליך ההתערבותי

השיטות ל-Neuromodulation מתקבלות בביקורת משמעותית על ידי קהילת המטפלים הפסיכיאטרים. הסיבות לספקנות הזו טמונה בעובדה שההצלחה הקלינית של אותם הטיפולים עדיין דורשת שיפור, והיא לדעתי, קשורה בעובדה שהבנת השיטות החדשות מציב בפני הפסיכיאטר את האתגר של למידה חדשה וענפה של מדעי המוח. המלאכה שתידרש בהכשרת הפסיכיאטר העתידי מורכבת הרבה יותר מבעבר. לא מספיק יהיה לדעת על תפקוד המוח באופן גלובלי, הפסיכיאטר העתידי יידרש להבין ולדעת, בין היתר, על האנטומיה המיקרוסקופיות והמאקרוסקופיות של המוח, על רשתות נוירונליות בבריאות ובחולי, על תפקודים נוירוקוגניטיביים, על גנטיקה מולקולרית ופלסטיסיות של המוח, על הדמיה מוחית ועל שיטות שונות בפסיכותרפיה.

אסקור שני מאמרים (5,4) חדישים וחשובים בתחום של גרייה מגנטית למוח. Lam ושותפיו פרסמו לאחרונה את המטה-אנליזה החדישה ביותר בתחום הטיפול בגרייה מגנטית למוח בדיכאון עמיד. המחברים התרכזו בעבודות מבוקרות בעלות משמעות לקלינאים שמטפלים בדיכאון עמיד לטיפול. קריטריונים להכללה במטה-אנליזה היו: 1. מחקר השוואתי בין גרייה מגנטית אמיתית לגרייה מגנטית מדומה (Real vs Sham TMS). 2. אבחנה של דיכאון מג'ורי לפי ה DSM-או ICD . 3. אבחנה ברורה של דיכאון עמיד ושל טיפול נוגד דיכאון אחד לפחות. 4. מדד ברור של תוצאות הטיפול על ידי שימוש בסולמות הארכה של דיכאון. 5. תיאור ברור של שיטות הגרייה המגנטית שהיו בשימוש במחקר. בסופו של דבר נכללו כ-23 עבודות מבוקרות (Randomized Controlled Trials). התוצאות של המטה-אנליזה שכללה 889 חולים הראה את הממצאים הבאים: 1. הטיפול בגרייה מגנטית גרם להבראה מלאה (Remission Rate) אצל 17% מכלל החולים ולתגובה חיובית לטיפול (Response Rate) אצל 25% מהחולים. 2. טיפול הדמה (Sham Treatments) גרם ל-7% הבראה ו-9% לתגובה חיובית. 3. ה-TNN Number Needed To Treat)) עבור גרייה אמיתית היה 7 להבראה ו-6 לתגובה חיובית (ה-NNT מתייחס למספר החולים שצריך לטפל בהם כדי לקבל תגובה חיובית או הבראה אצל חולה אחד). המעקב אחרי החולים היה קצר מאוד, לכן לא ניתן לומר דבר על הישנות הדיכאון אחרי גרייה מגנטית. המחברים מציינים, שחלק מהקושי להעריך את הטיפול טמון בעובדה שעבודות רבות שפורסמו טיפלו בחולים תקופות קצרות של שבוע-שבועיים בלבד ובעוצמות נמוכות של גרייה מגנטית. ייתכן שטיפול לתקופות ארוכות יותר, 6-4 שבועות, ובעוצמות חזקות יותר ישפרו את התגובות לטיפול.

במחקר שכלל יותר מ-300 מטופלים ונערך בצורה מבוקרת וכפולת-סמיות על ידי O'Reardon וחבריו (6), נעשה שימוש בגרייה מגנטית מהירה בלבד ל-6 שבועות. במחקר זה לא מצאו החוקרים הבדלים משמעותיים בין הטיפול הפעיל לטיפול הדמה, במדידה על פי הסולם הקליני המרכזי של המחקר, ה-MADRS. לעומת זאת, נמצאו הבדלים משמעותיים במדדים אחרים של המחקר. בסופו של דבר, תוצאות המחקר של O'Reardon הובילו לאישור של ה-FDA למכשיר הנוירוסטר, כמטפל בדיכאון עמיד. Fitzgerald ושותפיו שמובילים את אחת מהקבוצות הכי פעילות בתחום המחקר בגרייה מגנטית, פרסמו מאמר מעניין מאוד שמשלב את שתי השיטות המובילות בטיפול בגרייה מגנטית: הגרייה האיטית לאונה הימנית והגרייה המהירה לאונה השמאלית. החוקרים כללו במחקר חולים אמבולטוריים שסבלו מדיכאון מג'ורי או בדיכאון מג'ורי של המחלה הביפולרית לפי ה-DSM-IV. הדיכאון היה משמעותי והחולים קיבלו ציון של 20 או יותר בסולם ה-MADRS. כל החולים שהתקבלו למחקר היו עמידים לטיפול (אחרי שני טיפולים תרופתיים נוגדי דיכאון לפחות שניתנו כל אחד במשך 6 שבועות לפחות ובמינונים מקובלים). במהלך המחקר המשיכו החולים את הטיפול התרופתי. הגרייה המגנטית ניתנה בצורה אקראית ומבוקרת. גויסו 50 חולים למחקר (25 בקבוצה של גרייה אמיתית ו-25 בקבוצה של גריית דמה). הכללה לקבוצה הטיפולית נעשתה בצורה עיוורת, והחוקרים וגם החולים לא ידעו איזה טיפול ניתן לחולים. המחקר נמשך כ-4 שבועות, והיו בו מספר תחנות: התחנה הראשונה הייתה כשבועיים אחרי תחילת המחקר. החולים שלא הראו כל תגובה (החוקרים הגדירו כתגובה ראשונית ירידה של פחות מ-20% במדד MADRS) הוצאו מן המחקר, אלא אם כן הם קיבלו טיפול דמה, והסכימו לעבור לטיפול פעיל בצורה פתוחה. כעבור שבוע נוסף של טיפול שוב הוצאו מן המחקר חולים שלא הראו ירידה נוספת של 10% ב-MADRS לפחות או שהחליטו לעבור לטיפול פעיל אם השתייכו לקבוצה שקיבלה טיפול דמה. הגרייה המגנטית ניתנה בשני שלבים בכל טיפול. בשלב הראשון ניתן גירוי לאונה הימנית בצורה של 3 סדרות של 140 פולסים של 1 הרץ (סה"כ 420 פולסים) עתיים בעוצמה של 110% של הסף המוטורי עם הפסקה של 30 שניות בין הסדרות. מיד לאחר השלב הראשון ניתנו 15 סדרות של פולסים מהירים של 10 הרץ לאונה השמאלית. פולסים אלו ניתנו בעוצמה של 100% של הסף המוטורי בסדרות של 5 שניות כל אחת עם הפסקה של 25 שניות בין הסדרות. טיפולי הדמה ניתנו באותה צורה, אך עם הסליל המגנטי בזווית של 45 מעלות. המיקום של הגרייה המגנטית נבחר כ-5 ס"מ רוסטרלי מהמקום שנצפתה בו התגובה הכי חזקה לשריר, Abductor Pollicis Brevis, בכל יד.

תוצאות המחקר הראו יעילות ברורה של הטיפול עם גרייה מגנטית אמיתית לעומת גריית דמה. בסוף המחקר הגיבו כ-44% מהחולים שטופלו באופן פעיל לטיפול, ובקבוצת הדמה הגיבו רק 8% מהחולים לטיפול. 36% מהחולים בקבוצה הפעילה הגיעו להבראה (רמיסיה) ואף אחד בקבוצת הדמה לא הגיע לרמיסיה. מהחולים שעברו מקבוצת הדמה לטיפול פעיל בצורה פתוחה 8 מתוך 18 הגיבו עם ירידה של 50% או יותר ב-MADRS ו-6 הגיעו לרמיסיה.

סיבוכים

מבחינת תופעות הלוואי של הטיפול מצאו Lam ושותפיו שמעט מאוד חולים עזבו את הטיפול. כ-2% מהחולים בטיפול האמיתי ו-1.5% בטיפול הדמה הפסיקו את הטיפול. לא היו דיווחים על פרכוסים.

אצל Fitzgerald ושותפיו תופעות הלוואי היו מעטות ביותר והסתכמו בכאב ראש קל אצל 5 חולים, ו-3 חולים דיווחו על בחילות קלות למשך מספר דקות אחרי הטיפול. בוצעו מספר מבחנים נוירוקוגניטיביים כדי לעקוב אחרי הביצועים של הטיפול ולא נמצאו הבדלים לפני הטיפול ואחריו (גרף 1).

פרוגנוזה

בתוצאות המחקרים שנסקרו ניתן לראות את "חצי הכוס המלאה או את חצי הכוס הריקה". אין ספק, שתגובות קליניות של פחות מ-50% נחשבות כתגובה נמוכה יחסית, אך התוצאה תלויה בטיפול או במצב הקליני שאנחנו משווים אליו. המחקר הפרוספקטיבי על דיכאון עמיד של Dunner וחבריו (7) הראה שהתגובה הטיפולית של חולים עם דיכאון עמיד לטיפול תרופתי נוסף (מוגדר כהיעדר תגובה לשני טיפולים תרופתיים) היא נמוכה מ-10%. לכן, תגובות עם גרייה מגנטית, כפי שדווחו במחקר של Fitzgerald, מעודדות הרבה יותר. מתנהלים היום מחקרים מבוקרים על השילוב של גרייה מגנטית בטיפולים תרופתיים במגמה להקטין את שכיחות הדיכאון העמיד. תמיכה נוספת לשימוש בגרייה מגנטית ניתן לקבל מתוצאות העבודות שהשוו גרייה מגנטית ל-ECT (ידוע ש-ECT הוא טיפול עם תוצאות מוצלחות בדיכאון עמיד). רוב העבודות דיווחו על תוצאות כמעט זהות ל-ECT ולגרייה מגנטית (8). אנו צופים להתפתחויות מרשימות בשנים הבאות, כולל בתחום הטכנולוגי (בישראל ובעולם נחקר סליל בשם Deep TMS, שעל פי ממציאו, אמור להשפיע על מעגלים עצביים המערבים סטרוקטורות עמוקות יותר מקליפת המוח).

גילוי נאות: פרופ' גרינהאוס חוקר את התחום של Neuromodulation וגם עושה שימוש קליני בשיטות אלו.

ביבליוגרפיה

1. George M, Sackeim HA. Brain Stimulation, Revolutions, and the Shifting Time Domain in Depression. Biological Psychiatry 2008;64:447-448
2. Rush AJ, et al. Acute and Longer Term Outcome in Depressed Outpatients Requiring One of Several Treatment Steps. A STAR*D Report. Am J of Psychiatry 2006;163:1905-1917
3. Walsh V, Pascual-Leone A. Transcranial Magnetic Stimulation. A Neurochronometrics of the Mind. The MIT Press, Cambridge Massachusetts, 2003
4. Lam, et al. Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) for Treatment Resistant Depression: A Systematic Review and Metaanalysis. The Canadian Journal of Psychiatry 2008;53:621-631
5. Fitzgerald, et al. A Randomized Controlled Trial of Sequential Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression. American Journal of Psychiatry 2006;163;88-94
6. O’Reardon JP, et al. Efficacy and Safety of Transcranial Magnetic Stimulation in the Acute Treatment of Treatment Resistant Depression: A Multisite Randomized Controlled Trial. Biological Psychiatry 2007;62:1208-1216
7. Dunner DL. Prospective, Long-term, Multicenter Study of the Naturalistic Outcome of Patients with Treatment Resistant Depression. Journal of Clinical Psychiatry 2006;67:688-695
8. Grunhaus L, et al. Controlled Comparison of ECT and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Major Depression. Biological Psychiatry 2003;324-331

קישורים חיצוניים

• טיפולים חדישים בפסיכיאטריה בעידן הגרייה המוחית. דגש על טיפול בגרייה מגנטית למוח (TMS) במצבים של דיכאון עמיד, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' לאון גרינהאוס, מנהל בפועל של המרכז הירושלמי לבריאות הנפש, הפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר, אוניברסיטת תל אביב

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2008, גיליון מס' 2, מדיקל מדיה