הטלת שתן לילית - Nocturia

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

הטלת שתן לילית
Nocturia
שמות נוספים	השתנה לילית
יוצר הערך	ד"ר גבריאל גילון

הטלת שתן לילית (Nocturia), הינו תסמין רווח ומטריד של דרכי השתן עם השפעה ניכרת על איכות חיים ככל שהאנשים מתבגרים. הטלת שתן לילית קשורה לתחלואה נלווית שקשורה למחלות רבות ולא רק לדרכי השתן, בעיקר אצל קשישים . ניתן לאבחן את הסיבות לתופעה בקלות יחסית. בירור והערכה קפדניים מאפשרים לטפל ולהקל את התופעה. חשוב להכיר את משמעות תלונה/תסמין זה, את הסיבות להשתנה לילית ואת דרכי הטיפול. לא פחות חשוב להפריך את הדעה הרווחת שהשתנות והפרעות הערמונית הם שמות נרדפים, שמאפיינים גברים מבוגרים בלבד.

אפידמיולוגיה

שכיחות התופעה של השתנה לילית עולה עם הגיל בקרב אנשים בקהילה ומאפיינת מעל 50% מהגברים והנשים מעל גיל 60. שיעור התופעה עולה עם הגיל עד כדי כך שמרבית האוכלוסייה בגיל 80 יקומו לפחות פעם אחת בלילה להטיל שתן .

אטיולוגיה

באופן תקין,קיים קצב הפרשה של השתן מכליות, שהוא מוגבר במשך היום ומופחת בשעות הליל. קצב יממי זה (Circadian rhythm) מתפתח בגיל ילדות עד שמגיע לבשלות כאשר הפרשת הארגינין ווזופרסין/הורמון נוגד השתנה (AVP, ‏Arginine vasopressin או ADH,‏ Antidiuretic Hormone) יממית. כאשר אנו ישנים, השתן המופרש מהכליות מרוכז יותר ובנפח מופחת כדי לאפשר שינה רציפה של 8-6 שעות ללא יקיצה להטיל שתן, עקב מלאות מוגזמת של שלפוחית השתן. תפוקת השתן ביממה אצל מבוגר היא בערך 300±1600 מ"ל ללא קשר למינו של האדם ואינו משתנה עם הגיל. הדבר שכן משתנה עם הגיל הינו תבנית ההפרשה של השתן בשעות היום ושעות הלילה, הקצב היממי. בעוד אצל צעירים תפוקת השתן במשך 12 שעות מ-8 בבוקר עד 8 בערב כפליים מתפוקת השתן של 12 השעות אחר כך, עד למחרת בבוקר, הרי שבגיל 65 ומעלה קצב יומי זה מיטשטש. התוצאה המיידית של הפרשת יתר לילית היא שנפח זה עולה על הקיבול התקין של שלפוחית השתן.

אומנם בהגדרת השתנה לילית אין אזכור לסיבה או לגורמים לתופעה, אך הן מגוונות וניתנות יחסית בקלות לסיווג ולאבחון. סיבות שאנשים קמים מתוך שינה להטיל שתן:

• ראשית קיימות סיבות סביבתיות, כגון: רעש, אור, חלומות, כאבים, חרדות, בני זוג, אך גם גירוי עקב שלפוחית מלאה.
• הסיבות הרפואיות לנוקטוריה מתחלקות לשתי קבוצות:
  • סיבות רפואיות כלליות, כמו שינויים במערכת העצבים המרכזית
  • מחלות המשפיעות על המערכת של לב וכלי דם כמו יתר לחץ דם, אי ספיקת לב
  • מערכת הנשימה, כמו דום נשימה בשינה
  • סיבות אורולוגיות הקשורות לתפקוד שלפוחית השתן.

ברוב המקרים השתנת לילה אינה בעיה אורולוגית אלא משקפת תחלואה נלווית ששכיחותה עולה עם הגיל ומהווה תסמין מטריד בקרב שני המינים ותופעה שכיחה.

קליניקה

נוקטוריה הינה תופעה רווחת מציקה ומטרידה שעיקר השפעתה על איכות החיים. אצל קשישים היא אף מסוכנת, כיון שקשורה לרוב למחלות נלוות וקשורה לנפילות בלילה העלולות להיות אף קטלניות.

לפי ההגדרה של החברה הבינלאומית להתאפקות (International continence society), הטלת שתן לילית היא הצורך להקיץ פעם או יותר פעמים מתוך שינה להטיל שתן, שאחריה שוב ישנים .

אומנם השתנה לילית היא תלונה בעלת אופי לא מסוכן, לא מעוררת חשש אצל הסובלים, מתפתחת בהדרגה, בכל זאת היא מהווה מטרד מכביד מאוד. לתופעת ההשתנה הלילית חשיבות בהיבטים של בריאות האדם ותחושת הנוחות. השתנה לילית מהווה גורם משמעותי לעייפות במשך היום, הפרעה בתפקוד בשגרת היום-יום, בעבודה, ירידה בזיכרון ואף נטייה לדיכאון. לפי סקרים מדעיים זהו התסמין המשמעותי ביותר בין תסמיני דרכי השתן התחתונות (LUTS, ‏Lower Urinary Tract Symptoms) ‏ .

כאמור, אין הבדל בשכיחות התופעה בין המינים. התופעה בקרב מבוגרים ,קשישים בעיקר, לא רק מטרידה אלא אף מסוכנת. מחקר בקרב 6,143 אנשים במשך 5.5 שנים הצביע, שבקרב קשישים עם הטלת שתן לילית שלוש פעמים או יותר, שיעור התמותה היה כפול מקבוצת הביקורת. זאת ללא קשר למינם, לאחר התאמת גורמי סיכון אחרים, כגון: סוכרת, מחלות לב ואירוע מוחי. סקר אחר הראה שהפרעות קצב, סוכרת ומצב אחרי אירוע מוחי אצל קשישים היה קשור לתופעה של הטלת שתן לילית מעל שלוש פעמים .

אבחנה

הסיבות לנוקטוריה רבות ונובעות מגורמים שונים. הגישה לתלונה של נוקטוריה, מצב שמאופיין על ידי ריבוי גורמים דורש בירור מזערי פשוט יחסית המאפשר את זיהוי הגורמים לתופעה.

כדי לקבוע ולאבחן את הסיבות לצורך בהטלת שתן לילית דרושה אנמנזה רפואית מפורטת שבמקרים רבים די בה כדי לרמוז על הסיבה או מספר סיבות אפשריות. הצעד הראשון לנסות ללמוד על הרגלי היום-יום, בעיקר שתייה ואכילה ומועדם. כך למשל, ניתן למצוא אנשים שמרבית השתייה שלהם במשך היום דווקא בשעות הערב ולעתים סמוך לשינה, עם נטילת התרופות הקבועות. רישום מדויק של סוגי התרופות הניטלות ומועדן חשוב.

בדיקה גופנית ממוקדת בלחץ דם, קוצר נשימה, השמנה, מישוש שלפוחית מלאה או גושים באגן, בדיקה נרתיקית לסימני דלדול או צניחת אברי האגן, בדיקת החלחולת למתח הסוגר, תוכן צואתי, מרקם וגודל הערמונית, בצקות בגפיים תחתונות, בדיקה עצבית ממוקדת לדרמטומים (Dermatomes) המותניים והעציים (Sacral).

בדיקות מעבדה

בדיקת העזר המשמעותית ביותר היא בדיקת השתן הכללית. מטרתה לשלול תהליך זיהומי, אשר עלול לגרום לתלונות של תכיפות בהטלת השתן, אך בעיקר התכונות הפיזיקליות של השתן מלמדות. המשקל הסגולי של השתן הוא בעל חשיבות רבה. נוכחות סוכר בשתן מעידה על סוכרת לא מאוזנת. מדידת ריכוז/אוסמולריות (Osmolality) של השתן מספקת מידע רב במקרים של היעדר יכולת לרכז את השתן במחלות כגון תפלת השתן (Diabetes insipidus), אי ספיקה של יותרת הכליה.

בדיקות הדם קשורות במקרים של תפוקת שתן מוגזמת בכל היממה כפי שיפורט בהמשך.

יומן תכיפות ונפחי הטלת השתן

אף שלרוב האנמנזה משקפת את הרגלי המטופל, כלי האבחנה העיקרי לאבחון הינו רישום של יומן תכיפות ונפחי הטלת שתן במשך שלוש יממות רצופות לפחות. ביומן זה המטופל/ת מתבקש/ת לרשום במשך 24 שעות רצוף את כל פעמים, תוך ציון ורישום השעה המדויקת שבה הטיל שתן, למדוד בעזרת כלי מדידה את נפח ההשתנה ולשפוך את השתן. כלי אבחון פשוט זה מאפשר לקבל מידע מדויק על הרגלי השתייה ואכילה, לפי תפוקת השתן במשך 24 שעות, מספר הטלות השתן במשך יממה, מספר היקיצות במשך שעות השינה להטלת שתן, תפוקת שתן כוללת ביממה, בשעות הלילה (מחושב לפי נפחי ההשתנה מתוך שינה נוסף על נפח הטלת השתן הראשונה בבוקר) כמו כן, ניתן ללמוד על נפחי ההשתנה במשך היום והנפחים בלילה .

אבחנה והטיפול נגזרים מתרשים זרימה פשוט שעיקרו מבוסס על ניהול יומן לרישום תכיפות ונפח הטלת השתן. לפי יומן הרגלי תכיפות ונפחי הטלת שתן ניתן לאבחן אחד מן המצבים הבאים:

• תפוקת שתן מוגברת (Polyuria) ביום ובלילה (Global)-במקרה כזה צריך לבדוק סיבות התנהגותיות של שתייה מוגזמת במודע או שלא במודע. השתנה מרובה כללית מוגדרת כתפוקת שתן ביום מעל 40 מ"ל/ק"ג משקל גוף, כאשר תפוקת השתן הלילית תקינה (0.25). הגורם להשתנה מרובה יכול להיות משתינה(Diuresis) מוגברת של מים או מומסים.
  • שתינה מוגברת של מים נגרמת עקב היעדר יכולת ריכוז בגלל חסר הורמון נוגד השתנה, תפלת שתן ממקור יותרת המוח (Pituitary diabetes insipidus) או שתייה מוגזמת (Polydipsia). היעדר תגובת הכליה להורמון נוגד השתנה, תפלת שתן כלייתית (Nephrogenic diabetes insipidus) הינו גורם נוסף להיווצרות שתינה מוגזמת של מים. במקרים אלה המשקל הסגולי של השתן יהיה פחות מ-1.010 ואוסמולריות השתן פחות מ-mOsmol/L ‏300. טיפול תרופתי ממושך כמו Licarbium‏ (Lithium) עלול גם לגרום לתופעה דמוית תפלת השתן. בקבוצה זו תפקוד השלפוחית תקין ולמעשה אחרי אבחון הבעיה, הבירור הרפואי והטיפול נעשה על ידי רופאי המשפחה ומומחי מחלות פנימיות.
  • שתינה של מומסים (Solute diuresis) נגרמת כתוצאה מהעמסת מומסים, שגורמת לרמה גבוהה שלהם בתוך הצינורות המאספים של הכליה. המשקל הסגולי של השתן יהיה שווה או מעל 1.010 ואילו הריכוז האוסמולרי יהיה שווה או גדול מ-mOsmol/L ‏300.
  • שני הורמונים נוספים שנחקרו בשנים האחרונות ANP ‏ (Atrial Natriuretic Peptide) ו-BNP ‏ (Brain Natriuretic Peptide) משתייכים להורמונים פפטידיים (Peptide) המופרשים על ידי הלב. רמתם עולה עם הגיל. BNP הינו בעל השפעה פיזיולוגית על השתינה, הרחבת כלי דם ונוגד את תפקוד מערכת רנין-אנגיוטנסין- אלדוסטרון (RAAS, ‏Renin Angiotensin Aldosteron) . השפעתו על השתינה חלשה ונעזרים במדידת רמתו כסמן של אי ספיקת לב. נמצא מתאם בין רמתו בדם לנפח השתנה לילי . בקבוצה זו של השתנה לילית כוללת רמת BNP תהיה שווה או קטנה מ-pg/ml‏50.
  • סיבות בסיסיות לשתיה מרובה והשתנה מרובה, כאמור, על רקע מחלות חילוף חומרים ואנדוקריניות, כגון: סוכרת (הפרשת מומסים ביתר) או מקרים נדירים של מחלות יתרת הכליה ויתר סידן בדם. לעתים כשל של מערכות, כגון: אי ספיקת כליות עם השתנה מרובה, אי ספיקת כבד עלולים להיות הגורם לתופעה.
• תפוקת שתן מוגברת לילית-ההגדרה של תופעה זו כאשר תפוקת השתן בשעות השינה עולה על 1/3 מתפוקת השתן במשך 24 שעות של היממה. בקבוצה הזו של השתנה לילית תפקוד השלפוחית תקין והסיבה/גורם להטלת השתן הלילית, כאמור, בתפוקת שתן מוגזמת בשעות הלילה. תופעה זו זכתה לתשומת לב והתייחסות רק בשנת 1995 בפרסום של Asplund, אשר שם לב שבקרב קשישים תפוקת השתן הלילית עולה ביחס לשעות היום . בקרב צעירים גם תפוקה מעל 20% תפוקת השתן בלילה נחשבת כחריגה וככל שעולים בגיל היחס משתנה ועולה עד כ-1/3 מהתפוקה ביממה.
  • בהמשך התופעה נחקרה יותר ונמצא, שתפוקת שתן לילית מוגברת מאופיינת בהעדר שינוי קצבי ביממה של ההורמון נוגד ההשתנה, עד כי לעתים רמות הורמון זה לא ניתנות למדידה בפלזמה בשעות הלילה. לציין שתפוקת השתן הכוללת ביום ובלילה תקינה או מוגברת אך במעט.
  • סיבות רפואיות אחרות לתפוקת שתן לילית מוגברת קשורות לאי ספיקת לב, בצקות בגפיים, מצבי חולי אחרים כמו אחרי אירוע מוחי, או שינויי לחץ דם בטיפול לא מבוקר שגורם לירידה מעומדית (Orthostatic) וכן במצבי כאב כמו מחלת לב איסכמית. במצבים אלה הגוף מגיב בהפרשת יתר של AVP במשך היום הגורמת למיעוט שתן במשך היום. ספיגה חוזרת של נוזלים המצטברים מהחלל השלישי, הינה התוצאה של הפרשת שתן ביתר בשעות השינה וגם במצב מנוחה ושינה אחרי הצהריים.
  • הקשר בין יתר לחץ דם להשתנה לילית נחקר לא מעט. נמצא שהשינוי היממי של הפרשת קטכולאמינים הקיים אצל צעירים בריאים, כאשר זה מופרש יותר ביום ופחות בלילה, משתנה אצל מבוגרים קשישים ורמת ההורמון גבוהה יותר בלילה. התוצאה של תופעה זו היא ירידת זרימת דם לכליה בלילה, שמעלה את נפח הדם במשך היום ומפחיתה את השתינה במשך היום בשעות הפעילות וגורמת בהמשך להפרשת שתן ביתר בלילה.
  • במהלך השינה, כאשר אנשים במצב מאוזן ובדרך כלל הפרשת הקטכולאמינים פחותה מאשר ביום, עם ההשפעה המשתנת של ANP ו-BNP, גורמים בסופו של דבר, להפרשת יתר של שתן לילית. שני ההורמונים אחרונים אלה, ANP ו-BNP, משתייכים להורמונים פפטידים המופרשים על ידי הלב ורמות הורמונים אלה בדם עולות עם חומרת אי ספיקת הלב. הפרשת BNP עולה עם הגיל ורמות מוגברות עשויות לרמז על נוכחות מחלת לב וכלי דם. קיים הקשר בין רמתם לנפח ההשתנה לילי, מדד השתנה מרובה לילית. במקרים אלה של השתנה מרובה לילית רמות BNP יהיו שוות או מעל pg/mL ‏100 ותפוקת השתן הלילית תעלה על 45%.
  • שתייה מוגזמת בערב ואף בלילה יכולה אף היא להיות גורם להשתנת יתר לילית.
  • תופעות לוואי של תרופות, אף הן מהוות סיבה להשתנת יתר לילית למשל נוגדי סידן, המגבירים את קצב הסינון הפקעיתי ובעלי השפעה מעכבת על הפרשת AVP‏.
• נפח תפקודי מופחת של השלפוחית בלילה- הפחתה בנפח התפקודי של השלפוחית עלול להיגרם בגלל ערמונית שפירה חוסמת (BPO, ‏Benign Prostatic Obstruction), המשפיעה על התפקוד התקין של השלפוחית. במצבים אלה ייתכן והתרוקנות השלפוחית לא תהיה מלאה עם שארית שתן משמעותית הגורעת מהנפח התפקודי. כמן כן, לעתים החסימה במוצא השלפוחית גורמת לפעילות יתר של השלפוחית (DO, ‏Detrusor Overactivity). תופעה זו של פעילות יתר שכיחה גם אצל מבוגרים בקרב שני המינים ללא קשר להפרעה חסימתית מסיבה לא ברורה או אף עקב ליקוי עצבי של השלפוחית (NDO, ‏ Neurogenic Detrusor Overactivity). פעילות יתר תיתכן גם מסיבה לא ברורה של גירוי תחושתי מוגזם להטלת שתן. בקבוצה זאת תפקוד השלפוחית לקוי ואבחון הגורמים הנ"ל דורש בירור אורולוגי להתאמת הטיפול המיטבי.
  • לעתים הנפח התפקודי המופחת מושפע גם מגורמים שלא במישרין קשורים לשלפוחית. הפרעת שינה, הינה מצב לא תקין, שקשור לאיכות השינה גם להשתנה לילית. רוב החולים עם חסר שינה סובלים גם מבעיות רפואיות נוספות. שינויי ברמות מלטונין שנוטה לרדת אצל קשישים משפיעות על איכות השינה. זה מתבטא ביקיצה מוקדמת וסף נמוך יותר ליקיצה ממילוי בנפח השלפוחית תוך שינה. קשישים מועדים להפרעות שינה גם מגורמים נדושים לכאורה כמו קור. חשיפה לקור בלילה מפעילה את המערכת הסימפתטית עם השלכותיה על מערכת השתן, אך גם מכבידה על הרדמות חוזרת, אשר משליכה על איכות השינה גם בהמשך הלילה כמעגל קסמים. דום נשימה חסימתי בשינה משפיעה גם על הרגלי הטלת שתן לילית וגורמת לירידה בנפח התפקודי של השלפוחית בלילה.
• שילוב של תפוקת שתן מוגברת לילית ונפח תפקודי מופחת- כאמור לאבחון קבוצת ליקוי זו ניתן להיעזר על סמך יומן רישום תכיפות ונפחי הטלת השתן.

דימות

בדיקות דימות של דרכי השתן נדרשות כאשר ההשתנה הלילית קשורה בהפרעה בתפקוד השלפוחית.

טיפול

לפי האבחנה האטיולוגית מתכננים את הטיפול בנוקטוריה. הטיפול ההתנהגותי הפשוט הוא בהגבלת נוזלים לפני השינה ובמהלכה. עיתוי נטילת תרופות אחרות ובעיקר משתנים. בקבוצה של הסובלים מנוקטוריה עקב פוליאוריה גלובלית הטיפול התרופתי ייגזר מהגורם האטיולוגי.

בקבוצה של הלוקים מפוליאוריה לילית ניתן להיעזר באמצעים תומכים של מנוחה במשך שעות היום עם רגליים מורמות, הימנעות משתייה בערב. עיתוי נטילת תרופות ומשתנים בעלי טווח פעולה קצר דוגמת פורוסמיד בשעות אחר הצהריים כדי למתן את הדיורזה הלילית . מתן תרופות נוגדי דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs) עשויה גם להפחית את הפרשת השתן הלילית, תוך זהירות השימוש בתרופות אלה עקב השפעתן על פעילות הכליות. השימוש באנלוג סינתטי של הורמון אנטי-דיורטי Desmopressin) DDAVP) הינו בעל השפעה מיוחדת בהפחתת הדיורזה הלילית. הטיפול בתכשיר זה נמצא יעיל כדי הפחתת 50% מתפוקת השתן בלילה.

תופעת הלוואי העיקרית היא כאבי ראש ובחילה. היפונתרמיה משמעותית אובחנה בשיעור של 7.6% מהנוטלים תרופה זו. מכאן שדרושה זהירות במתן תרופה זו בעיקר לקשישים עם הקפדה על מעקב רמות אלקטרוליטים בדם. לציין שהפרעה אלקטרוליטרית עלולה ללוות גם טיפול תרופתי במעכבי סרוטונין, משתנים, ותרופות הרגעה למיניהן בקרב אנשים הסובלים מבעיה זו. מומלץ על כן אחרי 4-3 ימי נטילה לעקוב אחרי שינוי במשקל ורמות האלקטרוליטים וכך גם בהמשך עם ניטור קבוע. טיפול בתכשירים חוסמי אלפה רצפטורים אצל גברים עם הגדלת הערמונית מפחיתה במעט רק את הנוקטוריה. הטיפול בקבוצת החולים עם ירידה בנפח התפקודי של השלפוחית עיקרו מתן תרופות אנטי-מוסקריניות המשפיעות על התנהגות שלפוחית שתן עם פעילות יתר. שילוב של תרופה היפנוטית בקבוצה של הלוקים בהפרעת שינה עשויה להועיל.

צריך לזכור שחלק גדול מהמטופלים הפונים לעזרה בגלל נוקטוריה סובלים ממספר מחלות נלוות ולא מן הנמנע שמטופלים כבר במספר תרופות מקבוצות שונות לבעיותיהם. דרושה ערנות של הרופא המטפל למנוע תופעות לוואי של הטיפול עצמו עקב אינטר-אקציה בין התרופות השונות בעיקר בקרב קשישים.

שיפור בתלונה–תסמין זה משפר את איכות החיים הגופנית והנפשית של הלוקים ומאפשר שיגרת יום תקינה ומספקת ליחיד.

פרוגנוזה

 הטיפול ההתנהגותי רפואי תלוי בגורם האטיולוגי של נוקטוריה. הטיפול התרופתי יהיה מתן היפנוטיים להפרעות שינה, משתנים להפרעות לבביות נוגדי דיורזה לפוליאוריה לילית ואנטי-מוסקרינים לפעילות יתר של השלפוחית.

קישורים חיצוניים

• נוקטוריה - הטלת שתן לילית: מבט חדש על תסמין שכיח, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר גבריאל גילון - המערך האורולוגי, מרכז רפואי רבין, ביה"ח בילינסון, פתח תקווה

פורסם בכתב העת Urology Updates, ספטמבר 2009, גיליון מס' 4, מדיקל מדיה