כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה
מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצוות הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.
תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __
שם משפחה____________________ שם פרטי __________________ שם משפחה קודם _________________
שם האב ____________________ שם האם ____________________
תאריך לידה : ____ / __ / __ מין ז / נ מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|
כתובת: ________________________________________ ____________________
מם׳ טלפון: ____________________
ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________ שנת עליה לארץ ____
שנוח לימוד: ____
דת/עדה ____________________
עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____
עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________
____________________ ____________________ ____________________
מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר
תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________
האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________
מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____
מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):
סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה
מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות
הקרבה המחלות(פרט/י)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י
הקרבה ניל בפטירה בשנה סיבת הפטירה
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
מידע בריאות אישי
פרופיל צבאי אחרון: ___ סונ דם: ____ / ____ Rh הגובה: ____
המשקל הנוכחי ___ ק״ג
המשקל הגבוה בעבר ___ ק״ג ק"ג בשנה ___
המשקל הגנמוך כבוגר ___ ק״ג ק"ג בשנה ___
כיצד היית מגדיר/ה את מצב בריאותך בהשוואה עם אחרים בגילך: טוב יותר / שווה / פחות טוב
הרגלי אכילה:
האם את/ה צמחוני/ת? לא / כן. / טבעוני לא / כן, דיאטה מיוחדת אחרת לא / כן. פרט/י ______________________________________
פעילות גופנית:
האם את/ה עובד/ת עבודה פיזית? לא / כן, פרט/י _________________________________________________
האם את/ה עוסק/ת בפעילות גופנית אחרת? לא / כן. פרט/י _________________________________________________
עישון:
האם את/ה מעשן/ת? לא / כן. פרט/י מספר סיגריות ליום ____ משנה ____
אם אינך מעשן עכשיו, האם עשנת בעבר? לא / כן משנה ____ עד לשנה _____
רגישויות:
האס את/ה סובל/ת מרגישויות כל שהן? לא / כן
| רגישות | מהי ההשפעה |
|---|---|
| לתרופוח לא / כן. איזו | |
| למאכלים לא / כן. איזה | |
| לחיות לא / כן, איזה | |
| אחרת, איזו |
חיות:
האם יש לך חיות בית: לא / כן. איזה? _________________________________
מחלות או ליקויים חשובים (היוס ובעבר. כולל אישפוזים, תאונות. ליקויי ראיה, שמיעה. נכות)
| שנה | אבחנה. מחלה, תאונה. ניתות, ליקוי | בית חולים |
|---|---|---|
תרופות:
האם את/ה נוטל/ת תרופות בקביעות? תרופות הרשומות ע"י רופא: לא / כן
תרופות אשר הנך קונה בלי מרשם, כגון ויטמינים או תרופות נגד צרבת. עצירות. כאבים? לא /כן
רשימת כל התרופות אשר הנך נוטל/ת:
| שם התרופה | מינון | סיבה |
|---|---|---|
האם את/ה ניצול/ת שואה? דור ראשון. לא / כן; דור שני: לא / כן
האס לדעתך יש עוד מידע אודותיך שרצוי שהרופא יידע? לא / כן, אנא פרט/י.
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
מה דעתך על השאלון?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
הערות:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
לנשים
ווסת ראשון בגיל ____ שנים
האם היית מגדירה את הווסת שלך כבעיה? לא / כן. פרטי: ___________________________
______________________________________________________________________________
תאריך בדיקה נשים אחרונה __________ תאריך בדיקת שד אחרונה __________
רשימת כל ההיריונות בסדר כרונולוגי
(לידות חי / לידות מת / הפלות טבעיות / הפסקות היריון)
| שנה | תוצאה | סיבוך (אם היה) |
|---|---|---|
מס׳ ילדים בחיים: ____ מה היה משקל הלידה של התינוק הגדול ביותר שילדת ? ____
מניעת היריון כעת ע״י _______________________ ממתי? __________
אם עברת את גיל המעבר באיזה גיל היה ווסת אחרון? _____
האם את לוקחת טיפול הורמונלי חלופי? לא / כן, איזה _________________________________
__________________________________________________________________________________