ישנוניות יומית במתבגרים - Daytime sleepiness in adolescents

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

ישנוניות יומית במתבגרים
Daytime sleepiness in adolescents
יוצר הערך	ד"ר ריבי טאומן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – הפרעות שינה

אינטראקציה בין גורמים גופניים, התנהגותיים ונפשיים-חברתיים, מביאה לכך שגיל ההתבגרות הוא תקופה המתאפיינת בשינויים בדפוסי השינה, משך שינה קצר מהרצוי וישנוניות יומית (Excessive daytime sleepiness). כל אלה עלולים להביא לפגיעה בתפקוד היומי של המתבגר, בבריאותו ובבטיחותו.

אפידמיולוגיה

אף שמחקרים מצביעים על כך שמתבגרים זקוקים ל-10-9 שעות שינה בלילה ושחלקם אף זקוקים לתוספת שינה בשעות היום (1), רוב המתבגרים מציגים דפוסי שינה המלווים בחסך שינה מצטבר. מספר עבודות הראו שקרוב ל-27% מהמתבגרים ישנים פחות מ-6.5 שעות בלילה ורק 15% ישנים יותר מ-8.5 שעות בלילה (2,3).

בגיל ההתבגרות קטנה השפעת ההורים על זמני ההליכה לישון. רק 5% מהמתבגרים מדווחים שזמן ההליכה לישון נקבע על ידי הוריהם (4). עם זאת, יותר מ-85% מהמתבגרים נעזרים בהוריהם לצורך השכמה. כלומר, השפעת ההורים בגיל זה מסתכמת בעיקר בתהליך ההשכמה ולא בזמני ההליכה לישון.

סיבות לישנוניות יומית במתבגרים

במהלך העשור השני לחיים, מתרחשים שינויים פיזיולוגיים בדפוסי השינה: קיצור הדרגתי של משך השינה, דחייה של שעת ההירדמות ושעת ההשכמה (בימים שבהם אין בית ספר ביום למחרת) והופעת פער משמעותי בין דפוסי השינה בימות השבוע ודפוסי השינה בסוף השבוע. גם מבנה השינה משתנה בגיל ההתבגרות עם ירידה באחוז השינה העמוקה (שלב 3 ו-4), עלייה באחוז שלבי השינה הקלה (שלב 2) וירידה בזמן חביון השינה לריצודי עיניים מהירים (REM‏, Rapid Eye Movement). כל השינויים הנ"ל יכולים לתרום להופעת ישנוניות יומית.

משך השינה של מתבגרים תלוי בזמן ההשכמה והדרך העיקרית להאריך את משך השינה (כפי שקורה בסופי שבוע ובזמן חופשות) היא על ידי דחיית שעת ההשכמה (5). היות ושעת ההשכמה נקבעת בד"כ על פי שעת תחילת הלימודים, ככל ששעת תחילת הלימודים מוקדמת יותר, משך השינה המושג על ידי המתבגר קצר יותר. אכן, עם ההכרה בהשפעה של שעת תחילת הלימודים על משך השינה של המתבגר, בוטלה שעת האפס במדינות רבות עם דחייה הדרגתית של שעת תחילת הלימודים. עבודה בשעות שלאחר בית ספר, מקצרת עוד יותר את משך השינה של המתבגר. נמצא שמתבגרים שעובדים יותר מ-20 שעות שבועיות, הולכים לישון מאוחר יותר, ישנים פחות שעות וסובלים יותר מתסמינים של עייפות וישנוניות יומית (4).

למרות כל האמור לעיל, חשוב לזכור שקיימות הפרעות שינה ראשוניות בגיל ההתבגרות, שעלולות להביא לישנוניות יומית. אבחון הפרעות שינה אלה חשוב וקשה במיוחד בקבוצת גיל זו שבה, כאמור, ישנוניות יומית שכיחה ונובעת מקיצור משך השינה והרגלי שינה לא נכונים ("גהות שינה" ירודה).

תסמונת השעון הביולוגי הדחוי (DSPS,‏ Delayed Sleep Phase Syndrome)

תסמונת השעון הביולוגי הדחוי (DSPS,‏ Delayed Sleep Phase Syndrome) היא הסיבה העיקרית לקשיי הירדמות (Insomnia) במתבגרים. זוהי הפרעה בסנכרון של השעון הביולוגי הפנימי הממוקם בגרעין העל-תצלובתי (Suprachiasmatic nucleus) שבתת רמה (Hypothalamus) עם השעון החיצוני/סביבתי. כ-10%-7% מאוכלוסיית המתבגרים סובלים מהפרעה זו (6). התלונה העיקרית היא קשיי הירדמות וקשיי השכמה בשעות ה"מקובלות". מתבגרים אלה מעדיפים ללכת לישון בשעות 2:00 עד 6:00 ולהתעורר בשעות 10:00 עד 13:00. מבנה השינה שלהם תקין לחלוטין. מתבגרים הסובלים מהפרעה זו נוטים לאחר או להיעדר לעתים קרובות מבי"ס, להירדם בשעות הראשונות של הלימודים ובסיכומו של דבר קיימת ירידה בציונים, הידרדרות בלימודים ותלונות מצד בי"ס על הפרעות התנהגות. האבחנה מתבססת בעיקר על סיפור רפואי. ניתן להיעזר בבדיקת שינה ביתית, אקטיגרפיה (Actigraphy), וביומני שינה במשך 14-7 ימים. יש לציין שבתקופת גיל ההתבגרות יש נטייה ל"אבחון יתר" של DSPS בגלל השינויים הפיזיולוגיים והסביבתיים המביאים לתמונה דמוית DSPS בגיל זה. האופציות הטיפוליות הקיימות כיום הן שמירה על זמני שינה/ערות קבועים, דחייה "יזומה" של שעת ההליכה לישון עד להגעה לשעת השינה הרצויה (Chronotherapy), חשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות או נטילת Circadin‏ (Melatonin)‏ (7).

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה (Sleep disordered breathing)

ערך מורחב – דום נשימה חסימתי בשינה - Obstructive Sleep Apnea

הפרעות נשימה חסימתיות בשינה (Sleep disordered breathing) הן סיבה חשובה נוספת לישנוניות יומית במתבגרים. בהפרעה זו קיימת חסימת דרכי אוויר עליונות בזמן שינה, דבר שמביא להפסקות נשימה חוזרות, הפרעה בחילוף הגזים (מיעוט חמצן לסירוגין ועודף פחמן דו חמצני בדם) וקיטוע של השינה. בעבר הלא רחוק הסיבה העיקרית להפרעות נשימה חסימתיות בשינה באוכלוסיית המתבגרים הייתה כמו זאת שבאוכלוסיית הילדים, דהיינו: הגדלת הרקמה הלימפתית (שקדים ואדנואידים). בשנים האחרונות במקביל למגפת ההשמנה, אנו עדים לעלייה באחוז המתבגרים שהסיבה העיקרית להפרעת הנשימה בשינה אצלם היא ההשמנה. גורמי סיכון נוספים הם סנטר עם מנשך אחורי (Retrognathia) , חסימה אפית, שתיית אלכוהול, סיפור משפחתי של הפרעות נשימה בשינה, גורמים הקשורים למוצא ורקע אלרגי. התסמיו העיקרי בהפרעה זו הוא נחירות או רעש נשימתי בשינה. אבחנה של הפרעת נשימה בשינה דורשת בדיקה במעבדת שינה, והטיפול כולל הסרה ניתוחית של הרקמה הלימפתית אם היא מוגדלת (כריתת אדנואידים ושקדים), ירידה במשקל במקרים של השמנת יתר או טיפול ב-CPAP ‏(Continuous Positive Airway Pressure).

נירדמות (Narcolepsy) וישנוניות יתר עלומה ( Idiopathic hypersomnia)

נירדמות היא הפרעת שינה שבבסיסה הפרעה בבקרה על שנת חלום. מחקרים מהשנים האחרונות הראו שחסר הנוירופפטיד היפוקרטין-אורקסין ( Hypocretin-orexin) מעורב בפתופיזיולוגיה של המחלה (8). ההפרעה שכיחה יחסית בעולם (1:2,000 בארה"ב) ונדירה יותר בישראל ובקרב יהודים (9).

ההסתמנות העיקרית כוללת ארבעה תסמינים: ישנוניות יומית שמופיעה ב-100% מהמקרים ובהתקפים של שינה בזמנים לא מתאימים. נוסף על כך, קיימים תסמינים שמשקפים את הבעיה בבקרת ריצודי עיניים מהירים, כמו קטפלקסיה (Cataplexy) (איבוד פתאומי של מתח השרירים בעקבות התרגשות/כעס/צחוק), שיתוק שינה (Sleep paralysis) והזיות היפנגוגיות (Hypnagogic hallucinations) . אף שהתסמינים מופיעים בד"כ בעשור השני לחיים, היעדר מודעות למחלה גורמת לדחיית האבחנה ולשיוך התסמינים להפרעות נפשיות או נוירולוגיות.

לצורך אבחנה יש צורך בביצוע בדיקת שינה לילית, כולל בדיקת חביון שינה מרובה (MSLT,‏ Multiple Sleep Latency Test) לקביעה עובדתית של ישנוניות יומית לא תקינה ולשלילת הפרעות שינה אחרות, שיכולות להסביר את הישנוניות היומית.

הטיפול הוא בד"כ תרופתי וכולל מעוררים, לדוגמה:

• Methylphenidate או אמפטמינים(Amphetamines)
• תכשירים מעוררים אחרים- Provigil ‏(Modafinil) לטיפול בישנוניות היומית
• כמו גם נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים, מעכבי ספיגת סרוטונין בררניים וXyrem ‏(Sodium oxybate) לטיפול בקטפלקסיה.
• שמירה על "גהות שינה"- זמני שינה/ערות סדירים ואף תנומות יזומות במשך היום (Scheduled naps) הם חלק בלתי נפרד מהטיפול.

ישנוניות יתר עלומה היא הפרעת שינה המתבטאת בישנוניות יומית פתולוגית ללא סיבה ברורה לישנוניות (10). למרות משך שינה מתאים לגיל והיעדר הפרעת שינה (בדיקת שינה תקינה) מתבגרים אלה מציגם ישנוניות יומית פתולוגית בבדיקת MSLT. הטיפול הוא תרופתי ומכוון נגד הישנוניות היומית.

תסמונת רגל חסרת מנוחה (RLS ,‏}Restless Legs Syndrome) ותנועות רגליים מחזוריות בשינה (PLMD,‏ Periodic Limb Movement Disorder)

RLS היא הפרעה שכיחה במבוגרים. חשוב לציין, ש-38% מהמבוגרים מדווחים על הופעת התסמינים הראשונים לפני גיל 20 שנה (11), כך שקרוב לוודאי ההפרעה לא מאובחנת בגיל הילדות עקב היעדר מודעות. האמות מידה לאבחנה של RLS במתבגרים זהים לאלה של מבוגרים וכוללים: דחף להניע את הרגליים בעיקר בזמן שכיבה או ישיבה, בעיקר בשעות הערב והלילה עם הקלה חלקית או מלאה לאחר הנעת הגפה.

האבחנה של PLMD מתבססת על מדדים בבדיקת שינה לילית. תנועות רגליים מחזוריות בשינה שכיחות בסובלים מ-RLS, אך יכולות להופיע כהפרעת שינה נפרדת. הן יכולות להיות ממצא אקראי בבדיקת שינה, אולם אם הן מלוות ביקיצות רבות ובקיטוע של השינה, הן עלולות להוביל לישנוניות יומית. נמצאה שכיחות גבוהה יותר של PLMD בילדים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז (21).

כמו במבוגרים, גם בילדים ומתבגרים נמצא קשר בין תנועות רגליים מחזוריות בשינה לרמות ברזל ופריטין (Ferritin) בדם (13). תקופת גיל ההתבגרות מתאפיינת, בין השאר, בדלדול מחסני הברזל קרוב לוודאי על רקע תזונתי, איבוד דם במחזור הווסתי בבנות וצמיחה מהירה. בישראל נמצא כי כרבע מהמתבגרות לוקות בחוסר ברזל ומהן 4% סובלת מאנמיה. כידוע, דלדול מחסני הברזל יכול להיות א-תסמיני או להתבטא בתסמינים לא ייחודיים כמו עייפות, חולשה, אי שקט, ירידה בכושר הלימוד והריכוז. תלונות של ישנוניות יומית במתבגר יכולות להיות תוצאה של קיטוע של השינה על רקע תנועות רגליים מחזוריות בשינה. במקרה זה יש לבדוק רמות ברזל ופריטין בדם ובמידת הצורך לתת תוספת ברזל. נמצא שמתן ברזל במשך 3 חודשים הביא לירידה משמעותית בחומרת ה-PLMD במקביל לעלייה ברמת הפריטין.

הסיבוכים של קיצור משך השינה וישנוניות יומית במתבגרים

אחת מתוצאות קיצור משך השינה במתבגרים היא ישנוניות יומית שמביאה לירידה בתפקודים הקוגנטיביים, ירידה בריכוז, פגיעה בזיכרון, האטה בתגובות המוטוריות והקוגנטיביות, עלייה בסיכוי לטעויות ועלייה בסיכון לתאונות.

קיצור משך השינה ודפוסי שינה לא סדירים מביאים לירידה בביצועים בבית הספר במתבגרים (14). 28% מתלמידי תיכון בארה"ב מדווחים על הירדמות בזמן השיעורים לפחות פעם בשבוע ו-14% על איחורים/חיסורים קבועים עקב בעיות שינה (15). באחד המחקרים שבוצע בקרב יותר מ-3,000 תלמידי תיכון בארה"ב, נמצא שהתלמידים עם הציונים הגבוהים בכיתה דיווחו על משך שינה ארוך יותר, דפוסי שינה מסודרים יותר ושעות הליכה לישון והשכמה מוקדמות יותר בהשוואה לתלמידים עם ציונים נמוכים יותר בכיתתם (4). ממוצע הציונים של תלמידים שישנו יותר מ-9 שעות בלילה, היה גבוה משמעותית לעומת אלה שישנו פחות מ-6 שעות בלילה. במחקר אחר נמצא שקיצור משך השינה מלווה בירידה בהערכה העצמית ובמוטיבציה ללימודים (16).

דיכאון

מערכת היחסים בין ישנוניות יומית לדיכאון במתבגרים היא מורכבת. מצד אחד, קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות שינה ותלונות בנושא השינה, בעיקר קשיי הירדמות (אינסומניה) בקרב מתבגרים הסובלים מדיכאון. מצד שני, מתבגרים עם הפרעות שינה מדווחים על שינויים במצב הרוח, אי שקט ואף על דיכאון. השפעות הדדיות אלה יכולות להעצים את ההשפעה של כל אחת מההפרעות הללו על התפקוד היומי והחברתי של המתבגר. לדוגמה: דפוסי שינה לא סדירים, זמני הירדמות מאוחרים וזמני השכמה מוקדמים יכולים להביא לקיצור משך השינה שיגביר את הירידה במצב הרוח ובמוטיבציה. השפעות שליליות אלה על מצב הרוח יובילו להפרעות משמעותיות יותר בשינה, הפרעות קשות יותר בתהליך ההירדמות, וערעור נוסף של דפוסי הערות/שינה.

תאונות דרכים

תאונות דרכים הן אחת הסיבות המובילות למוות בקרב מתבגרים, והגורם השכיח ביותר לתאונות אלה הוא הירדמות של הנהג (17). אחד הסיבוכים המסוכנים של קיצור משך השינה במתבגרים הוא העלייה בסיכוי להירדמות במהלך הנהיגה, וכתוצאה מכך עלייה בסיכון לתאונות דרכים. אכן, בעבודה שבוצעה בצפון קרוליינה על 5,104 תאונות דרכים שנגרמו עקב הירדמות הנהג, נמצא שב-55% מהן גיל הנהג היה צעיר מ-25 שנים (18). נטייה לנטילת סיכונים היא אחת התוצאות של קיצור משך שינה וישנוניות יומית במתבגרים, ואף היא תורמת לעלייה בשכיחות תאונות דרכים באוכלוסייה זו.

סיכום

ישנוניות יומית היא בעיה שכיחה במתבגרים שמביאה לירידה בתפקוד היומי בבי"ס, לדיכאון, לנסיגה חברתית ולעלייה בסיכון לתאונות דרכים. ישנוניות יומית נובעת ברוב המקרים מקיצור משך השינה על רקע גורמים פיזיולוגיים ופסיכו-סוציאליים המאפיינים גיל זה, אולם חשוב לזכור שישנוניות יומית בגיל ההתבגרות יכולה להיות ההסתמנות הקלינית הראשונה של הפרעות חשובות אחרות, כמו דיכאון, תסמונת השעון הביולוגי הדחוי, הפרעות נשימה בשינה, נרקולפסיה, תנועות רגליים מחזוריות בשינה כמו גם שימוש בתרופות, אלכוהול, משקאות מכילי קפאין או סמים.

ביבליוגרפיה

1. Mercer PW, Merritt SL, Cowell JM. Differences in reported sleep need among adolescents. J Adolesc Health 1998;23:259-263
2. Carskadon MA, Acebo C. Regulation of sleepiness in adolescents; update, insights and speculation. Sleep 2002;25:606-614
3. Fredriksen K, Rhodes J, Reddy R, et al. Sleepless in Chicago: tracking the effects of adolescent sleep loss during middle school years. Child Dev 2004;75:84-95
4. Wolfson AR, Carskadon MA. Sleep schedules and daytime functioning in adolescents. Child Dev 1998;69:875-887
5. Szymczak JT, Jasinska M, Pawlak E, et al. Annual and weekly changes in the sleep-wake rhythm of school children. Sleep 1993;16:433-435
6. Pelayo RP, Thorpy MJ, Glovinski P. Prevalence of delayed sleep phase syndrome among adolescents. Sleep Res 1998;17:391
7. Arendt J. In what circumstances is melatonin a useful sleep therapy? Consensus statement, WFSRS focus group, Dresden, November 1999. J Sleep Res 2000;9:397-398
8. Mignot E, Lammers GJ, Ripley B, et al. The role of cerebrospinal fluid hypocretin measurement in the diagnosis of narcolepsy and other hypersomnias. Arch Neurol 2002;59:1553-1562
9. Mignot E. Genetic and familial aspects of narcolepsy. Neurology 1998;50:16-22
10. Bassetti C, Aldrich MS. Idiopathic hypersomnia. A series of 42 patients. Brain 1997;120:1423-1435
11. Montplasir J, Boucher S, Poirier G, et al. Clinical, polysomnographic, and genetic characteristics of restless legs syndrome: A study of 133 patients diagnosed with new standard criteria. Mov Disord 1997;12:61-65
12. Picchietti DL, Underwood DJ, Farris WA, et al. Further studies on periodic limb movement disorder and restless legs syndrome in children with attention-deficit hyperactivity disorder. Mov Disord 1999;14:1000-1007
13. Simakajornboon N, Gozal D, Vlasic V, et al. Periodic limb movements in sleep and iron status in children. Sleep 2003;26(6):735-738
14. Wolfson AR, Carskadon MA. Understanding adolescentsw sleep patterns and school performance: a critical appraisal. Sleep Med Rev 2003;7:491-506
15. National Sleep Foundation. Sleep in America poll 2006. www.sleep-foundation.org
16. Meijer AM, Habekothe HT, van den Wittenboer GL. Time in bed, quality of sleep and school functioning of children. J Sleep Res 2000;9:145-153
17. Horne JA, Reyner LA. Sleep related vehicle accidents. BMJ 1995;310:565-567
18. Pack AI, Pack AM, Rodgman E, et al. Characteristics of crashes attributed to the driver having fallen asleep. Accid Anal Prev 1995;27:769-775

קישורים חיצוניים

• ישנוניות יומית במתבגרים, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ריבי טאומן, המרכז להפרעות שינה בילדים, בי"ח דנה, המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי, תל אביב

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה