כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הרדמה איזורית בילדים - Pediatric regional anesthesia
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הרדמה איזורית בילדים | ||
|---|---|---|
| Pediatric regional anesthesia | ||
| יוצר הערך | ד"ר אילן קידן 
|
|
הרדמה אזורית היא חלק בלתי נפרד מההרדמה ברוב הפעולות הכירורגיות בילדים. בעשור האחרון למדנו שיטות חדשות לשיפור השליטה בכאב בתר-ניתוחי. אמצעים חדשים, בעיקר הסונר ותרופות הרדמה מקומית חדשות, הפכו את הפעולות הללו ליעילות, מהירות ובטוחות.
במאמר סקירה זה נתאר חלק קטן משלל החידושים שלהם אנו עדים בתחום ההרדמה האזורית בילדים. נתאר בקצרה את הניסיון שרכשנו בשנים האחרונות בבית החולים לילדים ע"ש אדמונד ולילי ספרא לילדים במרכז הרפואי שיבא בתל השומר.
פירוט
הרדמה אזורית מפחיתה את כמות החומרים הנרקוטיים הנדרשים בניתוח ולאחריו, ובהתאם מורידה את שכיחות תופעות הלוואי של תרופות אלו. הרדמה אזורית משפרת את השליטה בכאבים, יחסית לשיטות אחרות, והיא יעילה יותר להשגת תנועתיות מהירה לאחר ניתוחי גפיים,[1][2]. חשיבות רבה יש למרכיב של אנלגזיה לפני הגירוי הכירורגי (Preemptive Analgesia) המפחיתה את הכאב לאחר הניתוח[3]. שילוב של הרדמה כללית ואזורית מפחית את זמן השהייה בבית החולים, ומקטין את שכיחות הסיבוכים הבתר-ניתוחיים [4].
הרדמה אזורית בילדים נעשית ברוב המקרים בהרדמה או בסדציה עמוקה. כך אנו מאבדים כלי חשוב לזיהוי מיקום לא נכון של המחט. עדיין הניסיון של השנים האחרונות מדגים שבידיים מיומנות פעולות אלו בטוחות ויעילות, ושכיחות הסיבוכים נמוכה מאוד[1].
החידושים העיקריים בתחום ההרדמה האזורית בילדים הם שימוש בסונר כאמצעי עיקרי לביצוע חסמים עצביים והכנסתן לשימוש קליני של תרופות הרדמה מקומית בטוחות יותר - Levobupivacaine ו-Ropivacaine.
שימוש בסונר לביצוע חסמים עצביים
הסונר גרם ללא ספק למהפכה בתחום ההרדמה האזורית. רופאים מרדימים העוסקים בהרדמת ילדים ובהרדמה אזורית בילדים מחויבים לפתח מיומנות בשימוש בסונר.
בשיטה זו ניתן בקלות ובמהירות לבצע חסמים עצביים שונים בבטחה במקומות שבהם שימוש בנקודות ציון אנטומיות בלבד אינו מספק ואף מטעה. הסונר מבטיח זיהוי מדויק של אזור ההזרקה הנכון, מקטין את כמות חומר ההרדמה המקומי הנדרשת לקבלת חסם יעיל, ומונעת סיבוכים, כמו הזרקה לכלי דם, פלאורה או אזורים אחרים. סוד ההצלחה בביצוע הרדמה אזורית הוא פיזור מיטבי של חומר ההרדמה המקומית סביב סיבי העצב המאלחש. הסונר הוא כלי יעיל להבטחת פעולה זו, והוא מדגים ביעילות את המיקום והאופי של פיזור החומר סביב העצב, תוך הימנעות מהזרקה לכלי דם או הזרקה לתוך סיבי העצב[5]. שימוש בסונר למטרה זו דורש שני דברים חשובים: האחד, ציוד מתאים, כלומר סונר המתאים בגודלו ובאיכותו לילדים. בילדים רוב העצבים שטחיים, ולכן רצוי סונר בעל תדירות גבוהה (10 מה"צ ומעלה) וכן פרוב קטן (Hockey Stick).
השני, מיומנות טכנית והכרה טובה של האנטומיה. אלו מחייבים השקעה של זמן ותרגול, רצוי במסגרות מקובלות בארץ או בחו"ל.
מכשירי סונר חדישים ניידים ובעלי הפרדה גבוהה פתחו לפנינו מרחב חדש בכל הקשור לצנתור של כלי דם ובעיקר בכל הקשור בביצוע חסמי עצב שונים. מכשיר הסונר מאפשר זיהוי אופטימלי של מסלול החדרת המחט לאזור המטרה תוך הימנעות מכלי דם ואזורים אחרים. שימוש בסונר מפחית את הצורך בשימוש במגרי עצב, כך שניתן לבצע את החסם בנוכחות משתקי שריר ולהימנע מגירוי מכאיב של שרירים. בבית החולים שיבא מבוצעים כל החסמים הפריפריים עם סונר לאחר הרדמה כללית או סדציה עמוקה.
Levobupivacaine ו-Ropivacaine
שני הנ"ל הם חומרי הרדמה חדשים שהוכנסו לאחרונה לשימוש קליני בארץ. חומרים אלו מעכבים את היצירה וההתקדמות של הגירוי החשמלי העצבי ומאפשרים חסימה של ההולכה העצבית בסיבי עצב פריפרי, שורשי עצב או חוט השדרה בהתאם למקום ההזרקה. תופעות הלוואי העיקריות קשורות למערכת העצבים המרכזית או הלב כאשר רמת החומרים בדם עולה לערכים רעילים עקב הזרקה לכלי דם או ספיגה מוגברת. בתינוקות הספיגה של חומרים אלו לדם מוגברת, ובשל כך הסיכון לרעילות גבוה יותר. לשני החומרים שלעיל יתרונות בהפחתת הסיכון לרעילות של הלב. Levobupivacaine הוא איזומר יחיד של Bupivacaine עם פחות השפעות קרדיו-וסקולריות. זמן השפעתו ופעילותו זהים לאלה של Bupivacaine. הוא מגיע בד"כ בריכוז של 0.5%.
גם Ropivacaine הוא בעל תכונות דומות לאלו של Bupivacaine, אך יחסית גורם לפחות חסימה מוטורית. גם הוא מקטין את הסיכון לרעילות. בניגוד ל-Bupivacaine, זמן הפעולה אינו מושפע מהוספת אדרנלין. כתמיסה הוא מגיע בריכוזים של 0.2% או 1%.
השפעות רעילות של Bupivacaine נדירות, אך הרות אסון. הפרעות קצב, פרפור חדרים עקשני ותמותה דווחו בעבר. בבית החולים שיבא הופסק לחלוטין השימוש ב-Bupivacaine שהוחלף על ידי שני החומרים המוזכרים לעיל. נוסף על כך, מצוידים כל האתרים שבהם נעשה שימוש בחומרים אלו, כולל מחלקות הילדים, באינטרליפיד – התרופה היחידה שנמצאה יעילה לטיפול ברעילות מסוג זה [6].
דוגמאות ייחודיות להרדמה אזורית בילדים
- הרדמה ספינלית לניתוחי בקע מפשעתי בתינוקות
השיטה פותחה בעיקר עבור תינוקות שנולדו פגים, הנצרכים לתיקון של בקע מפשעתי. בשיטה זו אנו מקטינים משמעותית את הסיבוכים של הרדמה כללית בתינוקות, בעיקר הפסקות נשימה והאטות דופק לאחר הניתוח. השיטה ברוב המקרים יעילה ובטוחה. תינוקות עמידים לחסימה הסימפתטית, ולכן לא נראה שינויים בלחץ הדם או הדופק. הסיבוכים המעטים שדווחו נובעים מחסימה גבוהה והפסקות נשימה. יש להקפיד על תנוחת התינוק ולהימנע מהרמת הרגליים. בבית החולים שיבא הרחבנו את ההתוויות של ההרדמה הספינלית לכל התינוקות העוברים תיקון בקע מפשעתי ומשקלם פחות מחמישה ק"ג.
לאחר מריחת חומר הרדמה מקומי (EMLA), כשעה לפני הניתוח, בניטור ובשכיבה על הצד עם ראש מורם מוזרקים 1 מ"ג לק"ג של Hyperbaric Bupivacaine 0.5% דרך מחט 25 המוחדרת בחלל הספינלי L4-L5. בתינוקות שאינם פגים הפעולה מבוצעת עם סדציה קלה עם Sevoflurane בשאיפה. בתינוקות שנולדו פגים, הפעולה מבוצעת לאחר מתן סוכר 25% על המוצץ. לאחר השגת האלחוש מורכב עירוי בגפיים התחתונות. ברוב המקרים מושגת חסימה מוטורית שמספיקה לשעה.
- Caudal Epidural לניתוחי בטן בילדים
שיטה זאת היא שיטת האלחוש האזורית השכיחה ביותר בילדים. הקלות היחסית בזיהוי האנטומיה, היעדר שומן תת-עורי והיעדר משקעי קלציום בליגמנט הסקרלי מקלים מאוד את הצלחת הפעולה. חסם זה יעיל בעיקר לניתוחים מתחת לגובה הטבור, אך לעתים אנו מנצלים אותו בתינוקות לניתוחים בבטן עליונה ואף בחזה. את החסם יש לבצע לאחר הרדמה כללית והשגת קו ורידי. את ההזרקה יש לבצע תוך מעקב אק"ג רציף. את עיקר ההתעניינות יש להעניק לגלי ה-T. שינויים כמו הגדלתם או לחילופין הקטנה של גובה הגל יכולים להיות הסימן הראשון להזרקה לכלי דם ורעילות.
בבית החולים שיבא אנו משתמשים ב-Ropivacaine 0.2% 1 מ"ל לק"ג ובמקרים רבים ניתן להוסיף Clonidine 1mcg'kg לשיפור משך האנלגזיה. במקרים נדירים שבהם יש קושי בזיהוי נקודות ציון אנטומיות, ניתן להשתמש בסונר לזיהוי אזור החדרת המחט.
ביצוע של חסם זה ולמעשה, שימוש בחומרי הרדמה אזורית לכל מטרה, מחייב הימצאות של אינטרליפיד עם פרוטוקול טיפולי בחדר הניתוח.
- Infra-Clavicular Block לניתוחים בגפה עליונה
חסם זה קל יחסית לביצוע ואינו מצריך הנעה משמעותית של היד המנותחת. החסם אף משפר תאורטית את זרימת הדם לגף ומונע ספזם של כלי דם. בשיבא אנו משתמשים בסונר עם פרוב לינארי קטן שמניחים מתחת לעצם הקלוויקולה המדיאלית לקורקואיד (תמונה 1). ניתן בקלות לזהות את העורק האקסילרי וסביבו סיבי העצב של הפלקסוס הברכיאלי. המחט מוחדרת במנח Inplane. לכיוון חבילת העצבים האחורית, ואח"כ מכוונת מחדש לאזור חבילת העצב הלטרלית. לאחר שאיבה מזריקים levobupivacaine 0.25% בכמות של 1-0.2 מ"ל/ק"ג. בהמשך מוחדר צנתר להמשך הזלפה שלLevobupivacaine 0.125%, 0.4-0.2 מ"ל/ק"ג לשעה.
את הצנתר אנו מעבירים מתחת לעור (Tunneling) למניעת דליפה של חומר ההרדמה מאזור החדרת המחט וקיבוע יעיל. חסם זה מאפשר אלחוש יעיל למרבית ניתוחי הידיים בילדים, אך לא לניתוחי כתף (שאינם שכיחים בילדים). נוסף על כך, אנו משתמשים בחסם מתמשך בכל ניתוחי ההשתלה מחדש של אצבע או יד.
[להכניס כאן את תמונה 1 המצורפת, שיקופית 1, עם הכיתוב: תמונה 1: Infra Clavicukar Block מדגימה את המבנים האנטומיים השונים המודגמים בסונר המוצב בעמדה שתוארה. מתחת לשרירים הפקטורליים מודגם העורק האקסילרי המוקף בסיבי הפלקסוס הברכיאלי ]
- חסם אפידורלי לניתוחים בגפיים התחתונות
לניתוחים בגפיים התחתונות שבהם צפויה רמת כאב גדולה לאחר הניתוח, בעיקר ניתוחי עצם או העברת גידים, או כאשר יש צורך בהפעלה מיידית של הרגליים אנו משתמשים בחסמים אפידורליים או בחסמי עצב פריפרי. ילדים העוברים ניתוחים מורכבים בגפיים התחתונות הכרוכים בכאב ניכר וממושך, הם ילדים עם שיתוק מוחין הנזקקים לניתוחים הכרוכים בשבירת עצם והעמדה מחדש. לילדים אלו בעיות נלוות קוגניטיביות ההופכות את הערכת הכאב הבתר-ניתוחי לבעייתית. נוסף על כך, הם סובלים מטונוס שרירי מוגבר ואירועים חוזרים של ספזם שרירי. משתי סיבות אלו השימוש בחסם עצבי יעיל הוא חשוב ואפקטיבי. ברובם אנו משתמשים בקתטר אפידורלי מותני, המכיל Levobupivacaine 0.125% בעירוי מתמשך של 0.3 מ"ל/ק"ג לשעה. גם כאן המרחק בין החלל האפידורלי לעור קטן, ולכן אנו מעבירים את הקתטר מתחת לעור למניעת נזילה ולשיפור הקיבוע.
- TAP (Transverse Abdominis Plane block) לניתוחים בדופן הבטן
שיטה חדשה יחסית המבוצעת בפיקוח סונר ומאפשרת אלחוש של דופן הבטן. במצבים מסוימים, כמו הפרעות קרישה או מלפורמציות אנטומיות שאינן מאפשרות הרדמה נוירואקסיאלית, או כאשר ברצוננו להפחית או להימנע משימוש בחומרים נרקוטיים, ניתן להשתמש בחסם זה בתוספת להרדמה כללית. דופן הבטן מעוצבבת על ידי ענפים של העצבים הבין-צלעיים שחודרים יחד דרך ה-Transverse Abdominis Plane המצוי בפסציה שבין שרירי ה-Internal Oblique וה-Transverses Abdominis. בחסם זה אזור החדרת המחט מזוהה על ידי סונר, ובאמצעותו אנו מוודאים את פיזור חומר ההרדמה המקומי בתוך החלל הווירטואלי שנוצר (תמונות 3,2). אנו משתמשים בחסם זה לניתוחים, כמו כריתת תוספתן, קולוסטומי ובקע טבורי.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Suresh S, Wheeler M. Practical pediatric regional anesthesia. Anesthesiology Clinics Of North America 2002;20:1
- ↑ Neill RS. Postoperative analgesia following brachial plexus block. Br J Anaesth 1978;50:379–382
- ↑ Dahl JB, Kehlet H. The value of pre-emptive analgesia in the treatment of postoperative pain. Br J Anaesth 1993;70:434–439
- ↑ McNeely JK, Farber NE, Rusy LM, et al. Epidural analgesia improves outcome following pediatric fundoplication. A retrospective analysis. Reg Anesth Pain Med 1997;22:16–23
- ↑ Tsui BC, Suresh S. Ultrasound Imaging for Regional Anesthesia in Infants, Children, and Adolescents A Review of Current Literature and Its Application in the Practice of Extremity and Trunk Blocks. Anesthesiology 2010;112:473–492
- ↑ Shailesh S, Senthil G, et al. Use of Intralipid in an infant with impending cardiovascular collapse due to local anesthetic toxicity. J Anesth 2009;23:439–441
קישורים חיצוניים
- חידושים בהרדמה האזורית בילדים, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילן קידן מנהל היחידה להרדמת ילדים, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, בית חולים לילדים אדמונד ולילי ספרא, תל השומר