כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק לימפומה ראשונית של האשך - Primary testicular lymphoma
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| לימפומה ראשונית של האשך | ||
|---|---|---|
| Primary testicular lymphoma | ||
| יוצר הערך | ד"ר אילן ליבוביץ
|
|
לימפומה ראשונית של האשך היא גידול נדיר יחסית המהווה כ-9% מכלל גידולי האשך, אך מהווה את גידול האשך הממאיר השכיח ביותר בקרב גברים מעל גיל 50. לימפומה זו נוטה להיות דו-צדדית, ובעלת נטייה להתפשט לקשרי לימפה קרובים ומרוחקים ולמערכת העצבים המרכזית. מרבית החולים מאובחנים בשלב מחלה מקומית או אזורית, ובהתאם לשלב המחלה, הטיפול בחולים עשוי לכלול ניתוח, קרינה מונעת, טיפול כימותרפי סיסטמי וטיפול מונע למערכת העצבים המרכזית. לימפומה ראשונית של האשך היא גידול אגרסיבי הנוטה לחזור אחרי תגובה ראשונית לטיפול במרבית החולים. הפרוגנוזה של המחלה רעה, והיא לרוב אינה ברת ריפוי גם אם אובחנה בשלביה הראשונים.
אפידמיולוגיה
לימפומה ראשונית של האשך היא גידול אשך נדיר יחסית שחלקו 1%-2% מכל הלימפומות וכ-9% מכלל גידולי האשך. למרות נדירותה, לימפומה היא גידול האשכים הממאיר השכיח ביותר בגברים מעל גיל 50. חציון הגיל הוא בעשור השישי לחיים ו-85% מגידולים אלו מאובחנים מעל גיל 60. האבחנה של לימפומה ראשונית של האשך מגידולים ג'רמינליים ראשוניים של האשך היא קריטית בשל השוני המוחלט בטיפול ובפרוגנוזה בין שני סוגי הגידולים.
אטיולוגיה
פתופיסיולוגיה
התפשטות מקומית ומרוחקת היא התנהגות אופיינית ללימפומה של האשך. לימפומה של האשך עלולה להתפשט מקומית ולערב את יותרת האשך (Epididymis), חבל הזרע ואת דופן כיס האשכים. היא נוטה להתפשט לאיברים ולרקמות שאינם קשרי לימפה, כולל האשך הנגדי, העור, התת-עור והרקמות הרכות, מערכת העצבים המרכזית, הריאות ולוע האף (Nasopharynx) לטבעת על שם Waldeyer. נוסף על כך, אפשרית התפשטות לקשרי הלימפה האזוריים באגן ובאחורי הצפק (Retroperitoneum), ולקשרי לימפה מרוחקים מעל לסרעפת ומתחתיה.
קליניקה
הביטוי הקליני השכיח של לימפומה ראשונית של האשך הוא גוש אשכי לא רגיש חד-צדדי, בדרך כלל ללא כאב או רגישות. תסמיני B סיסטמיים, הכוללים חום, הזעות לילה וירידה במשקל נדירים במחלה ממוקמת לאשך, אך מופיעים בשלב מחלה מתקדם. הידרוצלה (Hydrocele) מלווה את הגידול באשך בכ-40% מן המקרים.
לימפומה ראשונית של האשך היא דו-צדדית בשליש ומעלה מן המקרים. גידול דו-צדדי יכול להיות סינכרוני, כלומר מאובחן בו-זמנית בשני האשכים או מטכרוני, מצב בו המחלה באשך הנגדי מתגלה במהלך המעקב. לימפומה היא גידול האשכים הדו-צדדי הנפוץ ביותר.
אבחנה
לימפומה ראשונית של האשך מתגלה לרוב כגוש אשכי חד-צדדי, בדרך כלל ללא כאב או רגישות וללא תסמיני B סיסטמיים. הממצא הסונוגרפי הטיפוסי הוא גוש היפו אקוגני או החלפה דיפוזית של רקמת האשך על ידי תהליך היפו אקוגני.
היסטולוגיה
הסוג ההיסטולוגי השכיח ביותר הוא לימפומה מסוג Diffuse Large B Cell Non Hodgkin lymphoma המאובחנת ב-80%-90% מן המקרים (תמונה 1 א, ב). סוגים נדירים אחרים כוללים לימפומה אגרסיבית מסוג Burkitt's lymphoma האופיינית בעיקר לחולי HIV, לימפומה של תאי T (T-cell lymphoma) ולימפומה פוליקולרית (Follicular lymphoma).
קביעת שלב המחלה
העיבוד לקביעת שלב המחלה בלימפומה של האשך דומה למקובל בלימפומה מסוג Non Hodgkin וכולל בדיקות מעבדה המטולוגיות וכימיות מקיפות, CT כל גופי וניקור מוח עצם. נוסף על כך, מושם דגש על סקירת איברים ורקמות הנכללות באתרי ההתפשטות השכיחים, ולכן מומלץ לבצע בדיקה סונוגרפית של האשך הנגדי, MRI של מערכת העצבים המרכזית, ניקור CSF ובדיקת אא"ג של לוע האף (Nasopharynx). התפקיד של PET CT בעיבוד של לימפומה ראשונית של האשך טרם הובהר.
שיטת ה-Staging
ה-Staging של לימפומה ראשונית של האשך מתבסס על מודיפיקציה של שיטת ה-Staging של לימפומה מסוג Hodgkin (טבלה). סימול E המלווה את ה-Staging מתייחס למעורבות איברים ורקמות מחוץ למערכת הלימפה.
למעלה ממחצית החולים (50%-60%) מאובחנים בשלב IE ו-20%-30% נוספים מתגלים בשלב IIE. לא ניתן להבחין בין חולה בלימפומה ראשונית של האשך בשלב IV לבין חולה לימפומה נודלית מפושטת (Nodal marginal zone lymphoma) עם מעורבות של האשכים המתוארת ב-10%-18% מן המקרים.
טיפול
הטיפול בחולים עם לימפומה ראשונית של האשך בשלב IE מבוסס על ניתוח לכריתת האשך הנגוע, קרינה מונעת לאשך הנותר, טיפול כימותרפי סיסטמי בפרוטוקול CHOP (טיפול המבוסס על התרופות Cyclophosphamide,Hydroxydaunorubicin (בשמה האחר Doxorubicin), Oncovin (Vincristine), Prednisone) בתוספת Mabthera (Rituximab) וטיפול מונע למערכת העצבים המרכזית. לחולים בשלב IIE תינתן גם קרינה לקשריות הלימפה האזוריות הנגועות, נוסף על מרכיבי הטיפול המוזכרים.
כריתה רדיקלית של האשך הנגוע
הטיפול הראשוני בלימפומה של האשך היא כריתת האשך הנגוע. לכריתת האשך יש חשיבות להשגת רקמה למטרת האבחון ההיסטופתולוגי, הסרה של המסה העיקרית של הגידול והשגת שליטה מקומית טובה. נוסף על כך, כריתת האשך מונעת את תופעת ה-Sanctuary site, כלומר חוסר תגובה של הגידול באשך לכימותרפיה בגלל קיום מחסום דם-אשך (Blood–testis barrier) המונע חדירה יעילה של הכימותרפיה לאשך.
טיפול משלים סיסטמי
נוסף על כריתת האשך, הטיפול בלימפומה ראשונית של האשך בשלבים המוקדמים (IIE-IE) כולל טיפול משלים בכימותרפיה בפרוטוקול המבוסס על Doxorubicin. הפרוטוקול השכיח ביותר הוא CHOP. בדומה לטיפול בלימפומה ממקור נודלי, עשוי להיות יתרון בתוספת Mabthera לפרוטוקול הכימותרפי של CHOP לנוכח עבודות ראשוניות המראות הארכה בהישרדות, ירידה בשיעור חזרה במערכת העצבים המרכזית והיעדר חזרה מקומית בחולים שקיבלו שילוב של CHOP ו-Mabthera לעומת חולים שטופלו בכימותרפיה בלבד.
טיפול מונע למערכת העצבים המרכזית
טיפול פרופילקטי למערכת העצבים המרכזית מומלץ באופן שגרתי לכל חולי לימפומה ראשונית של האשך בגלל השיעור הגבוה של חזרת מחלה ברקמת המוח ובקרומי המוח. האופציה המקובלת שהיא הזרקה אינטרה-טקלית של כימותרפיה, כגון: Methotrexate, שנויה במחלוקת, שכן מרבית החזרות של לימפומה במערכת העצבים המרכזית מערבות את רקמת המוח ולא את קרומי המוח. אופציה חלופית היא אימוץ פרוטוקולים המכילים תרופות כימותרפיות בעלות חדירות גבוהה למערכת העצבים במתן סיסטמי, אולם אלו כרוכות ברעילות גבוהה במיוחד באוכלוסייה הקשישה החולה בלימפומה של האשך.
קרינה מונעת וקרינה טיפולית
טיפול בקרינה ייחשב כטיפול פרופילקטי בחולים בשלב IE, ומטרתו למנוע חזרה מקומית באשך הנגדי ובקשריות הלימפה האזוריות. למניעת חזרת מחלה באשך הנגדי תתמקד הקרינה בכיס האשכים ותינתן במינון של 20-25yG. בחולים בשלב IIE הקרינה תחשב טיפולית למעורבות של קשרי לימפה אגניים ובאחורי הצפק. שדה הקרינה הטיפוסי יהיה בצורת Y הפוך ובמינון של 30-35yG. כריתת אשך וקרינה אינם מהווים טיפול מספק לחולי לימפומה של האשך. בהיעדר טיפול כימותרפי סיסטמי כמעט כל החולים בשלב IE-IIE יפתחו חזרה סיסטמית של המחלה מחוץ לשדה הקרינה.
טיפול בלימפומה ראשונית של האשך בשלב מתקדם
לאחר כריתת האשך, הטיפול בחולים עם מחלה מפושטת אינו שונה מן הטיפול בלימפומה מפושטת שאינה ממקור אשכי, קרי פרוטוקול מבוסס Doxorubicin בתוספת Mabthera, קרינה מונעת לאשך הנגדי וטיפול מונע למערכת העצבים המרכזית.
פרוגנוזה
לימפומה של האשך היא גידול אגרסיבי הנוטה לחזור אחרי תגובה ראשונית לטיפול במרבית החולים גם בשלבים המוקדמים של המחלה. חזרת המחלה עלולה להיות מקומית או סיסטמית. במרבית המקרים החזרה תתרחש בשנתיים הראשונות של המעקב, אך אפשרית גם חזרה מאוחרת יותר. שיעור החזרה ב-5 השנים הראשונות אחרי טיפול במחלה מקומית הוא 42%-66% ו-90% במחלה מתקדמת. חזרת מחלה באשך הנגדי מתוארת בכ-40% מן החולים במעקב ארוך טווח. חזרה מקומית מדווחת בעיקר בחולים שטופלו בכריתת האשך הנגוע ובכימותרפיה בלי קרינה פרופילקטית לאשך הנותר. התפרצות חוזרת של הלימפומה במערכת העצבים המרכזית מאפיינת במיוחד לימפומה ראשונית של האשך ומתרחשת על פי רוב בשנתיים הראשונות למעקב, אך עלולה להתגלות גם מאוחר יותר. שיעור גילוי חזרת לימפומה במערכת העצבים המרכזית במעקב של 5 שנים ו-10 שנים אחרי טיפול הוא 20% ו-35%, בהתאמה.
לימפומה ראשונית של האשך אינה ברת ריפוי, ברוב המקרים. הפרוגנוזה של המחלה רעה, שכן היא אינה ברת ריפוי גם אם אובחנה בשלביה הראשונים. ההישרדות הכוללת ל-5 שנים של חולי לימפומה ראשונית של האשך היא כ-48% וההישרדות ל-10 שנים כ-27%. חציון ההישרדות הוא 12-24 חודשים בלבד. עקומות ההישרדות אינן מגיעות ל"פלטו", דבר התומך בטענה כי המחלה אינה בת ריפוי גם לא בשלבי המחלה המוקדמים. לשם המחשה, ההישרדות ל-5 ול-10 שנים בשלב IE הן 58% ו-29%, בהתאמה.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Vitolo U, Ferreri AJM, Zucca E. Primary testicular lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol 2007 (in press)
- Park BB, Kim JG, Sohn SK, et al. Consideration of aggressive therapeutic strategies for primary testicular lymphoma. Am J Hematol 2007;82:840-845
- Darby S, Hancock BW. Localised non-Hodgkin lymphoma of the testis: the Sheffield Lymphoma Group experience. Int J Oncol 2005;26:1093-1099
- Linassier C, Desablens B, Lefrancq T, et al. Stage I-IIE primary non-Hodgkin's lymphoma of the testis: results of a prospective trial by the GOELAMS Study Group. Clin Lymphoma 2002;3:167-172
קישורים חיצוניים
- לימפומה ראשונית של האשך, מדיקל מדיה