מבנים כיסייתיים בבלוטת התריס - Thyroid cysts

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס

למרות שתהליכים כיסייתיים יכולים להופיע בתהליכים שפירים וגם ממאירים בבלוטת התריס, מרביתם אופייניים יותר כתהליכים שפירים. כ-15% מכלל הקשרים בבלוטת התריס הם כיסייתיים.

Miller וחבריו הציגו בעבודתם את ניסיונם באבחנה אפשרית של כיסיות על-ידי בדיקה גופנית וסריקה רדיואקטיבית בלבד עם דיוק של 95%.

לכן, סריקה רדיואקטיבית ובדיקה אולטרה-סונוגרפית בשילוב עם ביופסיה ושאיבה על-ידי מחט הם האמצעים האבחנתיים והטיפוליים במיון המבנים הכיסייתיים השונים בבלוטת התריס, אך אין הסכמה כללית בספרות לגבי הדרך האבחנתית והטיפולית הרצויה.

מבין המבנים הכיסייתיים בבלוטת התריס הקבוצות השכיחות הן כיסיות קולואידיות פשוטות והקבוצות השכיחות פחות הן כיסיות מדממות.

Rosen קבע, שאין לקבל את הכיסיות כאבחנה בפני עצמה, אך יש להתייחס אליהן כאל התנוונות כיסייתית של נגעים חולניים שונים בבלוטת התריס. למרות ששיעור גבוה של הכיסיות הוא בעל אופי שפיר, מצביעים לעתים נגעים כיסייתיים על התנוונות של שאת ממארת.

הדעה הרווחת בספרות היא, שקוטר הכיסייה משמעותי כאחד הגורמים החשובים לקביעת ממאירות. כיסיות שקוטרן גדול יותר מ-4-3 ס"מ מעוררות חשד לנוכחות תהליך ממאיר בבלוטת התריס. מבין כל הקשרים בבלוטת התריס כ-18%-16% הם ממאירים וכ- 35%-15% הם כיסייתיים.

הגישה לחולים בעלי מבנים כיסייתיים בבלוטת התריס כוללת שיטות ואמצעים אבחנתיים רבים, שחלקם הם גם טיפוליים. מסווגים את הקשרים השונים בבלוטת התריס ל"פושרים", "חמים" ו"קרים". רוב הקשרים ה"קרים" הם שפירים ורק כ-17% מהם ממאירים. לעומת זאת, 9% מכלל הקשרים ה"חמים" הם ממאירים.

יש הטוענים, שסריקה רדיואקטיבית ושאיבה על-ידי מחט מספיקים לאבחנה של סוג הקשר, ללא צורך בסריקה אולטרה-סונוגרפית של הבלוטה. רוב המחברים מסכימים, שסיקור רדיואקטיבי הוא בעל ערך מיזערי באבחנה מבדלת בין קשרים שפירים לממאירים.

סריקה אולטרה-סונוגרפית מוכרת זה זמן רב בספרות כאמצעי יעיל לאבחנה מבדלת בין מבנים כיסייתיים לטמומים (solid) בבלוטת התריס. שיטה אבחנתית זו יעילה בשל מספר סיבות: לא ניתן לאבחן בדרך כלל כיסיות בבדיקה גופנית, 15% מכלל הקשרים הם כיסייתיים, שיעור הממאירות נמוך במבנים כיסייתיים, אך החיסרון העיקרי בבדיקה זו הוא שלא ניתן להבדיל בין קשרים שפירים לממאירים.

הראשון שטיפל בכיסיות על-ידי שאיבה במחט היה Crotti. שאיבה על- ידי מחט הינה צעד ראשון בהערכת קשר "קר" בבלוטת התריס. מספר יתרונות לשיטה זו: עזרה באבחנה מבדלת של קשרים "קרים", שאיבה טיפולית (ניתן לבצע מספר שאיבות חוזרות), אבחנה ציטולוגית של הקשר, בחירת החולים הזקוקים לכריתת הבלוטה. החיסרון העיקרי בשיטה זו נובע מחוסר יכולת להבדיל בין שאת פוליקולרית ממאירה לתהליך שפיר על-ידי בדיקה ציטולוגית. לכן, במקרים אלה מוצדק לכרות את הקשר.

לעתים הקשר הנוזלי-כיסייתי הוא סמיך במידה כזו שהשאיבה מותירה רושם מוטעה של מבנה סולידי. במקרה זה יש לבצע את השאיבה במחט עבה יותר במטרה להפיק נוזל מתוך הכיסייה. סריקה אולטרה-סונוגרפית במקרה זה יכולה לתמוך בנוכחות מבנה כיסייתי טהור. בשאיבה במחט לא ניתן לאבחן שאתות ממאירות סמויות (occult carcinoma) , אך סוג זה של שאתות הוא בעל משמעות קלינית המוטלת עדיין בספק.

שיעור הממאירות בקשרים כיסייתיים שנכרתו לאחר שלא נעלמו בשאיבה על-ידי מחט, הוא כ-10%. שיעור האבחון הכוזב (false negative diagnosis) גבוה בקשרים כיסייתיים מאשר בקשרים סולידים, לכן חשוב המשך המעקב וביצוע ביופסיות במחט של קשרים כיסייתיים שלא נעלמו לאחר שאיבה במחט. בקשרים גדולים יש לבצע את הביופסיה במחט עבה על מנת להפיק מספיק חומר לקביעת האבחנה.

קשרים כיסייתיים עם תיאור ציטולוגי תקין מצריכים כריתה, במיוחד כאשר קוטר הכיסיות גדול יותר מ-3 ס"מ, מצב המעלה חשד לממאירות.

אופיו של הנוזל הכיסייתי איננו בעל ערך משמעותי בקביעת טיבו של הקשר הכיסייתי, אך יש הטוענים, שנוזל דמי אופייני יותר לכיסיות ממאירות.

כ-25%-6% מכלל הקשרים ה"קרים" בבלוטת התריס הם קשרים כיסייתיים טהורים. בקשרים מסוג זה שיעור הממאירות נמוך ביותר (3%-1%) בניגוד לקשרים סולידים וקשרים מעורבים (כיסייתיים וסולידים).

יעילות השאיבה בעבר היתה מוטלת בספק; שיעור הכיסיות שהגיבו לאחר שאיבה אחת או יותר נע בין 42% ל-94%. אחד ההסברים לשיעור הגבוה יכול להתאים לעובדה, שלא היתה התייחסות לסיווג לפני הניתוח בין הקשרים הכיסייתיים הטהורים לבין הקשרים המעורבים.

חשיבות רבה נודעת לסיווג הקשרים לקשרים כיסייתיים טהורים ולקשרים סולידים כיסייתיים לא רק בגלל שכיחות הופעה חוזרת של הכיסיות בקשרים המעורבים (קשר סולידי וכיסייתי), אך בעיקר עקב השכיחות הגבוהה יותר של ממאירות בסוג זה של קשרים. יש להתייחס לקשר מעורב כאל קשר כיסייתי.

סריקה אולטרה-סונוגרפית של הבלוטה מהווה בדיקה יעילה להדגמת קשרים כיסייתיים טהורים, ששכיחות הממאירות בהם נמוכה, ולכן ניתנים לריפוי על-ידי שאיבה במחט. אם הכיסייה נעלמת לאחר שאיבה במחט ותוצאות הבדיקה הציטולוגית אינן מצביעות על ממאירות, אין צורך בניתוח. במקרים של קשרים מעורבים, שהודגמו בסריקה אולטרה-סונוגרפית, כאשר הכיסיות חוזרות לאחר שאיבה ראשונית, הקשר לא נעלם והבדיקה הציטולוגית מצביעה על אטיפיה - יש לכרות את הבלוטה. במקרים שהכיסייה לא נעלמה על-ידי שאיבה, יש לבצע ביופסיה של המרכיב הסולידי. שכיחות הופעת שאת ממארת בדופן של כיסייה טהורה נעה בין 0.9% ל-9%.

יש המצדיקים כריתת קשרים כיסייתיים במקרים הבאים: ממצא ציטולוגי של נוזל כיסייתי המתאים לשאת הממארת, הישנות הכיסייה לאחר שאיבות חוזרות, נוכחות נוזל כיסייתי דמי, הקרנות לראש ולצוואר בעבר, כיסיות בעלות קוטר גדול יותר מ-4-3 ס"מ.

שכיחות הישנות הכיסיות לאחר שאיבות חוזרות אינה נמוכה ונעה סביב 58%-6% בסדרות שונות. שימוש בחומרים מטרשים, כגון החדרת טטרציקלין לתוך כיסיות טהורות ידוע כטיפול יעיל.

ראו גם

• לנושא הקודם: זפק נודולרי וזפק אדנומתי
• לנושא הבא: סרטן בלוטת התריס - היבטים כירורגיים

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: בקעים
• לפרק הבא: המערכת הוורידית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא