התחשמלות ומכות ברק - Electrocutions and lightning strikes

התחשמלות היא אירוע לא שכיח. ברוב המקרים מדובר בתאונות בבית או בעבודה. בישראל מהווה התחשמלות 3.1% מכלל התאונות הקטלניות בבית ובסביבה. טווח הגילים של רוב הנפגעים הוא 64-19 שנים. בארה״ב מדווחת היארעות של 1-0.5 ל-100.000 נפש לשנה. ארבעים אחוז מהשורדים ממכת החשמל הראשונית ולוקים בפגיעה רב מערכתית קשה - נפטרים. כ-7%-3% מהקבלות ליחידות לכוויה הן משניות להתחשמלות. למעלה מ-20% מאירועי התחשמלות קורים בילדים, מהם כשליש בילדים בני 15 שנה ומטה. באוכלוסייה הצעירה ניתן לראות שני שיאים: האחד בגיל 4-2 שנים והשני בגיל ההתבגרות. שישים עד שבעים אחוז ממקרי ההתחשמלות קורים בבית, ומהווים כ-50% מהתמותה מהתחשמלות.

מעבר האנרגיה החשמלית בגוף יוצר נזקים רב-מערכתיים שחלקם בלתי הפיכים. חלק מהנפגעים מתים מיד בזמן הפגיעה, אחרים עלולים לסבול מפגיעות במערכות שונות כגון הלב ומערכת העצבים המרכזית, מכוויות עמוקות, מנזק שרירי נרחב וגם מחבלות מכניות הנגרמות לנפגע כאשר הוא נופל או מוטח בכוח רב ממקור המתח.

הפגיעה בלב ובמערכת הנשימה

דום לב ודום נשימה הם הסיבות השכיחות ביותר למוות מהתחשמלות. זרם חילופין במתח נמוך גורם בדרך כלל לפרפור חדרים, בעוד שמתח גבוה גורם לדום לב. לעתים השפעתו הראשונית של הזרם היא טטניה של שרירי הנשימה, אשר אם תתמשך תגרום לדום נשימה. בנוסף, יכול להיגרם דום נשימה עקב פגיעה בגזע המוח. על פי רוב יתאושש הלב עצמונית מדום הלב עקב הפעילות האוטומטית של קוצב הלב, אולם בשל התמשכות דום הנשימה, עלול להיגרם בשנית דום לב משני להפוקסיית שריר הלב. יש לציין שמצב דום הנשימה יכול להימשך שעות לאחר הפגיעה ובמצב זה יש צורך להנשים את החולה.

הפרעות בקצב הלב הן ביטוי חשוב לפגיעה החשמלית בשריר הלב. הפרעות קצב נמצאו בכ-40%-10% מהניצולים. דווחו הפרעות מסוגים שונים כמו: פעימות אקטופיות, טכיקרדיה או בראדיקרדיה שממקור הסינוס, פרפור פרוזדורים, טכיקרדיה חדרית, פרפור חדרים וחסם פרוזדורי-חדרי שלם. מרבית הפרעות הקצב מתרחשות בסמוך לפגיעה, אולם חלקן יכולות להופיע מאוחר יותר. בשליש עד מחצית מהחולים קיימים שינויים באק״ג כמו: עליות במקטע ST והארכת QT. רמות CPK-MBs גבוהות ב-56% מהנפגעים מבלי שהדבר מעיד על אוטם שריר הלב. לרוב מדובר על נזק מפושט בשריר הלב ולא על נזק מבודד. באופן כללי קיימת ירידה בתפקוד הלב המתבטאת בירידה ב-ejection fraction.

פגיעות במערכת העצבים

פגיעות חשמל במוח שכיחות ביותר ועלולות להיות קטלניות. ב-07% מנפגעי החשמל ניתן למצוא פגיעה עצבית.

איבוד הכרה שכיח ביותר ונמשך מספר דקות. הוא מיוחס להפרעה ראשונית במוח וחולף לרוב לאחר מספר דקות. איבוד הכרה מאוחר מתמשך עלול לנבוע מבצקת במוח או מחבלה תוך-גולגולתית קהה, והתחזית קשה בהתאם. גורם נדיר לפגיעה מוחית היא פקקת בווריד המוח. לאחר ההתעוררות נותרים סימנים כמו: כאבי ראש, אי-שקט, בלבול, אטקסיה, רעד וכוי. קיימים דיווחים על חסרים נירולוגיים כמו: עיוורון, חרשות, אילמות ושיהוקים. ממצאים אלה לרוב הפיכים.

פגיעה בחוט השדרה: ההסתמנות השכיחה ביממה הראשונה לאחר הפגיעה היא שיתוק עוויתי של גף וחסרים תחושתיים. הסימנים הללו יכולים לחלוף מהר או להישאר לזמן רב או אף לתמיד. הפגיעות הכרוניות מזכירות תסמונות ניווניות קשות, שיתוק עולה או קרע של חוט השדרה. פגיעות אלה יכולות להופיע כעבור שנים וקשורות כנראה בנזק לכלי הדם.

תסמינים פסיכיאטריים: התסמינים הבאים דווחו לאחר התחשמלות - תסמונת הדחק הבתר חבלתית, מצבי חרדה, אלימות ואף פסיכוזות. שכיחים הפרעות שינה, שינויים במצב הרוח וירידה בתפקוד המיני. פגיעות בעצבים היקפיים: פגיעה זו היא שכיחה ונובעת מנזק ישיר לרקמת העצב או מפגיעות נלוות בכלי הדם המזינים את העצב. ניתן למצוא פגיעה תחושתית ומוטורית החולפת ברוב המקרים. אולם לפעמים הנזק הוא תמידי.

פגיעות בשריר ובשלד

בדומה לפצע ירייה הפגיעה בעור באזור המגע היא קטנה ומהווה רק קצה של קרחון יחסית לפגיעה הנרחבת והקשה ברקמות העמוקות. הכוויות בעור הן המאפיינים הבולטים של פגיעה חשמלית, היכולה לפגוע חלקית בעור, אך גם יכולה לגרום להתפחמות כללית.

הכוויות יכולות להיות נקודתיות או לכלול חלק ניכר מהעור. אופייני אזור מפוחם נמקי מרכזי, סביבו אזור אפרפר איסכמי, וסביבו אזור גודש. על פי רוב גורם הזרם החשמלי לפגיעות ממוקמות בקצות הגפיים או הגולגולת, המאופיינות על-ידי אתרי כניסה ויציאה מהגוף בדומה לפצעי ירייה. כוויות על פני מפרקים מכופפים שכיחות ונובעות ממעבר הזרם לאורך הגף תוך דילוג על המפרק המכופף ופליטת חום אדירה. מצב זה מדגים את תופעת הקשת החשמלית. בעירת בגדי הנפגע עלולה לגרום לכוויות חמורות ונרחבות.

ממצא אופייני היסטולוגי של כוויות חשמל הוא הסתיידות סיבי הקולגן באזור הכוויה. פריקות של מפרקים גדולים ושברים בעצמות נגרמים עקב נפילות, הטחה ממקור הזרם או התכווצויות של שרירים. כמו-כן נגרמים נזקים נוספים: פציעות תוך-גולגלתיות, חבלות בעמוד השדרה וקרעים באברי הבטן ובשרירים. נזק הנגרם ישירות על-ידי החשמל והחום הנוצר מתבטא בנמק של הפריאוסט ובהיווצרות סקווסטרציה של העצם. עיקר הפגיעה בשרירים היא כתוצאה מהחום המלווה ברבדומיוליזיס ובהצטברות של מיוגלובין בדם ומפגיעה כלייתית משנית. פגיעה נוספת בשריר נוצרת עקב פגיעה בכלי הדם המספקים דם לשריר, ועקב כך נגרמת איסכמיה של השריר. בעקבות הנזק הנרחב לרקמות נוצרת בצקת, והלחץ התוך-רקמתי עולה. תסמונת המדור הסגור (compartment syndrom) שכיחה ומתפתחת במהירות ברקמות הפגועות. הפגיעה העצבית הישירה כמו גם הפגיעה בכלי הדם ותסמונת המדור הסגור אחראיים למרבית הנזק העצבי ההיקפי. כיווץ השרירים עקב הצטלקות של אזורי ההרס גורם לנכות משמעותית. במקרים קשים ניתן לראות גף מפוחם או נוקשה עם מגע שעוותי המזכיר חנוט. הגף יכול להיות נפוח, חיוור, בצקתי וחסר דופק. לעתים קרובות זיהומים מתפשטים בגף עם הופעה של gas gangrene ואוסטיאומיאליטיס. ב-53%-60% ממצבים אלה יגיעו לקטיעת הגף.

פגיעה בכליות ופגיעות מטבוליות

אי-ספיקת כליות חדה קיימת באחדים מנפגעי החשמל בעקבות פגיעה באבוביות על-ידי מיוגלובין. תת-נפח, חמצת מטבולית משנית לאיסכמיה, כוויות ודימום עלולים להחמיר את מצב הכליות. עלייה ברמות האשלגן והסידן בנסיוב היא מהפרעות המלחים הבולטות ועלולה להשרות הפרעות בקצב הלב. מיעוט שתן והופעת שתן כהה מעוררים חשד למיוגלובינאוריה ולפגיעה כלייתית ומחייבים טיפול בנוזלים מבלי להמתין לתוצאות מעבדה. אי-ספיקת כליות בעקבות מיוגלובינאוריה נושאת בחובה תחזית קשה.

פגיעות במערכת העיכול

חשוב לזכור את הפגיעות התוך-בטניות משום שאינן בולטות לעין והתמותה מהן גבוהה. 25% מהנפגעים מתלוננים בעיקר על בחילות והקאות. כיבי דחק קיימים ב-13% מהנפגעים, ובנוסף ייתכנו התנקבויות של מעי ונמק של כיס המרה והלבלב.

פגיעות בעיניים

עיוורון מיידי יכול להופיע בסמוך להתחשמלות וחולף באופן ספונטני תוך זמן קצר. שכיחה הופעה של קטרקט ב-6% מהנפגעים תוך זמן קצר לאחר האירוע. כמו-כן ניתן למצוא: דימומים ללשכה הקדמית ולזגוגית,דלקת לחמיות, היפרדות הרשתית, פקקת של עורק הרשתית המרכזי וגלאוקומה.

זיהומים

אלח-דם מפסוידומונס הוא השכיח. כשמקור אלח-הדם הוא נמק שריר ממוקם - המחולל הוא לרוב קלוסטרידיום. אלח-דם כללי הוא הסיבה הראשונה במעלה למות נפגעים השורדים לאחר החייאה ראשונית.

טיפול

הטיפול בנפגעי התחשמלות צריך להתחיל מוקדם ככל האפשר. דבר ראשון יש לנתק את זרם החשמל לנפגע. לאחר מכן יש לברר את הצורך בהחייאה על פי עקרונות ATLSs. מטרת הטיפול בשטח היא להחזיר לנפגע פעילות המודינמית ונשימתית ולייצבו כך שניתן יהיה לפנותו לבית החולים. מתן נוזלים חשוב ביותר לנפגעים אלה.

עם הגעת הנפגע לבית החולים יש לבצע הערכה ראשונית של מצבו, לחבר אותו למוניטור ולטפל בהפרעות קצב כמקובל. צילומי צוואר וגפיים חשובים להערכת הפגיעה. יש לבצע בדיקות כמו ספירת דם, תפקודי כליות, מנגנון קרישה, CPK-MB ורמות מיוגלובין בדם. מעקב אחר הפרשת השתן חשוב כאשר יש לשאוף למתן שתן של 50100 מ״ל לשעה. יש להגדיל את קצב מתן הנוזלים עד השגת ערכים אלה. בנוסף יש לטפל בחולים עם שתן כהה וחשד למיוגלובינאוריה במניטול ובביקרבונט בכדי להבסיס את השתן. יש להתייחס מוקדם ככל האפשר לתסמונת המדור הסגור ולבצע ללא דיחוי פסציוטומיה. בחולים הסובלים מכוויות צירקולריות יש לבצע חיתוך של הגלד (escharotomy) בכדי להציל את הגף. פגיעות עמוקות ברקמות ובשרירים יצריכו הטריה ניתוחית. יש כאלה המעדיפים הטריות נרחבות מוקדמות עד כדי קטיעה כדי להקטין את כמות המיוגלובין הנצברת בדם. אחרים מעדיפים להמתין לקו דמרקציה ורק אז לטפל. ניתן לבצע בדיקות דופלר כדי להעריך את זרימת הדם ההיקפית ומיפוי עם טכנציום מסומן כדי לאתר אזורי נמק נסתרים ולבצע בהם הטריה.

בכוויות יש לטפל כפי שתואר בפרק הקודם. מכיוון שהכוויה בשטח לא משקפת את הנזק ברקמות העמוקות הרי שלא ניתן להחזיר נוזלים בהתאם לנוסחה המקובלת ויש לעקוב אחר החולים בהתאם לתפוקת השתן וללחץ יתד תוך-ריאתי.

בדיקות ראייה ושמיעה הן חלק בלתי נפרד מהטיפול ובמידת הצורך יש להיעזר במומחים. מאחר שקיימות פגיעות באברי הבטן הפנימיים, יש להשגיח ולעקוב אחר החולים הללו גם מבחינה קלינית וגם מבחינה מעבדתית. לחולים המדממים ממערכת העיכול חובה להחדיר צנתר לקיבה ולטפל בכיב המדמם. לחולים קשים יש לתת גם אנטיקואגולנטים כטיפול מונע.

ראו גם

לנושא הקודם כוויות דרכי הנשימה ושאיפת עשן

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן - מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

עקרונות בכירורגיה

שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	חבלות