נייר עמדה בנושא ניהול רשומה רפואית ברפואה ראשונית

נייר עמדה בנושא "ניהול רשומה רפואית ברפואה ראשונית" - Policy Statement

ועדה להבטחת איכות איגוד רופאי המשפחה EquiP , WONCA’s European Working Party on Quality in Family Practice

חברי הועדה

ד"ר מ. גולדפרכט - יו"ר - שירותי בריאות כללית
ד"ר ד. טיאר – יו"ר הועדה האירופית - שירותי בריאות כללית
ד"ר א. פוטיק- שורץ - מכבי שירותי בריאות
ד"ר מ. מזר- - שירותי בריאות כללית
ד"ר י. פסברג - שירותי בריאות כללית
ד"ר ס. פרלמן - מכבי שירותי בריאות
ד"ר צ. ליס - שירותי בריאות כללית
ד"ר מ. שיין - שירותי בריאות כללית
ד"ר ר. הלפרין - קופ"ח מאוחדת
ד"ר מ. ספוז'ניקובה - שירותי בריאות כללית

נייר העמדה מבוסס על עבודת הועדה "לאיכות הרשומה הרפואית" של EQuiP (קבוצת העבודה האירופית לקידום איכות ברפואה ראשונית). הקבוצה מסונפת לWONCA- (איגוד רופאי המשפחה העולמי.)

חברי הועדה הבינלאומית:

Dr. Tayar D. Chairman, Israeli Association of Family Physicians
Dr. Murphy M. - Irish College of General Practitioners
Dr. Szecsenyi D. AQUA, Germany
Dr. Mixa O. - Icelandic College of Family Physicians
Dr. Kersnik J. – Slovenic Association of Family Physicians
Dr. Karotsis A. Greek Association of General Practitioners
Dr. Gottardi G. Italian Association of General Practitioners
Dr. Azzopardi A. Maltese College of Family Doctors
Dr. Petric D. Croatian Association of Family Physicians
Dr. Doumenc M. ANAES, France
Dr. Samuelson M. ANAES, France
Dr. Spenser T. Israeli Association of Family Physicians

הקדמה

המסמך המצורף מהווה הנחיות לקידום איכות הרשומה הרפואית.

אנו רואים בקידום איכות תהליך מתמשך המבוסס על שרשרת שלבים בסדר הבא: בחירת נושא (SUBJECT ), קביעת הנחיות (GUIDELINES ), הגדרת מדדים (INDICATORS ), הגדרת קריטריונים (CRITERIA), קביעת סטנדרט (STANDARD) התהליך כולל ביצוע מדידה, התאמה לסטנדרט, החלטה על התערבות, ביצוע ההתערבות ומדידה חוזרת.

להלן ההגדרות של המושגים שהוזכרו:

GUIDELINE הנחיה קלינית הכתובה כהצהרה. הנחיה זו בנויה באופן מערכתי, מבוססת עד כמה שאפשר על עובדות ומיועדת להגדיר את הטיפול העדכני האופטימלי במצבים קלינים ייחודיים.

INDICATOR (מדד)- סמן מוגדר ומדיד הקשור ל GUIDELINE. סמן זה חייב להיות קביל (הוכחות מדעיות או הסכמה רחבה) כמדד לאיכות (ולכן גם כשינוי באיכות) של התחום הנמדד.

CRITERIA (קריטריון, קנה מידה)- מדד המוגדר בצורה פרטנית ומדויקת. נוכחותו או העדרו קובע את איכות המדד הנבדק, כשהתשובה לקיומו היא חיובית \ שלילית או ערך מספרי.

STANDARD (תקן)- מידת קיום הקריטריון באוכלוסייה (האחוז מכלל האוכלוסייה הנבדקת בו מתקיימת הדרישה המוגדרת בקריטריון). התקן הנו מדד איכות באוכלוסייה נבדקת. STANDARD = CRITERIA + PERFORMANCE.

IDEAL STANDARD (תקן נשגב) – ההישג הטוב ביותר בתנאים ומשאבים בלתי מוגבלים.

STANDARD OPTIMAL (תקן רצוי) – ההישג הטוב ביותר האפשרי במשאבים קיימים ומוגדרים.

MINIMAL STANDARD (תקן מזערי) – גבול תחתון של הישגים או תוצאות שאינו מסכן את המטפל בהזנחה או גרימת נזק למטופל.

היעד

הגדרת קובץ מדדי איכות שיעזרו לרופא הראשוני להעריך ולשפר את השימוש ברשומה הרפואית (ר.ר.) האישית, לטובת המטופל והמטפל כאחד, בשיטת רישום שונות ובמערכות בריאות שונות. המסמך מבוסס על קונסנסוס אודות מה נחשב ל"רשומה רפואית טובה" לפי EQuiP , קבוצת העבודה האירופית לאיכות, בה אנו מיוצגים.

המשתמש/ת במסמך זה יוכל/תוכל לשלוף את המדדים הרלוונטיים לו/לה ולהתאימם לצרכיו/ה. זאת בהתאם לסביבה הרפואית ומערכת הבריאות הקיימים. כל מדד ניתן להערכה ע"י מספר קריטריונים. ניתן לתת ערך וסטנדרד שונה לכל קריטריון, שיתאים למצב המקומי.

הרשומה הרפואית

מאגר נתונים מצטבר המאורגן בצורה שתאפשר הכנסה ושליפה מהירה של המידע.

אמורה לשקף את המצב הביו- פסיכו-סוציאלי של המטופל, בהווה ובעבר וכן את התכניות העבודה לעתיד.

תפקידי הרשומה הרפואית

ה- ר.ר. משמשת כלי - עזר לזיכרון המטפלים ומאגר נתונים לשימושים הבאים:

תקשורת

בתוך המרפאה
עם המטופל ובאי כוחו
עם גורמים מחוץ למרפאה

המשכיות הטיפול

אצל אותו המטפל
אצל מטפלים שונים

שיפור איכות

בקרת רשומה רפואית
הערכת התהליכים והתוצאים
הערכת הפעילות הרפואית
הערכת תהליך קבלת ההחלטות
בקרת עמיתים

סטטיסטיקה, אפידמיולוגיה ומחקר (נתונים אנונימיים)

מקור מידע לרשויות מוסמכות

הערכת צרכים
תכנון מדיניות, ניהול משאבים ותכניות התערבות

כיסוי להיבטים מדיקולגליים

עמידה בדרישות החוק
תיעוד הסכמה מדעת או סירוב, של המטופל או אפוטרופסו

בסיס להתחשבנות עם הגורם המבטח ו/או הגורם המממן

מאפייני הרשומה הרפואית

קריאה
ברורה
אחידות (סטנדרטיזציה) מסוימת
מתעדכנת באופן שוטף
מאפשרת הכנסה ושליפה קלה של מידע
מאובטחת וסודית
הנתונים בה ממוינים ומאורגנים באופן:

כרונולוגי
לפי בעיות
לפי מטרות מוגדרות

תהליך מתמשך של דרוג לפי סדר חשיבות
מקודדת

תכולה בסיסית ומבנה

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

פרטים מזהים של המטופל

שם משפחה ושם פרטי*
מס' ת"ז*
תאריך לידה*
מין*
מצב משפחתי*
מס ילדים* ופרטיהם המזהים**
שם האב או/ו האם**
כתובת מלאה ומיקוד*
מס' טלפון*
עיסוק*
מוצא**
מס' שנות לימוד**

דף אבחנות – עיקריות

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

מטרת דף האבחנות לשקף את

הבעיות העיקריות והמשמעותיות הביו-פסיכו-סוציאליות של המטופל*, בעבר* ובהווה*. האבחנות והבדיקות הקשורות לבעיות הנ"ל **
רגישויות* וגורמי סיכון* .
הדינמיקה והתפתחות האירועים.**

רשימת האבחנות אמורה להיות

מתעדכנת תדיר וברצף* עם ציון תאריך העדכון האחרון**
מאורגנת לפי נושאים עם סדר כרונולוגי פנימי**

כל בעיה ברשימה צריכה להיות

מבוססת על עובדות ונתוני אמת*
מוגדרת ברשימת האבחנות לפי 9 ICD או ICPC **. ברשימה ממוחשבת האבחנה תהיה מקודדת *.
ממוקמת באזור/איבר מסוים בגוף *, או בזמן * (אוטם שריר הלב - בדופן התחתון, הרטבת - לילה)
מתוארכת ** (ציון תאריך תחילת הבעיה וסיומה).
מוגדרת על פי רמת חומרה **
ממוספרת*** לצורך קישור לחלקים רלוונטיים אחרים של ה-ר.ר.

תיעוד המפגש מטפל מטופל

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

כל מפגש/ביקור צריך להיות מתועד* בתיק הרפואי, בצורה מובנית על פי תהליך החשיבה הקלינית: הגדרת הבעיה, סיפור הבעיה, ממצאים אובייקטיביים, בדיקות ותכנית פעולה.

יש לתעד יעוץ טלפוני באם מדובר בבעיה רפואית או שנתנה המלצה לטיפול*.

תיעוד המפגש צריך להכיל את

תאריך המפגש* וזמן המפגש (במקרי חירום) *
פרטים מזהים של המטפל*
סוג המפגש* (באמצעות שליח, ביקור בית, בטלפון, קטין לבד או בלוית מבוגר שאינו ההורה)
קושי בתקשורת על רקע אי ידיעת השפה או אחר **

סיפור הבעיה

תאור התסמינים , מהלך הבעיה*

נתונים אובייקטיביים

סימנים קליניים שנמצאו בבדיקה*
תוצאות בדיקות פתולוגיות*, בתחום הנורמה*
נתונים מגורמים אחרים: תשובות יועצים*, מכתבי שחרור* (מלווים ב: פרטים מזהים של המוסד*, המחלקה*, תאריך* הייעוץ, משך האשפוז***, שם הרופא*, אבחנות*, המלצות* טיפולים* והמלצות להמשך טיפול ובירור*)

הערכה

הגדרת הבעיה או אבחנה קלינית* (ספציפית ככל שאפשר). אבחנה קלינית באנגלית/ לטינית*, מקודדת (ברשימה הממוחשבת) * לפי דרישת החוק או התקנות*. (ICPC; ICD)** דיון או אבחנה מבדלת כאשר רלבנטי**

תכנית

מיידית: טיפול (תרופתי, במגע, מילולי, כירורגי)*
בדיקות אבחון (מעבדה או הדמיה)*, הפניות*, אישורי מחלה*, הזמנה לביקור חוזר **, כל המלצה אחרת **.
פעולות נוספות צפויות בהתאם להתפתחות המחלה** ,
פעולות למניעת התנהגות המסכנת את המטופל או סביבתו* ( כמו הפסקת עישן, אלכוהול וכד')
הסבר שניתן למטופל** (חינוך לבריאות)

תרופות

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

התרופות שניתנו למטופל מתועדות* ב-ר.ר.

הנתונים הבאים מופיעים עם התרופה שנרשמה:

מינון כולל חוזק , מס' לקיחות ביום*
דרך מתן התרופה*
משך הטיפול*
סה"כ כמות**. בטוקסיקה ותרופות הרגעה*
פרטים מזהים של הרופא הרושם* ותאריך הרישום* במסגרת תיעוד הביקור

כל שינוי בטיפול התרופתי צריך להירשם עם פרטים מזהים של הרופא הרושם ותאריך השינוי* כל הרגישויות* ותופעות הלוואי** של תרופות או חיסונים מתועדות ב-ר.ר. מלווים בתאריך הופעתן** ותאור התופעות**

תרופות כרוניות

תרופות כרוניות יתועדו בנפרד במקום ייעודי ** מקושרות: למחלה שבגינה ניתנו ולערכי המעקב*** (ל"ד, רמות סוכר)

פעולות רפואה מונעת וגורמי סיכון

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

ה- ר.ר. מתעדת פעולות רפואה מונעת בזמן העבודה הקלינית השוטפת*. קיימת שיטת תזכורות*** לרופא ולמטופל. מדדים מורחבים לרפואה מונעת:

קיים תיעוד של גורמי סיכון של המטופל *, במדור מיוחד **, לפי ההנחיות המקובלות**.
קיים תיעוד של תוצאות בדיקות סקירה שבוצעו בעבר*, במדור מיוחד **.

בדיקות מעבדה, הדמיה ובדיקות אחרות

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

תוצאות כל בדיקות ההדמיה והאחרות שבוצעו מתועדות במדור מוגדר ב- ר.ר.*
תוצאות בדיקות המעבדה שבוצעו מתועדות במדור ייעודי *, ו\ או בדף מעקב מחלות כרוניות **.
המעקב והפעולות שבוצעו בעקבות תשובות פתולוגיות באים לידי ביטוי ברישום השוטף **

מדדים למדור בדיקות העזר:

ניתנות להכנסה ולשליפה מהירה וקלה לצורך השוואה עם בדיקות קודמות ועתידיות*
מתועדות בסדר כרונולוגי*
מלוות בתאריך ביצוע כל בדיקה*
קיים תאריך הכנסת הנתון ל- ר.ר.***
פרטים מזהים של רושם הנתון***
מלווים ביחידות המדידה* וטווח הנורמה***

מעקב אחר מחלות כרוניות

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

הרשומה משקפת את נתוני המעקב אחר החולה במחלה כרונית, וגורמי הסיכון שלו, באופן שיקל על ניהולם*.
מחלות כרוניות מופיעות ברשימת האבחנות העיקריות מלוות בתאריך אבחונן**
מדור ייעודי ומובנה במיוחד, מהווה כלי המקל על יישום הנחיות רפואיות ולמעקב אחר ביצוען, בעזרת מדדי איכות**
נתוני המעקב מופיעים בסדר כרונולוגי* עם פרטים מזהים של הרושם***
תרופות הניטלות לטיפול במחלה מעודכנות* ומופיעות תחת אותו תאריך של תוצאות בדיקות המעקב** ורצוי שיופיעו באותו הדף***
תכנית להמשך המעקב, ביקורים, טיפולים ובדיקות, מופיע ב- ר.ר.***

תולדות המשפחה

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

מידע רלוונטי אודות משפחת המטופל וקרוביו, שיכולה להיות לו השפעה על בריאות המטופל, מופיע במדור מיוחד ב- ר.ר. ** ( מחלות תורשתיות, אובדן של קרוב משמעותי, מחלות כרוניות של קרובים, אירועים טראומטיים משמעותיים במשפחה)

מדדים לתיעוד המידע:

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

מתוארך**
מלווה ב"עץ משפחה"***
נתונים משמעותיים צריכים להופיע ברשימת הבעיות העיקריות**

שמירת מסמכים

מקרא: * - בסיסי; ** - רצוי; *** - נשגב

כל המסמכים הרפואיים צריכים להישמר לפי החוק*.

מדדים לשמירת המסמכים:

ניתנים להכנסה ולשליפה מהירה*
בסדר כרונולוגי*
מקובצים לפי סוג המסמכים** (מכתבי שחרור, מכתבי תשובה מיועצים, העתקי מכתבי הפניה, תשובות בדיקות הדמיה)

קובץ אינדיקטורים להערכת תיק הרפואי

להערכת איכות הרשומה הרפואית, הבודק בוחר מספר מדדים המשקפים לדעתו את מירב הנושא אותו הוא רוצה לבדוק. לדוגמא, הסעיפים הבאים יכולים לשמש כקריטריונים להערכת הרשומה הרפואית:

כמה מתוך הפרטים המזהים של המטופל מופיעים ב- ר.ר.
האם נמצאת ב- ר.ר. אבחנה או בעיה עיקרית שלא מופיעה בדף האבחנות
האם יש מידע אודות רגישויות ב- ר.ר.
כמה מבין 5 המפגשים האחרונים כוללים אבחנה/בעיה מוגדרת
בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש תכנית להמשך
האם כל תוצאות בדיקות ההדמיה מאורגנים בסדר כרונולוגי
האם כל תוצאות בדיקות המעבדה רשומות בדף מעבדה ייעודי
בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים יש פרטים מזהים של המטפל
בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים האבחנה/הגדרת הבעיה, נתמכת ע"י הכתוב בתיעוד המפגש
בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים ברורה סיבת הביקור
בכמה מבין 5 המפגשים האחרונים הכוללים המלצה לטיפול תרופתי, מציין בברור משך הטיפול המומלץ
האם קיים ברשומה מידע אודות הרגלי העישון של המטופל.

מדדי איכות להערכת הרשומה הרפואית במרפאה

פרטים מזהים של המטופל (יתכן דרוג לרישום מלא חלקי או חסר), לדוגמה:

שיעור הרישום המלא של שם פרטי ושם משפחה מתוך כלל הרשומות שנבדקו.
שיעור הרישום של המצב המשפחתי בכלל הרשומות שנבדקו.
שיעור הרישום של מספר טלפון בכלל הרשומות שנבדקו.

רשימת הבעיות (חיפוש ברשומה, במכתבי השחרור, בגיליון המעבדה וכדו'):

שיעור הרשומות בהן אותרה בעיה משמעותית ברשימת בעיות שאינה מצוינת ברשימה.
שיעור הרשומות בהן יש גיליון מעקב לבעיה כרונית שאינה מצוינת ברשימה.
שיעור הרשומות בהן אין ציון תאריך התחלה לבעיה המצוינת ברשימה.
שיעור הרשומות בהן אין התייחסות לנושא הרגישויות ברשימת הבעיות.

תיעוד המפגשים עצמם (הערכת חמשת המפגשים האחרונים בר.ר.):

שיעור הרשומות בהן יש רישום אבחנה/בעיה מוגדרת בכל המפגשים.
שיעור הרשומות (עם בעיות נבחרות) בהן הרישום כולל סמנים מוגדרים.
שיעור הרשומות בהן יש רישום מלא לפי סאד"ת בכל חמשת המפגשים.
שיעור הרשומות בהן יש התייחסות למעקב, להדרכת המטופל, זימון לביקור חוזר, התייחסות לבדיקות רלוונטיות או להמלצות יועצים וכדו'.
ברשומה ידנית: בכמה רשומות יש תאריך או חותמת וחתימה בתיעוד המפגשים.

התייחסות לבעיות כרוניות:

בחולי סוכרת: שיעור הרשומות בהן יש ציון בדיקות המעקב הנדרשות בשנה.
בחולי סוכרת: שיעור החולים המאוזנים (הסטנדרט נמוך מ 100%!).
הערכה דומה בחולי יתר לחץ דם, חולים במחלת לב כלילית, אסטמה וכדו'.

האם הרשומה מוגנת מפני גורמים לא מורשים להשתמש בה.

ההערכה תיעשה ברשומה הידנית או הממוחשבת. יש לקבוע סטנדרט ( ניקוד ) הולם והגיוני לכל מדד. יש לשקול הערכה ע"י שני מעריכים בלתי תלויים. יש להכין את המוערכים ולהסביר להם את עקרונות ההערכה ומטרותיה. ניתן לפתח מדדים דומים לסעיפים אחרים בהנחיות המקצועיות העוסקות ברשומה הרפואית.

חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה