אזואוספרמיה - Azoospermia

הדפס

אזואוספרמיה
Azoospermia
Semen analysis revealing no sperm cells and multiple white blood cells
ICD-10	Chapter N 46.
ICD-9	606.0
יוצר הערך	ד"ר שי שפי

התמודדות עם אזואוספרמיה (העדר זרע בזירמה, Azoospermia) דורשת האנדרולוג שילוב של היסטוריה, בדיקה פיסיקלית, בדיקות מעבדה מודרניות, וטיפול ניתוחי מתקדם. למרות שלאלה שאינם עוסקים במקצוע נתפס הנושא לעתים כבעייה נדירה ושולית, הרי ששכיחות האבחנה באוכלוסייה הגברית מגיעה לכדי 1%, ועד ל-10-15% מהפונים למרפאות לפריון הגבר (1).

עד לפני כ-2 עשורים, גברים אזואוספרמיים הוגדרו כעקרים, והאפשרויות היחידות שעמדו בפניהם כדי להפוך לאבות היו תרומת זרע או אימוץ. בתחילת שנות ה-90 של המאה הקודמת, הובילה הצלחה מקרית במעבדה למהפכה של ממש בטיפול בגברים אזואוספרמיים (2). עד אז, לא היתה בשימוש שיטה למיקרומניפולציה של תאי זרע. דיווחם הקצר של Palermo ואח' לכתב העת Lancet פרץ את הדרך לשימוש היומיומי בטכניקה הנקראת כיום ICSI (Intra Cytoplasmic Sperm Injection), ומאפשרת להשיג הריון ע"י שימוש בזרע בודד, ללא תלות במקורו (זירמה / אפידידימיס / אשך). טכניקה זו היא שנתנה את הדחיפה לשימוש בשיטות שונות להפקת זרע כירורגית, ובהמשך לפיתוח שיטות מיקרוכירורגיות מתקדמות. אבן דרך חשובה נוספת בתחום זה מהווה פרסום השיטה להפקת זרע כירורגית מהאשך, שפותחה ע"י Schlegel לפני כעשור, הנודעת בקיצור כ-microTESE (3). בהמשך פורסמו שיטות מיקרוכירורגיות נוספות, להפקת זרע גם מיותרת-האשך (Epididymis). גורם נוסף המעשיר את אפשרויות הטיפוליות הוא היכולת להקפיא ולשמור זרע אנושי לצורך שימוש עתידי.

קיימות 2 שיטות עיקריות לסיווג אזואוספרמיה. בדומה לכשלון בתפקוד הכליה, ניתן לקבץ את האבחנות השונות ל-Pre-testicular, Testicular, Post-testicular. הקבוצה הראשונה נדירה יחסית, וכוללת את המקרים בהם הפרעה אנדוקרינית משבשת את ייצור הזרע (כשלון אשכים משני). בקבוצה השנייה ההפרעה בייצור הזרע ממוקמת לאשך עצמו (כשלון אשכים ראשוני), ואילו בקבוצה השלישית, ייצור הזרע תקין, אך חסימה דיסטלית לאשך מונעת את פליטת הזרע. השיטה השניה מסווגת אזואוספרמיה לאטיולוגיה חסימתית או לא-חסימתית, נוחה יותר לשימוש בדיון אפשרויות הטיפול והפרוגנוזה למציאת זרע, ויעשה בה שימוש בסקירה זו.

אבחנת אזואוספרמיה היא מעבדתית, ותלויה בקבלת תוצאות בדיקת הזרע. בתור שכזו, הכרחי להקפיד על הכללים של WHO לגבי בדיקות זרע. לפיהם, העדר זרע בסקירה הראשונית של הדגימה, חייב לקבל אישור נוסף אחרי סרכוז ב-3000g למשך 15 דקות, ובדיקת המשקע בצורה יסודית בהגדלה x400. ויתור על סרכוז יגרום לאבחנה שגויה של אזואוספרמיה (False positive) בכ-20% מהמקרים (4).

אזואוספרמיה חסימתית

כ-30-40% ממקרי אזואוספרמיה הם בעלי אטיולוגיה חסימתית (Obstructive azoospermia, א"ח). במצב זה קיים ככלל ייצור תקין של תאי זרע, שאינם יכולים להפלט בזירמה בגלל חסימה מכנית. למעשה, חסימה בכל מיקום אנטומי החל מ-Efferent ductules, דרך יותרת האשך וצינור הזרע (Vas deferens), ועד לחיבור המערכת בשופכה הפרוסטטית, תגרום לחסימה ולתמונה קלינית של א"ח (תמונה 1).

הסיבות לא"ח מגוונות, ויכולות להיות מולדות או נרכשות (טבלה 1).

גברים הלוקים בא"ח יבחינו לעתים בנפח נמוך של הזירמה. בבדיקתם נמצא אשכים בנפח ובמרקם תקינים (20 מ"ל ומעלה). הערכת הנפח מתבצעת ע"י Prader Orchidometer (תמונה 2). לעתים לא ניתן למשש את צינור הזרע, או לחילופין למצוא בו אי סדירות, עיבוי או היצרות. תפיחות של יותרת-האשך או מישוש שלפוחית זרע (Seminal vesicle) בבדיקת החלחולת מרמזים גם הם על הפרעה חסימתית.

בבדיקת הזרע

1. היעדר מוחלט של תאי זרע 2. נפח נמוך (< 1.5 מ"ל), במידה שהחסימה מאזור בלוטות הזרע ודיסטלית. במקרים של חסימה פרוקסימלית יותר, בד"כ הנפח יהיה תקין, עקב התרומה הזניחה של האשך, יותרת-האשך וצינור הזרע לנפח הזירמה. 3. pH נמוך (< 7.2) במידה שהחסימה מאזור בלוטות הזרע ודיסטלית, בגלל היעדר נוזל בסיסי שמקורו בבלוטות הזרע. 4. פרוקטוז נמוך במידה שהחסימה מאזור בלוטות הזרע ודיסטלית, בגלל היעדר נוזל עשיר בפרוקטוז שמקורו בבלוטות הזרע. בנוסף להפרעה חסימתית, האבחנה המבדלת של נפח זירמה נמוך כוללת גם בעיות איסוף (דגימה חלקית), התנזרות קצרה מדי משפיכה (< 48 שעות), היפוגונדיזם (ערכים נמוכים של טסטוסטרון), ושפיכה אחורית. גורמים אלה יש לברר ע"י לקיחת אנמנזה מכוונת, או בדיקות מעבדה מתאימות. הגישה לשפיכה אחורית מתוארת בהמשך. יש לציין כי קיימים מצבים של חסימה חלקית, חד-צדדית, או פונקציונלית, אשר לא יתבטאו באזואוספרמיה. תיאורם הנו מעבר לכוונת המחבר בסקירה זו. הפרופיל ההורמונאלי בא"ח תקין לרוב. למרות זאת, לעתים מתפתחת הפרעה משנית בייצור הזרע בחסימות נרכשות, וכתוצאה יתקבלו ערכי FSH גבוהים מהנורמה. אחד מהכלים היעילים ביותר בבירור א"ח ונפח שפיכה נמוך הוא על-קול חלחולתי (TRUS), שלו תפקיד חשוב באבחנה המבדלת בין א"ח לבין אזואוספרמיה לא-חסימתית (אל"ח), דבר המשפיע על המשך הבירור, הפרוגנוזה, וצורת הטיפול (5).

CBAVD‏ (Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens)

Cystic Fibrosis‏ (CF) היא המחלה האוטו סומלית רצסיבית השכיחה ביותר בגזע הלבן, שיעורה עד ל-1:1600 לידות בקבוצות אתניות שמוצאן צפון אירופאי, ושיעור הנשאות מגיע לכדי 1:20. הגן המעורב מוקם לכרומוסום 7, ומקודד חלבון ממברנאלי (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator; CFTR). CFTR מתפקד כתעלת כלוריד, ואותר בדרכי הנשימה, העיכול, כבד, לבלב, עור ומע' המין. עד כה זוהו למעלה מ-1300 מוטציות שונות בגן זה (6). מהות המוטציות ושכיחותן שונה בקבוצות אתניות שונות. ככלל, השכיחות גבוהה יותר בעולם המערבי, ומגיעה לשיא באזור הים התיכון. מסיבות מובנות, לא ניתן לחפש את כל המוטציות הידועות בכל נבדק, וכתוצאה, הרכב הפנל לאיתורן הוא נושא הנתון בויכוח, בשל האפשרות הסטטיסטית לכישלון באיתור מוטציה ספציפית.

CBAVD נמצא כאטיולוגיה של 6% ממקרי א"ח וב-1% מגברים לא פוריים (7). האבחנה דורשת מודעות ומיומנות בבדיקה הפיסיקלית של שק האשכים, שם לא נמוש צינור הזרע משני הצדדים. האשכים עצמם בעלי נפח ומרקם תקינים, ויותרת-האשך נמושה רק בחלקה הפרוקסימלי (ראש). בדיקת הזרע תראה אזואוספרמיה, נפח נמוך, pH ופרוקטוז נמוכים. הפרופיל ההורמונאלי תקין.

בהתאם לדיווחים רבים בספרות, מצב זה מחולק ל-2 קבוצות עיקריות: 1. הקבוצה העיקרית מהווה 60-90% מהגברים הלוקים בתסמונת, ובהם תמצא מוטציה באלל אחד של גן CF. זהו מצב של נשאות, ללא סמפטומים של המחלה, למעט היעדר צינוריות הזרע. כמעט כל הגברים חולי CF סובלים מא"ח על רקע CBAVD. 2. בקבוצה המשנית, המהווה 10-40% מהגברים, לא נמצאת מוטציה ב-CFTR, ואצלם מאובחן במקביל מצב של היעדר כליה (Renal Agenesis) חד-צדדי. שתי הקבוצות הנ"ל נבדלות מבחינת הרקע האמבריונאלי שלהן. ואכן, בתקופת ההתפתחות העוברית, כל Mesonephric duct אחראי להיווצרות 2 תת-יחידות שונות. מהראשונה יתפתחו הכליה והשופכן, ומהשניה יתפתחו 2/3 דיסטליים של יותרת-האשך, צינור הזרע ושלפוחיות הזרע. ההפרדה בין 2 תת היחידות הנ"ל נוצרת בשבוע ה-7 להריון, ומכאן שהפגיעה הגורמת גם להיעדר כליה נוצרת לפני נקודת זמן זו, בעוד שהפגיעה הגורמת ל-CBAVD בלבד, נוצרת מאוחר יותר (8). התבטאות קלינית שונה במקצת הינה CUAVD, בה נמוש צינור זרע בצד אחד בלבד. ע"י TRUS ניתן לזהות אנומליות שונות (בד"כ אטרזיה) גם בצד השני עד ל-Ejaculatory duct. במצב זה שכיחות היעדר כליה מגיעה לכ-25%, לעומת כ-10% במקרי CBAVD.

דגשים: 1. יש לשלול מוטציה ב-CFTR (כלומר, נשאות CF) במצבים בהם מתגלית אנומליה ב-TRUS, אפילו אם הבדיקה הפיסיקלית תקינה. 2. בכל מקרה של נשאות כנ"ל, יש להפנות את הגבר לייעוץ גנטי פורמאלי, ולשלוח גם את בת הזוג לבדיקת נשאות CF. 3. מכיוון ש-CBAVD וכשלון ראשוני של האשך הינם מצבים לא תלויים, קיימים מקרים בהם הם תוארו ביחד (9). התמונה הקלינית הכללית יכולה להעלות את החשד לצירוף זה. הטיפול בא"ח חלק מהמצבים, כגון מצב אחרי Vasectomy או חסימות ביותרת-האשך מתאימים לשחזור מיקרוכירורגי מורכב יותר או פחות, שלא ידון בסקירה זו. בחירת חולים נכונה מביאה ליחסי עלות-תועלת עדיפים בשחזור למול הפקת זרע כירורגית (הז"כ) בחלק מהמקרים. הז"כ הינה אופציה הקיימת בכל המקרים, ולבטח באלה שאינם ניתנים לשחזור, כדוגמת CBAVD. השיטות הקיימות להז"כ במקרים של אל"ח הן: 1. Testicular Sperm Aspiration (TESA) 2. Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration (PESA) 3. Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration (MESA) שתי השיטות הראשונות אינן כרוכות בהשקעה ניכרת בלימוד ובציוד. ככלל, כאבים והתאוששות קלים יותר בשיטות המסתמכות על דיקור מילעורי לעומת שיטות פתוחות. PESA כרוכה בהצטלקויות וחסימות משניות באפידידימיס, והיא פחות פופולארית בד"כ. MESA כרוכה בהשקעה ניכרת הן בלימוד המנתח והן בציוד מחד, אך תפוקתה (מספר תאי זרע לפרוצדורה) ואיכותם (רובם בתנועה), עושה אותה לשיטה הנבחרת במקומות בהן קיימת אפשרות לביצועה, מאידך. באופן כללי, הפרוגנוזה למציאת זרע בא"ח קרובה ל-100%, ומקרים מסויימים נמצא יתרון גם לשחזור מיקרוכירורגי מורכב.

אזואוספרמיה לא-חסימתית

אחת הבעיות התובענית ביותר באנדרולוגיה היא, ללא ספק, אל"ח. כפי שיפורט בהמשך, שיטות מודרניות מאפשרות לגברים רבים הלוקים באל"ח להשיג אבהות ביולוגית. גם כאן ניתן למצוא גורמים לא מעטים, כפי שמפורט בטבלה 2. בבדיקת האשכים ניתן להתרשם פעמים רבות ממרקם רך, וכן מנפח נמוך ( < 20 מ"ל). מכיוון שאבוביות הזרע (Semineferous tubules) והתאים הטרמינליים מהווים כ-80% מנפח האשך, ממצא זה אינו מפתיע בגברים עם אל"ח והפרעות אחרות בייצור הזרע (10). בבדיקת הזרע: 1. היעדר מוחלט של תאי זרע 2. נפח תקין (> 1.5-2.0 מ"ל) 3. pH תקין (> 7.2) 4. פרוקטוז תקין

הורמונים: במרבית המקרים שמקורם בכישלון ראשוני של האשך נמצא רמות גבוהות של FSH, בד"כ גדולות לפחות x2 מהנורמה. בחלק מהמקרים רמות טסטוסטרון תהיינה גבוהות, דבר המצביע על כשלון אנדוקריני של האשך, בנוסף לכישלון האקסוקריני (ייצור הזרע). במקרים אלה נמצא רמות LH תקינות או גבוהות.

בירור גנטי: יש להציע בדיקת קריוטיפ וחסרים זעירים (Microdeletion) בכרומוסום Y לכל הגברים הלוקים באל"ח על רקע כשלון ראשוני של האשך. בגברים אלה, נמצא כי שיעור אברציות כרומוסומליות הוא 15-20%, ושל חסר בכרומוסום Y הוא 13-15% (11). בגברים עם כשלון משני של האשך (Hypogonadotropic Hypogonadism) ניתן לבדוק מוטציות בגנים KAL 1-3, אך הבדיקה לא מתבצעת באופן שגרתי, ויש ליצור קשר עם מעבדה מיוחדת.

לתוצאות הבירור הגנטי יכולות להיות השלכות פרקטיות הן מבחינת פרוגנוסטית, כפי שיפורט לגבי כרומוסום Y, והן מבחינת השלכות אפשריות על העובר. לעתים ניתן יהיה לברור עוברים שאינם נגועים ע"י שימוש בטכניקת של ביופסית תא יחיד מהעובר המתפתח ביום 3 לאחר הפריה חוץ-גופית (Preimplantation Genetic Diagnosis; PGD). ה-DNA שמופק מתא זה נבדק למחלות גנטיות ספיציפיות ע"י שיטות כ-FISH או כ-PCR.

מסקירת הספרות לגבי חסרים זעירים בכרומוסום Y, עולה כי לתוצאה חיובית יש ערך פרוגנוסטי במספר רמות (12): 1. תאי זרע בזירמה הפרוגנוזה הטובה ביותר היא אצל גברים עם חסר במקטע AZFc, שחלקם יהיו אוליגוספרמיים. חסר שלם של מקטע AZFa או AZFb הינו נדיר, אך הסיכוי למציאת זרע זניח. 2. היסטולוגיה בביופסית אשך קיים קשר בין חסר שלם של AZFa לבין ממצא של Sertoli Cell Only, ובין חסר שלם של AZFb לבין Maturation Arrest. לעומתם, חסר ב- AZFc קשור ל-Hypospermatogenesis או Type II Sertoli Cell Only (צורה נרכשת עם סיכוי רב יותר למציאת זרע בהז"כ. 3. הז"כ ותוצאות IVF-ICSI הסיכוי למציאת זרע בגברים אזואוספרמיים עם חסר במקטע AZFcאינו שונה מהסיכוי בקבוצה כולה ועומד על כ-50%. שוב, חסר שלם של מקטע AZFa או AZFb, או מספר תת-איזורים במקטעים אלה, מצביע על פרוגנוזה גרועה ביותר, אך מבוסס על מספר קטן מאוד של תצפיות. מספר מצומצם ביותר של מחקרים עסק בשאלת תוצאות IVF-ICSI בגברים אזואוספרמיים עם חסרים בכרומוסום Y למול גברים אזואוספרמיים ללא חסרים כאלה. ברובם לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות מבחינת שיעורי ההפריה וההריונות. 4. צאצאים גברים עם חסר בכרומוסום Y מעבירים אותו לצאצאיהם הזכרים. צאצאים אלו בריאים, אך יראו הפרעות פריון בדומה לאבותיהם. אולם, עקב נטייה אפשרית של מוטציות לגדול עם הדורות, יתכן כי צאצאים עתידיים יראו פגיעה פנוטיפית משמעותית יותר. בנוסף, חלק מהגברים בעלי חסר במקטע AZFc מראים הדרדרות תלוית-זמן בייצור הזרע, וייעוץ גנטי אצלם כולל המלצה להקפאת זרע בגיל צעיר. עם זאת, יש לזכור שהבירור הגנטי המוצע היום מוגבל לבדיקות בודדות, ומשול לחיפוש מטבע מתחת למנורה. מקרים רבים של אל"ח נשארים בגדר אידיופאטים, והערכה רווחת היא שרובם ככולם בעלי אטיולוגיה גנטית שאינה מוכרת או ניתנת להוכחה כיום, לפחות לא באופן רוטיני. תסמונת קליינפלטר (Klinefelter Syndrome) תסמונת קליינפלטר (ת"ק) מהווה את האטיולוגיה הגנטית השכיחה ביותר לאזואוספרמיה (כ-14% מהמקרים). הטריאדה הקלאסית כוללת אשכים קטנים ומוצקים, אזואוספרמיה, וגינקומסטיה. מאפיינים נוספים הנם קומה גבוהה, השמנה, סוכרת, דליות ומחלות ממאירות שונות, ועוד, אך רוב החולים מציגים רק חלק ממגוון המאפיינים שתוארו. ב-90% קיים כרומוסום X עודף (47,XXY), ו-10% מהמקרים הם מוזאיקה (תערובת של 47,XXY/46,XY), ורק אצלם ניתן לעתים למצוא אבהות טבעית. רמת טסטוסטרון בד"כ נמוכה, בעוד שרמת הגונדוטרופינים (LH, FSH) גבוהה. בביופסית אשך נמצא סקלרוזיס והיאליניזאציה. שיעור ההצלחה "ההיסטורי" במציאת זרע בת"ק לא עולה בד"כ על 50%, אך קבוצתו של Schlegel מראה שיעורי הצלחה של כ-70% (13). הטיפול באל"ח כדי להבין את הרציונל שמאחורי השיטות המתקדמות להז"כ בכשלון ראשוני של האשך המלווה באל"ח, יש להיות מודעים לשלוש עובדות יסוד (14): 1. בחלק מהגברים בהם לא נמצא זרע בזירמה, ניתן למצוא כמויות קטנות של זרע ב"כיסים" מיקרוסקופיים של ספרמטוגנזיס בתוך האשך. 2. באמצעים העומדים לרשותנו היום, לא ניתן לחזות מראש הצלחה או כשלון במציאת זרע בניתוח לגבי גבר ספיציפי , ובנוסף, לא ניתן לאתר מראש את מיקום ה"כיסים" הנ"ל. 3. ביופסית אשך היא כלי שיעילותו לחיזוי מציאת זרע באשך הכושל היא שולית, במקרה הטוב, והמידע שמספקת נכון רק לגבי הנקודה הספיציפית במרחב ממנו נלקחה. בחלק מהביופסיות אף ניתן להבחין ביותר מדגם היסטולוגי אחד.

השיטות לניסיון הז"כ באל"ח: 1. דיקור האשך (TESA או TEFNA) 2. TESE (Testicular Sperm Extraction) 3. מיקרוכירורגיה (Microsurgical dissection TESE, או בקיצור: microTESE) שתי השיטות הראשונות מצריכות פחות השקעה הן בציוד והן בלימוד, ושיעור ההצלחה במציאת זרע נמצא ביחס ישר למספר הדיקורים / מספר הביופסיות. ככל שעולה מספר האתרים הנדגמים, קטן הסיכוי לפספס איזור/ים עם ייצור זרע (Sampling error). ככלל, הסיכויים למציאת זרע באל"ח טובים יותר בשיטה פתוחה (15). מחד, לא הוכח יתרון חד-משמעי מחינת הסיכוי הכללי למציאת זרע בשיטה המיקרו כירורגית ע"פ TESE קונבנציונלי, אך הדברים אמורים רק במקרים בהם מבצעים ביופסיות מרובות. מאידך, ביופסיות מרובות מעלות משמעותית את הסיכון לפגיעה אנדוקרינית והיפוגונדיזם. בנוסף, במקרים בהם הפתולוגיה הקשורה לאל"ח קשה יותר (Sertoly cell only או Maturation arrest), יש יתרון ברור ל-microTESE (16). יתרונות MicroTESE על TESE כוללים: 1. שימוש בטכניקה שונה לחלוטין (דיסקצית רקמה) מאפשר היקף סקירה רחב הרבה יותר של רקמת האשך. 2. שימוש במיקרוסקופ מאפשר לדגום אבוביות בעלות מראה מתאים לייצור זרע פוקאלי (עובי ואטימות / גוון). 3. סה"כ כריתת רקמה במשקל נמוך משמעותי מפרוצדורה של ביופסיות מרובות (ללא מיקרוסקופ). אחוזי הצלחה המדווחים במציאת זרע ע"י microTESE שונים ממרכז למרכז, נעים לרוב בין 40-60% ותלויים בניסיון המנתח וברמת המעבדה האמבריולוגית (18, 17).

לסיכום

הטיפול אזואוספרמיה עלול להתגלות כתובעני, בייחוד בגברים הלוקים באל"ח. למרות זאת, שימוש מושכל בטכניקות ניתוחיות מודרניות בשילוב עם טכנולוגיות הפרייה מתקדמות, מאפשר לחלק לו מבוטל מגברים אלה להפוך לאבות לצאצאים ביולוגיים, דבר שלפני פחות מ-2 עשורים היה בגדר חלום בלבד. במבט לעתיד, שתי כיוונים מסקרנים נמצאים בשלבים מחקריים: 1. פיתוח יכולות לזהות זרע בגברים עם אל"ח טרם או בזמן הניתוח. 2. "ייצור" זרע בגוף או במעבדה ע"י שימוש בתאי גזע (20). אין לי כל ספק, שבשנים הבאות נהיה עדים להתפתחויות בעלות משמעות קלינית בנושא מרתק זה.

ביבליוגרפיה

1. Practice Committee of the American Society for Reproduction Medicine in collaboration with the Society for Male Reproduction and Urology. Evaluation of the azoospermic male. Fertil Steril 2008;90:S74-77. 2. Palermo G, Jorish H, Devroy P, Van Steirteghem AC. Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet 1992;340:17-18. 3. Schlegel PN: Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999;14:131-135. 4. Swanton A, Itani A, McVeigh E, Child T. Azoospermia: is sample centrifugation indicated? A national survey of practice and the Oxford experience. Fertil Steril 2007;88:374-378. 5. Raviv G, Mor Y, Levron J, Shefi S, Zilberman D, Ramon J, Madgar I. Role of transrectal ultrasonography in the evaluation of azoospermic men with low volume ejaculate. J Ultrasound Med 2006; 25:825–829. 6. Cystic Fibrosis Mutation Database. http://www.genet.sickkids.on.ca/cftr/ 7. Oates RD. The genetic basis of male reproductive failure. Urol Clin N Am 2008;35:257-270. 8. McCallum T, Milunsky J, Munarriz R, Carson R, Sadeghi-Nejad H, Oates R. Unilateral renal agenesis associated with congenital bilateral absence of the vas deferens: phenotypic findings and genetic considerations. Hum Reprod 2001;16:282-288. 9. Meng MV, Black LD, Cha I, Ljung BM, Pera RA, Turek PJ. Impaired spermatogenesis in men with congenital absence of the vas deferens. Hum Reprod 2001;16:529-533.

10. Sigman M, Jarow JP. Male infertility. In Wein AJ, Kavoussi LR, Novick LC, Partin AW, Peters CA (Eds) Campbell-Walsh Urology, 9th edition, 2007, pp. 609-653, Philadelphia, Saunders. 11. Shefi S, Turek PJ. Definition and current evaluation of subfertile men. Int Braz J Urol 2006;32:385-397. 12. Shefi S, Turek PJ. Sex chromosomes abnormalities and male infertility: a clinical perspective. In De Jonge C, Barratt C (Eds) The sperm cell, 2006, pp. 261-278, Cambridge University Press. 13. Schiff JD, Palermo GD, Veeck LL, Goldstein M, Rosenwaks Z, Schlegel PN. Success of testicular sperm extraction [corrected] and intracytoplasmic sperminjection in men with Klinefelter syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:6263-6267. 14. Tournaye H, Liu J, Nagy PZ, Camus M, Goossens A, Silber S, Van Steirteghem AC, Devroey P. Correlation between testicular histology and outcome after intracytoplasmicsperm injection using testicular spermatozoa. Hum Reprod 1996;11:127-132. 15. Jarow JP. Male infertility best practices policies. American Urological Association annual Meeting, 2009. 16. Harris SE, Sandlow JI. Sperm acquisition in nonobstructive azoospermia: what are the options? Urol Clin N Am 2008;35:235-242. 17. Schlegel PN. Nonobstructive azoospermia: A revolutionary surgical approach and results. Semin Reprod Med 2009;27:165–170. 18. Ishikawa T, Nose R, Yamaguchi K, Chiba K, Fujisawa M. Learning curves of microdissection testicular sperm extraction for nonobstructive azoospermia. Fertil Steril. 2009 May 7. [Epub ahead of print]. 19. Kossack N, Meneses J, Shefi S, Nguyen HN, Chavez S, Nicholas C, Gromoll J, Turek PJ, Reijo-Pera RA. Isolation and characterization of pluripotent human spermatogonial stem cell-derived cells. Stem Cells. 2009;27:138-149.

טבלאות

טבלה 1: אזואוספרמיה חסימתית: אבחנה מבדלת

סיבות מולדות 1. CBAVD, CUAVD (נשאות CF או מלפורמציה אורוגניטלית) 2. תסמונת Young 3. Idiopathic Epididymal Obstruction 4. Ejaculatory Duct Obstruction 5. Prostatic Cysts

סיבות נרכשות 1. תיקון בקע מפשעתי (בד"כ עם רשת) 2. Ejaculatory Duct Obstruction 3. מצב אחרי דלקות (יותרת האשך, ערמונית) 4. מצב אחרי TURP או ביופסית ערמונית 5. חסימת צינורות הזרע - מצב אחרי Vasectomy - יאטרוגני (תיקון בקע דו"צ "רגיל" בילדים, שימוש ברשת במבוגרים)

טבלה 2: אזואוספרמיה לא-חסימתית: אבחנה מבדלת

סיבות מולדות 1. אברציות כרומוסומליות (לדוגמה: Klinfelter Syndrome 47, XXY) 2. חסרים בכרומוסום Y 3. הפרעות אנדוקריניות (Hypogonadotropic Hypogonadism) - Kallman Syndrome - גידול בהיפופיזה (לרוב: Prolactinoma) 4. מוטציות בקולטן לאנדרוגנים 5. אשכים טמירים 6. לא מוסבר (אידיופאטי)

סיבות נרכשות 1. גונדוטוקסינים - כימוטרפיה וטיפולים ציטוטוקסיים אחרים - טיפול בטסטוסטרון - Anabolic Steroids (Body building) 2. הקרנות 3. וריקוצלה 4. זיהום קשה באשכים (לדוגמה: Postpubertal Mumps Orchitis) 5. טראומה

מקרא לתמונות

תמונה 1 הדגמה סכמתית של המערכת הצינורית מהאשך, דרך יותרת-האשך, ועד לצינור הזרע. תמונה 2 Prader orchidometer

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר שי שפי