כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סוכרת בגיל הינקות - Neonatal Diabetes
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סוכרת בגיל הינקות | ||
|---|---|---|
| Neonatal Diabetes | ||
| יוצר הערך | ד"ר רויטל נמרי
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
סוכרת בגיל הינקות (Neonatal diabetes) מוגדרת כסוכרת המופיעה בחצי השנה הראשונה לחיים ודורשת טיפול באינסולין, למשך שבועיים לפחות. לסוכרת גיל הינקות יש שני סוגים, על פי המופע הקליני: סוכרת גיל ינקות חולפת (Transient neonatal diabetes) וסוכרת גיל ינקות קבועה (Permanent neonatal diabetes). האטיולוגיה של סוכרת בגיל הינקות היא מגוונת מבחינה גנטית. המקרים הידועים נגרמים עקב פגם בגנים בעלי תפקיד בהתפתחות הלבלב ואיי הלבלב, מוות תאי מתוכנן (Apoptosis) של תאי בטא של הלבלב, ייצור אינסולין או בקרה של שחרור אינסולין.
אפידמולוגיה
סוכרת בגיל הינקות נדירה, בעלת שכיחות של 1:400,000 יילודים. סוכרת גיל ינקות חולפת, שיעורה 60%-50% מסך המקרים. שיעור ההופעה של סוכרת גיל ינקות קבועה הוא 50%-40% מסך המקרים.
אטיולוגיה
הסיבות לסוכרת גיל ינקות חולפת
- חריגה (Anomaly) בכרומוזום 6
ברוב המקרים (68%) הגורם לסוכרת זו הוא חריגה בכרומוזום 6. חריגה זו היא איבוד ההטבעה (Imprinting) של מקטע 6q24. מצב זה מתרחש כאשר כרומוזום 6 או חלק ממנו (מקטע 6q24) מתקבל בתרומה רק מהאב ללא תרומה מהאם, או לחלופין כאשר האלל האימהי מושתק. לפיכך, יש הפעלה של האלל האבהי. המקטע הכרומוזומלי מכיל 3 גנים הקשורים למעגל התא, מוות תאי מתוכנן והפרשת אינסולין. חריגה זו עלולה להיגרם בשלושה מצבים: דיסומיה (Disomy) אבהית של כרומוזום 6, שכפול חלקי של הזרוע הארוכה הכולל מקטע 6q24 או פגם במטילציה (Methylation) של האלל האימהי.
- מוטציות בגנים המקודדים לתעלת האשלגן
כרבע מהמקרים של סוכרת גיל ינקות חולפת נגרם ע"י מוטציות (Mutations) שונות אללים (Heterozygous) (פגם באלל אחד) משפעלות באחד משני הגנים המקדדים לתעלת האשלגן KCNJ11: ATPK(ATP-sensitive potassium) המקודד לתת יחידה Kir6.2 (10% מהמקרים) ו-ABCC8 המקודד לתת יחידה SUR1 של תעלת האשלגן (13% מהמקרים).
ב-10% מהמקרים הסיבה לסוכרת גיל ינקות חולפת אינה ידועה עדיין.
הסיבות לסוכרת גיל ינקות קבועה
הסיבות לסוכרת גיל ינקות קבועה רבות ומגוונות יותר בהשוואה לסוכרת גיל ינקות חולפת. עד כה ידועים 10 גנים המעורבים בהתפתחות של סוכרת זו.
- מוטציות בגנים המקודדים לתעלת האשלגן
כשליש מהמקרים של סוכרת גיל ינקות קבועה נגרם, כאמור, עקב מוטציה שונת אללים בגן ל-KCNJ11 המקודד לתת-יחידה Kir6.2 של תעלת האשלגן KATP, ובכעשירית מהמקרים - עקב מוטצית שפעול שונת אללים בגן ל-ABCC8 המקודד לתת-יחידה SUR1 של תעלת האשלגן KATP.
יש קשר מערך גנטי-חזותי (Genotype-phenotype) במוטציות לתעלות האשלגן: מוטציות מסוימות יגרמו לסוכרת גיל ינקות חולפת, אחרות לקבועה ומוטציות מסוימות אחרות יכללו הפרעה עצביות נוסף על הסוכרת. תעלות אשלגן נמצאות גם ברקמות אחרות, כגון מוח, עור ושריר. ייתכן שזו הסיבה להפרעה העצבית במטופלים אלו.
- מוטציה שונת אללים בגן לאינסולין
הוא הגורם השני בשכיחותו לסוכרת גיל ינקות קבועה (23% מהמקרים). ב-2007 תיאר סטוי לראשונה ארבעה בני משפחה אחת שאובחנו בין הגילאים 5 חודשים עד 22 שנים כחולי סוכרת. בניתוח תאחיזה ובבדיקת גנים מועמדים נמצאה מוטציה בגן לאינסולין כגורם לסוכרת (4). מאז תוארו מקרים נוספים, כולל שני מקרים ממרכז שניידר (5).
המוטציה בגן לאינסולין גורמת ליצירת חלבון מוטנטי הפוגם ביכולת הקיפול של מולקולת הקדם-אינסולין (Proinsulin) וגורמת ללכידתה ברשתית תוך-פלזמתית (Endoplasmic reticulum). הצטברות של הקדם-אינסולין המוטנטי בתאי הבטא גורמת להרס התאים ולירידה עד היעלמות של הפרשת האינסולין.
רוב המקרים הם אקראיים, אך 20% מהמקרים הם משפחתיים ומועברים בתורשה אוטוזומלית נסגת (Recessive). 85% מהחולים מאובחנים לפני גיל חצי שנה, ו-96% לפני גיל שנה.
מוטציות שונות אללים בשלושת הגנים הבאים, תוארו בעבר כגורמות לסוכרת מסוג MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young): סוכרת זו היא אוטוזומלית שלטת (Dominant), מתגלה לרוב מתחת גיל 25 שנים ונגרמת עקב פגם ראשוני בתפקוד של תאי בטא של הלבלב.
ערך מורחב – גנטיקה בסוכרת מסוג MODY ותסמונות נדירות - Genetics of MODY Diabetes and rare syndromes
פגם שווה אללים (פגם בשני האללים) באותם גנים יגרום לסוכרת בגיל ינקות. שלושת הגנים הם:
- 1. Glucokinase Gene
האנזים גלוקוקינז, גורם לפוספורילציה של גלוקוז. תגובה זו היא השלב הראשון בתהליך הפרשת אינסולין בתגובה לרמות הסוכר בדם. פגם באלל אחד של הגלוקוקינז גורם לפגיעה קלה בתפקוד האנזים ולהיפרגליקמיה קלה מלידה הנקראת MODY2. אולם, פגם הומוזיגוטי, בשני האללים בגן לגלוקוקינז, תואר כגורם לסוכרת נאונטלית קבועה מלידה. שני הגנים הנוספים מקודדים לפקטורי שעתוק האחראים להתפתחות הלבלב והפרשת אינסולין. מוטציה הומוזיגוטית בגנים אלו נדירה. הסוכרת נגרמת עקב היפופלזיה/אגנזיס של הלבלב: PDX-1/IPF-1 Gene, HNF-1 Gene. יש מספר סינדרומים קליניים המורשים בצורה אוטוזומלית רצסיבית ומשלבים סוכרת נאונטלית ואפיונים נוספים. סינדרומים אלו מעידים על קיומם של גנים נוספים הקשורים להפרעה במטבוליזם הגלוקוז.
- 2. The IPEX Syndrome
סינדרום נדיר הכולל הפרעה אימונית קשה, אנדוקרינופתיות ואנטרופתיה. לרוב זוהי מחלה קשה המתבטאת מלידה וגורמת למוות בגיל צעיר.
- 3. The Wolcott-Rallison Syndrome
סינדרום הכולל מחלת עצם, אוסטיאופורוזיס, סוכרת נאונטלית ואנומליות כלייתיות. יש עוד סינדרומים שבהם סוכרת נאונטלית מופיעה עם היפופלזיה של הצרבלום או היפותירואידיזם וגלאוקומה.
בשליש ממקרי הסוכרת הנאונטלית הקבועה עדיין לא נמצא גורם אטיולוגי.
במכון לסוכרת במרכז שניידר אובחנו 14 חולים עם סוכרת נאונטלית בשנים 2006-1975: 5 מטופלים (36%) עם סוכרת נאונטלית חולפת ו-9 מטופלים (64%) עם סוכרת נאונטלית קבועה. באנליזה גנטית שבוצעה בשיתוף פעולה עם פרופ' פולאק (5) נמצאו במקרים של הסוכרת החולפת שני מקרים של מוטציה בתת-יחידה SUR1 של תעלת האשלגן ומקרה אחד של דיסומיה 6. במקרים של סוכרת נאונטלית קבועה נמצאו 3 מקרים של מוטציה בגן ל-KirI6.2, שני מקרים של מוטציה בגן לאינסולין ומקרה אחד של אגנזיס של הלבלב.
תהליך הפרשת אינסולין בלבלב
איך מתבצע תהליך הפרשת האינסולין מהלבלב? בעליית רמות הגלוקוז בדם, כמו לאחר ארוחה, גלוקוז נכנס לתא הלבלב במפל ריכוזים דרך תעלה הנקראת GLUT2. הגלוקוז עובר פוספורילציה ע"י האנזים גלוקוקינז המהווה, על כן, את חיישן רמות הסוכר בדם. בשלב זה מתרחשים מספר תהליכים מטבוליים בתא, חלקם במיטוכונדריה הגורמים לעלייה ברמות ה-ATP בתא וירידה של ADP, שינוי זה גורם לסגירת תעלות אשלגן, דפולריזציה של ממברנת התא, כניסת סידן לתא והפרשת אינסולין. פגם בכל אחד משלבים אלו יפגום ביכולת הפרשת האינסולין ועלול לגרום, על כן, לסוכרת.
תעלת האשלגן בנויה משתי יחידות: המעטפת הפנימית הנקראת Kir6.2 והמעטפת החיצונית SUR שאחראית לרגולציה לסגירת התעלה. כל אחת מתת-היחידות מקודדת ע"י גן אחר.
ב-2004 היו גילון וחבריו הראשונים שתיארו מוטציות הטרוזיגוטיות מאקטבות בגן ל-KCNJ11 המקודד לתת-יחידה Kir6.2 של תעלת האשלגן PTAK (ATP-Sensitive Potassium) (2). מוטציות בגן זה מהוות שליש ממקרי הסוכרת הנאונטלית הן הקבועה והן החולפת. הסוכרת נגרמת עקב הפרשה לקויה של אינסולין הנובע מכישלון של תעלת KATP מוטנטית בתא בטא להיסגר כתגובה לעלייה ב-ATP תוך-תאי.
זמן קצר אח"כ ב-2006 מתארים בבנקו וחבריו מוטציות הטרוזיגוטיות מאקטבות בגן ל-ABCC8 המקודד לתת-יחידה SUR1 של תעלת האשלגן KATP (3).
מוטציית אקטיבציה בכל אחד ממרכיבי התעלה גורמת לירידה ברגישות ל-ATP, משנה את הקינטיקה של התעלה וגורמת לתעלה להיוותר במצב פתוח גם בנוכחות רמה גבוהה של ATP בתא (שמתרחש עקב רמות גבוהות של סוכר בדם). בנוכחות תעלה פתוחה אין דפולריזציה של הממברנה, ואינסולין לא יכול להשתחרר. על כן, יש הפרשת אינסולין לקויה הגורמת לסוכרת. בכל המקרים הללו לא נמצאה עדות למחלה אוטואימונית כגורם לסוכרת: נוגדנים לאינסולין, איי הלבלב ו-GAD היו שליליים (נציין כי מוטציות אינאקטיבציה בגנים אלו גורמות למצב הפוך של היפראינסוליניזם והיפוגליקמיה - Persistent Hyperinsulinemic Hypoglycemia of Infancy).
הסיבות לסוכרת נאונטלית חולפת וקבועה
- סוכרת נאונטלית חולפת
- 68% - אנומליה בכרומוזום 6
- דיסומיה אבהית
- דופליקציה אבהית
- פגם במטילציה
- 23% - מוטציות אקטיבציה הטרוזיגוטיות בתעלת האשלגן KATP
- תת-יחידה SUR1 (13%)
- תת-יחידה Kir6.2 (10%)
- 10% - מקרים לא ידועים
- סוכרת נאונטלית קבועה
- 41% - מוטציות אקטיבציה הטרוזיגוטיות בתעלת האשלגן KATP
- תת-יחידה Kir6.2(31%)
- תת-יחידה SUR1 (10%)
- 12% - מוטציה בגן לאינסולין
- 4% - מוטציה הומוזיגוטית בגן לגלוקוקינז
- מוטציות הומוזיגוטיות בגנים הקשורים להתפתחות הלבלב
- HNF-1 , PDX-1/IPF-1
- 4% - סינדרומים גנטיים בתורשה אוטוזומלית רצסיבית
- The Wolcott-Rallison Syndrome (3%)
- The IPEX Syndrome (1%)
- אחרים נדירים
- 39% - מקרים לא ידועים
קליניקה
- סוכרת נאונטלית חולפת (Transient neonatal diabetes)
שיעורה 60%-50% מסך המקרים. היא בד"כ ספורדית, מאופיינת בסוכרת המופיעה בשבועות הראשונים לחיים, רמות אינסולין נמוכות והיעדר קטונוריה. סוכרת זו בהגדרתה חולפת, ועל כן נקראת גם Congenital Temporary Diabetes Mellitus.
התקופה הרחמית מאופיינת בהאטה בגדילה התוך-רחמית (IUGR), ואחוז ניכר נולדים קטנים לגיל ההיריון. ההאטה בגדילה התוך-רחמית נובעת בחלקה עקב חסר אינסולין שהוא גורם גדילה תוך-רחמי.
המופע הקליני מתבטא בהפרעה בשגשוג (FTT), דהידרציה, איבוד משקל, החלפת חיתולים מרובה, אי שקט ולעתים קטוזיס קלה. בחלק מהמקרים נצפים סימנים גופניים, כגון: לשון גדולה והרניה טבורית. ברוב המקרים הגורם לסוכרת הוא ירידה זמנית בהפרשת אינסולין, ועל כן רובם נזקקים בתחילה לטיפול באינסולין המאפשר ביצוע של Catch Up Growth, שיפור בקצב הגדילה ובעלייה במשקל.
לפנינו עקומת גדילה של תינוקת שאובחנה עם סוכרת נאונטלית בגיל יממה לחיים, והחלה טיפול באינסולין. התינוקת נולדה במועד במשקל של 1,800 ג"ר (SGA). הטיפול באינסולין הופסק בגיל 10 חודשים. מעקומת הגדילה ניתן לראות את השיפור הניכר בקצב הגדילה, וביצוע Catch Up Growth עם הטיפול באינסולין. הגורם לסוכרת אובחן כדיזומיה של כרומוזום 6.
סוכרת נאונטלית חולפת לרוב בשנה וחצי הראשונות לחיים. אולם, ההפרעה בפעילות הלבלב נותרת בדרגות שונות במהלך החיים. הפרעה זו באה לידי ביטוי בעתות דחק מטבולי, כגון: מחלות אינטרקורנטיות או התבגרות, אז עלולה להופיע אפיזודה חולפת של היפרגליקמיה. ב-40% מהמקרים עלולה להופיע סוכרת או אי סבילות לגלוקוז מאוחר יותר בחיים, לרוב 14-4 שנים לאחר היעלמות הסוכרת הנאונטלית.
- סוכרת נאונטלית קבועה (Permanent Neonatal Diabetes)
שיעור ההופעה של סוכרת זאת הוא 50%-40% מסך המקרים. היא בד"כ ספורדית, אך קיימים גם מקרים משפחתיים ומספר סינדרומים המשלבים סוכרת נאונטלית. היפרגליקמיה על רקע רמות אינסולין נמוכות מופיעה בחודשים הראשונים לחיים. בשליש מהמקרים נצפית חמצת מטבולית בעת האבחנה. סוכרת זו בהגדרתה אינה חולפת. במחקר שבדק אפיונים קליניים ב-29 חולים עם סוכרת נאונטלית קבועה לעומת 21 חולים עם סוכרת נאונטלית חולפת נמצא כי בחולים עם סוכרת נאונטלית קבועה שכיחות נמוכה יותר של הפרעה בגדילה התוך-רחמית, גיל אבחנה "מבוגר" יותר (גיל חציון 27 ימים לעומת 6 ימים) והפרעה מטבולית קשה יותר (אחוז גבוה יותר באופן משמעותי הם בעלי תסמינים קליניים, דהידרציה וחמצת מטבולית וזקוקים למינון גבוה יותר של אינסולין) בעת האבחנה מאשר חולים בסוכרת נאונטלית חולפת. אולם, קיימת חפיפה בין האפיונים הקליניים, ועל כן לא ניתן להבדיל קלינית בעת האבחנה בין סוכרת חולפת לקבועה, ויש צורך בבדיקה גנטית לזיהוי הפגם הגורם לסוכרת. הפגם הגנטי יקבע את הפרוגנוזה, טיפול וייעוץ גנטי (1).
המהלך הקליני של החולים בסוכרת גיל ינקות קבועה עקב מוטציה ב-Kir6.2, תואר לראשונה ע"י גילון וחבריו ב-10 מטופלים (2). גיל אבחנה ממוצע היה חודש וחצי (טווח מלידה עד גיל 6 חודשים), לכל החולים בעת האבחנה היו רמות הסוכר גבוהות באופן משמעותי ובמחציתם - חמצת מטבולית. רובם (68%) היו בעלי משקל לידה מתחת לאחוזון 3.
ב-40% מהמקרים היו גם הפרעות נוירולוגיות שעיקרן הפרעה התפתחותית מוטורית וקוגניטיבית, חולשת שרירים, אפילפסיה ואפיונים דיסמורפיים. הפרעה ברכישת שפה וקשרים חברתיים היו בולטים (סוכרת המופיעה עם הפרעה נוירולוגית חמורה נקראת Developmental Delay, Epilepsy, and Neonatal Diabetes DEND syndrome-). המהלך הקליני של החולים בסוכרת נאונטלית קבועה עקב מוטציה ב-SUR1 תואר לראשונה ע"י בבנקו וחברי ב-9 מטופלים (3). גיל אבחנה ממוצע היה חודש (טווח מלידה עד גיל 4 חודשים), לכל החולים בעת האבחנה היו רמות סוכר גבוהות, ובחמישית מהמקרים לווה בחמצת מטבולית. 22% היו בעלי משקל לידה מתחת אחוזון 3. ב-44% מהמקרים היו גם הפרעות נוירולוגיות שעיקרן הפרעה התפתחותית בדומה למוטציה ב-kir6.2, אך ללא פרכוסים או חולשת שרירים.
האפיונים הקליניים של חולים אלו דומים לחולי סוכרת עקב מוטציות בתעלת האשלגן (Kir6.2 ,SUR1) מלבד גיל אבחנה מאוחר יותר יחסית (גיל החציון בעת האבחנה - 11 שבועות לעומת 8 שבועות). לרובם משקל לידה נמוך, ובעת האבחנה שני שלישים - עם חמצת מטבולית ולמחצית היפרגליקמיה סימפטומטית. כולם תלויים בטיפול באינסולין. בניגוד לחולים עם מוטציות בתעלות האשלגן לא תוארה הפרעה נוירולוגית נלווית.
ההתקדמות בהבנת התהליכים הפזיולוגיים הגורמים להפרשת אינסולין מהלבלב תרמה לזיהוי הפגמים הגנטיים העיקריים הגורמים לסוכרת נאונטלית.
תיאור מקרה
תינוק בן 4.5 חודשים הופנה למיון עקב טונסיליטיס, חום גבוה וסימני התייבשות. בבדיקות המעבדה הראשוניות נמצא סוכר 926 מ"ג/ד"ל ללא חמצת מטבולית. המוגלובין מסוכרר היה %13.2 (גבול עליון של הנורמה - %5.8). סמנים אוטואימוניים (נוגדנים לאינסולין, איי הלבלב ו-GAD) היו שליליים.
אנמנזה
התינוק נולד לאחר הריון IVF במועד, במשקל 2.5 ק"ג, ילד שלישי במשפחה, לאב סוכרת שהתגלתה במהלך השירות הצבאי. הוא מטופל בסולפנילאוראה. מאז גיל חודשיים האם מתארת תמונה של כשל בשגשוג, חוסר עלייה במשקל, אי שקט, תקופות שינה קצרות, מחלות וירליות חוזרות והחלפת חיתולים תכופה.
מהו סוג הסוכרת שיש לתינוק?
אין עדות לנוגדנים המצביעים על תהליך אוטואימוני. גילו הצעיר בעת האבחנה אינו מספיק כדי לאפשר לתהליך אוטואימוני להרוס את מרבית הלבלב ולגרום לסוכרת. כמו כן, במקרה של סוכרת מסוג 1 היינו מצפים להפרעה מטבולית קשה יותר ולהופעת חמצת מטבולית. כל אלו מעידים שמדובר ב"סוכרת אחרת".
אבחנה
בעבר כמעט לא הייתה אבחנה מבדלת לסוכרת בגיל הילדות וההתבגרות, ורוב רובם של המקרים אובחנו כסוכרת מסוג 1 אוטואימונית וטופלו באינסולין. בעשור האחרון חלה התקדמות רבה בהבנה של התהליכים הפיזיולוגיים המובילים להתפתחות סוכרת, ואותרו גנים המעורבים ביצירת הלבלב, מטבוליזם של גלוקוז והפרשת אינסולין.
כל אלו נוסף על עבודת מחקר ענפה בחקר התורשה של סוכרת שאינה אוטואימונית, הרחיבו את האבחנה המבדלת של מחלת הסוכרת, והובילו להבנה שסוכרת היא סל של מחלות על רקע אטיולוגיות שונות שחלקן נגרם מפגם בגן יחיד (סוכרת מונוגנית) בניגוד לסוכרת מסוג 1 שהיא פוליגנית, כלומר: מספר רב של גנים תורמים להתפתחות הסוכרת. סוכרת נאונטלית - סוכרת של גיל הינקות, היא אחת הדוגמאות לסוכרת מונוגנית.
גילוי המוטציות הגורמות לסוכרת נאונטלית הוא אחד הדרמות של העשור האחרון בתחום הסוכרת, ואפשר בחלק מהמקרים מעבר מטיפול ארוך שנים באינסולין לטיפול פומי.
טיפול
זיהוי של מוטציות בתעלת האשלגן כגורם לסוכרת נאונטלית ע"י חוסר סגירה של תעלות האשלגן העלה את אפשרות של טיפול פומי ב"תרופות ישנות" לסוכרת, סולפונילאוראה: קבוצת התרופות סולפנילאוראה נקשרת לרצפטור SUR בתעלת האשלגן וסוגרת את תעלת האשלגן בדרך, שאינה תלויה ב-ATP. כך ניתן לעקוף את ההפרעה הגורמת לתעלות להישאר פתוחות למרות רמות ATP גבוהות בתא. זיהוי מוטציות אלו הוביל לפריצת דרך. מטופלים ששנים טופלו בזריקות אינסולין עברו לטיפול פומי בסולפנילאוראה.
ההשפעה הדרמטית של מעבר לטיפול פומי מומחשת ע"י המקרה הבא של מטופלת במכון שניידר: מדובר באישה בת 32 שנים שאובחנה עם סוכרת מגיל 4 ימים לחיים וטופלה בזריקות אינסולין עם איזון מטבולי בינוני, כפי שמתבטא בהמוגלובין מסוכרר של 7.6%. עם הפרסום של המוטציות בתעלות האשלגן נערכה בדיקה גנטית, ונמצא כי הגורם לסוכרת היא מוטציה בגן המקודד לתת-יחידה Kir6.2 של תעלת האשלגן. המטופלת הועברה לטיפול פומי בסולפנילאוראה לאחר 32 שנים שטופלה באינסולין. ניתן לראות בתרשימים הבאים את רמות הסוכר כפי שנרשמו ע"י מדידה רציפה בסנסור לפני המעבר לטיפול בסולפנילאוראה (תמונה 3) ואחריו (תמונה 4). בטיפול בסולפנילאוראה נצפתה פחות תנודתיות ברמות הסוכר ושיפור ניכר באיזון הסוכרת. המוגלובין מסוכרר ירד ל-5.4% (טווח הנורמה עד 5.8%).
מספר מחקרים שדווחו בספרות, הראו כי הטיפול בתרופות פומיות של סולפנילאוראה הוא טיפול פזיולוגי יותר, משפר איכות חיים ומוביל לאיזון מטבולי טוב יותר מאשר הטיפול באינסולין. בעשרה אחוז מהמקרים היה כישלון במעבר של המטופלים לסולפנילאוראה למרות קיום המוטציה בתעלת האשלגן (6).
המקרים של סוכרת נאונטלית קבועה הנגרמים ע"י מוטציה הומוזיגוטית בגן לגלוקוקינז, גם כן מגיבים לסולפנילאוראה, אך בשכיחות נמוכה יותר מאשר במוטציות בתעלות האשלגן, וההסבר הפזיולוגי לכך אינו ברור. שאר המקרים של סוכרת נאונטלית קבועה הנגרמים ע"י מוטציות בגן לאינסולין או בגנים האחראים להתפתחות הלבלב יזדקקו באופן קבוע לאינסולין.
הטיפול בסוכרת נאונטלית חולפת ברוב המקרים הינו באינסולין. הטיפול באינסולין מאפשר תזונה מועשרת בעלת ערך קלורי גבוה וגורם לשיפור בגדילה ובהתפתחות. סוכרת המופיעה בגיל הרך, בתינוקות שעדיין יונקים כרוכה בקשיים מרובים. טיפול בזריקות אינסולין מצריך משטר של אכילה בזמנים קבועים שלא תמיד תואמים את רצון התינוק, מועדי הארוחות ותזמונן אינו צפוי, ומצד שני, זמני הפעילות והערנות אינם חזויים מראש. יש קושי במתן כמויות קטנות של אינסולין (מבחינת הדיוק וההזרקה) וכן רגישות גבוהה יותר בגיל זה לתכשירי האינסולין. כל אלו וחוסר היכולת לבטא סימנים ולהרתיע בפני סימנים המקדימים הופעה של היפוגליקמיה מסווגים קבוצת מטופלים אלו בסיכוי לפתח אירועי היפוגליקמיה (והיפרגליקמיה), במיוחד בתקופה שבה רקמת המוח פגיעה ביותר. נוסף על כך, מחלות וירליות שכיחות יותר בתדירותן בגיל זה ולרוב מלוות בחוסר תיאבון ובשינוים בהרגלי האכילה המקשים על מתן אינסולין בצורה רציפה. מתן אינסולין בטפטוף קבוע יכול להתאים בצורה טובה יותר, כמו במשאבת אינסולין. הטיפול במשאבת אינסולין מאפשר גמישות בזמני ארוחות, מינונים קטנים שונים של אינסולין ופחות שינויים הנובעים מאופן ההזרקה ושוני בספיגת האינסולין. יש מספר דיווחים בספרות לגבי יעילות ובטיחות השימוש במשאבת אינסולין בגיל הרך. פולאק הראה שיפור משמעותי באיזון הסוכרת וירידה בשכיחות של אירועי היפוגליקמיה תוך שמירה על גדילה והתפתחות תקינים (7). במחקר שבוצע בשלושה מרכזי סוכרת: מכון שניידר, ביה"ח רמב"ם וסלובניה, בפעוטות עם סוכרת המטופלים במשאבה נמצא הטיפול בטוח, יעיל וגרם לשביעות רצון של ההורים מהטיפול (8).
אבחנה מוקדמת של סוכרת נאונטלית כרוכה בערנות קלינית והכרה של התסמונת. משאובחנה המחלה, יש להתחיל בטיפול באינסולין ולבצע סקירה לגנים הידועים כגורמים לסוכרת נאונטלית. גילוי הפגם הגנטי מאפשר טיפול תרופתי ספציפי ומתן ייעוץ גנטי למשפחה. על כל חולה סוכרת שאובחן מתחת לגיל חצי שנה לעבור סקירה גנטית מאחר שלמציאת הפגם יש השלכות טיפוליות מרחיקות לכת.
מוטציות שזוהו בגנים הגורמים לסוכרת נאונטלית זוהו גם במספר מועט של מקרים בסוכרת בגיל המבוגר. מוטציה בתת-יחידה Kir6.2 של תעלת האשלגן זוהתה בשלושה חולי סוכרת בני משפחה אחת שאובחנו בגילים שונים. אותה מוטציה הייתה הגורם לסוכרת נאונטלית חולפת, לסוכרת שאובחנה בגיל הילדות ולסוכרת שאובחנה בגיל המבוגר והתבטאה קלינית באופן דומה לסוכרת מסוג 2 (9).
גילויים של הגנים המעורבים בסוכרת נאונטלית הוא פתח לתגליות גנטיות נוספות שישליכו על ההבנה ועל הטיפול בסוגי סוכרת נוספים.
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Chantal M, et al. Neonatal diabetes mellitus: Chromosomal analysis in transient and permanent cases. J Pediatr 2002;141:483-489
- Gloyn AL, et al. Activating mutations in the Gene Encoding the ATP-Sensitive Potassium-Channel Subunit Kir6.2 and Permanent Neonatal Diabetes. NEJM 2004;350:1838-1849
- Babenko AP, et al. Activating mutations in the ABCC8 Gene in Neonatal Diabetes Mellitus. NEJM 2006;355:456-466
- Stoy J, et al. Insulin gene mutations as a cause of permanent neonatal diabetes. Proc Natl Acad Sci USA 2007;18;104(38):15040-15044
- Polak M, Aure´ D, Cave´ H, et al. Heterozyqous mussense mutations in the insulin gene are linked to permanent diabetes appearing in the neonatal period or in early infancy. Diabetes 2008;57(4):1115-1119
- Pearson ER, et al. Switching from insulin to oral sulfonylureas in patients with diabetes due to Kir6.2 mutations. NEJM 2006;355:467-477
- Polak M, Shield J. Neonatal and very-early-onset diabetes mellitus. Semin Neonatol 2004;9(1):59-65
- Shehadeh N, Battelino T, Galatzer A, et al. Insulin Pump Therapy for 1±6 Year Old Children with Type 1 Diabetes. IMAJ 2004;6:284-286
- Sperling MA. Neonatal diabetes mellitus: from understudy to center stage. Curr Opin Pediatr 2005;17:512-518
קישורים חיצוניים
- סוכרת בגיל הינקות: תובנות חדשות, מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רויטל נימרי, המכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, ע"ש ג'סי צ' ושרה לאה שפר, המרכז הארצי לסוכרת נעורים, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל, פתח תקווה