נוגדנים לגליאדין לאבחון צליאק - Anti gliadin antibodies

נוגדנים לגליאדין – Anti gliadin antibodies

מעבדה: אימונולוגיה בדם. תחום: מדידת רמת נוגדן באבחון של כרסת (צליאק). יחידות מדידה : יחידות למיליליטר ; (U/ml). תחום ערכים תקין: טיטר נוגדנים הנמוך מ-12 יחידות למיליליטר נחשב תקין. יוצר הערך: פרופ' בן-עמי סלע.

מטרת הבדיקה

מדידת נוגדנים לגליאדין שימשה אחד הסמנים המוקדמים לאבחון מחלת צליאק. כיום ניתן למדוד טיטר של 2 סוגי נוגדנים (IgG ו-IgA) כנגד גליאדין, ובאופן פחות שכיח גם את טיטר הנוגדנים מסוג IgE כנגד גליאדין, כל זאת כחלק מסדרת בדיקות רחבה יותר של רמת נוגדני אנדומיזיום, טרנסגלוטמינאזה ורטיקולין, באישוש או שלילה של מחלת צליאק.

בסיס פיזיולוגי ומשמעות תוצאות הבדיקה

כרסת או צליאק היא מפגע מעיים הנגרם מרגישות לגליקופרוטאין gliadin המרכיב יחד עם החלבון glutenin את הגלוטן המצוי בדגנים אחדים כגון חיטה, שעורה, שיבולת שועל ושיפון. בגרעין החיטה מהווה הגלוטן עד 80% מהחלבון, ושני מרכיביו העיקריים גליאדין וגלוטנין, מחוברים ביניהם בקשרים דיסולפידיים. חלבונים נוספים בגלוטן הם אלבומין וגלובולין. הגלוטן מורכב מחלבוני אגירה (prolamines) העשירים מאוד בחומצות אמינו proline ו-glutamine, וכן ברצפים חוזרים ונשנים של Pro-Ser-Gln-Gln ו-Gln-Gln-Gln-Pro, וריבוי זה של שיירי פרולין מגן על חלבונים אלה מפעילות ביקוע פרוטאוליטית. דגנים שונים מכילים פרולאמינים ייחודיים כאשר הפרולאמין בחיטה הוא גליאדין (gliadin), בשיפון הוא secalin, בשעורה הוא hordein, ובשיבולת שועל הוא avenin.

הגליאדין הוא חלבון פוליפפטיד מונומרי המורכב מ- 250 עד 300 חומצות אמינו, ויש לו וריאנטים מסוג אלפא, גמא ואומגה. כאשר גליאדין מתפרק במערכת העיכול, הוא מותיר מספר פוליפפטידים עמידים בפני פירוק נוסף והם מזוהים על ידי תאי החיסון כגורמים זרים שיש לסלקם מן הגוף. הבולט שבהם הוא קטע של גליאדין אלפא המכונה פפטיד 33-mer, שמורכב מ-33 חומצות אמינו (שיירים 57-89). למרות עמידותו מפני ביקוע נוסף במערכת העיכול, הוא מתפרק בתוך התאים וגם על ידי חיידקים, ונראה שהוא זה המשרה תגובה חיסונית ייחודית. קיים קטע נוסף בגליאדין אלפא, פפטיד mer-19 (המורכב משיירים 31-49 ), שחשיבותו בהפעלת המערכת החיסונית הלא ייחודית. פפטיד 33-mer מצוי בגלוטן של החיטה, השעורה והשיפון ויתכן גם בשיבולת-שועל, אך לא באורז ובתירס. בחיטה, גליאדין מקוּדד על ידי שלוש מִקבצי גנים שונים, AA, BB ו-DD, שמייצרים שלושה סוגי גליאדין מעט שונים.

בצליאק מתרחשות הפרעות במערכת החיסונית על שני מרכיביה העיקריים, החיסון התאי והחיסון ההומוראלי ואולי אף במידה פחותה יותר גם מערכת המשלים. עיקר ההפרעה מופיע במרכיב החיסון התאי. בעקבות החדירות המוגברת של תאי האפיתל במעי, הגליאדין חודר לתא ושם עובר דה-אמידציה על ידי האנזים tissue transglutaminase או TTG. הגליאדין הקטום לאחר דה-אמידציה והאנזים TTG מוּצגים לתאי T מציגי-האנטיגן, ואז מתחוללת תגובת שרשרת תגובות בשני מרכיבי מערכת החיסון, האחד יתבטא בתגובת תאי TH1 עם הפרשת אינטרפרון ו-TNFα, ובאחר יכנסו לפעולה תאי TH2 להפעלת תאי B מה שיביא ליצירה והפרשה של נוגדנים, שחלקם יהיו מכוונים כנגד גליאדין והאנזים TTG. מתווכים דלקתיים כגון TNFα פועלים על משתית (matrix) התא, וגורמים להרס רקמת החיבור, תוך כדי הפעלת אנזימי MMP הפרוטאוליטים שיגרמו להרס הרקמה והשטחת הסיסים ושגשוג (hyperplasia) של הקריפטות כתגובה "מפצה". זאת ועוד, נוגדנים כנגד TTG ינטרלו את פעולתו וימנעו את הפעלת הגורם TGFβ האחראי להבשלה (maturation) של תאי המעי. כלומר האפקט המשותף של הרס המשתית וההפרעה להבשלת תאי המעי, יגרום כאמור להשטחת הרירית ולהפרעה בהבשלה של תא הציפוי של רירית המעי.

למרות שמחלת צליאק שכיחה יחסית (מקרה אחד לכ-150 פרטים באוכלוסייה המערבית), רבים מהנגועים במחלה אינם מודעים לכך. זאת בעיקר לשוֹנוּת בתסמינים, שיכולים אף להיות מתונים אם בכלל, גם כאשר המחלה מאובחנת בוודאות בביופסיה של המעי. לכן חיוני כל כך לשפר את דרכי האבחון של המחלה. בישראל ההערכה לשכיחות המחלה היא של 1:157 באוכלוסיית תורמי דם ללא כל תסמינים. רוב חולי צליאק כאמור אינם מאובחנים, כאשר על פי הערכות רק אחד משבעה נגועים במחלה מאובחן.

מכיוון שהגליאדין הוא החלבון העיקרי שמעורר תגובות אלרגיות אצל חולי צליאק, בדיקת נוגדנים לגליאדין יכולה לשמש כלי אבחוני יעיל למחלת הצליאק. לעיתים קרובות חולי צליאק מייצרים נוגדנים לגליאדין מסוג IgA, כמו גם נוגדנים לגליאדין מסוג IgG. הן בדיקת IgG והן בדיקת IgA משמשות לאבחון מחלת צליאק. בשנות-70 ובתחילת שנות ה-80 נעשו הבדיקות עם נוגדנים לגליאדין מסוג IgG ו-IgA זמינות לאבחון המחלה, כאשר המסקנה אז הייתה שלנוגדנים מסוג IgG יש רגישות טובה, ולעומתם לאנטי-גליאדין מסוג IgA יש סגוליות טובה, ולכן שילוב של שניהם בבדיקה עשוי לשפר את יכולת האבחון של צליאק. יחד עם זאת, כבר בשלב מוקדם של השימוש בהם, הסתבר שגם בנבדקים שאינם חולים בצליאק, ניתן למצוא כייל טיטר גבוה של נוגדנים לגליאדין. נוגדן IgA כנגד גליאדין מתגלה בערך ב-80% מחולי צליאק והוא מכוון כנגד שלושת סוגי הגליאדין α, β ו-γ. נוגדנים מסוג IgE כנגד גליאדין נמצאים באופן אופייני במצבי אלרגיה כגון urticaria ו-אסתמה, כאשר היעד לכל הנוגדנים האלרגניים הוא גליאדין מסוג ω-5.

הניסיון המצטבר עם נוגדנים לגליאדין, שהן עלולות להניב תוצאה חיובית, גם אם אין מדובר בחולי בצליאק, הגביר את הצורך לאיתור בדיקות בעלות סגוליות גבוהה יותר לאבחון צליאק. כך הוכנסה בשנת 1984 בדיקת נוגדנים לאנדומיזיום מסוג IgA, שאחוז הניבוי השלילי שלה גבוה, כאשר היא תתקבל שלילית ב-95% מהמקרים בהם נשללה המחלה. בדיקה חדשה יחסית הבאה במקום בדיקת הנוגדנים לאנדומיזיום, היא זו של קביעת נוגדנים מסוג IgA לטרנסגלוטמינאז, שנקראת גם Anti TTG. כמו בבדיקת נוגדנים לאנדומיזיום, גם בדיקה זו מבוצעת כאשר אחת מבדיקות הנוגדנים לגליאדין מניבה תוצאה חיובית. בדיקה אחרת המוזכרת בהקשר של אבחון צליאק, היא זו של נוגדנים לרטיקולין (ARA), שהוא מרכיב של רקמת החיבור, אך השימוש בן מוגבל, שכן היא בעלת סגוליות מוגבלת, וניתן למצוא נוגדנים אלה רק ב-60-65% מבין המאובחנים עם המחלה.

היום נחשבות בדיקות הנוגדנים נגד אנדומיזיום או נגד TTG לבעלות המהימנות הגבוהה ביותר באבחון המחלה. יחד עם זאת, עדיין ניתן לאשר את קיומו של צליאק רק עם השלמת האבחון בדגימה היסטולוגית של ביופסיה. ראוי להדגיש שבכל אחת מהבדיקות בהן נעשה שימוש בנוגדני IgA יש לבצע כבדיקה מקדמית קביעת רמת מקטע IgA בדם, כדי לשלול אפשרות של חסר מולד של IgA שנמצא בערך ב-0.2-0.3% באוכלוסייה הכללית, אך יחד עם זאת ידוע ש2.0-2.5% מחולי צליאק נמנים על אלה עם חסר IgA. רמה נורמאלית של IgA בדם נחשבת זו בה רמת אימונוגלובולין זה גבוהה מ-20מיליגרם לדציליטר.

אם פנל בדיקות צליאק, נותן רק תשובה חיובית ל-antigliadin IgG, זו אינה תשובה המרמזת בהכרח לקיום המחלה, אם הנבדק אינו IgA deficient, מתוקנן לגילו. ילדים קטנים מייצרים פחות IgA מאשר ילדים בוגרים יותר ולבטח בהשוואה למבוגרים. תוצאה מאוד מוגברת של אנטיגליאדין מסוג IgG, לדוגמה טיטר יותר גבוה מאשר פי-3 או פי-4 מסף הנורמה העליון במעבדה המבצעת את הבדיקה, יכול בהחלט לרמז למפגעים בהם המעי חדיר יותר לגלוטן. מצב אחרון זה ייתכן במצבי אלרגיות למזון, בלייפת כיסתית (cystic fibrosis), הדבקות טפיליות, במחלת קרוהן, או בסוגים אחרים של מחלות אוטואימוניות הפוגעות במערכת העיכול. נוגדנים שנכנסו לשימוש לאחרונה הם נוגדנים כנגד DGP או Deamidated Gliadin Peptide, הכוללים נוגדנים מסוג IgG שניתן לבדקם גם בחוסר ב-IgA. לנוגדנים ל-DGP רגישות וסגוליות גבוהות אך נכון להיום לא ברור אם הם יכולים להחליף את נוגדני ה-TTG באבחון המחלה.

לבדיקות נוגדנים לגליאדין הנעשות בשיטת ELISA או ב-RIA, נקבע רף נורמה עליון של 12 יחידות למיליליטר, כאשר במקרים אופייניים של המחלה רמת הנוגדנים הללו עשויה להגיע עד לערכים שמעל 200 יחידות למיליליטר. כצפוי, מעבר לדיאטה נטולת-גלוטן, תביא לדעיכה ברמת נוגדנים אלה, שזמן מחצית החיים שלהם בדם הוא כ-120 יום. נתונים אפידמיולוגיים מראים אמנם שבמאובחנים עם צליאק עם רמת נוגדנים גבוהה לגליאדין (מעל 200 יחידות למיליליטר), תימצא ירידה של 50% ברמת הנוגדנים תוך 4 חודשים ממועד המעבר לדיאטה נטולת-גלוטן, כאשר לאחר שנה רמת נוגדנים אלה תהיה כ-12% מרמתם לפני השינוי בדיאטה, ורק כעבור שנתיים תימדד בהם רמת נוגדנים לגליאדין הנמוכה מ-12 יחידות לליטר. מצב הידוע כ-Refractory Coeliac Disease, יכול לגרום לכך שגם במצב של דיאטה נטולת-גלוטן, תימנע חזרה של רמת הנוגדנים נגד גלוטן לתחום הנורמה. הדבר קשור לאפשרות שהלימפוציטים ממשיכים להיות מגורים ולגלות רגישות לגליאדין, אף אם האנטיגן במזון שהביא לגירוי לימפוציטים אלה במקור, כבר הורחק מהדיאטה.

מבחן הנוגדנים לגליאדין כמו גם אלה לאנדומיזיום או לטרנסגלוטמינאזה, אמנם שימושיים בזיהוי אלה עם סבירות גבוהה לצליאק, אך אין בהם כדי לשמש לשלילת המחלה, ואף אין בהם לשלול מגוון רחב יותר של מפגעים המושרים על ידי גלוטן. ביופסיה של המעי הדק הייתה ונותרה בדיקת "הזהב" האבחונית המוחלטת. חוסר נוכחות HLA DQ2/DQ8 שוללת למעשה נוכחות מחלת צליאק, וניתן להשתמש בבדיקה גנטית זו בקבוצות סיכון, כגון קרובי משפחה, סוכרת, או כשיש קושי באבחנה.

רגישות וסגוליות של IgA כנגד גליאדין בקרב ילדים מאובחנים עם צליאק נמצאה בסקר אירופי משנת 1997 כ-80% ו-92%, בהתאמה, עם ערכי ניבוי חיובי ושלילי של 67% ו-96%, בהתאמה. הרגישות והסגוליות של נוגדני IgG לגליאדין, נמצאה בסקר זה כ-83% ו-79%, בהתאמה, עם ערכי ניבוי חיובי ושלילי של 45% ו-96%, בהתאמה. מחקר מאוד מצוטט שנערך בילדים עם צליאק, שהתפרסם ב-Acta Paediatr ב-1996, מצא שרגישות נוגדני IgG לגליאדין הייתה גדולה במיוחד (100%), לעומת רגישות של 72% של בדיקת נוגדני IgA לגליאדין. לעומת זאת, סגוליות נוגדני IgA לגליאדין נמצאה כ-96.6% לעומת סגוליות נמוכה יחסית של 63.3% של נוגדניIgG לגליאדין.

הוראות לביצוע הבדיקה

יש ליטול דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) ללא צום או הכנה מיוחדת.