כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק פרע כתפיים - Shoulder dystocia
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| פרע כתפיים | ||
|---|---|---|
| Shoulder dystocia | ||
| יוצר הערך | דר' מאור ממן | |
פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים (Manoeuvre) מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך חיץ (Episiotomy), כדי לחלץ את העובר. הסיכון עולה עם המשקל. לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים ואין צורך בהשראת לידה או קיסרי מניעתי (רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית 4,500 גר'). סיבוך אימהי הוא דימום לאחר הלידה (PPH,Postpartum Hemorrhage). {{כ}25% מהעוברים נפגעים: 2/3 מהם שיתוק על שם ארב (Erb–Duchenne palsy), ל-38% היו שברים בעצם הבריח (Clavicle) , 17% שברים בעצם הזרוע (Humerus).
אפידמיולוגיה
שכיחות 0.6-1.4%. השכיחות עלתה בשנים האחרונות, כתוצאה מעליה במשקלי הילודים ועליה בדיווח.
אטיולוגיה
לא ניתן לצפות את רוב המקרים של פרע כתפיים.
- גורמי סיכון
- אימהיים: השמנה, סוכרת, ולדנות (Multipara) והריון עודף (Post-term pregnancy)- בכולם צפוי עובר גדול ופרע כתפיים בעבר (שיעור חזרה בהריון הבא נע לפי המחקרים בין 13-25%).
- הלידה: השראת לידה, אפידורל, שלב ראשון ושני מאורך ולידה מכשירנית.
- משקל העובר: הסיכון עולה עם המשקל, אך עדיין יותר מ-50% מהמקרים מתרחשים בעוברים קטנים מ-4 ק״ג.
הגרף הבא מתאר את שכיחות פרע הכתפיים ב- 175,000 לידות בקליפורניה ב-1992 כתלות בסוכרת ובלידה מכשירנית.
קליניקה
פרע כתפיים מוגדר כאשר יש צורך בתימרונים מעבר למשיכה של הראש למטה וחיתוך החיץ, כדי לחלץ את העובר. לילודים עם פרע כתפיים יש יחס כתף לראש ויחס חזה לראש גדולים.
- סיבוכים אמהיים: דימום לאחר הלידה, בעיקר מאטוניה (Atonia) וקרעים (Lacerations) בתעלת הלידה.
- סיבוכים עובריים: 25% מהעוברים נפגעים. 2/3 מהם משיתוק על שם ארב, ל- 38% היו שברים בעצם הבריח, 17% שברים בעצם הזרוע.
מתיחת המקלעת הברכיאלית (Brachial plexus) בזמן חילוץ הכתף הקדמית גורמת לו נזק והתוצאה שיתוק על שם ארב והפגיעה על שם קלמפקה (Klumpke paralysis) , אם כי 88% חולפים תוך שנה.
שבר בעצם הבריח אובחן ב-0.4% מהלידות בבי״ח פרקלנד. לא תמיד השבר היה קשור לאירוע מיוחד בלידה. לא ניתן לצפות אותו ואין לו משמעות קלינית.
אבחנה
Spong וחב' עקבו ב-1995 אחרי 250 לידות ותיעדו שימוש בתימרונים ב-11% מהלידות. רק חצי מהמקרים דווחו ע״י הצוות הרפואי. הזמן הממוצע בין יציאת הראש והגוף היה ארוך יותר (79 שניות) בקבוצת הפרע כתפיים לעומת 24 שניות בקבוצה השנייה. לכן הוצע הסף של 60 שניות בין יציאת הראש והגוף כהגדרה לפרע כתפיים.
טיפול
מניעת פרע כתפיים
עבודה של גונן (1997) השוותה השראת לידה מול טיפול שמרני ב-273 מקרים עם הערכת משקל בין 4 ל-4.5 ק״ג. לא היה הבדל בשיעור פרע הכתפיים (3.7% ו-4.3%) בין שתי הקבוצות. חושב כי כדי למנוע פרע כתפיים אחד בעוברים גדולים, יהיה צורך ב- 1,000 ניתוחים קיסריים.
על פי המלצת הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים (ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists) מ-2002, ניתוח קיסרי בשל מקרוזומיה (Macrosomia) יבוצע לצורך מניעת פרע כתפיים רק בהערכת משקל מעל 5,000 גר' או בסכרתית 4,500 גר'.
עפ" המלצת הקונגרס האמריקאי של מיילדים וגניקולוגים, בנשים עם סיפור של פרע כתפיים בלידה קודמת, יש לבצע הערכת סיכון לגבי החלטה על הצורך בניתוח קיסרי. לשם כך יש להעריך את משקל העובר הנוכחי ולהתחשב בגיל ההיריון, חומרת הפגיעה בילוד הקודם ונוכחות סוכרת.
ניהול
רוב המנוברות מיועדות לשחרר את הכתף הקדמית מאחורי הסימפיזיס פוביס.
יש ויכוח לגבי הצורך בביצוע/הרחבת האפיזיוטומיה מאחר ו-Sholder dystocia אינה נגרמת בגלל הפרעת הרקמות הרכות.
לאחר קריאה לעזרה:
- suprapubic pressure
לחץ על הפוביס תוך כדי משיכת הראש למסה.
- McRoberts maneuver
פלקסיה של הרגליים לכיוון הבטן.
הפרוצדורה גורמת לישור של הסקרום יחסית לחוליה הלומברית והטיה של הסימפיזיס פוביס לכיוון הראש של האמא מה שממגדיל את outlets של האגן (ומאפשר חילוץ כתפיים), אך לא מגדיל את מימדי האגן. המנוברה מפחיתה את הכוח שצריך להפעיל לחילוץ הכתף.
- Woods corkscrew maneuver
סיבוב הכתף האחורית ב- 180° משחרר את הכתף הקדמית.
- Rubin maneuver
ניסיון לטלטל מצד לצד את הכתפיים של העובר דרך הבטן של האם, אם הכתף לא משתחררת מכניסים יד ומכופפים את הכתף הקדמית אל החזה של העובר. הקוטר בין הכתפיים קטן.
- חילוץ כתף אחורית
- שבירת הקלויקולה
תוך כדי לחץ עליה לכיוון ה-pubic ramus. השבר יחלים מהר, ובכל מקרה עדיף על סיבוכי אספיקציה.
- Hibbard maneuver
לחץ על הלסת והצוואר של העובר לכיוון הרקטום של האם יחד עם לחץ פונדלי. שיעור סיבוכים גבוה.
- Zavanelli
הכנסת הראש לרחם וסיום בניתוח קיסרי. סיבוב הראש חזרה ל-OA או OP, כיפוף הראש ודחיפתו לנרתיק. 250 µg של טרבוטלין מסייעם להרפיית הרחם. שיעור הצלחה: 91% בראש, 100% בעכוז (כשהראש נתקע).
- Cleidotomy
חיתוך הקלביקולה עם מספריים.
לעובר מת.
- Symphysiotomy
חתך של הסימפיזיס.
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- Williams 23rd,ACOG 40, ACOG 22
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון