הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים ונשים חולי סוכרת

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר שלומי ברק
שם הפרק	הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים ונשים חולי סוכרת
מוציא לאור	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	354

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

הפרעות בתפקוד המיני נפוצות בקרב חולי סוכרת ביחס לכלל האוכלוסיה

הפרעות בתפקוד המיני בקרב גברים חולי סוכרת

ההפרעות בתפקוד המיני בגברים כוללות הפרעות זקפה, שפיכה, אורגזמה והפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית. מרבית הספרות המחקרית מתמקדת בהפרעה הנפוצה ביותר, שהינה הפרעת הזקפה. מאידך, סוגי ההפרעה הנוספים נפוצים גם הם בקרב חולי סוכרת ולעיתים מתקיימים לצד הפרעת הזקפה.

`הגדרות:

• הפרעה בזקפה (Erectile dysfunction)

מתבטאת בחוסר יכולת לקיים חדירה בשל חוסר תפקוד זקפתי (היעדר זקפה או קושי לשמרה).

• הפרעות שפיכה

קבוצת הפרעות זו כוללת שפיכה מוקדמת (Premature ejaculation), שפיכה מעוכבת (Delayed ejaculation), היעדר שפיכה (anejaculation) ושפיכה לאחור (Retrogradeejaculation).

• שפיכה מוקדמת

הגדרה נפוצה הינה שפיכה המתרחשת תוך פחות מדקה אחת מתחילת החדירה והיעדר יכולת לשלוט/לעכב את השפיכה. תופעה זו מובילה לחוסר סיפוק, מתח ותסכול.

• שפיכה מעוכבת

קושי עקבי להגיע לשפיכה, למרות הימצאות של תשוקה מינית, גירוי מיני וזקפה. להפרעה זו קיימת השפעה קשה על חייהם של הלוקים בה. פגיעה בדימוי העצמי והמנעות ממערכות יחסים אינטימיות הן חלק מההשלכות של הפרעה זו.

• היעדר שפיכה

היעדר קיומה של השפיכה עם או בלי קיום אורגזמה.

• שפיכה לאחור

פליטת הזרע "לאחור" לתוך כיס השתן. שפיכה לאחור עשויה להיות "מלאה" או "חלקית".

• הפרעת אורגזמה (Orgasmic dysfunction)

אי יכולת להגיע לאורגזמה או עיכוב משמעותי בהשגתה. הפרעה זו תיתכן למרות קיומה התקין של השפיכה.

• הפרעה היפו-אקטיבית בתשוקה המינית (Hypoactive sexual desire disorder)

היעדר רצון מיני או פנטזיה מינית.

הפרעה בזקפה

הפרעה בזקפה הינה הביטוי העיקרי להפרעה בתפקוד המיני בקרב גברים הסובלים מסוכרת. שכיחותה של הפרעה זו עולה עם הגיל, מ-6% בקרב גברים בתחילת שנות העשרים,ועד כ-50% בקרב גברים המצויים בסוף העשור החמישי לחייהם.

מלבד הגיל, גורמי סיכון נוספים המצויים בקשר הדוק עם הפרעה בזקפה הינם נוירופתיה פריפרית אוטונומית, רטינופתיה, סוכרת ממושכת ואיזון גליקמי גרוע.

גברים הסובלים מסוכרת המפתחים הפרעה בזקפה חווים ירידה דרמטית באיכות חייהם ועלייה משמעותית בהופעת תסמיני דיכאון. רבים מגברים אלה לא יאובחנו כסובלים מהפרעה בתפקודם המיני מכיוון שלעולם לא יישאלו לגביה על ידי הרופא המטפל. תת-האבחון יוביל לתת-טיפול.

אטיולוגיה

קיום זקפה דורש שילוב של עלייה בפעילות הפארא-סמפתטית וירידה בפעילות הסימפתטית. שינויים עצביים אלה יובילו לעלייה בזרימת הדם לתוך הגופים המחילתיים (Corporacavernosa) של הפין, הרפיית השריר החלק של אותם גופים ועימו ירידה בניקוז הווריד.

הגירוי העצבי המתואר הינו תוצר של גרויי ראייה, ריח, שמיעה, דמיון, מגע ישיר או שילוב שלהם. הפרעה בקיומה של הזקפה עלולה לנבוע מפגיעה עצבית מקומית (נוירופתיה), זרימת דם בלתי תקינה לתוך הגופים המחילתיים וגורמים פסיכולוגיים כגון דיכאון ברמות שונות.

אבחון

הערכה של הפרעות בתפקוד המיני באשר הן כוללת אנמנזה רפואית וסקסואלית מלאה, בדיקה גופנית, הערכה פסיכו-סוציאלית ולעיתים הערכה מעבדתית.

על האנמנזה הרפואית להתמקד בגורמי הסיכון להפרעה בתפקוד המיני תוך שלילת מחלות או מצבים אחרים העלולים לגרום להחמרתה.

חשיבות רבה קיימת להערכת הטיפול התרופתי של המטופל. קבוצות התרופות העיקריות הקשורות בהפרעות השונות בתפקוד המיני מפורטות בהמשך.

באמצעות האנמנזה הסקסואלית ננסה ללמוד על עיתוי ההפרעה ומתי החלה? האם קבועה או תלוייה בגורם או גורמים כלשהם התורמים להופעתה? כמו כן, נבקש לשלול הפרעות נוספות בתפקוד המיני.

קיימים שאלוני הערכה שונים בהם ניתן להיעזר לצורך השלמת האנמנזה הסקסואלית כגון: ‏the International Index of Erectile Function. שאלון לדוגמא מצורף.

על הבדיקה הגופנית להתמקד בגורמי הסיכון השונים להתפתחות הפרעה בתפקוד המיני, סיבוכי סוכרת אחרים ומחלות/ מצבים נוספים המהווים גורם תורם כגון היפוגונדיזם, השמנה, מחלת Peyronie's.

באמצעות ההערכה הפסיכו-סוציאלית ננסה ללמוד על בעיות בקשר הזוגי והשלכות פסיכולוגיות של ההפרעה בתפקוד המיני על בני הזוג.

האבחון והטיפול בהפרעת הזקפה של גברים הסובלים מסוכרת קשורים בקשר הדוק לעצם הידיעה שבעיה זו אכן קיימת. על הרופא המטפל לשאול, אם כן, לגבי הפרעת זקפה, בעיקר מכיוון שמטופלים אלה אינם נוטים לנדב מידע לגבי תפקודם המיני.

אומנם הסוכרת מהווה גורם תורם עיקרי להופעת בעיות זקפה, אולם על הרופא המטפל לשלול גם גורמים אחרים העלולים להיות מעורבים כגון: תרופות שונות, מחלות כלי דם אחרות, הפרעות אנדוקריניות וצריכת אלכוהול מוגברת. במהלך הבדיקה רצוי להעריך את קיומם של רטינופתיה, נוירופתיה (פריפרית ואוטונומית), יתר לחץ דם, מחלת כלי דם פריפרית, תת פעילות בלוטות המין (היפוגונדיזם וגניקומסטיה).

חשוב לציין כי קיימת תרומה משמעותית לדיכאון, אם קיים, להתפתחות בעיות זקפה בקרב גברים חולי סוכרת. מחקר שבחן 1,460 גברים חולי סוכרת עם הפרעת זקפה, הדגים שבעוד שהפרעת זקפה חמורה תלויה באופן ישיר בחומרת הסוכרת, הרי שהפרעת זקפה קלה-בינונית הייתה קשורה לחומרת תסמיני הדיכאון בלבד.

אבחון מעבדתי

על האבחון המעבדתי לכלול הערכת רמות סוכר בדם כולל המוגלובין AIC, רמות קראטינין בסרום והפרשת חלבון בשתן. מלבד מדדים אלה לחומרת הסוכרת עצמה, יש להעריך את פרופיל השומנים, רמות טסטוסטרון (קשור וחופשי) והפרולקטין. האחרונים הינם חלק מתהליך האבחון של כל הפרעת זקפה ללא קשר לסוכרת.

טבלה 1. גורמים הקשורים להתפתחות הפרעת זקפה בחולי סוכרת
גיל משך הסוכרת איזון מטבולי עישון יתר לחץ דם היפרליפידמיה השמנה חוסר פעילות גופנית	סיבוכי סוכרת אחרים תרופות: נוגדי דיכאון, נוגדי לחץ דם היפוגונדיזם דיכאון

גרף 1 - הפרעות זקפה

טיפול

קיימות מספר גישות טיפוליות להפרעה בזקפה. אסקור גישות אלו עם דגש על השימוש בהן בחולי סוכרת.

איזון רמות הסוכר בדם

לא הוכח מחקרית שאיזון רמות הסוכר בדם תורם לשיפור מנגנון הזקפה בקרב גברים הסובלים מסוכרת. אולם,ל איזון זה חשיבות רבה בהיבטים רבים אחרים ולכן מומלץ להקפיד עליו באופן מיטבי.

ייעוץ פסיכו-סקסואלי

להפרעת זקפה בקרב גברים חולי סוכרת בדרך כלל תרומה אורגנית משמעותית. למרות זאת, עדיין ייתכן שילוב של גורמים פסיכולוגיים. מכאן החשיבות בהערכה פסיכו-סקסואלית עם דגש על איכות ויציבות היחסים ותיאום ציפיות של שני בני הזוג מיחסים אלה.

הערכה פסיכו-סקסואלית בדרך כלל אינה יעילה או מספקת כגישה טיפולית יחידה בהפרעת זקפה במקרי סוכרת, אך מומלץ לעשות בה שימוש כטיפול משלים לטיפול התרופתי.

הערכה של גורמי סיכון קרדיווסקולריים

להפרעת זקפה ומחלות קרדיווסקולריות אותם גורמי הסיכון והפתופיזיולוגיה שלהם דומה ונעוצה בתפקוד לקוי של האנדותל. מחלות קרדיווסקולריות מעלות את הסיכון להפרעת זקפה בהמשך החיים ומהצד השני, הפרעת זקפה הינה "נורת אזהרה" לקיומן של מחלות קרדיווסקולריות. יש לבצע הערכה של המערכת הקרדיווסקולרית בכל מטופל לפני התחלת הטיפול התרופתי.

במקרים מסוימים ניתן לשקול מבחן מאמץ ודופלר עורקי הרגליים לשלילת מחלות וסקולריות אחרות. שינויים באורח החיים כגון הגברת הפעילות הגופנית, שינויים בדפוסי התזונה (מעבר לתזונה "ים תיכונית") וצמצום הצריכה הקלורית הוכחו כתורמים לשיפור התפקוד הזקפתי באוכלוסייה הכללית. דרוש עוד מחקר על מנת להוכיח השפעה דומה בקרב גברים חולי סוכרת.

טיפולים תרופתיים

מעכבי פוספודיאסטרז 5‏ (PDE5 inhibitors) (sildenafil, vardenafil, tadalafil) נחשבים לשורה הראשונה של הטיפול התרופתי בגברים הסובלים מהפרעת זקפה אורגנית ללא התווית נגד לשימוש בתרופות אלו. כולן הוכחו כיעילות בגברים חולי סוכרת, אולם, הן נבדלות זו מזו במהירות משך השפעתן ותופעות הלוואי שלהן (ראו טבלה).

מנגנון הפעולה המשותף לכולן הינו העלאת רמת ה-cyclic GMP המביאה בעקבותיה לעליית רמות ה-Nitric Oxide והרחבת כלי דם בתוך הגופים המחילתיים.

היעלמות הזקפה קשור לפירוק הcyclic GMP על ידי פוספודיאסטרז 5 (האנזים המהווה אתר הפעולה לתרופות אלו).

חשוב לציין שהתפתחות הזקפה תלויה בקיומה של עוררות מינית שמקורה בגירוי סביבתי/פסיכולוגי מתאים.

טבלה 2. Oral treatment for male sexual dysfunction
" Adapted from www.uptodate.com "Treatment of male sexual dysfunction

ויאגרה (Sildenafil) - נלקחת שעה לפני קיום יחסי המין. המינון הראשוני המומלץ הינו 50 מ"ג ויש להורידו ל-25 מ"ג במידה ומתפתחות תופעות לוואי.

במקרים בהם לא מתפתחת תגובה מספקת ניתן להעלות את המינון ל-100 מ"ג (במידה ולא מתפתחות תופעות לוואי, כמובן). משך פעולת ויאגרה הינו 4 שעות.

התרופה הינה מרחיבת כלי דם והיא מורידה את לחץ הדם ב-8 מ"מ כספית (בד"כ אסימפטומטי).

יש להמנע ממתן ויאגרה במתרפאים הנוטלים במקביל תרופות המאריכות את זמן מחצית החיים שלה (על ידי חסימת CYP3A4) כגון erythromycin, ketoconazole, protease inhibitors. במידה וקיים שימוש בתרופה יש להתחיל ממינון ראשוני נמוך יותר מהמקובל (25 מ"ג).

תופעות לוואי של ויאגרה

ראייה - דווח כי ב-3% מהמתרפאים ויאגרה עשויה לגרום ל"ראיה בגוון כחול". תופעה זו נעלמת עצמונית תוך 3-2 שעות.

במקרים נדירים יותר דווח על nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy) NAION) כתוצאה מנטילת התרופה.

אובדן שמיעה - קיימים דיווחים נדירים על אובדן שמיעה זמני בכשליש מהמתרפאים וקבוע בשני שליש אחרים (סך הכל דווחו 29 מקרים).

תופעות לוואי אחרות - גזרות מעצם היות התרופה מרחיבת כלי דם וכוללות בין השאר כאב ראש, סחרחורת, הסמקה, טשטוש ראייה ובארועים נדירים - עילפון.

לויטרה (Vardenafil) - בעלת מבנה, מנגנון פעולה ופרופיל תופעות לוואי דומה לזה של ויאגרה. קיימת במינונים של 10 ו-20 מ"ג. משך פעילותה כ-4 שעות.

סיאליס (Tadalafil) - בעלת מבנה כימי שונה משתי האחרות, המקנה לה משך פעילות ארוך יותר. המינון הראשוני המומלץ הינו 10 מ"ג וניתן להעלותו ל-20 מ"ג אם נדרש. אופן לקיחת התרופה במינונים אלה הוא "כאשר נדרש" כשעה לפני קיום היחסים, בדומה לאחרות.

סיאליס גם מיוצרת במינונים נמוכים יותר ללקיחה על בסיס יומי (2.5 ו-5 מ"ג). נטילת התרופה על בסיס יומי מאפשרת לנוטלים אותה לנהל חיי מין ספונטניים, ללא תכנון מראש של נטילת התרופה במועד מדויק לפני יחסי המין. מומלץ לא לתת מינון העולה על 2.5 מ"ג יומי במתרפאים הנוטלים תרופות החוסמות CYP3A4 כמוזכר לעיל לעיל. אין לתת התרופה למתרפאים הסובלים מאי ספיקת כליות חמורה.

פרופיל תופעות הלוואי דומה לאחרות וכולל גם כאבי גב. לא דווח על הפרעות ראייה מנטילת סיאליס.

לסיכום: כל שלוש התרופות יעילות במידה שווה. כולן פועלות באותו מנגנון ובכולן נדרש גירוי מיני להשגת הזקפה.

התרופות נבדלות במשך פעילותן: ויאגרה ולויטרה מתחילות לפעול כ-30 דקי מהנטילה למשך כ-4 שעות. סיאליס, לעומתן, יעילה כבר כ-16 דקי מהנטילה למשך 36 שעות.

יש ליטול ויאגרה ולויטרה על קיבה ריקה (ארוחות עתירות שומן מאיטות את ספיגתן) בעוד שסיאליס אינה מושפעת מארוחות.

פרופיל תופעות הלוואי דומה לשלושתן.

התחלת נטילת התרופה צריכה להיות מלווה בהוראות מדויקות ובתמיכת הרופא המטפל.

חשיבות רבה קיימת לנטילת התרופה מספר פעמים לפני שנקבע "כשלון טיפולי".

בחלק מן המטופלים נראה שהתרופה אינה משפיעה בפעמים הראשונות, אך עם המשך הנטילה (בד"כ מעל פעמיים) קיימת תגובה טיפולית טובה.

אמנם מחלת לב איסכמית אינה נחשבת התווית נגד לשימוש בתרופות אלו, אך מומלץ להמנע משימוש בהן במטופלים הסובלים מתעוקת חזה בלתי יציבה, אוטם חריף שהתרחש לאחרונה ויתר לחץ דם מאד לא מאוזן. קיימת התווית נגד מוחלטת לשימוש במעכבי פוספודיאסטרז 5 במטופלים הנוטלים תרופות ממשפחת הניטרטים.

אפשרויות טיפוליות נוספות כאשר טיפול פומי במעכבי פוספודיאסטרז 5 נכשל או בלתי אפשרי הינן שימוש במשאבת ואקום והזרקת חומרים מרחיבי כלי-דם לתוך הגופים המחילתיים כגון פפהוורין ופרוסטגלנדין1^ גישה זו הוכחה כיעילה בחולי סוכרת.

משאבות ואקום יעילות ביותר מ-60% מהמשתמשים אולם תיתכן ירידה בכמות השפיכה בשל הלחץ על האורתרה. תופעת הלוואי העיקרית להזרקה אל תוך הגופים המחילתיים הינה כאבים בפין (בכ-50% מהמקרים). פריאפיזם (זקפה ממושכת הנמשכת מעל 6-4 שעות) הינה תופעת לוואי נדירה יותר (6% מהמזריקים פרוסטגלנדין ו-11% מאלה העושים שימוש בפפורין).

ניתוח להשתלת מערכת הכוללת תותבים בגופים המחילתיים של הפין הינה אפשרות הבאה בחשבון כאשר האפשרויות שפורטו קודם לכן אינן מביאות לתוצאה המקווה.

אבחון

אבחון הפרעת שפיכה מבוסס על הערכתו של המטופל לגבי פרק הזמן מתחילת החדירה לשפיכה (intra vaginal ejaculatory latencytime), תפישתו הסובייקטיבית לגבי השליטה שלו בשפיכה והמתח האישי והזוגי המתלווה להפרעה.

קיימים קווים מנחים לאבחון שפיכה מוקדמת, שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה.

כחלק מתהליך האבחון של הפרעות שפיכה מומלץ לבצע תמיד בדיקת שתן שלאחר שפיכה (כללית ותרבית) בין היתר לשלילת שפיכה רטרוגרדית.

מומלץ להעריך את רמות הטסטוסטרון במטופלים המתלוננים על שפיכה מעוכבת.

הגישה האבחנתית להפרעות אלו בחולי סוכרת אינה שונה מהגישה הכללית ולקריאה נוספת ניתן לפנות לעיל.

טיפול

ההמלצות הטיפוליות להפרעות שפיכה בחולי סוכרת אינן שונות מההמלצות לאוכלוסייה הכללית.

שפיכה מוקדמת - לאחרונה פורסמו קווים מנחים ואלגוריתם טיפוליתבנית:הערה\שם=הערה14.

ההתערבות הטיפולית כוללת בעיקר את הגישה הפסיכולוגית-התנהגותית והגישה התרופתית (מאלחשים מקומיים להורדת סף הרגישות של הפין ותרופות ממשפחת clomipramine- SSRM כטיפול לפי דרישה לפני קיום יחסי מין או כטיפול קבוע).

שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה-הטיפול ייקבע, כמובן, על פי הגורם להפרעה ושאיפה להריון, אם קיימת. כאשר הגורם הינו תרופתי, לעתים, הורדת המינון במקצת יביא לשיפור המיוחל (לדוגמא תכשירים מקבוצת SSRM).

שפיכה מעוכבת והיעדר שפיכה שמקורן בבעיה וסקולרית או נוירופתיה, בד"כ, הינן בלתי הפיכות.

יש מקום לשימוש בגישה הפסיכולוגית התנהגותית עם שלילתן של בעיות אורגניות ותרופתיות.

במקרים של היעדר שפיכה ושאיפה להריון, vibro-ejaculation, electro-ejaculation וביופסיית אשכים הינן גישות יעילות להפקת זרע (הזרעה/הפרייהחוץ גופית).

שפיכה לאחור - קיימים מספר דיווחים בספרות לשיפור בשפיכה לאחור באמצעות טיפול בתכשירים סימפטומימטיים כגון imipramine, pseudoephedrine לחוד או שילוב שלהם.

הצורך בטיפול עולה בדרך כלל כאשר קיימת שאיפה להריון. כאשר הטיפול התרופתי אינו מספק והשפיכה לאחור הינה מלאה, ניתן להפיק זרע במספר גישות:

1. זרע משלפוחית השתן מייד לאחר "שפיכה" לאחר תהליך של הבססת השתן.
2. מילוי השלפוחית במדיום מיוחד טרם ה"שפיכה "ואז ניקוז הזרע מהשלפוחית באמצעות החדרת קטטר לתוך השופכה.
3. ביופסיית אשכים , בד"כ באמצעות מחט.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי Reproductive Services,Royal Womens Hospital, Melbourne, Melbourne IVF Department of ,ד"ר שלומי ברק Obstetrics & Gynecology, University of Melbourne

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני