אי נקיטת שתן בילדים - Enuresis in children

בריחת שתן היא הבעייה הרפואית השנייה בשכיחותה בילדים (הראשונה היא גנחת הסימפונות). ברוב המקרים מדובר בילדים הסובלים מבריחת שתן ראשונית בלילה - ילדים שלא הפסיקו להרטיב בלילה מעולם.

אפידמיולוגיה

בריחת שתן נפוצה פי שלושה בלילה (מה שנקרא "הרטבת לילה") מאשר ביום. הפרעה זו מופיעה ב-6.7% מהילדים הצעירים ו-2.8% מהילדים המבוגרים, ובסך הכך באחוז אחד מכלל אוכלוסיית העולם. ההפרעה נפוצה בהרבה בבנים, ביחס של 3:1 לעומת בנות.

הרטבת לילה ספציפית מופיעה בכ-9% מכלל הילדים בגיל 7 שנים. שכיחותה בבנים גבוהה ב-50% מזו של הבנות בגילאים הצעירים, אך משתווה בין המינים בגיל ההתבגרות. קצב הריפוי העצמוני ללא כל טיפול הוא 15% לשנה, ובגיל 16 שנים 1-2% מכלל המתבגרים (אם לא טופלו) עדיין סובלים מהרטבת לילה.

אטיולוגיה

בריחת שתן מתייחסת לילדים מעל גיל 5 שנים, ונחלקת למספר סוגים:

• בריחת שתן ראשונית - בריחת שתן בילד שטרם הצליח לשלוט במתן שתן למשך יותר משישה חודשים. מהווה 80% מהמקרים של בריחת שתן.

• בריחת שתן משנית - בריחת שתן בילד ששלט במתן שתן למשך שישה חודשים לפחות בעבר. מהווה 20% מהמקרים של בריחת שתן.

• הרטבת לילה (Nocturnal Enuresis) - מתרחשת במהלך השינה.

• בריחת שתן במהלך היום (Daytime wetting) - מתרחשת בשעות הערות

• בריחת שתן בלתי מסובכת (Monosymptomatic) - ללא תסמינים בדרכי השתן התחתונות פרט לנוקטוריה, וללא היסטוריה של הפרעה בתפקוד השלפוחית.

• בריחת שתן מסובכת (Non-monosymptomatic) - מלווה בתסמינים בדרכי השתן התחתונות (דחיפות, תכיפות, היסוס, הרטבה בשעות הערות, זרם חלש או לסירוגין, טפטוף לאחר סיום השתנה, תחושת ריקון שאינו מלא, או אי נוחות בבטן התחתונה או באזור הגניטליה).

בריחת שתן ראשונית

חוסר התאמה בין יכולת השלפוחית לאצירת שתן במהלך הלילה וכשל בהתעוררות כתגובה לשלפוחית מלאה. הגורם הוא גופני. ישנו מרכיב גנטי ברור, וייתכן וההעברה אוטוזומלית דומיננטית. כאשר הורה אחד סובל מההפרעה, ישנו סיכון של 45%. כאשר שני ההורים סובלים מההפרעה, הסיכון עולה עד 75%. אם אף אחד מההורים אינו סובל מההפרעה, הסיכון הוא 15%. השכיחות בתאומים זהים היא 70%.

בריחת שתן משנית

הגורם הוא ברוב המקרים חברתי, משפחתי או פסיכולוגי. מכלול הגורמים האפשריים:

• הפרעה בתפקוד השלפוחית

• אי ספיקת כליות כרונית

• עצירות

• תפלת השתן (Diabetes Insipidus)

• סוכרת

• פעילות יתר של בלוטת התריס

• תסמונת דום נשימה בשינה (Obstructive Sleep Apnea)

• זיהום בתולעת מעי טפילית (Pinworm)

• גורמי דחק נפשיים

• הפרעת פרכוסים

• אנמיה חרמשית

• זיהום בדרכי השתן

• התעללות מינית

הרטבת לילה

נמצא שאצל 23% מכלל הילדים הלוקים בהרטבת לילה קיים סיפור משפחתי. גורמים אפשריים להרטבת לילה:

• ליקוי בהפרשת ההורמון נוגד ההשתנה (ADH) – ילדים בריאים מפרישים את ההורמון בכמות מוגברת יותר בין השעות עשר בלילה ושש בבוקר, ובכך הם מייצרים ומפרישים פחות שתן בלילה. מחקרים רבים הוכיחו שבשני שליש מהילדים הסובלים מהרטבת לילה ראשונית לא מתרחש תהליך זה, וכמות ההורמון המופרשת בלילה זהה לכמות המופרשת במהלך היום ולכן הם מייצרים ומפרישים יותר שתן בשנתם. כאשר מגיעה כמות גדולה יותר של שתן לשלפוחית והילד לא מתעורר כדי להטילו, התוצאה היא הרטבה במיטה.

• נפח השלפוחית - אצל שליש מהילדים הסובלים מהרטבת לילה, נפח השלפוחית המירבי קטן יותר בהשוואה לילדים בריאים מאותה קבוצת גיל. בכך נפגמת היכולת של השלפוחית לאגור שתן בנפח גבוה בשעות הלילה. הגורם לירידה בנפח השלפוחית הוא התכווצויות בלתי רצוניות של סיבי שריר השלפוחית, המקטינות את הקיבולת ויכולת האגירה של שלפוחית השתן.

• שינה ויקיצה – רק לאחרונה הוכח כי קיים קשר בין יכולת היקיצה של הילד לבין הרטבת לילה. מספר מחקרים העלו את ההשערה שגזע המוח, האחראי בין השאר על מנגנון ההשתנה ועל מנגנון היקיצה, אינו מפותח דיו אצל ילדים אלו, ובשל כך הם אינם מגיבים בשנתם לגירויים המגיעים משלפוחית השתן המלאה. חוסר היכולת להתעורר היא למעשה הסיבה העיקרית לדליפת השתן, שכן אם הילדים היו מצליחים להתעורר משנתם כאשר שלפוחית השתן שלהם מלאה, הרי שהיו סובלים אך ורק מהשתנת לילה (Nocturia) ולא מהרטבת לילה (Nocturnal Enuresis). תצפיות רבות הראו כי חוסר היכולת להקיץ שכיח יותר בשליש הראשון של השינה, ולכן רוב אירועי ההרטבה מתרחשים בזמן זה. תבניות השינה אצל ילדים מרטיבים אינן שונות מאילו של ילדים נורמלים. ההרטבה מתרחשת כאשר השלפוחית מגיעה לנפחה המרבי, מצב שיכול להתרחש בכל אחד משלבי השינה.

נכון יהיה לומר שבמקרים רבים הרטבת לילה ראשונית נגרמת על ידי מספר גורמים המתרחשים בעת ובעונה אחת. יצירת שתן לילית מוגברת עם או בלי נפח שלפוחית נמוך חוברים ליצירת קושי בהתעוררות משינה - והתוצאה היא איבוד שתן.

• פסיכולוגיה – התיאוריה שרווחה בעבר הרחוק שהרטבת לילה ראשונית נובעת מבעיות נפשיות חלפה מן העולם. כיום מקובל לחשוב שאם קיימת בעיה נפשית, הרי שהיא מהווה תגובה משנית להרטבה ולא גורם וסיבה. במיעוט המקרים של הרטבת לילה שניונית, אחד הביטויים למצוקה נפשית של הילד יכול להיות איבוד שתן בכלל והרטבת לילה בפרט. הרטבת לילה שניונית היא תופעה יחסית נדירה המופיעה לרוב בין הגילאים 5 – 7 שנים. מחקרים הוכיחו שילדים אלו סובלים בשכיחות גבוהה יותר מבעיות פסיכיאטריות שהיו קיימות טרם הופעת ההרטבה, בהשוואה לילדים שאינם מרטיבים. הגורמים השכיחים להופעת הרטבת לילה שניונית כוללים הולדת אח/ות, גירושין במשפחה, פגיעות ראש, תאונת דרכים או אסון רב נפגעים אותו חווה הילד. לרוב נלווים תסמינים נוספים, כגון אכילת יתר, הפרעות שינה, התרחקות מחברים וסירוב ללכת לבית הספר, פעלתנות יתר ועוד.

קליניקה

• דחיפות

• תכיפות

• השתנה לילית (Nocturia)

• עצירות - מופיעה ב-50% ממקרי בריחת שתן משנית, וב-75% ממקרי בריחת שתן ראשונית המתייחסים להרטבה בשעות היום. בסך הכל, למעלה משליש מהחולים סובלים מעצירות במקביל.

• הרטבה בשעות היום

• בעיות התנהגות - נפוץ יותר כאשר ההפרעה היא משנית.

• דכאון

• חרדה

• פוביות חברתיות

• הפרעת התנהגות

• ADHD - בעיקר בילדים מבוגרים יותר, בגילאי 9-12.

• ישנה נטייה לבעיות נפשיות ככלל בילדים הסובלים מההפרעה, העשויות לכלול תסביך נחיתות, בושה, עצבנות, ביישנות, חוסר סבלנות ובידוד חברתי.

אבחנה

אנמנזה: יש לשים דגש על היסטוריה ממוקדת, הכוללת את זמן התחלת ההפרעה, חומרתה, קיום השתנה ביום, עצירות, תסמינים אורולוגיים או תסמינים נוירולוגיים. בנוסף, יש לברר את ההיסטוריה המשפחתית, את התרופות הקבועות שהילד נוטל, את ההיסטוריה הפסיכולוגית, והאם ניתן טיפול קודם בבעיה. כמו כן יש לבקש מההורים לערוך יומן השתנה למשך שבועיים, הכולל את זמני הטלת השתן והשעות שבהן התרחשו הרטבות. מומלץ שהרישום יתבצע ע"י הילד בפיקוח ובסיוע ההורים.

שאלות שיש לברר לפי נושאים:

• מהות ההרטבה - האם ההרטבה מתרחשת ביום או בלילה? במידה ובלילה - באיזה חלק של הלילה מתרחשת ההרטבה? מהי כמות ההרטבה ? האם כל הסדין רטוב ? האם יש צורך להחליף מכנסיים? מהי כמות וסוג הנוזלים שהילד שותה?

• הרגלי מתן שתן - האם קיימת דחיפות (קושי בהתאפקות) והאם קיימת הרטבה עקב כך ? האם איבוד השתן מופיע בזמן צחוק? (אופייני לבנות) האם קיימת תכיפות בהטלת השתן? מהי צורת זרם השתן? האם הזרם חלש ? האם הזרם קשתי וארוך? האם קיים כאב/צריבה בזמן הטלת השתן? האם התלונות הופיעו לאחרונה או שהן קיימות מאז הלידה?

• פעולת מעיים - פעמים רבות קיימת במקביל גם בעיה בכל הקשור לפעולת מעיים, ויש לדווח לרופא על כך.

• תנאי והרגלי השינה - האם הילד ישן בחדר משותף עם ילדים אחרים? האם הילד ישן באותה מיטה עם ההורים או עם ילד אחר? האם החדר מחומם? מהי דרך הגישה לשירותים? האם הם רחוקים? האם הגישה אליהם מוארת? מתי הילד הולך לישון, מתי משכים? האם הילד מתעורר לבד והולך להטיל שתן מיוזמתו? האם קיימת תסמונת דום נשימה בשינה? האם הילד נוחר? האם הילד שותה בכמות רבה לפני השינה ?

• תגובת המשפחה להרטבה - מהי תגובת ההורים או האחים/יות כאשר הילד מרטיב? האם מחתלים את הילד לקראת השינה או לקראת יציאה לאירועים מיוחדים? האם לדעת ההורים הילד מנסה להשיג טובת הנאה מההרטבה? באילו שיטות ההורים נקטו להפסקת ההרטבה אם בכלל? (עונש, פרסים וכדומה). מהן הסיבות לכישלון הטיפול הקודם?

• סיפור משפחתי - האם קיים סיפור משפחתי של הרטבה?

• חינוך והתנהגות - האם קיימת בעיה בלימודים או הפרעת קשב וריכוז? האם מציקים לילד בבית הספר? האם יש לילד חברים או קרובי משפחה הסובלים מהרטבה/אי-שליטה על הטלת השתן? מה יחסו של הילד למצבו? האם לדעתו חשוב (או אולי לא חשוב) להיות יבש?

• היסטוריה רפואית - האם הילד סובל מדלקות בדרכי השתן? האם נוטל תרופות? האם קיימת הפרעה בגדילה?

בדיקה גופנית: בדגש על בדיקת אף אוזן וגרון, בטן, עמוד השדרה, הגניטליה, הרקטום, ובדיקה נוירולוגית ממוקדת. חשוב להעריך את החשד להתעללות מינית, בעיקר במקרים של בריחת שתן משנית, על ידי איתור חבלות (באזור הישבן, הגב, הירכיים הפנימיות, הלחיים והצוואר) וכימות של החבלות וצורתן (חגורה, נשיכה וכדומה).

חשוב להתרשם אם קיימים גושים חשודים, שלפוחית מלאה שאינה מתרוקנת, ופגם באיברי המין כגון מיקום או קוטר לא תקין של פתח השופכה. בדיקת עמוד השדרה והגפיים התחתונות מאפשרת לזהות פגמים של מערכת העצבים העשויים להוות הגורם לדליפת השתן.

בדיקות מעבדה:

• בדיקת שתן כללית ותרבית לבירור של זיהום

• בדיקות דם לרמת סוכר, קראטינין, BUN ו-TSH

יש לשלול פגיעות במערכת העצבים, סכרת, אי ספיקת כליות או דלקת בדרכי השתן. אם אין כל סימנים לאיבוד שתן במהלך היום ואין ממצאים בבדיקה הגופנית ובבדיקת השתן, אין צורך בבירור נוסף ויש להפנות את הילד לטיפול נפשי. במקרה של הרטבת לילה חד-תסמינית הבדיקה היחידה שנבצע היא בדיקת שתן לכללית, לשלילת דלקת או הפרשת סוכר בשתן.

בדיקות הדמיה ואורודינמיקה: נדרשות לעיתים נדירות, כאשר יש תסמינים משמעותיים בזמן הערות, היסטוריה של דלקות חוזרות בדרכי השתן, חשד לפגם אנטומי כלייתי, או מקרים שאינם מגיבים לטיפול.

טיפול

הרטבה גורמת לדימוי עצמי נמוך, אשר מהווה גורם סיכון להתפתחות הפרעות נפשיות ואי התאמה חברתית. יש מקום לטיפול כדי למנוע גורם סיכון זה. כמו כן, ההרטבה גורמת להוצאות כספיות (כביסה, חיתולים) ולעגמת נפש להורים ולבני המשפחה.

טיפולים שאינם תרופתיים

אם מדובר בהפרעה ראשונית ואין לחץ על הילד, אין צורך בטיפול. חשוב להנחות את ההורים לא לכעוס, ולהפחית את רגשות האשם, הבושה והעונשים. רצוי לעכב טיפול עד שהילד מוכן ומסוגל לשתף פעולה בתכנית הטיפולית - דבר המתרחש רק לעיתים רחוקות לפני גיל 7 שנים. תכנית הטיפול ממושכת, ואורכת מספר חודשים. חשוב לזהות ולטפל בתסמינים המופיעים במהלך היום.

אופן הטיפול -

• יש לדאוג למוטיבציה של הילד באמצעות חיזוק, תמיכה נפשית, הורדת רגשות האשם ועידוד לאחריות

• התערבות התנהגותית פשוטה כוללת הקמת הילד בלילה לצורך השתנה בזמנים המיוחסים להרטבה. טיפול זה עשוי לתסכל את הילד וההורים, אך אם מתמידים בו מעבר ל-14 הימים היבשים הרצופים הראשונים, הוא מוכיח הצלחה בשיעור של 75%. הטיפול יעיל בעיקר בשילוב אזעקות.

• חיזוק חיובי להתנהגות רצויה ( באמצעות כוכבים, טבלאות וכו') - יעיל אך עלול לגרום למשבר אם הטיפול לא מצליח.

• אימון השלפוחית

• הגבלת שתיית מים וקפה לפני השינה

• אזעקות - פעמונים ואמצעים דומים. משמשים לטיפול למשך 6-16 שבועות בדרך כלל. יעילים בשני שליש מהמקרים תוך כדי השימוש. החיסרון - הפרעה לשינה.

סימנים המנבאים הצלחה של הטיפול -

• משפחה משתפת פעולה

• היעדר הפרעות נפשיות או התנהגותיות

• נפח שלפוחית קטן

• הרטבות תכופות (מעל 4 פעמים בשבוע)

• שילוב אזעקות וטיפול התנהגותי- יעיל ב 90% מהמקרים!

• שעון מעורר - יעיל, אך מביא לשיעור של 62-77% בחזרתיות הבעיה, בדומה לפעמון.

טיפול מוצלח מוגדר בתור היעדר הרטבה לילית למשך 14 לילות רצופים תוך 16 שבועות של טיפול.

חוסר תגובה לטיפול מוגדרת בתור ירידה של פחות מ-50% בהרטבות הלילה.

הצלחה חלקית מוגדרת בתור ירידה של 50-90% במקרים של בריחת שתן.

טיפולים תרופתיים

מיועדים לילדים מגיל 7 שנים, אך ורק במקרים בהם הטיפול ההתנהגותי נכשל. יש לנסות שילוב של טיפול תרופתי (בודד או משולב) והתנהגותי. הטיפולים התרופתיים אינם מרפאים, אלא מפחיתים את תדירות ההרטבה עד לחלוף התסמינים. חסרונם המשמעותי הוא חזרתיות של ההפרעה עם הפסקת הטיפול. הטיפולים כוללים:

• טיפול אנטי-כולינרגי: אוקסיבוטינין [Oxybutynin, (Lyrinel)] מביא לירידה במתח שריר הדטרוסור, ועל ידי כך לירידה בתדירות ההרטבה ולעלייה בנפח השלפוחית.

• טריציקלים: למשל אימיפרמין [Imipramine, (Promonil)]. מפחיתים לילה אחד של הרטבה בשבוע. ניתנים שעה לפני השינה. עלייה במינון עלולה לגרום לטשטוש, עייפות, אגיטציה, דכאון, הפרעות שינה, והפרעות במערכת העיכול. תופעות לוואי נדירות כוללות פרכוסים, הפרעות קצב ומוות. חשוב לבצע מעקב באמצעות א.ק.ג.

• דסמופרסין (DDAVP)

מקרים הדורשים הפניה למומחה

• המשך הרטבה לאחר טיפול תרופתי
• הרטבה בשעות הערות
• הפרעות בהשתנה עצמה - מאמץ, זרם חלש
• שינויים בגניטליה
• היסטוריה של דלקות חוזרות בדרכי השתן.

סיכום הטיפול בהרטבת לילה

ראשית כל, על הרופא לשוחח עם הילד והוריו ולהסביר להם את מהות הבעיה. על ההסבר להתבצע בנימה אופטימית, ויש להבהיר שמדובר בבעיה שכיחה ופשוטה שמקורה בהבשלה מאוחרת של המערכות המאפשרות אחזקת שתן תקינה במהלך הלילה. כמו כן, יש להבהיר שהבעיה יכולה להיפתר מעצמה ללא כל טיפול, אולם אין אנו יודעים מתי זה יקרה - ולכן מטרתנו בטיפול להקדים ולזרז את מהלך הריפוי. יש לומר לילד לאכול, לשתות ולהטיל שתן באופן רגיל במהלך היום - אולם להימנע משתייה רבה בשעות אחה"צ המאוחרות והערב. יש להנחות את הילד לגשת לשירותים ולהתרוקן תמיד לפני השינה.

חשוב לדעת כי פרק הזמן הטיפולי נע לרוב בין 3-6 חודשים, אולם במקרים מסוימים עלול להימשך שנה ויותר. הטיפול מתבצע תוך כדי מעקב רצוף וצמוד של הרופא המטפל. בתחילה, תדירות הביקורים נעה בין שבועיים לחודש ימים, ולאחר התאמת הטיפול יורדת לאחת לחודש עד חודש וחצי. כל ביקור מתבצע בנוכחות הילד, ויש לעודדו על הישגיו ולחזור בפניו על הוראות הטיפול וחשיבותו.

המטרה הטיפולית היא להגיע למצב של לילות בהם הילד אינו מרטיב למשך חודש רצוף ללא טיפול. במקרים של הישנות ההרטבה לאחר סיומו של טיפול מוצלח, מומלץ להתחיל במחזור טיפולי נוסף. יש להנחות את ההורים לא לכעוס על הילד שמרטיב את מיטתו, לא לכנותו בשמות גנאי ולא להעניש אותו. יש להניח שהילד רוצה ומעוניין להפסיק את תופעת ההרטבה, אולם כילד (כמו גם במצבים אחרים) הוא לא יודע איך לעשות זאת. לכן, תפקיד ההורים להדריכו (בסיוע הרופא כמובן), לעודדו ולתמוך בו עד לפתרון הבעיה.

כמו כן, חשוב לאמץ הרגלים נכונים - לשתות 6 -7 פעמים מדי, כל פעם כ-250 סמ"ק, לחנך את הילד לא להתאפק וללכת לשירותים 6 – 7 פעמים ביום, להתרוקן תמיד לפני השינה, ולהימנע משתייה של משקאות תוססים בערב (קולה לדוגמא) או כאלו המכילים קפאין. משקאות אלו מגרים את שלפוחית השתן או שיש להם השפעה משתנת על הכליות. אם הילד צמא ומתלונן על לשון יבשה לפני השינה, הוא יכול להרטיב את הפה או אפילו לשתות כמות קטנה של מים. כמו כן, יש להבטיח גישה נוחה ובטוחה לשירותים (לשקול מנורת לילה במסדרון, שלט זוהר על דלת השירותים וכדומה).

טיפול התנהגותי ע"י פעמונית – מדובר בטיפול שיעילותו גבוהה אם הוא מבוצע בצורה נכונה. העיקרון העומד בבסיס הטיפול הוא שהילד ישן כאשר עליו או על מיטתו נמצאת פעמונית המופעלת בעקבות סגירת מעגל חשמלי על ידי מגע עם השתן. הילד מתעורר לקול תרועת הפעמונית (קיים גם מכשיר שמעיר את הילד באמצעות הרעדת הכרית) והולך לשירותים להשלים את מתן השתן. לאחר מכן עליו או על הוריו לסדר את הפעמונית מחדש ולחזור לישון. כעבור זמן, הילד לומד להתעורר כאשר השלפוחית מלאה, אולם מבלי שיאבד שתן.

טיפול זה דורש משמעת גבוהה והיענות מירבית. התוצאות אינן מיידיות ולכן גם דרושה סבלנות רבה ואורך רוח. כאשר בוחרים בגישה טיפולית זו, כל הבית צריך להתגייס למשימה. במחקרים רבים נמצא ששיעור הנשירה מטיפול זה גבוה כאשר ההורים או הילד מגלים חוסר סבלנות והיענות נמוכה. לפיכך, על הרופא להבהיר זאת היטב להורים ולילד טרם ההחלטה על אופן הטיפול.

אם לאחר 4 – 6 שבועות אין תוצאות, יש לשקול מחדש את הטיפול ולהחליפו בהתאם. הטיפול בפעמונית יופסק כאשר הרופא יגלה שקיים חוסר השגחה ושיתוף פעולה מצד הילד והוריו, כאשר הילד אינו מתעורר לקול הפעמונית או כאשר הילד אינו מקפיד להשתמש בהתקן מדי לילה. אם הטיפול מבוצע כהלכה, כעבור שלושה חודשים ניתן לצפות לשיעורי הצלחה ניכרים.

יש להנחות ילדים המטופלים על ידי פעמונית (כולל הוריהם) להפסיק את הזמזם מוקדם ככל האפשר, לעצור את זרם השתן ולגשת מיד לשירותים להתרוקן. לאחר מכן יש להחליף את המצעים, התחתונים והפיג'מה, לייבש היטב את החיישן, להחליף את הפד במכשיר ולהפעילו מחדש.

טיפול תרופתי בדסמופרסין – התרופה פועלת כמו ההורמון נוגד ההשתנה המיוצר באופן טבעי בגופנו. התרופה ניתנת דרך הפה בטבליות פומיות או תת לשוניות. התרופה מגיעה לריכוז מירבי בגוף שעה לאחר נטילתה, ופעולתה נמשכת 8-12 שעות לאחר מכן. מכיוון שהתרופה גורמת לאצירת נוזלים בגוף, מומלץ לא לשתות לפחות שעתיים לפני נטילת התרופה. אם הילד שכח ליטול את התרופה וההורים שמים לב לכך בזמן הקרוב למועד המקורי שבו היה צריך ליטול את התרופה, רצוי לדאוג לכך שאכן יקבל את הטיפול. במידה ושמים לב מאוחר יותר, הילד יקבל את התרופה רק בערב הבא.

יש להנחות את ההורים ליצור קשר מיידי עם הרופא במידה ומופיעות תופעות הלוואי הבאות: כאבי ראש שלא נעלמים למרות נטילת תרופה לכאב ראש, נפיחות/בצקת של הגפיים (לרוב התחתונות), קושי בנשימה או פריחה. במידה ומופיעות תופעות לוואי קלות, יש לדווח עליהן לרופא בהזדמנות הראשונה. תופעות אלו עשויות לכלול תחושת אי נוחות בקיבה, כאב ראש חולף ועלייה במשקל הגוף. חשוב לדעת כי התרופה אינה פוגעת בעירנות, וניתן לקחת אותה עם תרופות אחרות. במידה והילד סובל ממצבים הגורמים לשינוי במשק המים בגוף, כגון הקאות, שלשולים או התייבשות - מומלץ להפסיק את התרופה באופן זמני.

טיפול תרופתי באנטי-כולינרגים - מיועד להגדלת קיבולת השלפוחית ע"י דיכוי כושר ההתכווצות של הדטרוסור. כתוצאה מכך הלחץ בתוך השלפוחית פוחת, קיבולת השלפוחית גדלה, והילד יכול לאחסן יותר שתן מבלי להרטיב. התרופה המותרת לשימוש בילדים היא אוקסיבוטינין, הניתנת לרוב בשילוב עם דסמופרסין. בארץ התרופה מופיעה בצורה של טבליות וניטלת לפני השינה עם מעט מים. ניתן לרסק את הטבליה ולתת אותה בכפית עם מעט מים או סירופ מתוק. התרופה מתחילה להשפיע כעבור 30 – 60 דקות ופעילותה נמשכת 6 עד 10 שעות לאחר מכן. במידה והילד שכח את התרופה, יש לתת לו אותה ברגע שנזכרים, בתנאי שזה נעשה במועד סמוך למועד המקורי שבו היה צריך ליטול את התרופה.

תופעות הלוואי כוללות בעיקר תחושת יובש בפה, עליה ניתן להתגבר באמצעות לעיסת מסטיק או סוכרייה (רצוי בטעם חמוץ), או להניח בפה מספר שבבי קרח. קיימים בשוק גם תכשירים המופיעים בצורה של משחה או ג'ל אותם מורחים על הלשון, או סוכריות וגומי לעיסה המעניקים טעם של רעננות ומונעים את תחושת היובש המציקה. תופעות לוואי אחרות יכולות לכלול פגיעה בעירנות והפחתת כמות הזיעה (לכן יש לשים לב לילד בעיקר בזמן פעילות גופנית או בימים חמים בהם נדרשת הזעה רבה לקירור הגוף). מכיוון שהסיבה להרטבת הלילה אצל שליש מכלל הילדים היא קיבולת נמוכה של השלפוחית, יש לצפות שנטילת תרופה זו תסייע רבות למיגור התופעה.

טיפול משולב הכולל פעמונית ודסמופרסין – ניתן לטפל בדסמופרסין (שתוצאותיו מיידיות) ובמקביל בפעמונית (שתוצאותיה ניכרות רק לאחר זמן). בדרך זו, הילד ו/או ההורים אינם מאבדים את המוטיבציה לטיפול, כפי שיכול לקרות בטיפול בפעמונית בלבד.

רפואה אלטרנטיבית - בשנים האחרונות התפרסמו מספר מחקרים שבדקו את יעילות הרפואה האלטרנטיבית בטיפול בהרטבת לילה. יעילותם של דיקור סיני, דיקור באמצעות קרן לייזר במתח נמוך וכן טיפול בהיפנוזה נבדקה. לעת עתה ניתן לומר שמדובר במספר מועט של מחקרים אשר לא הוכיחו בוודאות את יעילותם של טיפולים אלה. לפיכך, הם עדיין בגדר טיפולים ניסיוניים הדורשים מחקר נוסף.

חשוב לזכור שרופאים שונים מטפלים בהתאם לניסיונם בפרוטוקולים שונים, הכוללים חלק או את כל הטיפולים שהוזכרו לעיל. על הרופא להסביר להורים את גישתו הטיפולית, לקבל את הסכמתם לטיפול, ואלו ישתדלו ויקפידו שהילד ימלא אחר הוראות הטיפול בדרך הטובה ביותר. מומלץ מאד לבצע רישום של הלילות שבהם הילד היה יבש או רטוב ועל ידי כך לדעת במדויק את אחוזי ההצלחה. הרישום יכול להתבצע באמצעות צבעים, ציורים וכיו"ב ובלבד שיהפוך את הטיפול לחוויה נעימה ככל האפשר.

ביבליוגרפיה

[1] 4th International Consultation on Incontinence. P. Abrams et al. eds. Health Publication Ltd. 2009 [2] Neveus T. et al. Sleep of children with enuresis : A polysomnographic study. Pediatrics 1999 ; 103: 1193-1197 [3] Eidilitz-Markus T. et al. Secondary enuresis : post traumatic stress disorder in children after car accident. IMAJ 2000 ; 2 : 135 – 137

קישורים חיצוניים

קטגוריה - ילדים, אורולוגיה