קידום בריאות ורפואה מונעת - תזונה נבונה למניעת מחלות - Dietary recommendations for disease prevention

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	הגב' דורית אדלר - בי"ח הדסה
שם הפרק	נספח מס' 8 - תזונה נבונה למניעת מחלות
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תזונה

תזונה לא בריאה וחסר פעילות גופנית הם מהגורמים המרכזיים לתחלואים העיקריים כיום: השמנה, סוכרת, מחלות לב וכלי דם וסוגי סרטן מסוימים. בשנים האחרונות הצטברו מחקרי מפתח אשר הוכיחו כי ניתן למנוע סוכרת, יתר לחץ דם והישנות מחלות לב באמצעות תזונה ופעילות גופנית.

התזונה המודרנית העשירה במזון עתיר שומן רווי, שומן טרנס, סוכר, מלח וכימיקלים שונים יחד עם ערך תזונתי נמוך מעלה את הסיכון להשמנה, סוכרת ומחלות כרוניות אחרות. תזונה בריאה כגישה מניעתית הוכחה כמפחיתה היארעות סוכרת יתר לחץ דם, הישנות מחלות לב ותורמת לאריכות ימים וזיקנה מוצלחת.

ליבת התזונה הבריאה כפי שממומלצת ע"י רוב ארגוני הבריאות מבוססת בעיקר על: ירקות, פירות, קטניות, דגנים מלאים, מוצרי חלב דלי שומן, עוף, דגים (לא מטוגנים) - רצוי לפחות פעמיים בשבוע. מקורות השומן המומלצים: שמן זית, שמן קנולה, אגוזים, שקדים, אבוקדו וטחינה. זוהי התזונה המומלצת למניעת השמנה, סוכרת, מחלות לב ואף סוגי סרטן מסוימים.

להלן סיכום הראיות המדעיות לקשר סיבתי בין תזונה להשמנה, סוכרת מסוג 2, מחלות לב וכלי דם, סרטן, עששת ואוסטיאופורוזיס.

השמנה

גורמים מרכזיים להשמנה:

• מזון עתיר אנרגיה - בעיקרו מזון מתועש - מדובר בצריכת קלוריות ריקות אשר ברוב המקרים עתירות בשומנים רוויים, שומני טרנס, סוכרים ומלח מחד וחסרות את הרכיבים התזונתיים המגינים מאידך. כוללים: חטיפים, משקאות ממותקים, מוצרי מאפה מתועשים.
• אכילה מחוץ לבית ומזונות "מוכנים לאכילה" בבית - על פי רוב, המזונות שאוכלים בחוץ הם עתירי שומן.
• הגדלת גודל מנות אוכל.
• היעדר ארוחות סדירות - הגורם לנשנוש מזון זמין ועתיר קלוריות.
• צריכה מוגברת של משקאות עתירי קלוריות ריקות ובהם משקאות מוגזים, מיצים ממותקים ומשקאות המכילים אלכוהול.
• אכילת מזון דל בסיבים תזונתיים, כולל מעט מדי פירות וירקות, והחלפתו במזון שלא מקנה תחושת שובע כמו מזון עשיר בסיבים.
• צפייה מרובה בטלוויזיה וישיבה מול המחשב.
• עוני ומודעות ירודה של חלק מהציבור לבעיה.
• גורמים הקשורים בהפחתת השמנה:

ירקות ופירות, סיבים תזונתיים, מגוון קטן בבית של המזונות התורמים להשמנה, ארוחות משפחתיות, פעילות גופנית סדירה, הנקה.

• מזונות שחשוב להפחית בצריכתם ולהוציא את מרביתם מהבית:

משקאות ממותקים, חטיפים קנויים ומוצרי מאפה המבוססים על קמח לבן שומנים צמחיים מוקשים, סוכרים ו/או מלח.

יתר לחץ דם ושבץ מוחי

שינויים משמעותיים באורח החיים מפחיתים את לחץ הדם:

ירידה במשקל של 10 ק"ג מפחיתה לח"ד ב-20-5 מ"מ כספית (ממ"כ), דיאטת DASH ‏-14-8 ממ"כ, הגבלה בצריכת מלח - 8-2 ממ"כ, פעילות גופנית - 4-9 ממ"כ, צמצום בצריכת אלכוהול - 4-2 ממ"כ.

המלצות ה-7-JNC מתמקדות במרכיבים הנ"ל:

• ירידה במשקל - משמעותית להפחתת מרבית התחלואים בדיון.
• דיאטת DASH - תזונה עשירה בירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, אגוזים ובטנים, דגנים וקטניות, בשר עוף ודגי ים. תזונה זו מספקת כמות נדיבה של שמנים בלתי רוויים, סיבים, אשלגן, מגנזיום, סידן וחלבון. ודלה בבשר אדום, שומן מן החי, שמנים רוויים, כולסטרול ומזונות ומשקאות מומתקים בסוכר.
• הגבלה בצריכת מלח - כ-80% מצריכת הנתרן כיום מקורה ממזונות מתועשים: רטבים, אבקות, דגני בוקר, חטיפים מלוחים.
• רמות נתרן מומלצות: עד 2300 מ"ג לאנשים בריאים ועד 1500 מ"ג לאנשים מעל גיל 50 ולאנשים עם יתר לחץ דם, סוכרת או מחלת כליה כרונית (מהמלצות 2010 של האמריקאים). חשוב לציין שרוב האנשים ייתקשו להגיע לרמה זו (1500 מ"ג ליום) ללא שינוי משמעותי בתחולת המלח במזונות המתועשים.
• צמצום צריכת אלכוהול - אם שותים, מכלול ההמלצות מתכנסות לעד מנה אחת ליום לאשה ולעד 2 מנות ליום לגבר.

מחלות לב וכלי דם

תזונה המגבירה שכיחות מחלות לב וכלי דם: השמנה (על מכלול סיבותיה התזונתיות), מזון עשיר בשומן רווי ושומן טרנס, מזון עשיר בכולסטרול, מזון עשיר בנתרן.

תזונה המקטינה שכיחות מחלות לב וכלי דם: ההמלצות מתמקדות באיכות דפוס התזונה הכולל (Dietary pattern) ופחות על רכיב או מזון בודד, כדוגמת התזונה הים תיכונית או דיאטת DASH ומכוונות לכלל האוכלוסייה מגיל שנתיים.

מומלצת תזונה המבוססת על ירקות ופירות מרובים, דגנים מלאים, מוצרי חלב דלי שומן, קטניות, דגים (לפחות 2 בשבוע), עוף, שמן זית, אגוזים (השמנים והאגוזים כמובן בהגבלה). מבחינת רכיבים תזונתיים: חומצה לינולאית, סיבים תזונתיים, אשלגן ומומלץ שהתזונה תכיל מ-7% < מהקלוריות משומן רווי, 1% < מהקלוריות מח"ש טרנס ו-300 < מ"ג כולסטרול ליום.

סוכרת מסוג 2

ערך מורחב – תזונה מומלצת לחולי סוכרת – Recommended diet for diabetic patients

הגורמים לעליה בסוכרת מסוג 2: השמנה בטנית, משקל עודף והשמנת יתר, צריכת שומן רווי, פחמימות לא מלאות (קמח לבן ומוצריו וסוכרים), נייחות וסוכרת הריונית.

גורמים הקשורים בשכיחות נמוכה של סוכרת מסוג 2: סיבים תזונתיים, פירות וירקות, ירידה מתוכננת במשקל המבוססת על ליבת התזונה הבריאה, פעילות גופנית.

מניעת סוכרת לאנשים בסיכון לסוכרת: הוכח כי ניתן למנוע סוכרת במידה רבה, באמצעות שילוב של:

• ירידה במשקל - 7%;
• פעילות גופנית - 150 דקות לשבוע;
• הרכב תזונה - 30% שומן, - 7% שומן רווי ו-14 גר' סיבים תזונתים ל-1000 קלוריות.

נמצא כי תוכנית ההתערבות שהייתה מבוססת על הנחייה מקצועית של דיאטנים במשך 7 מפגשים בשנה הראשונה ועוד 4 בשנתיים הבאות, הפחיתה את הארעות הסוכרת גם 4 שנים מתום ההתערבות. ממצא המלמד כי ניתן לשנות אורח חיים וגם לשמרו לאורך זמן כאשר נעשה באופן מקצועי ומובנה.

סרטן

ראו גם – תפריט צמחוני והסיכון לסרטן - Vegetarian diet and risk of cancer

עלייה בשכיחות סרטן קשורה למזון משומר ומלוח, בשר משומר, דגים מומלחים, צריכת אלכוהול גבוהה, משקאות ומזון חמים מאוד, משקל עודף והשמנת יתר.

ירידה בשכיחות סרטן קשורה באכילת פירות וירקות מרובים כולל ירקות מוצלבים (כרוב, כרובית, ברוקולי, צנון), אגוזים, קטניות, תותים, בצל ושום. ההמלצות למניעת סרטן תואמות למעשה את ההמלצות למניעת מחלות לב, יתר לחץ דם וסוכרת:

• שמירה על משקל גוף נמוך ככל הניתן מבלי להיות בתת תזונה
• פעילות גופנית כחלק מחיי היומיום
• המנעות משתייה מתוקה והקטנת צריכה של מזונות עתירי אנרגייה
• אכילת מזונות ממקור צמחי, בעיקר
• צמצום צריכת מזונות מן החי והמנעות מבשרים מעובדים
• צמצום שתיית משקאות אלכוהוליים
• צמצום צריכת מלח
• הנקה

בריאות חלל הפה

ערך מורחב – קידום בריאות ורפואה מונעת - בריאות השן - Health promotion and preventive medicine - dental health

בריאות הפה מושפעת מהמצב התזונתי ומשפיעה עליו וחשובה לאורך כל החיים. שימת לב חשובה בגילאים הצעירים והמבוגרים, הן לשמירה על בריאות הפה והן לשמיה על המצב התזונתי התקין.

עששת: עלייה בשכיחות עששת קשורה באכילת סוכרים ומזונות ומשקאות המכילים אותם. שתיית מיצים ושתייה ממותקת קשורה בהגדלת הסיכון להשמנה ועששת שיניים בילדים.

מניעת עששת קשורה בנטילת ויטמין D ואכילת גבינות קשות. מומלץ להפחית תדירות של אכילת מזונות המכילים סוכרים.

מניעת אוסטיאופורוזיס

מניעת אוסטאופורוזיס קשורה בנטילת סידן וויטמין D, ביצוע פעילות גופנית, הימנעות מצריכת אלכוהול עודפת ומניעת עישון. מהמידע המחקרי עולה כי, יש מקום להמליץ על הפחתת הנתרן בתזונה, הגדלת צריכת אשלגן וירקות ופירות. המלצות אלה ייתכן ויפחיתו את הסיכון לאוסטאופורוזיס ותואמים את המלצות להפחתת יתר לחץ דם ומחלות לב.

נושאים ספציפיים לאוכלוסייה בישראל

חלק זה מבוסס על הפרק שנכתב ע"י דר' דורית קלוסקי ב-2008

מחסור בוויטמין B12

ממצאים מישראל מורים על שכיחות גבוהה של חוסר קל ברמת הוויטמין בדם בכל הגילאים ובעיקר בקרב זקנים. נמצא שמחסור גבולי גורם להפרעות במערכת החיסונית ובתפקוד הנוירולוגי, גם ללא שינוי בספירת הדם.

גורמי הסיכון הטיפוסיים למחסור בוויטמין B12 הם: צמחונות, אנמיה ממאירה, אטרופיה של הקיבה, מחלות מעי דלקתיות, תחלואה או ניתוח של האיליום הסופי. המחסור גם שכיח בסובלים מהפרעות אכילה.

יש לבדוק רמות הוויטמין

• בחולים עם שיטיון.
• במקרים של סימנים נוירולוגים של נירופתיה היקפית.
• במקרים של בפגיעה במערכת החיסונית.
• בכל הטבעונים והצמחונים.
• בכל אלה שצורכים יותר מ-1000 מק״ג חומצה פולית ליום (בתוסף).

מחסור בברזל בבוגרים

מחסור בברזל הוא הבעיה התזונתית השכיחה ביותר בקרב נשים בגיל הפוריות בישראל. בין הסיבות ניתן לציין את הילודה הגבוהה בארץ ואת המחסור בברזל בשרשרת המזון הישראלית.

חסר בברזל יכול להיות אי-תסמיני. אנמיה מופיעה רק בשלבים מתקדמים ובמיעוט המקרים. למרות זאת, הטיפול גם בשלבים אלה, חשוב.

יש לשים לב לחוסר ברזל בנשים בהריון ובעת הנקה, ילדים ומתבגרים, נשים בתקופת הווסת, וזקנים. תזונה לקויה, עוני. דיאטות משונות והפרעות אכילה הם גורמים חשובים למחסור בברזל.

זמינות הברזל שונה כתלות במקורו התזונתי. ספיגת הברזל ממקור חי (הם) גבוהה בהרבה מספיגתו ממזון צמחי. בנוסף, מזונות מסוימים מגבירים את ספיגת הברזל (מזונות עשירים בוויטמין C או בשר) בעוד שאחרים מעכבים את ספיגתו (פיטאטים, תה). יוצא לכן, שצמחוניים מצויים בסיכון למחסור בברזל. לאלה מומלץ להרבות באכילת דגנים מלאים או מעושרים, אגוזים וקטניות. מומלץ שאנשים עם רמת ברזל לא תקינה יגיעו לדיאטנית להדרכה לצריכת מזונות עשירים בברזל במסגרת תזונה מאוזנת ונכונה.

מחסור בברזל בילדים

ערך מורחב – אנמיה מחסר ברזל בתינוקות - Iron deficiency anemia in infancy

שכיחות המחסור בברזל בקרב ילדים בני שנה בישראל הוא מהגבוהים במדינות מפותחות. לכן בהתאם להמלצות משרד הבריאות - תינוקות מתום החודש הרביעי לחייהם ועד גיל שנה וחצי צריכים ליטול מידי יום תוסף ברזל. מינון התוסף יהיה 7.5 מ"ג עד סוף החודש השישי ו-15 מ"ג מחודש שביעי עד לגיל 18 חודשים. מתן הברזל הוא ללא קשר לרמות ההמוגלובין של התינוק כמניעה ראשונית של חסר ברזל. בגיל שנה, יש לבצע בדיקת המוגלובין, כדי לשלול אנמיה. יש להעריך את הצריכה התזונתית של כל ילד מגיל שנה ואילך, ניתן לפספס אבחנת מחסור בברזל בשל הקושי באיתורו. הגורם העיקרי למחסור בברזל בתקופת הילדות הוא מחסור תזונתי. בין הגורמים ניתן לציין:

• הנקה לא בלעדית בששת החודשים הראשונים.
• מתן חלב פרה או חלב מבעל חיים אחר לפני גיל שנה.
• הנקה בלעדית מעבר לגיל חצי שנה.
• צריכה מופרזת של חלב, כולל בשוקו.
• צריכה מופרזת של תה.
• הימנעות מצריכת פירות וירקות.
• הזנת תינוקות ופעוטות במזון צמחוני בחלק ממעונות היום.

גם בילדים, רוב מקרי המחסור בברזל הם אסימפטומטים לחלוטין. עם זאת, ילדים יכולים להופיע עם FTT, זיהומים חוזרים או הפרעות התנהגותיות קלות. כמו כן, מחסור בברזל עלול להוביל להפרעות בהתפתחות הפסיכומוטורית והקוגניטיבית. השפעת המחסור בשנות החיים הראשונות על הקוגניציה אינה הפיכה.

המלצות למניעת חסר ברזל בילדים:

• עידוד הנקה בלעדית עד גיל 6 חדשים
• מתן תמ"ל מועשרים בברזל
• מתן מזונות עשירים בברזל
• דחיית הוספת חלב פרה לתפריט התינוק עד גיל שנה
• הגבלת שתייה של תה כדי למנוע הפרעה בספיגת ברזל

ניהול משקל החולה

עודף משקל והשמנה הם מהבעיות התזונתיות השכיחות ביותר בקרב האוכלוסייה הבוגרת בארץ. יותר ממחצית מהאוכלוסייה מגיל 25 שנים ומעלה סובלת מדרגות שונות של השמנה. ההשמנה שכיחה יותר בקרב האוכלוסייה שמתחת לקו העוני, ובקרב נשים.

ברמת המניעה ניתן להתייחס לגורמים המרכזיים להשמנה כפי שמפורטים לעיל. מניעת ההשמנה ברמה לאומית מחייבת שילוב של חקיקה אשר תהפוך את ליבת התזונה הבריאה לברת השגה לכלל תושבי המדינה.

סוג או תוכן הטיפול המומלץ במקרים של עודף משקל או השמנה, כפי שמופיע במסמך 2020 למניעת השמנה:

• דיאטה משולבת עם ביצוע פעילות גופנית.
• דיאטה דלת קלוריות: דלת-שומן או דלת-פחמימות או ים תיכונית (בהשגחה מקצועית).
• דיאטה המגבילה מזון עם "מדד סוכרי גבוה" (High glycemic index/load).
• הגבלת זמן מסך בילדים עד שעתיים ביום.

חשוב להפנות מטופלים עם עודף משקל והשמנה לטיפול ומעקב של דיאטנים קליניים במקרים של: עלייה נמשכת במשקל, כהכנה להריון ובהריון, לאחר סוכרת הריונית במטרה לסייע במניעת סוכרת וכמובן בנוכחות גורמי סיכון נוספים. הטיפול בהשמנה מסתמך כיום על ארגז כלים נרחב הכולל בין היתר: ראיון מוטיבציוני, כלים מגישת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT) וכמובן טיפולים קבוצתיים נמשכים.

בנוסף, שינוי הרגלי אכילה בגיל הילדות וההתבגרות, כדוגמת הפיכה לצמחונים, אי השתתפות בארוחות משפחתיות, אמוץ דיאטות ללא הדרכה מקצועית עלולים להעיד על תחילתם של הפרעות אכילה.

עקרונות אכילה נכונה

• הימנעות מהשמנה, שמירה על תזונה מאוזנת והתאמת כמויות האוכל לפעילות הגוף.
• מומלץ לאכול מכל קבוצות המזון.
• ארוחת בוקר חשובה: שוברת את צום הלילה ומונעת רעב ואכילה בלתי מבוקרת במשך היום. חשובה בכלל ובילדים כנראה משפרת תפקוד קוגניטיבי.
• לאלה המרבים לאכול בחוץ רצוי להמליץ על הבחירות הבאות: מזון בגריל, אפוי או מבושל, להמעיט בלחם ולהימנע מחמאה או מרגרינה, להזמין רוטב בצד ולהמעיט בצריכתו, להימנע מקינוח או לבחור בפרי, להמעיט בהוספת מלח ולהרבות באכילת סלט ירקות טריים.
• יש חשיבות להגברת צריכת פירות וירקות טריים. משרד הבריאות ממליץ על צריכת חמש מנות פרי וירק ליום, לפחות.
• צריכה מספיקה של סידן חשובה למניעת הידלדלות העצם והתפתחות אוסטיאופורוזיס. נתונים מסקר מב"ת מורים על צריכה ממוצעת של כ-500 מ"ג ביום, פחות ממחצית מהכמות היומית המומלצת. ההמלצה היא כי יש לבחור מאכלי חלב וחלב דלי שומן בכמות מספיקה של 1200 מ"ג סידן ליום.
• לאנשים עם אי-סבילות ללקטוז יש להמליץ על נטילת סידן 1,200-1,000 מ"ג ו-1,000-400 יחי ויטמין D בקבוצות הגיל השונות.
• יש להקפיד על צריכה מספקת של חומצה פולית. האזרח הישראלי צורך בממוצע 200 מיקרוגרם בעוד שההמלצות מורות על צריכת 400 מיקרוגרם, לפחות.
• מומלץ לנשים בגיל הפריון לקבל תוסף חומצה פולית של 400 מק"ג ליום על בסיס קבוע.
• מומלץ להימנע מאכילת בשר מעובד, כמו נקניקים, נקניקיות ומוצרים מעובדים נוספים, עשירים בשומן רווי, מלח ומרכיבים נוספים לכלל האוכלוסייה.
• מקורות החלבון המומלצים: דגים, עוף, הודו, מוצרי חלב דלי שומן, קטניות.
• דגים הם חלופה מצוינת לסוגי בשר ועוף, הם מכילים מעט שומן רווי וסך שומן. סוגי דגים מכילים חומצות שומן מסוג אומגה 3 שנמצאו כקשורים לסיכון נמוך לתחלואה קרדיווסקולרית. דגים אלה הם הרינג, סלמון, מקרל, סרדין ודג חרב ומומלץ לצרוך אותם לפחות פעם בשבוע.
• שיטות הבישול הרצויות: אדוי, אפייה, בישול ואפייה.
• יש חשיבות להגברת צריכת סיבים מסיסים (מצויים בעיקר בשיבולת שועל ושעורה, פרי הדר, תפוחי עץ, קטניות, ותירס).
• יש להמעיט מאוד ואף להימנע מצריכת בשרים שמנים, מוצרי חלב שמנים, חמאה, מרגרינה קשה ומוצרים המכילים אותם.
• מקורות השומן המומלצים: שמן זית, שמן קנולה, אגוזים, שקדים, אבוקדו וטחינה.
• בממתקים יש כמויות גדולות של סך שומן, שומן רווי וסוכרים.
• משקאות מוגזים ממותקים ומיצים עשירים בקלוריות ובסוכרים. יש להמעיט בשתייתם או להימנע מהם לחלוטין. במקומם חשוב לשתות מים.
• צריכה מוגברת של אלכוהול אינה מומלצת. קשורה בחוסרים של חומצה פולית, תיאמין, ויטמין B12 וויטמין C ומגדילה סיכון למחלות כבד, סרטן מסוגים שונים ותאונות דרכים. ההמלצה בעבר היתה לשתייה מתונה של כוס ליום לאשה ושתי כוסות ליום לגבר למניעת מחלות לב. אך ההמלצה כיום היא שלא מומלץ להתחיל בשתיית אלכוהול ואף מתונה ביותר עקב הסכנות הרבות הכרוכות בשתיית אלכוהול.
• נכון להיום אין הצדקה למתן תוספי ויטמינים A ו-[[|ויטמין E|E]] למניעת מחלות. יש להמליץ על מתן חומצה פולית 400 מק"ג ליום לפני ובתחילת הריון ועל ויטמין 1,000-400 D3 יחי בקב' גיל שונות לבניית עצם ולמניעת אוסטיאופורוזיס. מתן ויטמינים אחרים - רק כאשר יש חשש לחסר.
• דילוג על ארוחות מהווה גורם סיכון לתת-תזונה בקשישים.

סיכום מכלול ההמלצות התזונתיות לתזונה נכונה בישראל

להלן סיכום מכלול ההמלצות התזונתיות לתזונה נבונה בישראל

נושא	שנתיים ראשונות	2-6 שנים	7-12 שנים	13-18 שנים	19-39 שנים	היריון	40-64 שנים	65+
הנקה	X
תוסף ברזל	X					X {בהיריון)
ההורה כמודל לחיקוי	X	X	X	X	X	X
חטיפים בריאים		X	X	X	X
צריכת סידן		X	X	X	X	X	X	X
סימון תזונתי	X	X	X	X	X	X	X	X
חומצה פולית				X	X	X	X	X
הגבלת צריכת שומן רווי		X	X	X	X	X	X	X
תזונה עשירה בפירות וירקות	X	X	X	X	X	X	X	X
איזון קלורי ותזונתי		X	X	X	X	X	X	X
פעילות גופנית	X	X	X	X	X		X	X
הפחתת צריכת נתרן ומלח	X	X	X	X	X	X	X	X
תוספי תזונה	ברזל מהחודש ה-4 עד 18 חודשים, ויטמין D3 מלידה עד שנה				חומצה פולית 0.4 מ״ג 3 חודשים לפני ההתעברות	חומצה פולית בשליש ראשון של ההריון, ברזל + חומצה פולית בשליש שני ושלישי של ההריון

ביבליוגרפיה

• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 287-302
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 586-590 ,493-495
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 799 ,744-757