טיפול בפעילות-יתר ראשונית של בלוטות יותרת-התריס

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת יותרת התריס

הוראות לניתוח

1. חולים בעלי ערכי סידן הגבוהים מ-12 מ"ג % וערכי PTH גבוהים, שהם א-תסמינים.
2. חולים תסמיניים בעלי ערכי סידן -PTH גבוהים.

קיימים חילוקי דעות האם יש צורך לנתח חולים בעלי רמות סידן של 12-11 מ"ג % וערכי PTH גבוהים שהם א-תסמיניים. יש רופאים הגורסים שיש רק לעקוב אחר חולים אלה, ויש כאלה הממליצים לנתחם. במעקב של 10 שנים אחר חולים א-תסמינים נמצא ש-50% מהם פיתחו תסמינים כלשהם. מכיוון שהמעקב לאורך זמן קשה והניתוח יחסית פשוט, ממליצים חלק מהמנתחים לנתח כל חולה א-תסמיני. לא כולם מסכימים עם גישה זו.

טיפול ניתוחי

הטיפול המרפא היחיד בחולים בעלי פעילות יתר של יותרת-התריס הוא הטיפול הכירורגי. הניתוח מתבצע בהרדמה כללית. הגישה היא דרך חתך רוחבי בצוואר (Collar), הפרדת שרירי הסטרפ והפרדת בלוטת התריס מהרקמה סביבה, זיהוי ה-reccurent laryngeal המונח בתעלה הטרכאואזופגיאלית. כמו כן יש לזכור את הענף החיצוני של ה- superior laryngeal nerve המונח מדיאלית ובסמוך לכלי הדם המספקים דם לאונה העליונה של בלוטת התריס.

זיהוי הבלוטות

קל למצוא את הבלוטות העליונות של יותרת-התריס - הן מונחות מאחורי בלוטת התריס, צמוד אליה, בשני השלישים העליונים שלה. הבלוטות התחתונות פחות קבועות ויכולות להימצא בתחום שבין המחצית העליונה של הבלוטה לבין המדיאסטינום. בדרך כלל הבלוטות התחתונות ממוקמות קדמית ולטרלית יותר מהבלוטות העליונות והן גם גדולות יותר.

לעתים לא מוצאים את הבלוטות במקומן (20%-15%) ואז יש צורך למשש את בלוטת התריס, מכיוון שבלוטות יותרת-התריס יכולות להימצא בתוך בלוטת התריס עצמה. במקרים שבהם לא נמצאה האדנומה ובצד אחד לא זוהתה יותרת-התריס יש הממליצים לבצע לובקטומיה של בלוטת התריס באותו הצד.

כאשר עוקבים אחר מהלך ה-inferior thyroid artery ניתן לזהות בקלות רבה את הבלוטות. אין להסתפק במציאת בלוטה אחת מוגדלת, אלא יש צורך לזהות את שאר הבלוטות ויש הממליצים אף לבצע ביופסיות בשאר הבלוטות, דבר שאינו מקובל על רוב המנתחים.

בעבר השתמשו בתולואידין כחול לסימון של הבלוטות על מנת להקל על זיהוין, אולם עקב הופעת סימנים טוקסיים מיוקרדיאליים ונירולוגיים הופסק השימוש בו.

המקומות השכיחים שבהם אפשר למצוא את בלוטת יותרת-התריס, כאשר היא אינה מצויה במקומה הרגיל, הם:

• באזור רטרואזופגיאלי.
• בתון ו -carotid sheath.
• בבלוטת התריס.

אם לא מוצאים את הבלוטות שם יש לחפשן במדיאסטינום.

ב-2%-1% מהמנותחים יהיה צורך לבצע מדיאסטינוטומיה, על מנת לחפש את האדנומה של יותרת בלוטת התריס. השאלה היא מתי לבצע את המדיאסטינוטומיה. רוב המנתחים לא מבצעים את המדיאסטינוטומיה בניתוח הראשון אלא ממתינים עד כחודש לאחר הניתוח הראשון, וזאת במחשבה שלמרות שלא מצאו את השאת הרי ייתכן שפגעו באספקת הדם שלה והיא יכולה לעבור אטרופיה. לעתים קורה דבר הפוך, עקב נזק זמני לאספקת הדם קיימת איסכמיה של הבלוטה, וכתוצאה מכך חלה ירידה ברמת הסידן, אולם במשך הזמן הבלוטה מתאוששת וגורמת שוב להיפרקלצמיה.

כאשר מבצעים מדיאסטינוטומיה יש לבצע חתך ב- jogular pouch עד הרווח הבין-צלעי השלישי, להפריד את שני חצאי הסטרנום, להוציא את שארית הטימוס ולאחר מכן לגשת ולחפש את הבלוטה בחלק הקדמי של כלי הדם הגדולים. אם האדנומה הינה שאת אמיתית של המדיאסטינום, הרי יתברר שאספקת הדם שלה היא מכלי דם במיצר. אם השאת אינה ממוקמת במיצר הקדמי יש לחפש אותה במיצר האחורי, בעיקר לטרלית לטרכאה.

מטרה להקטין את שיעור הבלוטות המוצאות ודייק במציאת האדנומה, מבצעים מיפוי מזהה מיקום לפני הניתוח. דרך חתך רוחבי קטן בצוואר, ניגשים לצד בו נמצאת הבלוטה הנגועה ומוציאים אותה. לאחר מכן בעזרת קיט מיוחד לבדיקת PTH נוטלים דגימת דם ל-PTH. מכיוון שזמן מחצית החיים של PTH הוא כעשר דקות, הרי נטילת דגימה כעבור זמן זה תראה לנו ירידה משמעותית ברמת ה- PTH בדם ביחס לרמה שלפני הניתוח. ירידה זו משמשת הוכחה תוך ניתוחית שאכן המקור להיפרפאראתירואידזם סולק. יתרון נוסף לשיטה זו היא שהצוואר שלא עבר אקספלורציה נרחבת, ולכן הוא נוח לניתוח חוזר אם בגישה הראשונה לא נפתרה בעיית ההיפרקלצמיה.

האפשרות להדגים לפני הניתוח את מיקום הבלוטה על-ידי MIBI או טכנציום, מאפשר הזרקת החומר 4-3 שעות לפני ניתוח וזיהוי הקריאות בצוואר באזור בלוטת התריס על-ידי גלאי קרינת גאמא ידני. זיהוי זה מאפשר לבצע ניתוח מונחה קרינה בו המנתח, לאחר מיקום הבלוטה, מבצע חתך קטן בגבול האחורי של שריר הסטרנו- קלידו-מסטואיד, מזהה את בלוטת התריס ותחתיה את בלוטת יותרת התריס עם הקריאות עליה ומוציא אותה וסוגר את החתך. שיטה ניתן לבצע בהרדמה מקומית במסגרת אשפוז יום.

גישה נוספת המדווחת בספרות לכריתת יותרת התריס היא הגישה האנדוסקופית שלא קנתה לה מקום בכירורגיה של בלוטת יותרת התריס, מכיוון שהיא דורשת זמן וטכנולוגיה יקרה יחסית בעוד תוצאות דומות ניתן להשיג בגישה הזעיר פתוחה.

תוצאות

• כאשר מוציאים את הבלוטות ההיפרפלסטיות או את האדנומה, רמת הסידן יורדת לערך התקין תוך 48-24 שעות.
• אם קיימת אוסטאופורוזיס החולים יפתחו היפוקלצמיה.
• הפוספטזה האלקלית בחולים הסובלים מפגיעה בעצמות נשארת מוגברת זמן ממושך ותלויה במידת הנזק לעצמות.
• התמותה הניתוחית שכיחה בעיקר בחולים בעלי פגיעה כלייתית ושיעורה בדרך כלל 0.1%.
• ב-0.5% מהמנותחים ההיפוקלצמיה דורשת טיפול על-ידי קלציום וויטמין D.

לאחר כריתת האדנומה, בחלק מהחולים התסמינים משתפרים, או נעלמים לגמרי, כמו: אוסטאופורוזיס, דלקת לבלב, אבני כליות ועוד, יתר-לחץ-דם משתפר רק בחלק מהחולים.

טיפול בפעילות-יתר שניונית של יותרת-התריס

ההוראות לניתוח בחולים אלה הן:

• חולים הלוקים בהיפרקלצמיה לאחר השתלת כליות.
• מחלות העצם ושברים.
• כאבי עצמות, קרע גידים, הסתיידויות מחוץ לעצמות, גרד חריף.
• היפרקלצמיה מתקדמת תסמינית.

האבחנה בין היפרפלזיה ואדנומה קשה. בהיפרפלזיה יש פגיעה בכל הבלוטות, ולכן בניתוח יש לכרות לפחות שלוש וחצי בלוטות. מחצית הבלוטה הנשארת מספקת PTH בכמות סבירה. בשיטה זו, במעקב של 10 שנים, כמחצית החולים הופיעו שנית עם היפרקלצמיה. חלק מהחולים פיתח היפופאראתירואידיזם. לכן מחברים שונים הציעו לבצע כריתה שלמה של בלוטות יותרת-התריס והשתלה של חלק מבלוטה אחת באמה. כאשר רק שתיים או שלוש בלוטות מוגדלות, יש לכרות את כל הבלוטות המוגדלות ולסמן את הנותרות, מכיוון שחולים אלה נוטים לפתח היפרפלזיה של הבלוטה הנותרת. על מנת להקל על זיהוי הבלוטה בניתוח חוזר מומלץ לסמנה במהדקים מתכתיים.

השתלות של בלוטות יותרת-התריס

השתלת הבלוטות יכולה להיות autotransplant או הלוגרפט. את הבלוטה קוצצים לחלקים קטנים, 25-20 חתיכות, ושותלים אותם בשריר האמה. בהקפאה בדימתיל סולפוקסיד ונסיוב של החולה ניתן לשמר את הבלוטות עד 9 חודשים. פתרון זה טוב לגבי חולים שבהם בוצעה כריתה תת-שלמה של יותרת-התריס, ופיתחו אחר-כך היפוקלצמיה, עקב אטרופיה של הבלוטה הנותרת. במקרים אלה אפשר להוציא את הבלוטה מהקפאה ולשתול אותה באמה של החולה.

שאת ממארת של יותרת-התריס

הטיפול הכירורגי המתאים הינו כריתה של כל בלוטת התריס מאותו הצד, של ההיסטמוס, סקליטוניזציה של הטרכאה, וכריתה של כל הרקמות הנגועות כמו: שרירים, כלי דם או עצבים. radical neck dissection מאותו הצד יש לבצע במקרים שבהם יש גרורות בבלוטות.

ראו גם

• לנושא הקודם: פעילות-יתר של בלוטות יותרת-התריס - היבטים כירורגיים - Hyperparathyroidism - surgical aspects
• לנושא הבא: פעילות-יתר חדה של יותרת-התריס - Parathyroid crisis

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: בקעים
• לפרק הבא: המערכת הוורידית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא