גינקומסטיה - Gynecomastia

הדפס

גישה לגינקומסטיה
'
יוצר הערך	ד"ר עמיר בשקין

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גינקומסטיה

הקדמה

גינקומסטיה זו הגדלה של הרקמה הבלוטית (glandular) בשדיים בגברים, לרוב חסרת משמעות קלינית, אבל במקרים נדירים היא בטוי של פאתולוגיה שמצריכה טיפול ללא דיחוי. בכל מקרה של הגדלת שד או שדיים בגבר, יתכן שמדובר בפסאודוגינקומסטיה (pseudogynecomastia) שאז יש רק הגדלה של רמת שומן ובמקרה של הגדלה חד-צדדית חשוב לשלול קצינומה של השד. במרבית המקרים של גניקומסטיה זה ממצא אקראי בבדיקה גפנית, ללא תסמינים וקיים כבר הרבה שנים, במקרים שייש תסמינים בעיקר רגישות וכאב בפטמות הגניקומסטיה בדרך כלל יותר חדשה. מבחינה היסטולוגית גינקומסטיה חדשה מאופיינת בהסננה של תאי דלקת וכן שיגשוג של אפיתל צינוריות הבלוטה בעוד שבגינקומסטיה ממושכת הפיברוזיס הרבה יותר משמעותי. אסטרוגן הוא הגירוי העקרי לשיגשוג של רקמת השד בעוד אנדרוגנים מדכאים את התהליך. גינקומסטיה נגרמת מעודף יחסי של פעילות אסטרוגנית, הגורמים האפשריים, עלייה בפעילות אסטרוגנית, ירידה בפעילות אנדרוגנית או שניהם. בגוף חלק מהאנדרוגנים עוברים ארומטיזציה (aromatization) לאסטרוגנים בעיקר ברקמת השומן ולכן השמנה קשורה בשכיחות מוגברת של גינקומסטיה.

אפידמיולוגיה

גינקומסטיה היא ממצא שכיח בבריאים בעקבות שינויים פיזיולוגיים בעיקר בינקות בגיל ההתבגרות ובקשישים. גינקומסטיה היא סיבה שכיחה לפנייה לאנדוקרינולוג ממספר סיבות, המראה מפריעה, תסמינים בעיקר רגישות בפיטמה ופחד ממאירות. בבדיקה גופנית של גברים מבוגרים ללא תסמינים, במחצית המקרים קיימת גניקומסטיה, בעיקר בגיל מתקדם.

אטיולוגיה

בגיל ההתבגרות האשכים והרקמות הפריפריות מייצרות באופן יחסי עודף אסטרוגנים לפני שהאשכים מפרישים טסטוסטרון ברמה של מבוגר, לכן שכיחה גינקומסטיה פיזיולגית חולפת שמופיעה בגיל 13-14 ומשכת כחצי שנה, ב 5% מהנערים נשארת גניקומסטיה קבועה חסרת תסמינים. האשכים עלולים להפריש עודף אסטרוגנים מגידולים כמו Leydig cell tumor או Sertoli cell tumor. האשכים לעיתים מפרישים עודף אסטרוגנים באופן עקיף בהשפעת גידול שמפריש human chorionic gonadotropin (hCG). בנוסף האשכים לעיתים מפרישים מעט מדי טסטוסטרון כמו בהיפוגונדיזם ראשוני או שניוני. כאשר גידול אדרנלי מפריש אנדרוגן חלש כמו androstenedione או dehydroepiandrosterone, רקמות פריפריות יכולות להפוך אותם לאסטרוגנים. עודף פעילות של ארומטאז (aromatase)דווח ביתר תריסיות, תסמונת קליינפלטר (Klinefelter's syndrome) ובגידולי אדרנל ואשך. פעילות ארומטאז נמצאת ביחס ישר לגיל ולמסת רקמת השומן ומיכוון שעם העלייה בגיל בדרך כלל יש עליית במסת רקמת השומן כחלק מתהליך ההזדקנות קיימת עלייה פיזיולוגית בפעילות ארומטאז. במהלך ההזדקנות קיימת ירידה בהפרשת טסטוסטרון. קרוב לוודאי עקב כל התהליכים הללו גניקומסטיה בגברים מבוגרים שכיחה. החלבון קושר הורמוני המין (sex hormone binding prorein) קושר אסטרוגנים (estadiol וכן estrone) באפיניות נמוכה מאשר טסטוסטרון ולכן במצבים שגורמים לעליה בחלבון קושר הורמוני המין כמו יתר תריסיות ומחלות כבד מסוימות, מלווים בירידה יחסית בפעילות אנדרוגנית. גינקומסטיה מתפתחת גם על רקע של הפרעה ברמה של קולטני הורמוני המין, ירידה בפעילות אנדרוגנית עקב הפרעה גנטית ברצפטור לאנדרוגנים או חסימה של הקולטן על ידי אנטגוניסט או הפעלת יתר של הקולטן לאסטרוגן על ידי תרופות או אסטרוגנים סביבתיים.

אבחנה

השלב הראשון, לקבוע בבדיקה גופנית האם ההגדלה של השד עקב גינקומסטיה, פסאודוגינקומסטיה, או שייש חשד לתהליך גידולי במיוחד ממאיר. בגינקומסטיה נימוש גוש רך, אלסטי או מעט נוקשה סביב הפיטמה באופן סימטרי, בפסאודוגניקומסטיה לא נימושה רקמה סיב הפיטמה ובממאירות נימוש גוש קשה באחד הצדדים של הפיטמה. בגינקומסטיה בחצי מהמקרים דו-צדדי ולעיתים אמנם דו"צ אבל עם אסימטריה גדולה וגניקומסטיה חדשה כואבת, ממאירות לא כואבת ולעיתים מלווה בפיטמה שקועה, דימפליניג בעור או הפרשה מהפיטמה לפעמים דמית. כאשר לא ניתן לאבחין בין גינקומסטיה לבין קגרצינומה של השד על בסיס קליני מומלץ לבצע ממוגרפיה שייש לה רגישות וספציפיות של מעל 90% לאבחנה בין גינקומסטיה לממאירות. בגבר מבוגר עם גינקומסטיה רבת שנים, ללא תלונות וללא ממצא בבדיקה גופנית לרוב אין צורך בבירור נוסף, לעומת זאת בכאב חדש באזור הפיטמה עם הגדלה של הרקמה הבלוטית מכוון להליך חדש וחשוב לברר את הגורם.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עמיר בשקין