כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גינקומסטיה - Gynecomastia
| גישה לגינקומסטיה | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גינקומסטיה
הקדמה
גינקומסטיה זו הגדלה של הרקמה הבלוטית (glandular) בשדיים בגברים, לרוב חסרת משמעות קלינית, אבל במקרים נדירים היא בטוי של פאתולוגיה שמצריכה טיפול ללא דיחוי. בכל מקרה של הגדלת שד או שדיים בגבר, יתכן שמדובר בפסאודוגינקומסטיה (pseudogynecomastia) שאז יש רק הגדלה של רמת שומן ובמקרה של הגדלה חד-צדדית חשוב לשלול קצינומה של השד. במרבית המקרים של גניקומסטיה זה ממצא אקראי בבדיקה גפנית, ללא תסמינים וקיים כבר הרבה שנים, במקרים שייש תסמינים בעיקר רגישות וכאב בפטמות הגניקומסטיה בדרך כלל יותר חדשה. מבחינה היסטולוגית גינקומסטיה חדשה מאופיינת בהסננה של תאי דלקת וכן שיגשוג של אפיתל צינוריות הבלוטה בעוד שבגינקומסטיה ממושכת הפיברוזיס הרבה יותר משמעותי. אסטרוגן הוא הגירוי העקרי לשיגשוג של רקמת השד בעוד אנדרוגנים מדכאים את התהליך. גינקומסטיה נגרמת מעודף יחסי של פעילות אסטרוגנית, הגורמים האפשריים, עלייה בפעילות אסטרוגנית, ירידה בפעילות אנדרוגנית או שניהם. בגוף חלק מהאנדרוגנים עוברים ארומטיזציה (aromatization) לאסטרוגנים בעיקר ברקמת השומן ולכן השמנה קשורה בשכיחות מוגברת של גינקומסטיה.
אפידמיולוגיה
גינקומסטיה היא ממצא שכיח בבריאים בעקבות שינויים פיזיולוגיים בעיקר בינקות בגיל ההתבגרות ובקשישים. גינקומסטיה היא סיבה שכיחה לפנייה לאנדוקרינולוג ממספר סיבות, המראה מפריעה, תסמינים בעיקר רגישות בפיטמה ופחד ממאירות. בבדיקה גופנית של גברים מבוגרים ללא תסמינים, במחצית המקרים קיימת גניקומסטיה, בעיקר בגיל מתקדם.
אטיולוגיה
בגיל ההתבגרות האשכים והרקמות הפריפריות מייצרות באופן יחסי עודף אסטרוגנים לפני שהאשכים מפרישים טסטוסטרון ברמה של מבוגר, לכן שכיחה גינקומסטיה פיזיולגית חולפת שמופיעה בגיל 13-14 ומשכת כחצי שנה, ב 5% מהנערים נשארת גניקומסטיה קבועה חסרת תסמינים. האשכים עלולים להפריש עודף אסטרוגנים מגידולים כמו Leydig cell tumor או Sertoli cell tumor. האשכים לעיתים מפרישים עודף אסטרוגנים באופן עקיף בהשפעת גידול שמפריש human chorionic gonadotropin (hCG). בנוסף האשכים לעיתים מפרישים מעט מדי טסטוסטרון כמו בהיפוגונדיזם ראשוני או שניוני. כאשר גידול אדרנלי מפריש אנדרוגן חלש כמו androstenedione או dehydroepiandrosterone, רקמות פריפריות יכולות להפוך אותם לאסטרוגנים. עודף פעילות של ארומטאז (aromatase)דווח ביתר תריסיות, תסמונת קליינפלטר (Klinefelter's syndrome) ובגידולי אדרנל ואשך. פעילות ארומטאז נמצאת ביחס ישר לגיל ולמסת רקמת השומן ומיכוון שעם העלייה בגיל בדרך כלל יש עליית במסת רקמת השומן כחלק מתהליך ההזדקנות קיימת עלייה פיזיולוגית בפעילות ארומטאז. במהלך ההזדקנות קיימת ירידה בהפרשת טסטוסטרון. קרוב לוודאי עקב כל התהליכים הללו גניקומסטיה בגברים מבוגרים שכיחה. החלבון קושר הורמוני המין (sex hormone binding prorein) קושר אסטרוגנים (estadiol וכן estrone) באפיניות נמוכה מאשר טסטוסטרון ולכן במצבים שגורמים לעליה בחלבון קושר הורמוני המין כמו יתר תריסיות ומחלות כבד מסוימות, מלווים בירידה יחסית בפעילות אנדרוגנית. גינקומסטיה מתפתחת גם על רקע של הפרעה ברמה של קולטני הורמוני המין, ירידה בפעילות אנדרוגנית עקב הפרעה גנטית ברצפטור לאנדרוגנים או חסימה של הקולטן על ידי אנטגוניסט או הפעלת יתר של הקולטן לאסטרוגן על ידי תרופות או אסטרוגנים סביבתיים.
קליניקה
אבחנה
בכל מקרה של הגדלת שד/שדיים, חשוב לקבוע האם ההגדלה עקב גינקומסטיה, פסאודוגינקומסטיה, או תהליך גידולי במיוחד ממאיר. בגבר מבוגר עם גינקומסטיה רבת שנים, ללא תלונות וללא ממצא בבדיקה גופנית לרוב אין צורך בבירור נוסף, לעומת זאת כאב חדש באזור הפיטמה עם הגדלה של הרקמה הבלוטית מכוון להליך חדש וחשוב לברר את הגורם. סיפור משפחתי של גינקומסטיה מכוון לתנגודת לאנדרוגנים, עודף פעילות ארומטאז משפחתית (familial aromatase excess) או גידול מפריש אסטרוגן (sertoli cell tumor) הקיים במספר תסמונות גנטיות.
בדיקה גופנית: בדיקה קפדנית של בית החזה חשובה כדי להחליט על המשך הבירור. בגינקומסטיה נימוש גוש רך, אלסטי או מעט נוקשה סביב הפיטמה באופן סימטרי, בפסאודוגניקומסטיה לא נימושה רקמה סביב הפיטמה ובממאירות נימוש גוש קשה באחד הצדדים של הפיטמה. בגינקומסטיה בחצי מהמקרים דו-צדדי ולעיתים אמנם דו"צ אבל עם אסימטריה גדולה, בממאירות לעומת זאת, לעיתים הפיטמה שקועה, הפרשה מהפיטמה יתכן דמית, גוש מקובע לבית חזה, כיב ולימפאדנופטיה. בגינקומסטיה של פחות מחצי שנה בדך כלל יש רגישות רבה בבדיקה, ממאירות לא כואבת. יתר הבדיקה הגופנית מכוונת לסימני ויריליזציה בעיקר נפח אשכים, מימדי איבר המין, תשעורת, מסת השריר והקול וכן סימני אי ספיקת כליות וכבד וסימני יתר תריסיות.
מעבדה: בגברים מבוגרים עם גניקומסטיה רבת שנים, שכיח מאוד גניקומסטיה חסרת חשיבות קלינית, אבל בגלל שגם שכיח חסר בטסטוסטרון אפשר לשקול רק לבדוק רמת טסטוסטרון כללי ו LH ואם תקינים אין צורך בבירור נוסף. בגברים עם גינקומסטיה עם חדשה ועם תסמינים אז מתחילים את הבירור עם טסטוסטרון כללי, SHBG, אסטראדיול ו LH.
הדמיה: כאשר לא ניתן להבדיל בין גינקומסטיה לבין קגרצינומה של השד על בסיס קליני מומלץ לבצע ממוגרפיה שייש לה רגישות וספציפיות של מעל 90% לאבחנה בין גינקומסטיה לממאירות. בהתאם לממצאים בבדיקה אפשר להעזר בהדמיה נוספת לדוגמא בחשד לגוש באשך או וריקוצלה אז על קול של האשכים.
טיפול
בגינקומסטיה ממושכת מעל שנה, לרוב התהליך השיגשוגי מתחלף בפירוזיס והתהליך בלתי הפיך, אם המראה מפריע האפשרות הטיפולית היחידה היא ניתוח. לעומת זאת בגינקומסטיה חדשה במיוחד אם פחות מחצי שנה יש עדויות מעבודות קטנות עי יעילות של טיפולים תרופתיים.