כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גינקומסטיה - Gynecomastia
| הגישה לגינקומסטיה | ||
|---|---|---|
| approach to gynecomastia | ||
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גינקומסטיה
הקדמה
גינקומסטיה זו הגדלה שפירה של הרקמה הבלוטית (glandular) בשדיים בגברים, לרוב חסרת משמעות קלינית, אבל במקרים נדירים היא בטוי של פאתולוגיה שמצריכה טיפול ללא דיחוי. בכל מקרה של הגדלת רקמת השד בגבר, יתכן שמדובר בפסאודוגינקומסטיה (pseudogynecomastia) הגדלה רק של רמת שומן ולא של הרקמה הבלוטית ובמקרה של הגדלה חד-צדדית חשוב לשלול קרצינומה של השד. במרבית המקרים של גינקומסטיה זה ממצא אקראי בבדיקה גפנית, ללא תסמינים וקיים כבר הרבה שנים, במקרים שייש תסמינים בעיקר רגישות וכאב בפטמות הגינקומסטיה יחסית חדשה. מבחינה היסטולוגית גינקומסטיה חדשה מאופיינת בהסננה של תאי דלקת וכן שיגשוג של אפיתל צינוריות הבלוטה בעוד שבגינקומסטיה ממושכת הפיברוזיס הרבה יותר משמעותי. אסטרוגן הוא הגירוי העקרי לשיגשוג של רקמת השד בעוד אנדרוגנים מדכאים את התהליך. גינקומסטיה נגרמת מעודף יחסי של פעילות אסטרוגנית, הגורמים האפשריים, עלייה בפעילות אסטרוגנית, ירידה בפעילות אנדרוגנית או שניהם. בגוף חלק מהאנדרוגנים עוברים ארומטיזציה (aromatization) לאסטרוגנים בעיקר ברקמת השומן ולכן השמנה היא גורם חשוב לא רק לפסאודוגינקומסטיה אלא גם לגינקומסטיה.
אפידמיולוגיה
גינקומסטיה היא ממצא שכיח בבריאים בעקבות שינויים פיזיולוגיים, בינקות ובגיל ההתבגרות שכיחה גינקומסטיה הפיכה ואחרי גיל 50 גינקומסטיה לא הפיכה. גינקומסטיה היא סיבה שכיחה לפנייה לאנדוקרינולוג ממספר סיבות, בגברים צעירים בעיקר בעשור השלישי מסיבה קוסמטית והסיבות הנוספות תסמינים ופחד ממאירות. בבדיקה גופנית של גברים אחרי גיל 50 ללא תסמינים, במחצית המקרים קיימת גניקומסטיה, והשכיחות עולה ביחס ישר לגיל.
אטיולוגיה
אפשר לחלק את הסיבות העיקריות לגינקומסטיה בהתאם לגיל, גינקומסטיה של גיל ההתבגרות שלא חלפה, בעיקר בסוף העשור השני ותחילת השלישי או תרופות וכן גינקומסטיה אידיופאטית בעיקר אחרי גיל 50. סיבות נוספות שכיחות יחסית הן שחמת כבד, תת תזונה, היפוגונדיזם, גידולי אשך, יתר תריסיות ואי ספיקת כליות כרוניות.
גינקומסטיה לא חולפת של גיל ההתבגרות: בגיל ההתבגרות, רמת האסטראדיול עולה לרמה של מבוגר לפני שרמת הטסטוסטרון עולה לרמה של מבוגר, התוצאה עודף פעילות אסטרוגנית זמנית. כנראה שזו הסיבה לגינקומסטיה פיזיולגית חולפת שמופיעה בגיל 13-14 (טנר 3) ונמשכת כחצי שנה עד שנתיים, ב 5% מהנערים נשארת גניקומסטיה קבועה חסרת תסמינים.
גינקומסטיה משנית לתרופות: תרופות רבות נקשרו במחקרים אפידמיולוגיים להתפתחות גינקומסטיה, אבל רק בחלקן הקטן הוכח שאכן גורמות לגינקומסטיה. התרופות העקריות הן תרופות עם פעילות אנטי אנדרוגנית, תרופות עם פעילות אסטרוגנית ותרופות שגורמות להיפרפרולקטינמיה. התרופות האנטי אנדרוגניות הן ממספר קבוצות כולל תרופות לטיפול בסרטן של הפרוסטטה כמו bicalutamide, תרופות לטיפול בממאירויות מקבוצת ה alkylating agents כמו cisplatine, תרופות שחוסומות רצפטור H2 המקטינות חומציות הקיבה בעיקר cimetidine ופחות ranitidine. בנוסף ישנן תרופות אחרות עם פעילות אנטיאנדרוגנית במנגנון לא ברור כמו spironolactone. התרופות עם פעילות אסטרוגנית כוללות סטרואידים אנאבולים (עוברים בגוף מטבוליזם לאסטרוגנים), אגוניסטים אסטרוגנים, digoxin ועוד. קבוצה שלישית של תרופות הן תרופות שגורמות להיפרפרולקטינמיה כולל תרופות אנטי פסיכוטיות כמו haloperidol, תרופות שמשפיעות על תנועתיות המעי כמו metoclopramine ועוד. הקבוצה האחרונה אלו תרופות שגורמות לגינקומסטיה במנגנון לא ברור כמו אופייטים, חוסמי תעלות סידן לטיפול ביתר לחץ דם בעיקר nifedipine אח"כ verapamil והכי פחות diltiazem. תרופות אנטי ויראליות לטיפול ב HIV גורמות לשינוי בפיזור של רקמת השומן ולכן לפסאודוגינקומסטיה אבל תוארו גם מקרים של גינקומסטיה.
גינקומסטיה אידיופאטית: כאשר הבירור לגורם לגינקומסטיה הוא שלילי והסיבה לא ידועה הגינקומסטיה נקראת אידיופאטית. כנראה שרוב המקרים בגיל מבוגר על רקע הירידה בטסטוסטרון חופשי ועלייה בפעילות הארומטאז. כשעולים בגיל האשכים מפרישים פחות טסטוסטרון בנוסף רמת SHBG עולה ולכן הפרקציה החופשית שהיא הפעילה יורדת. כשעולים בגיל עולה פעילות הארומטאז וגם עולה מסת השומן שזו הרקמה העקרית לפעילות של הארומטאז, עודף פעילות ארומטאז מובילה ליותר ארומטיזציה של אנדרוגנים לאסטרוגנים.
גינקומסטיה מסיבות נוספות: בשחמת כבד יש ירידה בפירוק של אסטרוגנים ועלייה ברמת SHBG שניהם גורמים לעודף פעילות אסטרוגנית (SHBG קושר יותר טוב טסטוסטרון מאשר אסטרוגנים לכן ברמה גבוה של SHBG באופן יחסי יותר אסטרוגנים חופשיים). ברעב יש ירידה בגונדוטרופינים ועקב כך ירידה יותר גדולה בטסטוסטרון שהמקור העקרי באשך ופחות באסטרוגנים שהמקור העקרי באדרנל ולכן גינקומסטיה. בהאכלה אחרי רעב (refeeding) שוב רמת הגונדוטרופינים עולים ובהתאם גם טסטוסטרון כמו בתהליך ההתבגרות לכן מעין התבגרות חוזרת שגם מלווה בגינקומסטיה חולפת. אמנם גידולי אשך הם נדירים אבל ב 10% גינקומסטיה היא הביטוי היחיד. האשכים עלולים להפריש עודף אסטרוגנים מגידולים כמו Leydig cell tumor או Sertoli cell tumor. האשכים לעיתים מפרישים עודף אסטרוגנים באופן עקיף בהשפעת גידול שמפריש human chorionic gonadotropin (hCG) שמגביר פעילות ארומטאז בתאי leydig. גידול שמפריש hCG לעיתים מסוג germ cell באשך או גידול באברים אחרים כמו בקרצינומה של כבדף כיליה, קיבה ובריאה. באי ספיקת כליות קיימת ירידה בהפרשת הטסטוסטרון עקב נזק ישיר לאשכים מהאורמיה (uremia). בהיפוגונדיזם ראשוני או שניוני האשכים מפרישים מעט מדי טסטוסטרון, בהיפוגונדיזם ראשוני, כאשר ההפרעה באשך, רמת ה LH עולה ומגבירה ארומטיזציה של אנדרוגנים לאסטרוגנים. ביפוגונדיזם מרכזי יש ירידה ב LH וזה הגורם לירידה בהפרשת טסטוסטרון מהאשך כמו לדוגמא בהיפרפרולקטינמיה. היפרפרולקטינמי בהיפוגונדיזם ראשוני לעיתים הסימן היחיד הוא גינקומסטיה כמו בתסמונת קליינפלטר שהמטופל לא מודע לליבידו נמוך. כאשר גידול אדרנלי מפריש אנדרוגן חלש כמו androstenedione או dehydroepiandrosterone, רקמות פריפריות יכולות להפוך אותם לאסטרוגנים על ידי הארומטאז. עודף פעילות של ארומטאז (aromatase)דווח ביתר תריסיות, תסמונת קליינפלטר (Klinefelter's syndrome) ובגידולי אדרנל ואשך.
קליניקה
בדרך כלל גינקומסטיה היא ממושכת וחסרת תסמינים פרט להשפעה על הדימוי העצמי עקב השינוי במראה. בגיניקומסטיה חדשה בדרך כלל פחות מחצי שנה שכיחה רגישות בפיטמה וכאב. הרבה פעמים גברים צעירים מוטרדים מאוד מהמראה וגברים מבוגרים במיוחד עם גניקומסטיה לא סימטרית חוששים מאפשרות של ממאירות.
אבחנה
בכל מקרה של הגדלת אזור השד בגבר, חשוב לקבוע האם ההגדלה עקב גינקומסטיה, פסאודוגינקומסטיה, או תהליך גידולי במיוחד ממאיר. בגבר מבוגר עם גינקומסטיה רבת שנים, ללא תלונות וללא ממצא בבדיקה גופנית לרוב גינקומסטיה פיזיולוגית, לעומת זאת כאב חדש באזור הפיטמה עם הגדלה של הרקמה הבלוטית מכוון לתהליך חדש וחשוב לברר את הגורם. סיפור משפחתי של גינקומסטיה מכוון לתנגודת לאנדרוגנים, עודף פעילות ארומטאז משפחתית (familial aromatase excess) או גידול מפריש אסטרוגן (sertoli cell tumor) הקיים במספר תסמונות גנטיות. אם הגינקומסטיה התפתחה בסמוך אחרי התחלת נטילת תרופה שידועה שגורמת לגינקומסטיה אז אין צורך בבירור רחב. חשוב לברר על שתיית אלכוהול או שימוש בסמים מסוג מריחואנה, אופייטיים ואמפטמינים וכן על נטילת תוספים צמחיים במיוחד כאלו שמכילים פיטואסטרוגנים.
בדיקה גופנית: בדיקה קפדנית של אזור החזה חשובה כדי להחליט על המשך הבירור. המישוש של השד המוגדל באמצעות תנועת מלקחיים עם האגודל והאצבע המורה (אצבע 4). בגינקומסטיה נימוש גוש רך, אלסטי או מעט נוקשה סביב הפיטמה באופן סימטרי, בפסאודוגניקומסטיה לא נימושה רקמה סביב הפיטמה מעבר לקוטר של 5 מ"מ ובממאירות נימוש גוש קשה באחד הצדדים של הפיטמה. בהשמנה לעיתים קשה להבדיל במישוש בין רקמת שומן לבין רקמה בלוטית, ברזים לעומת זאת ההבחנה יותר קלה, לכן בשמנים אפשר להשוות את התחושה לקפל שומן סמוך. בגינקומסטיה בחצי מהמקרים דו-צדדי ולעיתים אמנם דו"צ אבל עם אסימטריה גדולה, בממאירות לעומת זאת, יתכן פיטמה שקועה, שינויים בעור, הפרשה מהפיטמה במיוחד דמית, גוש מקובע לבית חזה, כיב ולימפאדנופטיה. בגינקומסטיה של פחות מחצי שנה בדך כלל יש רגישות רבה בבדיקה, ממאירות לא כואבת. כמובן חשוב למדוד גובה ומשקל ולחשב BMI. יתר הבדיקה הגופנית מכוונת לסימני ויריליזציה בעיקר נפח אשכים, מימדי איבר המין, תשעורת, מסת השריר והקול וכן סימני אי ספיקת כליות וכבד וסימני יתר תריסיות.
מעבדה: בגינקומסטיה רבת שנים, ללא תלונות (ירידה בליבידו והפרעה בזקפה) וללא ממצא בבדיקה גופנית לרוב אין ממצא פאתולוגי וקיימת מחלוקת לגבי הבירור הדרוש, עקב השכיחות הגבוהה של חסר בטסטוסטרון אחרי גיל 50, אפשר לשקול לבדוק רמת טסטוסטרון כללי ו LH. בגברים עם גינקומסטיה תסמינית וחדשה אז מתחילים את הבירור עם תפקודי כבד וכליות, TSH, טסטוסטרון כללי, LH, אסטראדיול ו hCG. אם קיים חשד להיפוגונדיזם לחזור על טסטוסטרון כללי, SHBG ו LH. אם יש תלונות של ירידה בליבידו והפרעה בזקפה או טסטוסטרון נמוך ללא עלייה ב LH אז חשוב לבדוק גם פרולקטין.
הדמיה: כאשר לא ניתן להבדיל בין גינקומסטיה לבין קרצינומה של השד על בסיס קליני מומלץ לבצע ממוגרפיה שייש לה רגישות וספציפיות של מעל 90% לאבחנה בין גינקומסטיה לממאירות. בהתאם לממצאים בבדיקה אפשר להעזר בהדמיה נוספת, מומלץ לבצע סונר אשכים אם נימוש גוש באשך, ולשקול גם במקרה של גינקומסטיה חדשה סימפטומטית כאשר לא נמצא הגורם כדי לשלול גידול באשך שלא נימוש. אם האסטראדיול מוגבר מומלץ סונר של האשכים ואם אין עדות לגידול שיתכן שמפריש אסטרדיול אז מומלץ CT אדרנלים אם גם שם אין עדות לגידול אז הסיבות האפשריות עודף פעילות של ארומטאז או חשיפה לאסטרוגנים. כאשר hCG מוגבר גם יש צורך בסונר אשכים ואם אין עדות לגידול צריך להמשיך לחפש גידול מפריש hCG כמו קרצינומה בריאה, כבד כיליה ועוד. במקרה של חשד לתהליך באזור ההיפופיזה או היפותלמוס כמו בהיפרפרולקטינמיה או בהיפוגונדיזם משני (טסטוסטרון נמוך ו LH לא מוגבר) אז מומלץ ביצוע MRI מוח מכוון להיפופיזה עם ובלי גדוליניום.
טיפול
בגינקומסטיה ממושכת מעל שנה, לרוב התהליך השיגשוגי מתחלף בפירוזיס והתהליך בלתי הפיך, אם המראה מפריע האפשרות הטיפולית היחידה היא ניתוח. לעומת זאת בגינקומסטיה חדשה במיוחד אם פחות מחצי שנה יש עדויות מעבודות קטנות על יעילות של טיפולים תרופתיים. במקרה של פסאודוגינקומסטיה אין צורך בטיפול רק להרגיע שמדובר בשינוי פיזיולוגי על רקע של עודף משקל.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה נגזרת מהאבחנה, לרוב גינקומסטיה שפירה כמו שינויים פיזיולוגיים בגיל מבוגר או אי נסיגה של הגינקומסטיה של ההתבגרות. במקרים נדירים גינקומסטיה יכולה להיות ביטוי של גידול ממאיר כמו גידולים ממאירים מחוץ לאשכים שמפרישים hCG.
דגלים אדומים
בכל מקרה של גינקומסטיה שמתפתחת תוך חודשים חשוב לחפש סיבה פאתולוגית ובמיוחד חשוב לבדוק רמת אסטראדיול ו hCH, אם מוגברות יכול להיות ביטוי של גידול ממאיר. אם בבדיקה האשכים זעירים במיוחד אם קטנים מ 5 מ"מ ובמעבדה היפוגונדיזם ראשוני אז האבחנה השכיחה תסמות קליינפלטר.
ביבליוגרפיה
- Carlson HE. Approach to the patient with gynecomastia. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):15-21. doi: 10.1210/jc.2010-1720. PubMed PMID: 21209041.
- Dickson G. Gynecomastia. Am Fam Physician. 2012 Apr 1;85(7):716-22. Review. PubMed PMID: 22534349.
- Barros AC, Sampaio Mde C. Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment. Sao Paulo Med J. 2012;130(3):187-97. PubMed PMID: 22790552.
- Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc. 2009 Nov;84(11):1010-5. doi: 10.1016/S0025-6196(11)60671-X. Review. PubMed PMID: 19880691; PubMed Central PMCID: PMC2770912.