האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6785 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6785 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הקאות יתר בהיריון - Hyperemesis gravidarum

מתוך ויקירפואה


הקאות יתר בהריון
Hyperemesis gravidarum
יוצר הערך ד"ר אמיר הדר
Themedical.png
 


בחילות והקצאות הן שכיחות בהיריון ומתרחשות ב-70-80 אחוז מכלל הנשים ההרות. היפראמזיס גראבידארום, מצב של הקאה עיקשת במהלך ההריון, מוביל לבעיה באיזון הנוזלים, האלקטרוליטיים והחומצה-בםים, כמו גם לחסםרים תזונתיים ולאיבוד משקל. מהם הגורמים, הסיבוכים ואילו טיפולים תרופתיים ניתנים בהתחשב בסיכון למומים עובריים

הגורם להיפראמזיס בהיריון אינו ידוע. היפראמזיס גראבידארום שכיח ביותר בשבועות שבהם הן הגופיף הצהוב והן השליה מייצרים הורמונים (hCG-human chorionic gonadotropin), כמו גם פרוגסטרון, אשר קושרו להיפראמזיס גראבידארום. בנוסף, שכיחות היפראמזיס גראבידארום היא מירבית במצבים הקשורים לריכוזים גבוהים של hCG כמו היריונות תאומים והיריונות מולה. בכל אופן, לא קיימת תמיכה חד משמעית לקשר שכזה במחקרי ניסוי, ומנגנון הפעולה של החומרים הללו לא ידוע.

גורמים אנדוקריניים נוספים שהוצעו כאפשריים בתווך המחלה הם אסטרוגנים, הורמוני בלוטת המגן, לפטין ACTH,‏ (adrenocorticotropic hormone), קורטיזול, הורמון הגדלה, פרולקטין וסמנים שלייתיים אחרים[1] , [2].

בנוסף להשערות האנדוקרינולוגיות, גורמים אימונולוגיים, זיהומיים (כדוגמת, הליקובקטר פילורי), עצביים, תזונתיים ופסיכולוגיים נחקרו כגורמים להיפראמזיס גראבידארום. שינויים פיזיולוגיים בתגובה החיסונית להיריון הוצעו כאחראים להפרעות שונות בהיריון. הוצע כי היפראמזיס גראבידארום הוא תוצאה של הפעלת יתר של המערכת החיסונית, שיכולה להיות קשורה בחלקה לייצור יתר של הורמוני היריון[3]. מספר מחקרים מצאו כי בחולות היפראמזיס גראבידארום הרמה של מספר גורמים חיסוניים גבוהה יותר, כדוגמת IL-6‏ (6 interkukin)‏[4] ו-TNFa‏ (tumor necrosis factor-alpha)‏[5], וזאת בקשר ישיר לעלייה ברמת hCG. לא ניתן להסיק מתוצאות ראשוניות אלו לגבי חשיבות המערכת החיסונית בפתופזיולוגיה של היפראמזיס גראבידארום ונחוץ המשך מחקר בכדי לבסס השערה זו.

שכיחות גבוהה יותר של זיהום בהליקובקטר פילורי נמצאה בחולות היפראמזיס גראבידארום [1]. הממצא המתואר העלה פתוגן זה כגורם אפשרי למחלה. הקשר בין היפראמזיס גראבידארום וזיהום בהליקובקטר פילורי נתמך על ידי מספר מקרים של נשים עם היפראמזיס גראבידארום שלא הגיבו לטיפולים המקובלים במחלה, אך הקלה מלאה בתלונות הושגה עם טיפול נגד החיידק[6] , [7].

זיהום בחיידק כגורם למחלה יכול להוות הסבר לעוצמת התלונות השונה בין הנשים הסובלות מהמחלה (ביחס לריכוז החיידקים) ולשונות של שכיחות התופעה בקבוצות אתניות שונות (ביחס לשיעור הזיהום בחיידק באוכלוסיות השונות)[1]. יחד עם זאת, יש לציין כי רוב הנשים בהיריון עם זיהום בהליקובקטר פילורי הן אסמפטומטיות.

סברה חדשה לפתוגנזה של היפראמזיס גראבידארום מיוחסת להפרעה בתנועתיות של מערכת העיכול בחולות[8] , [9] , [10] , [11]. הפרעה זו מאופיינת בגלי תנועה הפוכים מהקיבה לתריסריון, הגורמים לזרימה חוזרת של תוכן תריסריון לקיבה ולוושט וכתוצאה מכך לבחילה והקאה. מצב זה בולט יותר בתוכן נוזלי ממוצק ומוסבר על ידי השינויים ההורמונליים בהיריון. השערה נוספת מייחסת היפראמזיס גראבידארום לחוסרים של מרכיבים כמו ויטמין pyridoxins) B6) ואבץ. לא קיימות עבודות המוכיחות קשר זה[1].

היסטורית סברו כי יש קשר בין היפראמזיס גראבידארום לקונפליקטים פסיכולוגיים הקשורים להיריון[1] , [2]. עבודות רבות לא מצאו שוני בשכיחות של הפרעות פסיכולוגיות בין נשים הסובלות מהמחלה לאלו שאינן סובלות ממנה. יתרה מכך, מחקרים על נשים עם היפראמזיס גראבידארום לא מצאו קשר למשתנים כמו מצב משפחתי, תכנון ההיריון ותחושות לגבי ההיריון[12] , [13]. מחקרים אחרונים מציעים שתלונות פסיכולוגיות הן תוצאה של הלחץ והקושי של המחלה[14] , [15].

אפידמיולוגיה וגורמי סיכון

היפראמזיס גראבידארום לרוב מתרחש בין השבוע הרביעי לשבוע ה-12 להיריון ומסתיים ב-90 אחוז מהמקרים עד לשבוע 20 להיריון[1] , [2]. שכיחות של היפראמזיס גראבידארום נעה בין 0.3 ל-1.5 אחוז מכלל לידות החי[1] , [2]. מקובל מאוד ששיעור המחלה משתנה בין תרבויות. 0.8 אחוז מהנשים הסובלות מהתופעה יאושפזו עם ממוצע של 1.3 אשפוזים לכל חולת היפראמזיס, כאשר ממוצע של משך האשפוז הוא 4-2.6 ימי אשפוז[16] , [17].

היפראמזיס גראבידארום שכיחה יותר באוכלוסיה עירונית, צעירות, סובלות ממשקל יתר, לא מעשנות, כהות עור, הריונות מרובי עוברים, היריון ראשון, היסטוריה של הבעיה בהריונות קודמים, בנות משפחה מדרגה ראשונה שסבלו מהתופעה, עובר ממין נקבה, טריפלואידיות, טריזומיה 21 ומחלות טרופובלסטיות. נשים עם היסטוריה של מחלת ים, מיגרנות, מחלות פסיכיאטריות, סוכרת טרום הריונית, היפרתירואידזם, חוסר בפרדוקסין ובעיות במערכת העיכול בעלות סיכון גבוה יותר לסבול מהיפראמזיס גראבידארום[17] , [18]. מחקרים אפידמיולוגים מצביעים כי לנשים הסובלות מבחילות ומהקאות בהיריון יש סיכון מופחת באופן משמעותי סטטיסטי של הפלות ב-20 השבועות הראשונים של היריון[2] , [18].

תסמינים וסיבוכים

לפני הטיפול בהידרציה תוך ורידית, היפראמזיס גראבידארום היה גורם עיקרי לתמותה אימהית. המקרה הידוע ביותר הוא של שארלוט ברונט שנפטרה ב-1855 מבחילות והקאות חמורות בחודש הרביעי של הריונה[9]. כעת, תמותה היא נדירה ביותר, אך התחלואה האימהית הנובעת מהחסרים המטבוליים יכולה לכלול, פרט לירידה משמעותית במשקל, אנצפלופתיה על שם וותיקה (עקב חוסר בויטמין B1, הפרעות קרישה ונוירופתיות פריפריות. בנוסף, קרעים על שם מאלורי-וויס, קרעים בוושט ופנאומוטורקס עלולים להתרחש כתוצאה מהכוחות המכאניים הקיימים בזמן ההקאה[2] , [18]. אחוז נשים גבוה (60 אחוז) מפתח דיכאון משני[19]. חשוב להזכיר את ההשלכות השניוניות האפשריות כגון פגיעה בתפקוד היומיומי בבית ובעבודה, בחיי החברה ובזוגיות. יש לציין שכמעט אין השפעה על העובר, מלבד, במקרים קשים, משקל נמוך של העובר בלידה ולידה מוקדמת[20].

ממצאים מעבדתיים אופייניים כוללים שתן מרוכז עם קטונים מלווה ^BUN (blood urea nitrogen) גבוה; המטוקריט גבוה אשר מצביע על ריכוז של נפח דם: שינויים אלקטרוליטריים כולל ירידה ברמות נתרן, אשלגן כלוריד ומגנזיום. בחלק מהחולות תימצא עלייה בתפקודי כבד. אם ההרה איננה מסוגלת לאכול כלל תקופה ממושכת, קיימת סכנה של חסרים בוויטמינים הכרחיים18. ץובחנה מבדלת בחילות והקאות יכולות להוות תסמין של מחלות אחרות שאותן חייבים לשלול, כולל גסטרואנטריטיס, כיב פפטי, מחלות כיס מרה, דלקת כבד, דלקת לבלב, אי ספיקת כליות, מחלות בלוטת המגן, היפרקלצמיה והיפרפארתירואידזם18. טיפול טיפול מוקדם בבחילות והקאות יכול למנוע את ההחמרה עד למצב של היפראמזיס גראבידארום. הערכה של חומרת המצב על ידי בדיקת קטונים בשתן חשובה כיוון שחומרת ההתייבשות תקבע את הניהול הטיפולי. המלצות בנוגע לתזונה ולסגנון חיים יינתנו לנשים הרות עם תלונות של בחילות והקאות18׳2. טבלאות 1 ו-2 מסכמות את ההמלצות המקובלות לגבי תזונה וסגנון חיים, בהתאמה. יש לציין, כי אין מחקרים קליניים להמלצות הללו והן ניתנות על בסיס מסורתי. ייעוץ עם תזונאית יינתן במקרים קשים כדי להבטיח צריכה של תזונה נאותה. לנשים מיובשות(ק טונים מעל 2 בבדיקת שתן) הכרחי לתת נוזלים תוך ורידית עם תוספת של אלקטרוליטים וויטמינים בהתאם לצורך. נשים רבות מפסיקות להקיא לאחר הידרציה טובה2׳18. לנשים שאינן מגיבות לנוזלים בלבד, יש לשקול מתן טיפול תרופתי. נשים, בני משפחותיהן ואף רופאים נוטים להפריז בסיכון למומים עובריים של תרופות נגד בחילות והקאות וכתוצאה מכך טיפולים אלה נמצאים פחות בשימוש. טבלה 3 מסכמת את התרופות האפשריות לשימוש בהיפראמזיס גראבידארום. The American College of Obstetrics and Gynecology ממליצים על pyridoxime כקו טיפולי ראשון בבחילות ובהקאות בהיריון. Pyridoxime יעיל מאוד בהפחתה של הקאות קשות22׳23. מספר אנטיהיסטמינים יעילים מאד נגד בחילות והקאות. חומרים אלה הם אנטגוניסטיים לפעולה המרכזית של אצטילכולין ומפחיתים גירויים במרכזים שונים במוח, כולל מרכז ההקאה. מספר מחקרים תומכים בבטיחות השימוש באנטיכולינרגיים, אך נדרשות עבודות נוספות לאמת הצהרה זו18׳24׳25. פנותיאזינים הם נוגדי בחילה והקאה יעילים שפועלים במנגנון אנטגוניזם לדופאמין במערכת המרכזית18׳24׳25. אין סיכון מוגבר של מומים מולדים כתוצאה משימוש בהם26. נשים צעירות רגישות במיוחד לתופעות לוואי שלהם כולל דיסטוניה והשפעות אקסטרה-פירמידליות. אנטיהיסטמינים, כדוגמת diphenhydramine, משמשים בטיפול מניעתי לתופעות הלוואי המופיעים בטיפול בפנותיאזינים. לפיכך, שימוש משותף בשתי קבוצות התרופות, לא רק מהווה טיפול אפשרי בבחילות והקאות, אלא ימנע תופעות לוואי18. פרמין, חומר פרו-מוטילי, נמצא כיעיל בטיפול בהיפראמזיס גראבידארום21. החומר מעלה את הלחץ בסוגר התחתון של הוושט וכך מוריד זרימה חוזרת (רפלוקס) מהקיבה לוושט. כמו גם, מזרז את ריקון הקיבה ופועל ישירות במרכזים במוח. התרופה לא נמצאה קשורה לשכיחות מוגברת של מומים מולדים. בדומה לפנותיאזינים, תופעות הלוואי של פרמין כוללות דיסטוניה והשפעות אקסטרה-פירמידליות. לפיכך, גם כאן מומלץ שימוש משותף עם אנטיהיסטמינים. תרופות נוספות היעילות בהקלה של צרבת הם חוסמי הקולטן-2 להיסטמין. תרופות אלו מפחיתות ייצור חומצה בקיבה על ידי חסימה תחרותית של החיישנים להיסטמין בתאים הפריטאליים בקיבה18. ondansetron, אנטגוניסט סלקטיבי לקולטן- 3 לסרוטונין, משמש נגד בחילות והקאות קשות המלוות טיפולים כימותרפיים27. קיימים נתונים מוגבלים לגבי הבטיחות והיעילות של השימוש בו בהיפראמזיס גראבידארום, אך השימוש בו נמצע בעלייה28. מגבלה חשובה בהחלטה על שימוש בו היא מחירו הגבוה. בחולות המציגות תסמינים קשים ועיקשים של היפראמזיס גראבידארום תחת הטיפולים שפורטו לעיל, יש לטפל בהזנה אנטראלית (למערכת העיכול - נאזוגסטרי/נאזודואדנאלי/ נאזוגואגנאלי) או פראנטראלית (לתוך כלי הדם)29׳30. מחקרים רבים מציגים את היעילות הרבה בטיפול בהזנה אנטראלית בהיפראמזיס גראבידארום31׳32. המחקרים מציגים הפחתה


19. Rhodes P. A medical appraisal of the Brontes. Bronte Soc Trans. 1972.16:101-9. 22. Jewell D, Young & Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Co-chrane Database Syst Rev. 2003. (4):CD000145. 23. Sahakian V, Rouse D, Sipes S, Rose N, Niebyl J. Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Obstet Gynecol. 1991.78(l):33-6.1991. 24. Child TJ. Management of hyperemesis in pregnant women. Lancet 1999. 353(9149):325. 25. Dickson MJ. Management of hyperemesis in pregnant women. Lancet 1999. 353(9149):325. 26. Slone D, Siskind V, Heinonen OP, et al. Antenatal exposure to the phenothiazines in relation to congenital malformations, perinatal mortality rate, birth weight, and intelligence quotient score. Am J Obstet Gynecol. 1977.128:486-8. 27. World MJ. Ondansetron and hyperemesis gravidarum. Lancet. 1993.341:185. 28. Sullivan et al. IV ondansetron for hyperemesis. Am J Obstet Gynecol. 1996. 174:1565-68. 29. Chailin V, Borghesi L, Hasbun, et al. Parenteral nutrition in hyperemesis gravidarum. Nutrition. 1993.9:29-32. 30. Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990.10:390-5. 31. Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum-a preliminary study. Clin Nutr. 2004.23(l):53-7. 32. Gulley RM, Vander PN, Gulley JM. Treatment of hyperemesis gravidarum with nasogastric feeding. Nutr Clin Prac. 1993.8:33-5. 33. Holmgren C, Aagaard-Tillery KM, Silver RM, Porter TF, Varner M. Hyperemesis in pregnancy: an evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jan;198(l):56.el-4. 34. Borrelli F, Capasso R, Aviello G, Pittler MH, Izzo AA Effectiveness and safety of ginger in the treatment of pregnancy-induced nausea and vomiting. Life Sci. 2004. 74(23):2889-96. 35. Fischer-Rasmussen W, Kjaer SK, Dahl C, Asping U. Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991.38(l):19-24. 36. Hoo JJ. Acupressure for hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol. 1997. 176(6):1395-7. 37. Zhao CX. Acupuncture treatment of morning sickness. J Tradit Chin Med. 1988. 8:228-9.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 M.F.G.Ve1berg, D.J.Gillott, N.A1-Fardan and J.G.Grudzinskas. Hyperemesis gravi-darum, a literature review. Human Reproduction Update. 2005. Vol.11, No.5 pp. 527-539.
  2. ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Penny Sheehan. Hyperemesis gravidarum assessment and management Australian Family Physician. 2007. Vol. 36, No. 9,673-784.
  3. ↑ Minagawa M, Narita J, Tada T, Maruyama S, Shimizu T, Bannai M, Oya H, Hatakeya-ma K and Abo T. Mechanisms underlying immunologic states during pregnancy: possible association of the sympathetic nervous system. Cell Immunol. 1999.196,1-13.
  4. ↑ Kuscu NK, Yildirim Y, Koyuncu F, Var A and Uyanik BS. Interleukin-6 levels in hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet. 2003.269,13-15.
  5. ↑ Kaplan PB, Gucer F, Sayin NC, Yuksel M, Yuce MA and Yardim T. Maternal serum cytokine levels in women with hyperemesis gravidarum in the first trimester of pregnancy. Fertil Steril. 2003.79,498-502.
  6. ↑ El Younis CM, Abulafia O and Sherer DM. Rapid marked response of severe hyperem-esis gravidarum to oral erythromycin. Am J Perinatal. 1998.15433-534.
  7. ↑ Jacoby EB and Porter KB Helicobacter pylori infection and persistent hyperemesis gravidarum. Am J Perinatal. 1999.16,85-88.
  8. ↑ Devitt NF. Hyperemesis gravidarum: a case report suggesting new concepts and research needs. Family Practice Res J. 1991.11:279-82.
  9. ↑ 9.0 9.1 Koch KL, Creasy GW, Dwyer A, et al. Gastric dysrhythmias and nausea of pregnancy. DigDisSci. 1987.32:917.
  10. ↑ Dubois A. Gastric dysrhythmias: Pathophysiologic and etiologic factors. Mayo Clin Pioc.1989.64:246-50.
  11. ↑ Riezzo G, Pezzolla F, Daiconza G, et al. Gastric myoelectrical activity in the first trimester of pregnancy: A cutaneous electiogastiographic study.
  12. ↑ Singer AT, Brandt LJ. Pathophysiology of the gastrointestinal tract during pregnancy. Am J Gastroenterol. 1991.86:1695-1712.
  13. ↑ Davis M. Nausea and vomiting of pregnancy: an evidence based review. J Perinat NeonatNurs. 2004.18:312-28.
  14. ↑ Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK and Buckwalter JG. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. J Womens Health Gend Based Med. 2001 10,471-477.
  15. ↑ Munch S. Women's experiences with a pregnancy complication: causal explanations of hyperemesis gravidarum. Soc Work Health Care. 2002.36,59-76.
  16. ↑ Bailit JL. Hyperemesis gravidarium: Epidemiologic findings from a large cohort. Am J Obstet Gynecol. 2005.193(3 Pt l):811-4.
  17. ↑ 17.0 17.1 Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. 2006.107(2 Pt l):277-84.
  18. ↑ 18.0 18.1 18.2 Debra K. Gardner, Pharm.D. Hyperemesis Gravidarum. U.S. Pharmacist
  19. ↑ Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2002.186S:184-9.
  20. ↑ Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol. 2006.107(2 Pt l):285-92.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמיר הדר, מחלקת נשים, בית החולים ליולדות ע"ש ליס, המרכז הרפואי תל אביב



פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL