כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הפרעה קוגניטיבית קלה - Mild cognitive impairment
בין 25% ל – 75% מהקשישים מדווחים שהזיכרון שלהם אינו כפי שהיה בצעירותם. כמעט כולם מודאגים שהשינוי בזיכרון מרמז על התחלה של מחלת אלצהיימר או סוג אחר של שיטיון (דמנציה). במשאלים שנערכו בקהילה נמצא שהפחד ממחלת אלצהיימר מהווה אחד משלוש הדאגות העיקריות בקשישים, בעוד שרק 8% מהקשישים הסובלים מהפרעה בזיכרון מפתחים אלצהיימר (1).
ישנו "שטח אפור" בין שיטיון למצב שבו אין שיטיון. הפרעה קוגניטיבית ללא שיטיון נחלקת בגיל הקשיש למצב של איבוד זיכרון "תלוי גיל", שהוא מצב שפיר, ולהפרעות זיכרון המהוות תסמינים מוקדמים לשיטיון.
אפידמיולוגיה
האפידמיולוגיה של הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון משתנה בהתאם להגדרת התסמונת. הפרעת זיכרון תלוית-גיל היא ההגדרה הרחבה יותר, בעוד שהגדרתה של הפרעה קוגניטיבית קלה היא מצומצמת.
אומדן השכיחות של הפרעה קוגניטיבית קלה נע בין 5% ל – 53%, בערך פי שניים מהשכיחות של שיטיון (2). אחד האומדנים, המבוסס על מדגם מהקהילה, הדגים שכיחות של 19% בקרב אנשים מעל גיל 75 (3).
אומדן השכיחות של הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון נע בין 15% ל-30%. באחד המחקרים בארה"ב נמצא כי שיעור הגברים הסובלים מהפרעה זו גבוה ב– 54% משיעור הנשים הסובלות ממנה. הסיבה לכך, לפי השערת החוקרים, היא שנשים עוברות ממצב תקין לשיטיון במהירות גדולה יותר מאשר גברים (4).
אטיולוגיה
הגדרות (5)
הפרעה קוגניטיבית שאינה שיטיון: תסמין קליני המורכב מירידה (ברת-מדידה או נראית) בזיכרון או ביכולות הקוגניטיביות האחרות, עם השפעה מועטה על התפקוד היום-יומי, שאינו מתאים לקריטריונים של שיטיון ב– DSM-IV-TR.
הפרעה קוגניטיבית קלה: תסמין קליני המשתייך לתת-הקבוצה של ההפרעות קוגניטיביות שאינן שיטיון, ומלווה בתסמינים בולטים של הפרעת זיכרון שאינה מהווה סימן מוקדם של מחלת אלצהיימר.
חמשת הקריטריונים להפרעה קוגניטיבית קלה על פי Petersen ממאיו-קליניק כוללים: (6) 1. הפרעת זיכרון המדווחת באופן מועדף ע"י בן משפחה
2. הפרעת זיכרון שמתפתחת עם הגיל
3. התפקוד הקוגנטיבי הכללי שמור
4. אין הפרעה בתפקוד היום-יומי
5. אין שיטיון
שיטיון: תסמין קליני שאינו נובע מדליריום, ומורכב מירידה קוגניטיבית כוללנית. ישנה הפרעה בזיכרון ובמרכיב נוסף של הקוגניציה, עם השפעה משמעותית על התפקוד היום-יומי. שיטיון עונה על הקריטריונים של ה-DSM-IV-TR.
שיטיון בשל מחלת אלצהיימר: זהו הסוג השכיח ביותר של שיטיון. הוא מאופיין לראשונה בירידה בהיבטים הקוגניטיביים הקורטיקליים, ובהמשך בהידרדרות הדרגתית שמהלכה מתאים לקריטריונים של ה-DSM-IV-TR.
מחלת אלצהיימר: מחל ניוונית ספציפית של המוח המאופיינת ע"י רבדים סניליים (ב-neuritic tangles) ואיבוד מתקדם של תאי העצב.
סיווגים משניים להפרעה קוגניטיבית קלה
הפרעה קוגניטיבית קלה היא הפרעה הטרוגנית, המחולקת ל–3 סיווגים משניים: 1. הפרעה אמנסטית
2. הפרעה רבת-תחומים
3. הפרעה בתחום יחיד שאינו קשור לזיכרון (7)
כל סיווג משני עובר מיון נוסף בהתאם לאטיולוגיה המשוערת: ניוונית, וסקולרית, נפשית או חבלתית.
הפרעה קוגניטיבית קלה אמנסטית
הפרעת זיכרון יחידה, המיוחסת לרוב במקרים שיש להם אטיולוגיה ניוונית. ההפרעה מוגדרת כאשר ישנה סטיית תקן של 1.5 או יותר מתחת לרמה התקינה לגיל ולהשכלה. הפרעה זו נמצאת במתאם גבוה עם מחלת אלצהיימר, ולכן נקראת גם "טרום שיטיון".
הפרעה רבת-תחומים
הפרעה בתחומי קוגניציה רבים ובתפקוד ההתנהגותי, עם או ללא הפרעה בזיכרון. ההפרעה בתחומים השונים היא קלה, ואינה עולה על סטיית תקן של 0.5 מתחת לרמה התקינה לגיל ולהשכלה. חולים עם הפרעה זו מציגים בעיקר בעיות מזעריות בפעילויות היום-יומיות, ואינם עונים על הקריטריונים של שיטיון. הם עלולים להידרדר למחלת אלצהיימר או לשיטיון וסקולרי, אבל עשויים גם לחזור לתפקוד תקין (8).
הפרעה בתחום יחיד שאינו קשור לזיכרון
חולים הסובלים מהפרעה זו עשויים לסבול מקושי במציאת מילים (anomia), קושי בתפקודים ניהוליים (executive functioning), וקושי בתפקודים קוגניטיביים נוספים - הכוללים הפרעה במשחק, בטיפול עצמי, במגעים חברתיים ומטלות אקדמאיות, חוסר יכולת לפרש, לארגן, לנתח ולמזג מסרים ויזואליים למרות היעדר הפרעה בראייה (visual-spatial deficits), או הפרעה בביצוע פעולות מוטוריות למרות היעדר פגיעה מוטורית (apraxia). חולים הסובלים מהפרעה זו עלולים לסבול בעתיד משיטיון פרונטו-טמפורלי, אפזיה ראשונית מתקדמת, או שיטיון עם גופיפי Lewy.
הפרעה קוגניטיבית קלה: מושג השנוי במחלוקת
המושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" שנוי עדיין במחלוקת, היות וקיימים קריטריונים אבחנתיים והגדרות אחרות להפרעות בזיכרון. מחלוקת זו היא הסיבה לדיווחים השונים על שכיחות ההפרעה במחקרים שונים. יש השוללים את ההגדרה "הפרעה קוגניטיבית קלה" לשימוש קליני (9,10). עם זאת, השימוש ההולך וגובר במושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" כאבחנה מקנה גם לרופאים וגם לחולים את האפשרות לאפיון מדויק יותר של הפרעת הזיכרון מאשר לפני כן, ולתכנון שיטות התערבות למניעה. הגדרה זו מקובלת כיום ע"י רופאי המשפחה, הנוירולוגים והגריאטרים.
ישנה חוסר בהירות לגבי הכללת דיכאון קל תחת ההגדרה של "הפרעה קוגניטיבית קלה". מספר מחקרים הראו כי כ-60% מהחולים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה ומדיכאון מצויים בסיכון גבוה למחלת אלצהיימר. קיום של דיכאון בחולים עשוי לשמש סמן פרוגנוסטי רע בחולים עם הפרעה קוגניטיבית קלה (11).
המושג "הפרעה משמעותית ביכולת התפקודית", שהוא אחד הקריטריונים לשיטיון, מהווה אתגר נוסף לאור החשיבות להפריד בין הפרעה קוגניטיבית קלה לשיטיון. למרבה הצער, אין עדיין הסכמה לגבי הקריטריונים להערכת "היכולת התפקודית", לא כל שכן, מהי בדיוק הפרעה "משמעותית" בתיפקוד. כשליש מהסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה סובלים גם משינויים תפקודיים קלים שאינם משמעותיים. אנשים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה מסוגלים עדיין לנהל עסקאות פיננסיות מסובכות, להמשיך לעסוק בתחביביהם, להשתמש במכשירים וללמוד מטלות חדשות. מצד שני, הם עלולים לשכוח מהו החודש או השנה הנוכחיים. אין עדיין הסכמה לגבי הדרך הטובה ביותר לבחון את איבוד הזיכרון בצורה אובייקטיבית - ע"י מבחן קוגניטיבי קצר, או ע"י הערכה נוירו-פסיכולוגית מלאה.
גורמי סיכון להפרעה קוגניטיבית קלה
1. חבלה בראש: לדוגמא, שחקני כדורגל שחוו מספר אירועים של זעזוע מוח.
2. גיל ורמת השכלה: הסיכון עולה מעל גיל 75, ובקרב אנשים עם רמת השכלה נמוכה.
3. שינויים בגן Apolipoprotein E Epsilon 4: נמצא כי נוכחות אלל E4 של APOE בנשים מעלה את הסיכון להפרעה קוגניטיבית קלה פי ארבעה (12).
4. מצב דלקתי והתסמונת המטבולית: במחקר שבוצע ב– Mayo Clinic נמצא קשר מובהק בין רמות CRP ברביעון העליון להפרעה קוגניטיבית קלה שאיננה קשורה בזיכרון, ללא כל קשר להפרעות בזיכרון (13). לא נמצא קשר לסמני דלקת אחרים. ממצא זה מעלה את האפשרות שתהליך דלקתי מעורב בפתוגנזה של הפרעה קוגניטיבית קלה. מחקר נוסף שבוצע ב-Mayo Clinic הדגים קשר בין שילוב של ערכי CRP גבוהים עם התסמונת המטבולית בקשישים לשכיחות גבוהה יותר של הפרעה קוגניטיבית קלה מהסוג שאינו קשור בזיכרון (14).
5. יתר לחץ דם: הקשר להפרעה קוגניטיבית קלה תלוי בגיל. נמצא קשר בין לחץ דם סיסטולי גבוה ודיאסטולי גבוה או גבולי לסיכון גבוה לכל סוגי השיטיון בחולים מעל גיל 60, בעוד שבגיל המתקדם ביותר נמצא יחס הפוך. כמו כן, נמצא קשר בין יתר לחץ דם לשינויים פתולוגיים של שיטיון, הכוללים רבדים נויריטיים בהיפוקמפוס, neurofibrillary tangles ואטרופיה של ההיפוקמפוס. במחקר שבוצע במסגרת Syst-Eur נמצא כי הורדת לחץ הדם בחולים מעל גיל 60 הסובלים מיתר לחץ דם סיסטולי בדיד הפחיתה את שיעור התפתחות השיטיון ב – 50% (15).
6. גורמים וסקולריים אחרים: לאנשים רבים הסובלים מהפרעה קוגניטיבית קלה ישנם גורמי סיכון וסקולריים. חלק מהחולים עשויים לסבול משורה של אוטמים שקטים בעלי השפעה מצטברת על הקוגניציה. בחולים אלו נכון יותר להשתמש במושג "הפרעה קוגניטיבית וסקולרית" מאשר במושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" (16). במקרים אלו, טיפול בגורמי הסיכון הקרדיווסקולריים (ובעיקר ביתר לחץ הדם) עשוי למנוע הידרדרות קוגניטיבית.
7. תרופות אנטי-כולינרגיות: תרופות אנטי-כולינרגיות פוגעות בעיקר בזיכרון האפיזודי המילולי (למשל, חזרה על מילים שנאמרו לנבדק, יצירת קשר בין מילים לא קשורות, והכושר להבחין ברשימת מילים שהושמעו לאחרונה מתוך רשימות קודמות - verbal episodic memory). התרופות הקשורות להפרעה קוגניטיבית קלה כוללות תרופות למחלות לב (פוסיד, דיזותיאזיד ודיגוקסין) תרופות לדיכאון (פלואוקסטין, סרטרלין, פראוקסטין) ותרופות אנטיספסמודיות (אוקסיבוטינין) (17).
8. גורמי סיכון נוספים: השמנה, חוסר פעילות גופנית, חוסר פעילות חברתית ונפשית, סוכרת, מחלת פרקינסון והיסטוריה של דיכאון.
במחקר שבוצע בקרב חולים במרפאות המשפחה בגרמניה נמצא כי אנשים מעל גיל 85 מצויים בסיכון הגבוה ביותר לפתח הפרעה קוגניטיבית קלה. שיעור ההיארעות שהודגם בקרב אוכלוסייה זו הוא 94 ל– 1,000 שנות חיים (18). בנוסף, נמצא במחקר כי תלונות סובייקטיביות על הפרעה בזיכרון, נוכחות האלל e4 של הגן APOE ומחלות וסקולריות (יתר לחץ דם, שבץ מוחי או TIA) הם גורמי סיכון מובהקים להתפתחות הפרעה קוגניטיבית קלה. תלונות סובייקטיביות ולא אובייקטיביות של איבוד זיכרון כגורם סיכון להתפתחות הפרעה קוגניטיבית קלה מוזכרות גם במחקרים נוספים מגרמניה (19).
קליניקה
אבחנה
טיפול
פרוגנוזה
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
1. Graham JE, Rockwood K, Beattie BL. Prevalence and severity of cognitive impairment with and without dementia in an elderly population. Lancet 1997; 349:1793–1796.
2. Panza F, D’Introno A, Colacicco AM, et al. Current epidemiology of mild cognitive impairment and other predementia syndromes. Am J Geriatr Psychiatry 2005;13:633–644.
3. Lopez OL, Jagust WJ, DeKosky ST, et al. Prevalence and classification of mild cognitive impairment in the Cardiovascular Health Study Cognition Study: part 1. Arch Neurol 2003; 60:1385–1389.
4. Petersen RC, Roberts RO, Knopman DS, et al. Prevalence of mild cognitive impairment is higher in men. The Mayo Clinic Study of Aging. Neurology. 2010;75:889-97.
5. Lyketsos CG, Colenda CC, Beck C, et al; Task Force of American Association for Geriatric Psychiatry: Position statement of the American Association for Geriatric Psychiatry regarding principles of care for patients with dementia resulting from Alzheimer disease. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:561–572.
6. Petersen RC, Negash S. Mild cognitive impairment: an overview. CNS Spectr. 2008;13:45-53.
7. Caselli RJ, Beach TG, Yaari R, et al. Alzheimer’s disease a century later. J Clin Psychiatry 2006;67:1784-1800.
8. Morden NE, Zerzan JT, Larson EB. Alzheimer’s disease medication: Use and cost projections for Medicare Part D. J Am Geriatr Soc 2007;55:622-624.
9. Fisk JD, Merry HR, Rockwood K. Variations in case definition affect prevalence but not outcomes of mild cognitive impairment. Neurology 2003;61:1179–84.
10. Gauthier S, Touchon J. Mild cognitive impairment is not a clinical entity and should not be treated. Arch Neurol 2005;62:1164–6.
11. Visser PJ, Verhey FR, Ponds RW. Distinction between preclinical Alzheimer's disease and depression. J Am Geriatr Soc 2000;48:479–84.
12. Cummings JL. Use of cholinesterase inhibitors and clinical practice: Evidence-based recommendations. Am J Geriatr Psychiatry 2003;11:131-145.
13. Roberts RO, Geda YE, Knopman DS, et al. Association of C-reactive protein with mild cognitive impairment. Alzheimers Dement. 2009;5:398-405.
14. Roberts RO, Geda YE, Knopman DS, et al. Metabolic syndrome, inflammation, and nonamnestic mild cognitive impairment in older persons: a population-based study. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2010;24:11-8.
15. Forette F, Seux ML, Staessen JA, …. Yodfat Y, et al; on behalf of the Syst-Eur Investigators. Prevention of dementia in randomised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial. Lancet 1998;352:1347-51.
16. Chertkow H, Massoud F, Nasreddine Z, et al. Diagnosis and treatment of dementia: 3. Mild cognitive impairment and cognitive impairment without dementia. CMAJ. 2008;178:1273-85.
17. Fortin MP, Rouch I, Dauphinot V, et al. Effects of anticholinergic drugs on verbal episodic memory function in the elderly: a retrospective, cross-sectional study. Drugs Aging. 2011;28:195-204.
18. Luck T, Riedel-Heller SG, Luppa M, et al; AgeCoDe Study Group. Risk factors for incident mild cognitive impairment--results from the German Study on Ageing, Cognition and Dementia in Primary Care Patients (AgeCoDe). Acta Psychiatr Scand. 2010;121:260-72.
19. Luck T, Luppa M, Briel S, et al. Mild cognitive impairment: incidence and risk factors: results of the leipzig longitudinal study of the aged. J Am Geriatr Soc. 2010;58:1903-10.
20. Rosenberg PB, Lyketsos C. Mild cognitive impairment: searching for the prodrome of Alzheimer's disease. World Psychiatry. 2008;7:72-8.
21. Rosenberg PB, Onyike CU, Katz IR, et al. Depression of Alzheimer’s Disease Study: Clinical application of operationalized criteria for "Depression of Alzheimer’s Disease." Int J Geriatr Psychiatry 2005;20:119–127.
22. Rosenberg PB, Mielke MM, Xue QL, et al. Depressive symptoms predict incident cognitive impairment in cognitive healthy older women. Am J Geriatr Psychiatry. 2010;18:204-11.
23. Montero-Odasso M, Bergman H, Phillips NA, et al. Dual-tasking and gait in people with mild cognitive impairment. The effect of working memory. BMC Geriatr. 2009;9:41.
24. Petersen RC: Mild cognitive impairment clinical trials. Nat Rev Drug Discov 2003;2:646–653.
25. Chertkow H. High and low tech prediction of progression to Alzheimer disease in mild cognitive impairment. Neurobiol Aging 2004;25:S5.
26. Larson JS, Winn M. Reducing Medicare costs: The risk, prevention, and treatment of cognitive impairment. Clinical Geriatrics 2007;15:18-25.
27. Erickson KI, Voss MW, Prakash RS, et al. Exercise training increases size of hippocampus and improves memory. Proc Natl Acad Sci U S A. 2011 Jan 31. [Epub ahead of print]
28. Verghese J, Lipton RB, Katz MJ, et al. Leisure activities and the risk of dementia in the elderly. N Engl J Med 2003;348:2508-2516.
29. Roberts RO, Geda YE, Cerhan JR, et al. Vegetables, unsaturated fats, moderate alcohol intake, and mild cognitive impairment. Dement Geriatr Cogn Disord. 2010;29:413-23.
30. Abbatecola AM, Rizzo MR, Barbieri M, et al. Postprandial plasma glucose excursions and cognitive functioning in aged type 2 diabetics. Neurology 2006;67:235-240.
31. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al; Alzheimer’s Disease Cooperative Study Group. Vitamin E and donepezil for the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005:352:2379-2388.
32. Lu PH, Edland SD, Teng E, et al; Alzheimer's Disease Cooperative Study Group. Donepezil delays progression to AD in MCI subjects with depressive symptoms. Neurology. 2009;72:2115-21.
33. O'Brien JT, Burns A. Clinical practice with anti-dementia drugs: a revised (second) consensus statement from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2010 Nov 18. [Epub ahead of print]
34. Reischies FM, Neu P. Comorbidity of mild cognitive disorder and depression—a neuropsychological analysis. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2000;250:186–93.
35. Ball K, Berch DB, Helmers KF, et al. Effects of cognitive training interventions with older adults: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288:2271–81.
36. Rapp S, Brenes G, Marsh AP. Memory enhancement training for older adults with mild cognitive impairment: a preliminary study. Aging Ment Health 2002;6:5–11.
37. Wilson RS, Mendes De Leon CF, Barnes LL, et al. Participation in cognitively stimulating activities and risk of incident Alzheimer disease. JAMA 2002;287:742–8.