מחלת הפוליו - Poliomyelitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מחלת הפוליו – שיתוק ילדים
Poliomyelitis - POLIO
יוצר הערך	פרופ' אלי סומך, ד"ר מיכל שטיין וד"ר דיאנה טשר

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שיתוק ילדים

פתוגנזה

מחלת הפוליו נגרמת על ידי נגיפי הפוליו. נגיפי הפוליו הם נגיפי RNA חד גדיליים השייכים למשפחת האנטרווירוסים. קיימים 3 סרוטיפים של הנגיף החולקים ביניהם דמיון גנטי בשיעור של 70%. האדם הוא המאכסן הטבעי היחיד הידוע של הנגיף.

באוכלוסיות בעלות תנאי היגיינה טובים, הנגיף מועבר בעיקר באמצעות הרוק (oro-pharyngeal route), בעוד שתנאי היגיינה ירודים מעודדים את הפצת הנגיף דרך הצואה (fecal route). כמות הנגיפים הנדרשת להדבקת בני אדם נמוכה, ותקופת הדגירה נמשכת כ- 7-14 ימים (בטווח של 3-35 ימים).

ההדבקה מתרחשת בעקבות בליעת הנגיף, חדירתו לפרינקס ולדרכי העיכול התחתונות. הנגיף מתפשט במהירות ממערכת העיכול לבלוטות הלימפה האזוריות ומשם לזרם הדם ולאברים כגון שריר, שומן, כבד טחול ומח עצם. התרבות נוספת של הנגיף באברים גורמת לווירמיה שנייה, משמעותית יותר, ומובילה לביטוייה הקליניים של המחלה. בשלב הזה גם מתרחשת זריעת הנגיף במערכת העצבים המרכזית. הדבקת מערכת העצבים המרכזית אפשרית גם בעקבות נדידה רטרוגרדית של הנגיף מתאי עצב בשריר השלד לאורך האקסונים. דרך הדבקה זו עשויה להסביר את כאבי השרירים הקשים (myalgia) שחווים הנדבקים עם הופעת השיתוק.

נגיף הפוליו משתכפל בעיקר בקרניים הקדמיות של חוט השדרה, אולם תתכן הדבקת אזורים נוספים של מערכת העצבים כגון הצרבלום, גזע המוח, אזור התלמוס ההיפותלמוס והאזור המוטורי בקורטקס. מעורבות העמודות האחוריות בחוט השדרה נדירה. הנגיף גורם לרוב לנזק הרסני ובלתי הפיך לתאי העצב.

ניתן לגלות הופעת נוגדנים מנטרלים בדם כשבוע לאחר החשיפה. רמה נאותה של נוגדנים כאלו מגינה מפני שיתוק, אולם לא מפני הדבקה חוזרת. הנוגדנים ברירית המעי מופיעים כעבור כ- 1-3 שבועות מהזיהום ומונעים את שכפולו של הנגיף ברירית המעי. במקרה של הדבקה חוזרת משך ההפרשה של הנגיף בצואה מתקצר ולא מתרחשת וירמיה. הזיהום מקנה הגנה חיסונית לכל החיים מפני שיתוק. ההגנה שמתקבלת הינה תלוית זן, ואינה מספקת הגנה צולבת מפני זני פוליו אחרים.

אפידמיולוגיה

על פי ממצאים בשלדי אדם ממצריים העתיקה, למחלת הפוליו שורשים כפר בתקופה זו ורישום המחלה קיים משנת 1784. לפני המהפכה התעשייתית נגיף הפוליו התקיים במשך אלפי שנים כמחולל אנדמי . התינוקות היו נולדים עם רמה גבוהה של נוגדנים מהאם וזו מנעה מהם לרוב מחלה תסמינית שיתוקית. עם השיפור בתנאי ההיגיינה חל שינוי באפידמיולוגיה של המחלה. המגע של אוכלוסיית הילדים הצעירים עם הנגיף פחתה, אוכלוסיית הילדים הבוגרים והמבוגרים הפכה פגיעה וחשופה לנגיף ובעקבות כך חל גידול ניכר במספר מקרי הפוליו. מגיפות פוליו היו לאירוע שכיח ברחבי העולם בעיקר במהלך המאה ה-20. במהלך שנות החמישים פותחו החיסונים לנגיף, שלזכותם נזקף צמצום ניכר של מספר החולים במחלה בעולם.

ב-1988 ארגון הבריאות העולמי שם לעצמו למטרה את הכחדת נגיף הפוליו בעולם עד שנת 2000. מטרה שנתפסה כמציאותית כיון שהאדם הוא המאכסן היחיד של הנגיף, הנגיף אינו שורד לאורך זמן בסביבה, והחיסון ו/או המחלה מקנים הגנה ארוכת טווח. ואומנם, מקרי ההדבקה בנגיף הפוליו פחתו באופן דרמטי בעשורים האחרונים. בשנת 2012, רק 223 מקרים דווחו, בהשוואה ל- 350,000 מקרים חדשים שדווחו בשנת 1988. זן פוליו מסוג 2 הוכחד, היבשות אמריקה, אוסטרליה ואירופה הוכרזו כמדינות ללא פוליו (polio-free) וב-3 מדינות בלבד (אפגניסטן,ניגריה ופקיסטן) מתקיימת עדיין הפצה מתמשכת ולא מבוקרת של הנגיף.

אולם, בעשור האחרון צץ קושי נוסף בהכחדת המחלה בדמות vaccine-derived poliomyelitis ‏(VDPV). בשנת 2000 תואר לראשונה הפוטנציאל הנוירווירולנטי של הנגיף התרכיבי (OPV). פוטנציאל שמקורו בשינוי גנטי שמתרחש בנגיף התרכיבי במהלך שכפולים חוזרים ומתמשכים במעי. בשנים האחרונות נרשמו מספר התפרצויות של מחלה שיתוקית שמקורן בנגיף החי התרכיבי (VDPV) בקרב אוכלוסיות בעלות שיעור התחסנות נמוך יחסית. סיבוך נוסף, מוכר ונדיר ביותר של החיסון OPV הוא VAPP-vaccine-associated paralytic poliomyelitis. מדובר במחלה שיתוקית המופיעה בעקבות מתן החיסון OPV אצל מקבלי תרכיב חיסוני חי מוחלש (OPV) או אצל מגעיהם ההדוקים. סיבוך זה מופיע בשיעור של 1 למיליון מנות חיסון. הסובלים מליקויים במערכת החיסון (בעיקר במערכת החיסון ההומורלית) מצויים בסיכון מוגבר (פי 2000) לפתח סיבוך זה.

מסיבות אלו הוחלט בישראל על שינוי במדיניות החיסונים לפוליו. החיסון OPV הוצא משימוש בשנת 2005.

היסטוריית המחלה בישראל

בראשית שנות ה- 50 של המאה הקודמת, בשנים 1950-1954 היו בישראל 4,700 מקרים של חולים בפוליו ומתוכם 760 נפטרים. בעקבות הכנסת החיסון ב- 1957 ירד היקף התחלואה באופן משמעותי. בישראל לא ידוע על תחלואה באדם משנת 1988.

אחד מלקחי ההתפרצות של שנת 1988 היתה לקיים מערכת ניטור סביבתית של דגימות מהביוב במקומות שונים בארץ לשם איתור הנגיף ותחילת פעולות התערבות עוד לפני שהוא גורם לתחלואה בבני אדם. ישראל היא אחת המדינות הבודדות בעולם אשר מקיימות ניטור סביבתי שוטף ומסודר שכזה. במסגרת פעולות הניטור של מערכת הביוב נמצאה עדות למציאות נגיף פוליו לא תרכיבי מסוג 1 החל מאפריל 2013 במערכת הביוב של היישוב רהט ובהמשך גם בישובים הסמוכים. הממצאים הללו הובילו לפעולות המניעה שמתבצעות מאז על מנת למנוע ככל האפשר מקרי תחלואה באדם.

ערך מורחב – המצאות נגיף פוליו לא תרכיבי בביוב באזור הדרום - חוזר משרד הבריאות

הסתמנות קלינית

רוב הנדבקים (90-95%) אינם מפתחים כל סימני מחלה או מפתחים סימנים קלים לא ספציפיים, כגון חום, חולשה, חוסר תאבון, וכאב גרון. כ-4-8% מהנדבקים מפתחים מנינגיטיס אספטית, ומחלימים באופן מלא תוך ימים אחדים. פחות מ-1% (1:100-1:1000) מהנדבקים מפתחים מחלה שיתוקית.

המחלה השיתוקית מתפתחת לרוב במהלך דו שלבי. תחילה מופיעים סימני מחלה מינורית חולפת ובשלב השני מופיע חום גבוה, כאב עז בשריר המלווה בירידה עד אובדן החזרים גידיים. השיתוק מופיע באופן חד ופתאומי ונוטה להתקדם תוך שעות אחדות לשיתוק מלא של גפה אחת או יותר. השיתוק מגיע לשיאו כעבור 5 ימים מתחילת המחלה. לרוב השיתוק הוא א-סימטרי, פרוקסימלי ונוטה לערב את הגפיים התחתונות.

ב- 5-35% מהחולים מופיע שיתוק נלווה של העצבים הקרניאליים. כשקיימת מעורבות של גזע המוח והעמודות האחוריות של חוט השדרה, קיימים גם כאבי שרירים, ספסטיות וקשיון עורף.

שיתוק של השלפוחית, ואובדן טונוס במעי הינן תופעות נלוות שכיחות, החולפות מעצמן כעבור ימים אחדים ופגיעה תחושתית היא נדירה למעט במקרים החמורים ביותר.

אי ספיקה נשימתית מהווה את אחד הסיבוכים הנפוצים של המחלה ועלולה לנבוע ממעורבות של מספר אזורים במערכת העצבים:

1. מעורבות העצבים הקרניאליים התחתונים (9,10,12) , המתבטאת גם באספירציות, שיתוק החך הרך ומיתרי הקול.
2. מעורבות מרכז הנשימה בגזע המוח.
3. מעורבות חוט השדרה הצווארי ושיתוק שרירי הנשימה

שיפור בחולשת השרירים מופיע באופן הדרגתי במהלך של כ-6 חודשים אולם ב-60% מהמקרים נותר שיתוק חלקי. האבחנה המבדלת של פוליו חשובה וכוללת מחלות כגון: תסמונת גיליאן ברה (המאופיינת בשיתוק סימטרי עולה), בוטוליזם בתינוק (המאופיין בשיתוק סימטרי יורד), וזיהומים כגון קדחת הנילוס המערבי (West nile virus),‏ coxsackie A7 ו-אנטרווירוס 71 הגורמים לעיתים למחלה שיתוקית.

מצבים מיוחדים

• נשים הרות מצויות בסיכון מוגבר ללקות במחלה שיתוקית. הנגיף אינו טרטוגני , אך תואר באופן נדיר כגורם לזיהום תוך רחמי המסתיים בהפלה או לידה מוקדמת.
• מדוכאי חיסון מצויים בסיכון מוגבר לפתח מחלה פרוגרסיבית וקטלנית. פגמים חיסוניים הומורליים מעלים את הסיכון למחלה כרונית או מפושטת (גם בעקבות הדבקה בנגיף התרכיבי –OPV).
• כעבור שנים רבות מהזיהום (25-35 שנים) תתכן (ב25-35% מהמקרים) התלקחות שיתוק מחודשת המאופיינת בחולשת שרירים, אטרופית שרירים ותשישות. השרירים המעורבים הם אותם שרירים שהיו מעורבים במהלך המחלה הראשונית. מצב זה קרוי - post-polio syndrome, וקרוב לודאי שהוא משקף תשישות ושחיקה של השרירים הקומפנסטורים שנטלו על עצמם למלא חלק מהפונקציות של השרירים ששותקו בעקבות הזיהום בפוליו.

אבחנה

ממצאי ספירת הדם אינם מכוונים לאבחנה ותמונת נוזל השדרה מתאימה למנינגיטיס אספטית.

האבחנה מתבססת על בידוד הנגיף בתרבית רקמה, למשל על תאי כליית קוף. ניתן לבודד את הנגיף מהלוע ומהצואה ונדיר יותר מנוזל השדרה של החולים. בעקבות הדבקה ראשונית הנגיף מופרש כ- 1-3 שבועות ברוק וכ-4-8 שבועות בצואה. בהדבקה חוזרות ובמחוסנים ההפרשה ברוק נדירה וההפרשה בצואה מתקצרת ל-3 שבועות.

תבחינים מולקולריים ספציפיים (PCR) מבחינים בין נגיפי הפוליו הפראיים, נגיפי פוליו תרכיביים ובין נגיפים נוספים ממשפחת האנטרווירוס.

טיפול

הטיפול הקיים הוא תומך בלבד. הטיפול כולל מעקב אחר לחצי הדם והתפתחות הפרעות בנשימה, טיפול להקלת כאב ובמידת הצורך דהקומפרסיה של שלפוחית השתן, והנשמה מלאכותית.

החיסון לפוליו בישראל

ערך מורחב – חיסון לפוליו - Polio vaccine

מאז שנות החמישים של המאה הקודמת קיימים שני סוגי חיסון יעילים נגד פוליו: חיסון חי מוחלש (OPV) וחיסון מומת ׁ(IPV). החיסון החי מוחלש ניתן כטיפול בפה ותופס את המקום במעי בו הנגיף אמור היה להאחז. סוג זה של חיסון מופרש בצואה של המתחסן ועד ידי כך מביא גם לחסינות של האנשים בסביבה. החיסון המומת מוזרק לשריר ומונע חדירה של הנגיף לדם ולאיברי הגוף. מאז שנת 2005 ניתן החיסון המומת בלבד במסגרת שגרת החיסונים של טיפות החלב ושירות בריאות לתלמיד במספר מנות בתקופת הינקות (בגיל 2, 4, 6, ו-12 חודשים) ומנת דחף נוספת ניתנת במסגרת חיסוני כיתה ב' בגיל 7.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אלי סומך, ד"ר מיכל שטיין וד"ר דיאנה טשר, היחידה למחלות זיהומיות, בי"ח וולפסון