גלאוקומה - טיפולים תרופתיים - Drug therapy in glaucoma

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

טיפולים תרופתיים חדשים בגלאוקומה
'
יוצר הערך	ד״ר שמעון קורץ

חולים עם גלאוקומה צריכים להיבדק לנוכחוח מחלות משטח העין. שימוש בתרופות ללא חומר משמר או חומר משמר שונה מהקיים ברוב התרופות עשוי להפחית בצורה משמעותית את הסימנים והתלונות של דלקת כרונית ולשפר את הטיפול בחולי הגלאוקומה

גלאוקומה היא מחלה פרוגרסיבית הרסנית של עצב הראייה. המחלה מאופיינת בנזק מבני לעצב הראייה המוביל לנזק מתמשך ומתקדם לשדה הראייה, עד כדי עיוורון. מחלה זו הינה הסיבה השנייה בחשיבותה לעיוורון בעולם המודרני והחולים לרוב לא מרגישים בהתדרדרותה, עד לשלבים מתקדמים מאד, לכן היא נקראת גם ״הגנב השקט של הראייה״.

המחלה מתאפיינת לרוב בלחץ תוך עיני מוגבר הגורם ללחץ על עצב הראייה ולפגיעה בלתי הפיכה בו. ברוב המקרים הלחץ התוך עיני הוא מוגבר (מעל 21 מ״מ כספית) אולם מחקרים שונים מראים כי באחוז לא מבוטל (25%-15%) הלחץ התוך עיני הינו תקין (21 ומטה) גם במדידות חוזרות ואז הגלאוקומה נקראת גלאוקומה עם לחץ תקין או גלאוקומה עם לחץ נורמלי.

הטיפול בגלאוקומה

הטיפול בגלאוקומה, הן במקרים של גלאוקומה עם לחץ גבוה והן במקרים של גלאוקומה עם לחץ תקין, זהה, ובעיקרו הורדת הלחץ התוך עיני בכדי להאט או לעצור את התקדמות הנזק לעצב הראייה.

הטיפול המקובל כיום בהורדת לחץ תוך עיני מורכב מ-3 רבדים. רוב רופאי העיניים יתחילו לטפל בטיפות עיניים להורדה הלחץ, כאשר מקובל להתחיל בטיפול עם תרופה בודדת ובהמשך להחליף או להוסיף טיפות עיניים על פי לחץ המטרה עליו הוחלט בתחילה הטיפול. בהמשך, אם הלחץ התוך עיני עדיין לא יאוזן למרות טיפול תרופתי משולב הנסבל על ידי החולה, תהיה אפשרות לטיפול בלייזר ובשלב מאוחר יותר, אם תחול התדרדרות במבנה העצב ובשדה הראייה למרות כל הטיפולים שהוזכרו לעיל, מקובל לבצע ניתוח שמטרתו אף היא הורדת הלחץ התוך עיני לטווח בטוח, שימנע המשך התדרדרות.

יש לציין כי רוב מטופלי הגלאוקומה יזדקקו בשלב כזה או אחר למחלתם ליותר מאשר טיפול תרופתי אחד, דהיינו, לשילוב של מספר סמים שונים של טיפות, ומדובר בטיפול ממושך לאורך שנים ארוכות.

ניתן לחלק אה הטיפול התרופתי לשתי קבוצות: האחת, המפחיתה את ייצור הנוזל התוך עיני והשנייה, המגבירה את פינוי הנוזל התוך עיני. הטיפות השכיחות בטיפול בגלאוקומה שייכות לקבוצה בטא בלוקרס מעכבי האנזים carbonic anhydrase אלפא אגוניסטים ואנאלוגים של פרוסטגלנדינים.

מחלות משטח העין (OSD)

מחלות משטח העין או Ocular Surface Disorders) OSD) הן קבוצה של מחלות אשר מסיבות שונות גורמות לתופעות בעפעפיים ובמשטח העין וקשורות לרוב ביובש ניכר בעיניים, הפרעה ניכרת בדוק הדמעות עם מבחן שירמר לא תקין, צריבה, גרד, דמעת מרובה ומצבים קשים יותר, עד כדי הפרעות ניכרות בראייה. אחת הסיבות OSD-b היא טיפול תרופתי בגלאוקומה, במיוחד בטיפות המכילות חומרים משמרים. הטיפול בגלאוקומה בטיפות מלווה לרוב במחלת משטח העץ ובעיניים יבשות.

בעבודה רטרוספקטיבית שכללה 108 עיניים עם OSD קשה נמצא של-71 עיניים, דהיינו 66%, הייתה גם גלאוקומה2. מנגד, שימוש ממושך בטיפות עיניים עם חומרים משמרים, כפי שקורה בטיפול בחולי גלאוקומה שרובם אנשים מבוגרים, עלול לגרום להחומרה בתופעות של עין יבשה, ונמצא שתופעות של עץ יבשה קיימות ב-34% מהמבוגרים מעל גל 65ני4. בעטרות אפידמיולוגיות נוספות5׳6 נמצא ששכיחות עין יבשה באוכלוסיות שונות עולה עם הגיל ונעה טן 5% בגיל 40 עד 35% מעל גיל 65. חולי גלאוקומה שיזדקקו בסופו של דבר לניתוח להורדת הלחץ, יצאו נפסדים מטיפול ממושך בטיפות עיניים, זאת מאחר שהוכח ששימוש ממושך בטיפות עעיים בגלאוקומה גרם לשכיחות יתר של הכישלון הניתוחי9, היות שהטיפול התרופתי המתמשך גורם לשינויים מטפלסטיים בלחמיה העין, לדלקה לחמיה כרונית המובילה לפיברוזים ולהצטלקות מוגברת לאחר ניתוחי הגלאוקומה.

טיפול לגלאוקומה ומחקר

אחת הבעיות הכרוכה בבדיקה מחקרית של השפעת תרופות בעלות חומר משמר על משטח העין נובעת מאופי המחקרים הקליניים. ראשית, רוב המחקרים עם תרופות הם מחקרים קצרי טווח הנעים בין שנה לחודשים טדדים, בעוד רוב החולים מטופלים במשך עשורים והשפעת החומרים המשמרים לא קורית לרוב בטווח של חודשים בודדים. שנית, המחקרים טדקים בכל פעם תרופה בודדת בעוד רוב החולים מטופלים ביותר מתרופה אחת. כמו כן, רוב החולים עם עין יבשה בצורה ניכרת או עם OSD אינם נכללים כלל במחקרים הקליניים10.

היענות לטיפול

היענות לטיפול והתמדה בטיפול הן הבעיות המרכזיות בטיפול בחלים כרוניים אלה, וכנראה שהם מהווים את הגורמים העיקריים להתדרדרות החולים. החולים לא מרגישים כל שיפור במצבם בעקבות הטיפול ותופעות לוואי שונות, כולל אי נוחות וצריבה, גורמות להם להפסיק ליטול את הטיפות. מתן של תרופות מרובות המכילות חומרים משמרים לאורך זמן יגרום לתופעות לוואי מקומיות ולהפסקת הטיפול על די המטופל. בעבודה שפורסמה ב-2003 נמצא כי 64% מהמטופלים סבלו מתופעת לוואי אחת לפחות וכ-20% התלוננו על 4 תופעות לוואי ויותר, שכללו צריבה, טשטוש, דמעה, גרד, הפרשות, אדמומיות, קושי בקריאה ומיקוד לקרוב". באותו מחקר נדרשו המטופלים לדרג את איכות החיים (QOL) ונמצא שמי שדרג גבוה התמיד בטיפול בטיפות ומי שדרג נמוך הראה היענוה נמוכה לטיפול וחוסר שטעות רצון רב יוהר. כמו בך, חולים עם תופעות לוואי ביקרו פי 2 יותר אצל רופא עיניים מאשר אלה שלא סבלו מתופעות לוואי. בנוסף ריטי של תרופות גורם הן לבלבול מצד המטופל כך שהוא מזליף תרופה אחת באופן שאמור להזליף את השנייה והן לריבוי תופעות לוואי מקומיות וסיסטמיוה הגורמות להפסקת הטיפול על די המטופל.

בנזלקוניום כלוריד (BAK)

BAK הוא חומר משמר בשימוש הנרחב ביותר ברפואת עיניים, הן בטיפות לגלאוקומה והן בטיפות לשימושים אחרים. הסיבה העיקרית לשימוש בו היא מניעה זיהום חיידקי בבקטקים עם החומר הפעיל. האפקט הדטרנטי של החומר מפריע לדמעות על די כך שהוא גורם לאידוי ולנזק לשכבה הליפידית בדמעות. BAK פוגע בהמשך בתאי האפיתל והמיקרווילי שמעליו וכן פוגע בתאי גובלט המייצרים מוצץ (mucin). בגלל גודלה הקטן של המולקולה היא חודרת בקלות לממברנה של התאים ולאחר החדירה גורמת לדיסאורגניזציה במרטבי התא ודליפת ציטופלזמה, ובסופו של דבר למוות של התאים. עם מות התא משתחרר BAK הפוגע בתאים סמוכים וניתן למצוא שאריות שלו גם שטע אחרי מתן טיפה בודדת של BAK. חשיפה כרונית גורמת לדלקת תת קלינית ועם השנים מתפתחות דלקת קלינית Ocular surfaced disease. דלקת זו גורמת לירידה באיכות החיים ולירידה בהיענות לטיפול בגלאוקומה. יש לציין שלאחרונה פורסם שמתן BAK לאורך זמן עלול לגרום גם לטוקםיות לתאי הטרבקולום, מה שיכול להסביר את ירדה היעילות של התרופות השונות במהלך הטיפול במחלדף.

פתרונות

מתן של תרופות לגלאוקומה ללא חומר משמרנ' מוריד בצורה משמעותית את תופעות הלוואי והתלונות של החולים לעומת מתן טיפול עם BAK וגם הממצאים של היפרמיה בלפריטיס, SPK, צביעת פלורסצאץ ותופעות אלרגיות פוחתים עם מתן תרופות ללא חומר משמר. בחצי שנה האחרונה נכנס לשימוש ^SAFLUTAN שהוא אנאלוג של פרוסטגלנדינים שיתרונו בכך שאינו מכיל כלל חןמר משמר ונמצא בעבודות שונות יעיל כמו XALATAN (LATANOPROST) שהיה הפרוסטגלנדין הראשון שנכנס לשימוש בארץ. חסרונו בכך שהוא אינו מופיע בבקבוק אלא ביחידות יומיות חד פעמיות. תצורה זו אינה אהובה במיוחד על האוכלוסיה המבוגרת הרגילה להשתמש בבקבוקים המוחלפים אחת לחודש וכן מחירה הגבוה יחסית מונע מחלק מהמטופלים לרכוש אותה. תרופה נוספת ששינתה צורתה היא ^TRAVATAN שאינה מכילה BAK אך מכילה חומר משמר ״ידידותי״ יותר הקרוי POLYQUAD הקיים גם בתכשירים של דמעות מלאכותיות כגון SYSTANE. הטרבטן עם החומר המשמר החדש נמצא יעיל כמו קודמו עם BAK ואין הבדל מבחינת תופעות הלוואי לטווח קצר אולם יש לו יתרון לגבי שמירה על משטח העין לטווח הארוך יותר. לאור העובדה שמטופלים רבים נזקקים ליותר מטיפה אחת לאיזון הלחץ ולאור היענות נמוכה בריטי טיפות נכנסו לשוק הפרמצבטי בשנים האחרונות טיפות קומבינציה. רובן ככולן מכלות טימולול שהוא חוסם בטא עם כל המשמעויות הסיסטמיות הידועות שלו. תרופות הקומבינציה הקיימות בשוק הן: קוסופט(טימולול וטרוסופט) קומביגן (טימולול ואלפגן) קסלקום (קםלטן וטימולול) דואוטראב (טרבטן וטימולול) וכן גנפורט (לומיגן וטימולול). בשנה האחרונה נמצאת בפיתוח תרופה חדשה הנקראת בינתיים COMBO המכילה אלפגן וטרוסופט. ייתכן ובעתיד נראה תרופות משולבות המכילות אף 3 מרכיבים בכדי לפשט את הטיפול התרופתי. פתרץ אפשרי נוסף הוא החדרת הטיפול ישירות לתוך גלגל העין, כפי שנעשה היום בטיפול במחלות רשתית, וגם כאן אנו נמצאים בשלבי פיתוח של קפסולות לתוך העץ או השתלת מתקן הצמוד לגלגל העץ עם צינורית החודרת ללשכה הקדמית - אשר יצריך אחה לכמה זמן למלא מחדש אה המאגר עם הטיפול התרופתי הרצוי.

טיפולים גנריים בגלאוקומה

בשנים האחרונות אנו עדים להופעתן של טיפות גנריות המחליפות את תרופות המקור. תרופות אלו זהות למקור מבחינה חומר פעיל וחומר משמר אולם שונות ביתר המרכיבים וגם תצורת הבקבוק שונה לחלוטין מהמקור. תרופות גנריות זולות יותר ובראייה לאומית מחילות את עליות הטיפול לחולים. מאידך, אץ הכרח בארץ ובעולם לבצע מחקרים השוואתיים בץ שניהם ולרוב התרופות נכנסות ללא כל קושי לשוק המקומי. נכון להיום נמצאים בשוק 5 סוגים שונים של תרופות גנריות לגלאוקומה: טימולול (ויאופטיק) אלפגן (ברימונידין) טרוסופט (דורזולמיד) קסלטן (גלאוטן) וקוסופט (דורזולמיד טימולול). בארץ לא בוצעו כלל מחקרים השוואתיים בין התרופות פרט לעבודה אחת שבוצעה בבית החולים איכילוב שהישוותה בין קסלטן מקורי וגנרי והראתה תוצאות ביניים של עדיפות לתרופת המקור הן ביעילות והן בשביעות רצון של המטופלים.

2. Incidence and prevalence of glaucoma in severe ocular surface disease. Tsai JH et al. Cornea. 2006;25:530-532. 3. Management of glaucoma: focus on pharmacological therapy. Marquis Ret a I. Drugs Aging. 2005;22(1):1 -21. 4. Prevalence of dry eye among an elderly Chinese population in Taiwan: the Shih-pai Eye Study Lin PY et al. Ophthalmology. 2003;110:1096-1101. 5. A Diagnosis on the basis of mode rate-to-severe symptoms. McCarty CAetal. Ophthalmology. 1998;! 05:1114-1119. 6. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome Moss SE et al. Arch Ophthal-mol. 2000;118:1264-1268. 7. Prevalence of ocular surface disease in glaucoma patients. Leung EWet al.J Glaucoma. 2008:17:350-355. 8. Prevalence of ocular surface complaints in patients with glaucoma using topical intraocular pressure-lowering medications. Fechtner RDetal. Cornea. 2010:29:618¬621. 9. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Broadway DC, Grierson I, O'Brien C, Hitchings RA Arch Ophthalmol. 1994 Nov;112(11):1446-54. 10. Detrimental effect of preservatives in eyedrops: implications for the treatment of glaucoma. Baudouin C. Acta Ophthalmol. 2008:86:716-726.(11) 11) Vision related quality of life and topical glaucoma treatment side effects. Nordmann JP et al. Health Qual Life Outcomes. 2003:1:75 12. Effects of glaucoma medications and preservatives on cultured human trabecu-lar meshworkand non-pigmented ciliary epithelial cell lines David A Ammar, Malik Y Kahook Br J Ophthalmol 2011;95:1466-1469. 13. Ocular symptoms and signs with preserved and preservative-free glaucoma medications Jaenen N et al. Eur J Ophthalmol. 2007:17(3):341-349.

סיכום

גלאוקומה ועיניים יבשות או כל מחלה של משטח העץ הן 2 קבוצות של מחלות הקורות בעת ובעונה אחת בעיקר בגיל המבוגר. חולים עם גלאוקומה צריכים להיבדק לנוכחות OSD. השימוש ^BAK בתרופות לגלאוקומה גורם לדלקת כרונית ולתופעות הגורמות להפסקת השימוש על ידי המטופל ולתוצאות הרסניות בקשר למחלת הגלאוקומה עם אבדן ראייה חמור. שימוש בתרופות ללא חומר משמר או חומר משמר שונה מהקיים ברוב התרופות עשוי להפחית בצורה משמעותית את הסימנים והתלונות של דלקת כרונית ועשוי להביא לשיפור בהצלחת הטיפול בחולי הגלאוקומה. כמו כן שימוש בתרופות קומבינציה ישפר את היענות החולים לטיפול. מאידך הופעה של תרופות גנריות חדשות דורשת משנה זהירות בבחירת הטיפול בחולי הגלאוקומה.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד״ר שמעון קורץ, מנהל מרפאת עיניים והשירות לנלאוקומה, המרכז הרפואי תל אביב