כיבים בקרנית - Corneal ulcers

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

כיב מרכזי בקרנית

הצטלקות עקב כיב בקרנית היא הגורם העיקרי לעיוורון או לראייה לקויה ברחבי העולם. רוב מקרי איבוד הראייה ניתנים למניעה, אם האבחנה האטיולוגית נעשית מוקדם ובמרכז טיפולי מתאים. כיב מרכזי נגרם לרב עקב דלקת חיידקית של הקרנית, אם כי הכיב יכול להיגרם גם מדלקת נגיפית של הקרנית, מדלקת פטרייתית של הקרנית או מדלקת קרנית עקב אקטאמבה. בעבר באופן כמעט בלעדי זיהום קרנית נגרם על ידי חיידק הפנאומוקוק, אולם בשנים האחרונות כתוצאה משימוש נרחב ובלתי מבוקר בתרופות אנטיביוטיות מערכתיות ומקומיות (בעיקר במדינות המפותחות), יותר ויותר חיידקים אופורטוניסטים, פטריות, ונגיפים נוטים לגרום ליותר מקרים של כיב בקרנית מאשר חיידק הפנאומוקוק.

כיבים מרכזיים הם בדרך כלל כיבים זיהומיים הגורמים לנזק לתאי האפיתל. הפצע ממוקם במרכז, הרחק מהלימבוס הווסקולרי. היפופיון (Hypopyon ) יהיה לפעמים נוכח יחד עם הכיב . היפופיון הוא אוסף של תאים דלקתיים המופיעים בלשכה הקדמית והוא אופייני לכיבי קרנית מרכזית הנוצרים גם על ידי חיידקים וגם על ידי פטריות . למרות שהיפופיון הוא סטרילי בכיבי קרנית שנוצרים על ידי חיידקים אלא אם כן נוצר קרע בממברנת הדסמנט ( Decement membrane ), בכיבים שנגרמים על ידי פטריות הוא עלול להכיל רכיבי פטרייה.

כיב בשולי הקרנית ‏ (Marginal keratitis)

תסנין גבולי וכיבים

רוב הכיבי בגבול הקרנית הם שפירים, אך מאוד כואבים. הם משניים לדלקת בלחמית העין בקטריאלית אקוטית או כרונית , במיוחד סטפילוקוקוס בלפארוקונז'קטיביטיס blepharoconjunctivitis) staphylococcal) ולעיתים נדירות יותר דלקת לחמית הנגרמת על ידי המופילוס אגיפיטוס (Haemophilus aegyptius). הכיבים הם אינם תהליכים זיהומי, ולכן הגירוד אינו מכיל חיידקים סיבתיים . לרב הכיבים הם תוצאה של רגישות לרעלנים בקטריאליים, נוגדנים מכלי הדם הלימבלים מגיבים עם האנטיגן החידקי אשר מתפזר דרך אפיתל הקרנית. תסנין גבולי וכיב מתחילים כמו תסנין לניארי או סגלגל, המופרד מן הלימבוס על ידי מרווח צלול, ורק מאוחר יותר עשוי ליצור כיב ווסקולרי. הם נעלמים מעצמם, בדרך כלל לאחר 7 עד 10 ימים, אבל אלה המיוחסים לסטפילוקוקוס בלפארוקונז'קטיביטיס בדרך כלל חוזרים. טיפול בדלקת עפעפיים (רחצה על ידי שמפו, חומרים אנטימיקרוביים) בדרך כלל אמורים לפתור את הבעיה. קורטיקוסטרואידים מקומיים עשויים להיות נחוצים במקרים חמורים. תכשירי סטרואידים מקומיים מקצרים את זמן המחלה ומקלים על הסימפטומים, אשר יכולים להיות לעיתים קשים, אבל הטיפול הבסיסי של דלקת העפעפיים הוא חיוני בכדי למנוע הישנות. לפני התחלת טיפול בסטרואידים, יש לשלול כיב קטארלי (catarrhal) בקרנית הנובע מדלקת קרנית הרפסית בגובלת. מכיוון שדלקת קרנית הרפטית גבולית היא בדרך כלל חסרת תסמינים בגלל הרדמת הקרנית שגורם וירוס ההרפס, לא קשה להבדיל בינו לבין הכיב הגבולי החידקי המפיק כאב ורגישות יתר.

כיב מוראן ‏ (Mooren's ulcer)

הגורם לכיב מוראן עדיין אינו ידוע, אך גורם אוטואימוני נחשד . זהו כיב בגובלת, חד צדדי ב 60-80% מהמקרים מאופיין בהידקקות כואבת פרוגרסיבית של הלימבוס והחלק הפריפריאלי של הקרנית שלעיתים קרובות מוביל לאובדן העין. זה קורה בדרך כלל בגיל מבוגר, אך לא נראה שהדבר קשור למחלות מערכתית שלרוב שכיחות אצל קשישים. הכיב אינו מגיב לא לאנטיביוטיקה וגם לא לסטרואידים. רעיון כריתה כירורגית של לימבוס הלחמית במאמץ להסיר חומרים רעילים נתמך לאחרונה. במקרים נבחרים, נעשה שימוש בהצלחה בהשתלת קרנית שכבתית טקטונית. טיפול עם תרופות המדכאות את מערכת החיסון עשוי להיות מועיל במחלה מואצת .

===פליקטנולר קראטוקונז'וקטיביטיס (Phlyctenular keratoconjunctivitis)

זו מחלה של רגישות יתר (עקב רגישות יתר מאוחרת למוצרים חיידקיים) . היה בעבר אחד הגורמים העיקריים לאובדן ראייה בארה"ב, במיוחד בקרב האסקימואים והאינדיאנים. בפילסטנולס Phlyctenules מרוכזים הצטברויות של לימפוציטים, מונוציטים, מאקרופג'ים, וגם נויטרופילים. הם מופיעים תחילה על הלימבוס, אבל בהתקפות חוזרות ונשנות הם עשויים לערב את הלחמית והקרנית. פליקטנולוס של הקרנית היא דו צדדית, ווסקולרית ומוגלדת אולם פליקטנולוס של הלחמית לא תשאיר שום עקבות .

רוב המקרים של פליקטנולור קראטוקונז'קטיביטיס היום נגרמים על ידי רגישות יתר מאוחרת לסטפילוקוקס אווריאוס. האנטיגן משוחרר באופן מקומי על ידי סטפילוקוקס המתרבים על שולי העפעף במקרה של סטפילוקוקוס בלאפריטיס blepharitis) staphylococcal). פליקטנולוס נדיר החל בקדחת " עמק סן חואקין ", הוא תוצאה של רגישות יתר לזיהום ראשוני עם הפטריה קוקידיאוידס אימיטיס Coccidioides immitis. אולם במחלה זו אין סכנה לראיה. בסוג השחפתי , ההתקפה יכול להיות מופעלות על ידי דלקת לחמית חיידקית חריפה אבל קשורה בדרך כלל עם עלייה זמנית בפעילות של שחפת ילדות. פליקטנולוס שאינו מטופל מתרפא לאחר תקופה של 10-14 ימים, אך טיפול מקומי עם תכשירי סטרואידים מקצר באופן דרמטי את מהלך ההחלמה ביום או יומיים, ולעתים אף מפחית את ההצטלקות והווסקולריזציה . כשהגורם הוא סטאפילוקוקוס התגובת לסטרואידים היא פחות דרמטית, לעומת זאת, והטיפול מורכב בעיקרו מהשמדת הזיהום החיידקי הסיבתי.

דלקת קרנית פריפרית עקב מחלה אוטואימונית

פריפריית הקרנית מוזנת מנוזל הלשכה (aqueous humor ), נימים לימבליים , ושכבת הדמעות. היא המשכית עם רקמת הלימפה התת-לחמית, וקשתות הלימפה בלימבוס. הלחמית הפרילימבלית משחקת תפקיד חשוב בפתוגנזה של נגעי קרנית הנובעים גם ממחלת עיניים מקומיות וגם ממחלות מערכתיות , במיוחד אלה ממקור אוטואימוני. קיים דמיון בולט בין רשת הנימים הלימבלית ורשת הנימים הגלומרולריים בכליות. על מברנות האנדותל של הנימים של שתי הרשתות, מתקיימת שקיעת קומפלקסים חיסוניים ומחלות חיסוניות מתפתחות. לפיכך, היקף הקרנית לעיתים קרובות משתתף במחלות אוטואימוניות כגון דלקת מפרקים שגרונית, פוליארטריטיס נודוזה, לופוס, סקלרודרמה, וגנר גראנולומטוזיס, מחלת קרוהן, ופוליכונדריטיס חוזרת. השינויים בקרנית הם משניים לדלקת בלובן העין, עם או בלי חסימת כלי הדם של הלובן. הסימנים הקליניים כוללים ווסקולריזציה תסנין ועכירות, והידקקות היקפית שעלולה להתקדם לניקוב. הטיפול מכוון לשליטה של המחלה המערכתית; טיפול מקומי לבדו אינו יעיל לרב, ושימוש בתרופות מדכאות חיסון נדרשות לעיתים קרובות. נקב הקרנית עשויה לדרוש השתלת קרנית .

כיב קרנית עקב מחסור בויטמין A

כיב קרנית טיפוסי הקשור לחוסר ויטמינים A ממוקם במיקום מרכזי לרב דו צדדי, צבעו אפור והוא כרוני, עם היעדר מוחלט של ברק הקרנית באזור סביב הכיב. הקרנית הופכת רכה ונמקתית (ומכאן המונח קראתומלציה "keratomalacia"), וניקוב הוא דבר נפוץ. האפיתל של הלחמית עובר קרטיניזציה (keratinized), דבר המבוטה בהופעת נקודה בי-טוט Bitot. זהו אזור דמוי קצף בצורת משולש בתוך הלחמית, לרוב בצד הטמפורלי, עם בסיס המשולש בלימבוס והתארכות הקודקוד כלפי זווית העין הצידית. בתוך המשולש לחמית המתקמט לכיוון מרכז הלימבוס, ניתן לראות נפילה של חומר יבש ומתקלף ממנו. משטח לחמית מנקודת בי-טוט Bitot יציג חיידקים סאפרופיטיים - בצ'יליים יבשים רבים ((מוטות מעוגלים קטנים, Corynebacterium xerosis) ותאי אפיתל קראטינים (keratinized) . כיב קרנית מחוסר תזונה של ויטמין A עלול להגרם מצריכה לקויה של ויטמין A במזון או ספיגה לקויה ממערכת העיכול וניצול לקוי של הגוף. זה עלול להתפתח בתינוקות שיש להם בעיות האכלה; אצל אדם מבוגר עם דיאטה מוגבלת או דיאטה לקויה באופן כללי; או אצל כל אדם עם חסימת המרה, מכיוון שהמרה במערכת העיכול היא הכרחית עבור ספיגה של ויטמין . מחסור של ויטמין A גורם לקריטניזציה (keratinization) כללית של האפיתל בכל הגוף. השינויים בלחמית ובקרנית יחד ידועים כקסרואופטלמיה (xerophthalmia). מכיוון שהאפיתל של דרכי הנשימה מושפע, חולים רבים, אם אינם מטופלים, ימותו מדלקת ריאות. חוסר ויטמינים גם גורם לפיגור כללי של צמיחה גרמית. זה חשוב מאוד אצל תינוקות : למשל, אם עצמות הגולגולת לא צומחות והמוח ממשיך לגדול, ומעלה את הלחץ התוך גולגולתי מה שיכול לגרום לפאפילאדמה (papilledema) . חוסר מתון בויטמין A צריך להיות מטופל במבוגרים עם מנה של 30,000 יחידות / ליום במשך שבוע. במקרים מתקדמים דורשים מינונים גבוהים בהרבה 20,000 יחידות / ק"ג / יום . ניתן להשתמש בסולפונאמיד ((Sulfonamide או במשחה אנטיביוטית באופן מקומי בעין בכדי למנוע זיהום חיידקי משני. הדרישה היומית הממוצעת של ויטמין A הוא 1500-5000 יחב"ל לילדים , לפי הגיל , 5000 יח למבוגרים.

דלקת קרנית נוירוטרופית

אם העצב הטריג'מיני, אשר מעצבב את הקרנית , נפגע על ידי טראומה , ניתוח , גידול, דלקת , או בכל דרך אחרת, הקרנית מאבדת את הרגישות שלה ואת רפלקס המצמוץ, אחת הדרכים הטובות ביותר להגנה נגד ניוון, כיב או זיהום. בשלבים המוקדמים של כיב נוירוטרופי טיפוסי , תמיסת פלאורוסין תפיק הכתמה מנוקדת ( punctuate) של האפיתל השטחי. ככול שתהליך הזה יתקדם, נחשפים אזורים בלתי סדירים. לפעמים האפיתל עשוי להיות חסר בשטח גדול של הקרנית. בהיעדר תחושת הקרנית , אפילו דלקת קרנית חמורה עשוייה לייצר חוסר נוחות מעטה. החולים חייבים להיות מוזהרים ולדעת לחפש אדמומיות של העין, ירידה בראיה, או עלייה בהפרשות הלחמית, ולגשת לטיפול עיניים בהקדם במקרה של התפתחות אחד מהתסמינים . שמירה על לחות הקרנית עם דמעות מלאכותיות ומשחות סיכה עשויות לעזור להגן עליה. לאחר שדלקת קרנית מתפתחת , הדבר חייב להיות מטופל באופן מיידי. הטיפול האפקטיבי היעיל ביותר הוא לשמור על העין הסגורה באמצעות הדבקה של העפעפיים, או על ידי טארזוראפי (tarsorrhaphy), או באמצעות שיתוק העפעף על ידי בוטולינום טוקסין. משקפי שחייה עשויים להיות שימושים בלילה. זיהום קרנית משני חייב להיות מטופל כראוי. 7. דלקת קרנית חשיפתית דלקת קרנית חשפיתית עלולה להתפתח בכל מצב שבו הקרנית אינה לחה מספיק כראוי או שאינה מכוסה היטב על ידי העפעפיים. דוגמאות כוללות אקסואופטלמיה (exophthalmos) מכל סיבה שהיא , אקטרופיון (ectropion) , תסמונת העפעף השמוט (floppy lid syndrome) , חסרונו של חלק בעפעף כתוצאה מטראומה , וחוסר יכולת לסגור את העפעפיים כמו שצריך, כמו שקורה בשיתוק על שם בל. שני גורמים העיקריים הם ייבוש הקרנית וחשיפת לטראומה מינוריות. הקרנית החשופה רגישה במיוחד לייבוש בזמן שינה. אם כיב מתפתח זה בדרך כלל לאחר טראומה מינורית ומתרחש בשליש התחתון הקרנית . סוג זה של דלקת הקרנית יהיה סטרילי אלא אם כן הוא יזוהם משנית, והמטרה הטיפולית היא לספק הגנה ולחות על פני הקרנית כולה. שיטת הטיפול תלויה במצב היסודי: ניתוח פלסטי של העפעפיים, תיקון של אקסואופטלמוס, או שימוש באפשרויות שהוזכרו לעיל בדיון של דלקת קרנית נוירוטרופית .