כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק גינקומסטיה - Gynecomastia
| הגישה לגינקומסטיה | ||
|---|---|---|
| approach to gynecomastia | ||
| יוצר הערך | ד"ר עמיר בשקין | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – גינקומסטיה
הקדמה
גינקומסטיה הינה הגדלה שפירה של הרקמה הבלוטית (glandular) בשדיים בגברים. במרבית המקרים, מדובר בממצא אקראי חסר משמעות קלינית, אך לעתים נדירות גינקומסטיה עשויה להיות ביטוי של פתולוגיה המצריכה טיפול דחוף. יש להבדיל ממצא זה מפסאודוגינקומסטיה (pseudogynecomastia), אשר בה קיימת הגדלה של הרקמה השומנית בשד בלבד, ללא מעורבות הרקמה הבלוטית. חלק ממקרי הגינקומסטיה הינם חד צדדיים, ובהם חשוב לשלול קרצינומה של השד. גניקומסטיה עשויה להסתמן עם רגישות וכאב בפטמות, בעיקר כאשר היא חדשה, אך במרבית המקרים מדובר בממצא הקיים שנים רבות וללא תסמינים קליניים. מבחינה היסטולוגית, גינקומסטיה חדשה מאופיינת בהסננה של תאי דלקת ובשיגשוג של תאי אפיתל בצינוריות הבלוטה, בעוד שבגינקומסטיה ממושכת הפיברוזיס משמעותי יותר. הגורם העיקרי לשגשוג רקמת השד הוא ההורמון אסטרוגן, בעוד אנדרוגנים מדכאים את התהליך. גינקומסטיה נגרמת מעודף יחסי של פעילות אסטרוגנית, בין אם מעלייה בפעילות האסטרוגן, ירידה בפעילות האנדרוגנים או שילוב של שני המצבים. חלק מהאנדרוגנים עוברים ארומטיזציה (aromatization) לאסטרוגנים, תהליך המתרחש בעיקר ברקמת השומן, ועל כן השמנה היא גורם חשוב לא רק לפסאודוגינקומסטיה, אלא גם לגינקומסטיה.
אפידמיולוגיה
גינקומסטיה היא ממצא שכיח בבריאים בעקבות שינויים פיזיולוגיים, כאשר שכיחותה עולה ביחס ישר לגיל. בכמחצית מהגברים מעל גיל 50 ניתן למצוא גניקומסטיה כממצא אקראי. בינקות ובגיל ההתבגרות הגינקומסטיה הפיכה לרוב, העוד במבוגרים היא אינה הפיכה בדרך כלל. גברים רבים עם גניקומסטיה עשויים לפנות לקבלת ייעוץ אנדוקרינולוגי בנושא, מסיבות קוסמטיות או מפחד מממאירות.
אטיולוגיה
ניתן לחלק את הסיבות העיקריות לגינקומסטיה למספר קבוצות עיקריות: גינקומסטיה של גיל ההתבגרות שלא חלפה, גינקומסטיה משנית לתרופות וגינקומסטיה אידיופאטית. סיבות נוספות שכיחות יחסית כוללות את שחמת הכבד, תת-תזונה, היפוגונדיזם, גידולי אשך, יתר-תריסיות ואי-ספיקת כליות כרונית.
גינקומסטיה לא חולפת של גיל ההתבגרות: קבוצת זו של מטופלים תתייצג לרוב בסוף העשור השני או בתחילת העושר השלישי. בגיל ההתבגרות, רמת האסטראדיול עולה לרמה המתאימה למבוגר קודם לעליית רמת הטסטוסטרון, וכתוצאה מכך קיים עודף פעילות אסטרוגנית זמני. זוהי ככל הנראה הסיבה לגינקומסטיה הפיזיולוגית החולפת אשר מופיעה בגיל 13-14 (טנר 3). לרוב, הגינקומסטיה תחלוף לאחר כחצי שנה עד שנתיים, אך ב 5% מהנערים עשויה להישאר גניקומסטיה קבועה חסרת תסמינים.
גינקומסטיה משנית לתרופות: תרופות רבות נקשרו במחקרים אפידמיולוגיים להתפתחות גינקומסטיה, אך רק חלקן קטן מוכח היטב כגורם. התרופות העיקריות הן תרופות עם פעילות אנטי אנדרוגנית, תרופות עם פעילות אסטרוגנית ותרופות שגורמות להיפרפרולקטינמיה.
התרופות האנטי אנדרוגניות כוללות תרופות לטיפול בסרטן של הפרוסטטה (כמו bicalutamid), תרופות אנטי-נאופלסטיות מקבוצת ה- alkylating agents, ותרופות החוסמות את הרצפטור H2 להפחתת חומציות בקיבה (בעיקר cimetidine, פחות ranitidine). בנוסף, ישנן תרופות אחרות עם פעילות אנטיאנדרוגנית במנגנון שאינו ברור, כמו spironolactone. תרופות עם פעילות אסטרוגנית כוללות סטרואידים אנאבוליים (עוברים בגוף מטבוליזם לאסטרוגנים), אגוניסטים אסטרוגנים, digoxin ועוד. תרופות שגורמות להיפרפרולקטינמיה כוללות תרופות אנטי פסיכוטיות כמו haloperidol, תרופות שמשפיעות על תנועתיות המעי כמו metoclopramine ועוד.
קבוצה נוספת של תרופות גורמת לגינקומסטיה במנגנון לא ברור. בין תרופות אלו נמנות תרופות אופיואידיות ותרופות החוסמות חוסמי תעלות סידן לטיפול ביתר לחץ דם, בעיקר nifedipine, ובשכיחות נמוכה יותר גם verapamil, בעוד diltiazem קשורה פחות לגינקומסטיה. תרופות אנטי-ויראליות לטיפול ב- HIV גורמות לשינוי בפיזור של רקמת השומן ולכן עשויות בדרך כלל לגרום פסאודוגינקומסטיה, אם כי תוארו גם מקרים של גינקומסטיה בעקבות שימוש בהן.
גינקומסטיה אידיופאטית: הסיבה השכיחה ביותר מעל גיל 50. כאשר הבירור לגורם לגינקומסטיה הוא שלילי והסיבה לא ידועה, הגינקומסטיה נקראת אידיופאטית. ככל הנראה, מרבית המקרים בגיל המבוגר נובעים מהירידה בטסטוסטרון החופשי והעלייה בפעילות הארומטאז. עם העלייה בגיל, האשכים מפרישים פחות טסטוסטרון, ובמקביל רמת SHBG עולה. כפועל יוצא, הפרקציה החופשית הפעילה של הטסטוסטרון יורדת. נוסף על כך, פעילות הארומטאז עולה עם הגיל, ובשילוב עם עלייה במסת השומן אשר מתרחשת לרוב בגילאים אלו, שבה מתבצעת פעילותו של הארמטאז, מתקבלת ארומטיזציה מוגברת של אנדרוגנים לאסטרוגנים.
גינקומסטיה מסיבות נוספות:
- שחמת הכבד: בשחמת ישנה ירידה בפירוק של אסטרוגנים ועלייה ברמת SHBG .SHBG קושר טוב יותר טסטוסטרון לעומת אסטרוגן, ולכן ברמה גבוהה יותר שלו תתקבל פרקציה גדולה יותר של אסטרוגן חופשי לעומת טסטוסטרון.
- רעב ותת תזונה: במצבים אלו קיימת ירידה בגונדוטרופינים. המקור העיקרי של הטסטוסטרון הוא האשך, שם ייצורו תלוי גונדוטרופינים. לעומת זאת, מרבית ייצור האסטרוגנים בגבר מתבצע באדרנל ואינו תלוי גונדוטרופינים. לכן באופן יחסי, בזמן רעב מאזן האסטרוגנים עולה לעומת הטסטוסטרון. בהאכלה לאחר רעב (refeeding) רמת הגונדוטרופינים עולה, ובעקבותיה גם רמת הטסטוסטרון. לכן, בדומה לגינקומסטיה הפיזיולוגית של גיל ההתבגרות, מצב זה הינו הפיך לאחר איזון רמות ההורמונים.
- גידולי אשך: בעד 10% מהמקרים, גינקומסטיה היא הביטי היחיד לגידול. האשכים עשויים להפריש עודף אסטרוגנים מגידולים כמו Leydig cell tumor או Sertoli cell tumor.
- גידולים המפרישים hCG: human chorionic gonadotropin (hCG מביא להפרשה עודפת של אסטרוגנים מהאשכים דרך הגברת פעילות ארומטאז בתאי leydig. בין גידולים אלו ניתן למנות גידולים מסוג germ cell באשך או גידולים באיברים אחרים כגון קרצינומה של כבד, כליה, קיבה וריאה.
באי ספיקת כליות קיימת ירידה בהפרשת הטסטוסטרון עקב נזק ישיר לאשכים מהאורמיה (uremia). בהיפוגונדיזם ראשוני או שניוני האשכים מפרישים כמות לא מספקת של טסטוסטרון. בהיפוגונדיזם ראשוני, כאשר ההפרעה באשך, רמת ה- LH עולה ומגבירה ארומטיזציה של אנדרוגנים לאסטרוגנים. בהיפוגונדיזם שניוני ישנה ירידה ב- LH, הגורמת לירידה בהפרשת טסטוסטרון מהאשך, כפי שקורה בהיפרפרולקטינמיה. במקרים מסוימים של היפוגונדיזם ראשוני, כמו בתסמונת קליינפלטר בה המטופל איננו מודע לליבידו הנמוך, גינקומסטיה עשויה להיות הסמן הראשון להפרעה. גידולי אדרנל עשויים להפריש אנדרוגנים חלשים כמו androstenedione או dehydroepiandrosterone, אשר רקמות פריפריות יכולות להפוך אותם לאסטרוגנים על ידי ארומטיזציה. עודף פעילות של ארומטאז (aromatase) דווח ביתר-תריסיות, תסמונת קליינפלטר (Klinefelter's syndrome) ובגידולי אדרנל ואשך.
קליניקה
בדרך כלל גינקומסטיה היא ממושכת וחסרת תסמינים פרט להשפעה על הדימוי העצמי עקב השינוי במראה. בגיניקומסטיה חדשה בדרך כלל פחות מחצי שנה שכיחה רגישות בפיטמה וכאב. הרבה פעמים גברים צעירים מוטרדים מאוד מהמראה וגברים מבוגרים במיוחד עם גניקומסטיה לא סימטרית חוששים מאפשרות של ממאירות.
אבחנה
בכל מקרה של הגדלת אזור השד בגבר, חשוב לקבוע האם ההגדלה עקב גינקומסטיה, פסאודוגינקומסטיה, או תהליך גידולי במיוחד ממאיר. בגבר מבוגר עם גינקומסטיה רבת שנים, ללא תלונות וללא ממצא בבדיקה גופנית לרוב גינקומסטיה פיזיולוגית, לעומת זאת כאב חדש באזור הפיטמה עם הגדלה של הרקמה הבלוטית מכוון לתהליך חדש וחשוב לברר את הגורם. סיפור משפחתי של גינקומסטיה מכוון לתנגודת לאנדרוגנים, עודף פעילות ארומטאז משפחתית (familial aromatase excess) או גידול מפריש אסטרוגן (sertoli cell tumor) הקיים במספר תסמונות גנטיות. אם הגינקומסטיה התפתחה בסמוך אחרי התחלת נטילת תרופה שידועה שגורמת לגינקומסטיה אז אין צורך בבירור רחב. חשוב לברר על שתיית אלכוהול או שימוש בסמים מסוג מריחואנה, אופייטיים ואמפטמינים וכן על נטילת תוספים צמחיים במיוחד כאלו שמכילים פיטואסטרוגנים.
בדיקה גופנית: בדיקה קפדנית של אזור החזה חשובה כדי להחליט על המשך הבירור. המישוש של השד המוגדל באמצעות תנועת מלקחיים עם האגודל והאצבע המורה (אצבע 4). בגינקומסטיה נימוש גוש רך, אלסטי או מעט נוקשה סביב הפיטמה באופן סימטרי, בפסאודוגניקומסטיה לא נימושה רקמה סביב הפיטמה מעבר לקוטר של 5 מ"מ ובממאירות נימוש גוש קשה באחד הצדדים של הפיטמה. בהשמנה לעיתים קשה להבדיל במישוש בין רקמת שומן לבין רקמה בלוטית, ברזים לעומת זאת ההבחנה יותר קלה, לכן בשמנים אפשר להשוות את התחושה לקפל שומן סמוך. בגינקומסטיה בחצי מהמקרים דו-צדדי ולעיתים אמנם דו"צ אבל עם אסימטריה גדולה, בממאירות לעומת זאת, יתכן פיטמה שקועה, שינויים בעור, הפרשה מהפיטמה במיוחד דמית, גוש מקובע לבית חזה, כיב ולימפאדנופטיה. בגינקומסטיה של פחות מחצי שנה בדך כלל יש רגישות רבה בבדיקה, ממאירות לא כואבת. כמובן חשוב למדוד גובה ומשקל ולחשב BMI. יתר הבדיקה הגופנית מכוונת לסימני ויריליזציה בעיקר נפח אשכים, מימדי איבר המין, תשעורת, מסת השריר והקול וכן סימני אי ספיקת כליות וכבד וסימני יתר תריסיות.
מעבדה: בגינקומסטיה רבת שנים, ללא תלונות (ירידה בליבידו והפרעה בזקפה) וללא ממצא בבדיקה גופנית לרוב אין ממצא פאתולוגי וקיימת מחלוקת לגבי הבירור הדרוש, עקב השכיחות הגבוהה של חסר בטסטוסטרון אחרי גיל 50, אפשר לשקול לבדוק רמת טסטוסטרון כללי ו LH. בגברים עם גינקומסטיה תסמינית וחדשה אז מתחילים את הבירור עם תפקודי כבד וכליות, TSH, טסטוסטרון כללי, LH, אסטראדיול ו hCG. אם קיים חשד להיפוגונדיזם לחזור על טסטוסטרון כללי, SHBG ו LH. אם יש תלונות של ירידה בליבידו והפרעה בזקפה או טסטוסטרון נמוך ללא עלייה ב LH אז חשוב לבדוק גם פרולקטין.
הדמיה: כאשר לא ניתן להבדיל בין גינקומסטיה לבין קרצינומה של השד על בסיס קליני מומלץ לבצע ממוגרפיה שייש לה רגישות וספציפיות של מעל 90% לאבחנה בין גינקומסטיה לממאירות. בהתאם לממצאים בבדיקה אפשר להעזר בהדמיה נוספת, מומלץ לבצע סונר אשכים אם נימוש גוש באשך, ולשקול גם במקרה של גינקומסטיה חדשה סימפטומטית כאשר לא נמצא הגורם כדי לשלול גידול באשך שלא נימוש. אם האסטראדיול מוגבר מומלץ סונר של האשכים ואם אין עדות לגידול שיתכן שמפריש אסטרדיול אז מומלץ CT אדרנלים אם גם שם אין עדות לגידול אז הסיבות האפשריות עודף פעילות של ארומטאז או חשיפה לאסטרוגנים. כאשר hCG מוגבר גם יש צורך בסונר אשכים ואם אין עדות לגידול צריך להמשיך לחפש גידול מפריש hCG כמו קרצינומה בריאה, כבד כיליה ועוד. במקרה של חשד לתהליך באזור ההיפופיזה או היפותלמוס כמו בהיפרפרולקטינמיה או בהיפוגונדיזם משני (טסטוסטרון נמוך ו LH לא מוגבר) אז מומלץ ביצוע MRI מוח מכוון להיפופיזה עם ובלי גדוליניום.
טיפול
בגינקומסטיה ממושכת מעל שנה, לרוב התהליך השיגשוגי מתחלף בפירוזיס והתהליך בלתי הפיך, אם המראה מפריע האפשרות הטיפולית היחידה היא ניתוח. לעומת זאת בגינקומסטיה חדשה במיוחד אם פחות מחצי שנה יש עדויות מעבודות קטנות על יעילות של טיפולים תרופתיים. במקרה של פסאודוגינקומסטיה אין צורך בטיפול רק להרגיע שמדובר בשינוי פיזיולוגי על רקע של עודף משקל.
פרוגנוזה
הפרוגנוזה נגזרת מהאבחנה, לרוב גינקומסטיה שפירה כמו שינויים פיזיולוגיים בגיל מבוגר או אי נסיגה של הגינקומסטיה של ההתבגרות. במקרים נדירים גינקומסטיה יכולה להיות ביטוי של גידול ממאיר כמו גידולים ממאירים מחוץ לאשכים שמפרישים hCG.
דגלים אדומים
בכל מקרה של גינקומסטיה שמתפתחת תוך חודשים חשוב לחפש סיבה פאתולוגית ובמיוחד חשוב לבדוק רמת אסטראדיול ו hCH, אם מוגברות יכול להיות ביטוי של גידול ממאיר. אם בבדיקה האשכים זעירים במיוחד אם קטנים מ 5 מ"מ ובמעבדה היפוגונדיזם ראשוני אז האבחנה השכיחה תסמות קליינפלטר.
ביבליוגרפיה
- Carlson HE. Approach to the patient with gynecomastia. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):15-21. doi: 10.1210/jc.2010-1720. PubMed PMID: 21209041.
- Dickson G. Gynecomastia. Am Fam Physician. 2012 Apr 1;85(7):716-22. Review. PubMed PMID: 22534349.
- Barros AC, Sampaio Mde C. Gynecomastia: physiopathology, evaluation and treatment. Sao Paulo Med J. 2012;130(3):187-97. PubMed PMID: 22790552.
- Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc. 2009 Nov;84(11):1010-5. doi: 10.1016/S0025-6196(11)60671-X. Review. PubMed PMID: 19880691; PubMed Central PMCID: PMC2770912.
קישורים חיצוניים