האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

דיכאון במהלך ההיריון - Depression during pregnancy

מתוך ויקירפואה

גרסה מ־10:00, 5 באפריל 2014 מאת ערן רוזנטל (שיחה | תרומות) (קישור לוויקיתרופות)

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



דיכאון במהלך ההיריון
Depression during pregnancy
יוצר הערך ד"ר תאופיק קראקרה וד"ר אנגילה רודיקה קראקרה
Themedical.png
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דיכאון

לאורך השנים שימת הדגש הייתה על הדיכאון שלאחר הלידה. רק בשנים האחרונות זוכה מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון להתעניינות רבה בגלל שכיחותה הגבוהה והתוצאות השליליות על האישה ההרה ועל העובר. על הקושי באבחון והדילמות הטיפוליות

בתקופת ההיריון קיים קושי באבחון מחלת הדיכאון. כמה מהסימפטומים הגופניים של מחלת הדיכאון משויכים ומוסברים בטעות על ידי ההיריון עצמו, ועקב הקושי באבחון מחלת הדיכאון, הרגישות הטיפולית וחששות הצוות הרפואי, האישה ההרה לא תמיד זוכה לקבלת טיפול נאות.

הדיכאון הוא מחלה נפוצה ושכיחה, כחצי מיליון איש במדינת ישראל חולים בה. בזמן נתון, מוערך שבין חמישה עד עשרה אחוזים מהאוכלוסיה הכללית לוקה בדיכאון. הסיכון לחלות במחלת הדיכאון במהלך החיים הוא פי שניים אצל הנשים ופחות מזה אצל הגברים. בשנים האחרונות מדווח על הופעת דיכאון בגיל צעיר יותר והסיכוי לחלות בדיכאון בזמן ההיריון נמצא בעלייה.

דיכאון בקרב נשים עלול להופיע לאורך כל שנות החיים ובתקופות מיוחדות כמו גיל ההתבגרות, ההיריון, הבלות, עקב טראומות והתמכרויות. הדיכאון מופיע אצל נשים מכל שכבות האוכלוסיה ובכל רובדי ההשכלה, הכלכלה והקבוצות האתניות[1]. אחוזי הדיכאון הגבוהים אצל נשים בהשוואה לגברים אינם קבועים. על פי נתונים אפידמיולוגים, שכיחות הדיכאון בקנדה שווה בין המינים עד גיל ההתבגרות, לאחר מכן קיימת עלייה משמעותית בשכיחות הדיכאון אצל הנשים, עד כפליים מהגברים. הפער נשמר עד תקופת הבלות (מנופאוזה) ומשם נראית ירידה איטית עד למוות[2].

אנמנזה קודמת של דיכאון היא גורם סיכון מוכר. במחצית מהנשים שאובחנו כסובלות מדיכאון 39 שבועות (כעשרה חודשים) לפני ההיריון, אובחנה מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון. כמו כן, מחצית מהנשים שאובחנו כסובלות ממחלת הדיכאון 39 שבועות לאחר הלידה סבלו מדיכאון בזמן ההיריון[3].

ארגון הפסיכיאטרים האמריקאי (APA) משנת 2002 מצביע על סיבות אפשרויות לאחוזים הגבוהים של מחלת הדיכאון אצל הנשים. הסיבות רבות ומורכבות ומשתייכות למערכות הביולוגית והסוציאלית. אחד מגורמי הסיכון המוכרים הוא סגנון החשיבה (Cognitive style). מדובר בסגנון חשיבה הרהורי, חוזר ואינו ממוקד על הסימפטום, סיבותיו ותוצאותיו (Passively focusing on)‏[4].

שכיחות דיכאון בתקופת ההיריון והגורמים

שכיחות מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון אינה נמוכה. על פי AHRQ ‏(Agency for health, care, researce and quality). שכיחות מחלת הדיכאון המאג׳ורי (major depression) לבדו מוערכת בין 3.1 אחוזים ל-4.9 אחוזים בכל זמן נתון בתקופת ההיריון ובין אחוז אחד ל-5.9 אחוזים בכל עת בשנה שלאחר הלידה. אם נוסיף את הדיכאון המינורי (minor) לדיכאון המאג׳ורי, שכיחות הדיכאון גדלה ומכפילה את עצמה לשיעור של בין 8.5 אחוזים ל-11 אחוז בכל עת בתקופת ההיריון ול-6.5 אחוזים עד 12.9 אחוז בכל עת במשך שנה לאחר הלידה. הכפלת האחוזים מרמזת שמחצית הנשים מתנסות בדיכאון מאג'ורי ועוד מחצית בדיכאון מינורי בכל עת[5].

שכיחות מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון משתנה בין הטרימסטרים. בטרימסטר הראשון - שבעה אחוזים, בטרימסטר השני - 12.8 אחוז, בטרימסטר השלישי - 12.5 אחוז. השכיחות הגבוהה יותר מופיעה בטרימסטרים השני והשלישי, תקופות משמעותיות יותר מבחינת ההתערבות הטיפולית[6].

באשר להופעת גלים דכאוניים חדשים בתקופת ההיריון, מעטות הן העבודות הדנות בכך ומנתוניהן עולה כי יותר מ-14.5 אחוז מהנשים ההרות חוות גל דכאוני חדש מאג'ורי או מינורי. שיעור דומה של נשים חוות גל דכאוני חדש לאחר הלידה[5].


גורמי הסיכון למחלת הדיכאון בתקופת ההיריון הם רבים ושונים, מהם ספציפיים ואחרים כלליים. הגורמים הספציפיים הקשורים לדיכאון הם:

  1. הפסקת הטיפול התרופתי בנשים הסובלות מדיכאון ומאוזנות תרופתית - הישנות (relaps) הדיכאון בתקופת ההריון תוך כדי הטיפול מגיעה ל-26 אחוז. כאשר מפסיקים את הטיפול התרופתי סמוך לכניסה להריון, הישנות מחלת הדיכאון עלולה להגיע ל-68 אחוז[7].
  2. משברים פסיכוסוציאליים (psycho-social conflicts) - מהווים גורמים משמעותיים לדיכאון בתקופת ההיריון: חד הוריות, בעיות בזוגיות, התלבטויות לגבי ההיריון ועוד[8].
  3. גיל - היארעות הדיכאון אצל קטינות הרות גבוהה בהרבה מאשר בקרב נשים בוגרות. אם נשים בוגרות מפתחות דיכאון בשיעור של עד עשרה אחוזים, אצל קטינות הרות האחוזים עלולים להגיע עד 44 אחוז ויותר ובמיוחד בטרימסטר השני והשלישי[9].
הגורמים הכלליים אינם ספציפיים לדיכאון בהיריון דווקא אלא לדיכאון בכלל
  1. מחצית הנשים שסבלו ממחלת הדיכאון בעברן מציגות תסמינים דכאוניים בתקופת ההיריון[10] , [11].
  2. מצוקה כלכלית - נשים עם בעיות כלכליות והכנסה נמוכה(low income)‏[12].
  3. טראומות - דיכאון ותלונות סומאטיות נצפו בשכיחות גבוהה אצל אלו שעברו התעללויות מיניות ופיזיות[13].
  4. אתניות - בארצות הברית נשים ממוצא אפריקני דווחו יותר על תסמיני דיכאון בתקופת ההיריון[14].
  5. מקום העבודה - מצוקות נפשיות במקומות העבודה בתקופת ההיריון מלוות בהרגשה רעה אצל האם ההרה[15].
  6. תמיכה חברתית - נשים הרות עם תמיכה חברתית נמוכה דיווחו יותר על סימפטומים דכאוניים ועל ירידה באיכות החיים[16].

אבחון

יש חשיבות רבה לאבחון מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון. אבחון גורם להתערבות טיפולית התואמת את המצב. העדר אבחון גורר אחריו העדר טיפול וההשלכות עלולות להיות קשות, עד למסוכנות לאם ההרה ולעובר כאחד. בין הסכנות נמנים פגיעה עצמית,התאבדויות, פגיעה בעובר על ידי הפלות יזומות[17], ולאחר הלידה אף אירועים של רצח התינוק. תופעות נלוות לדיכאון, כגון העדר היגיינה ותזונה אופטימליות, סירוב למעקב רפואי בתקופת ההיריון, התמכרות לתרופות, לסיגריות ולאלכוהול, מובילות ללידת עובר במשקל נמוך ולהתפתחות איטית של העובר. דיכאון בתקופת ההיריון אף מוביל לגרימת לידות מוקדמות ספונטניות[18] ולפגיעה בתפקוד האם בכלל ובטיפול בתינוק בפרט[17] , [19] , [20].

עקב תלונות משותפות להיריון עצמו ולדיכאון, קיים קושי באבחון. בין התלונות המשותפות אפשר למנות עייפות, חולשה כללית, כאבים סומאטיים ושינויים בהרגלי השינה והתיאבון[21]. למרות הקשיים, ניתן לאבחן את מחלת הדיכאון. כאשר הגורמים הבאים נמצאים בתקופת ההיריון - כגון היסטוריה של דיכאון, שינויים בהרגלי האכילה, יקיצה מוקדמת, שינויי בוקר-ערב, חשיבה ומצבי רוח דכאוניים, הם נוטים לכיוון מחלת הדיכאון ועוזרים לאבחנה נכונה[22].

מנפיר הוסיף כלים המסייעים בקביעת האבחון ומתן הטיפול. לדבריו, לחולה הסובלת מדיכאון בזמן ההיריון יש פחות מחשבות אובדניות, ללא התעוררות מוקדמת (early insomnia), פחות רגשות אשם ויותר האטה פסיכומוטורית. הסימנים הדכאוניים אצל האישה ההרה מוצגים בעוצמו חזקה יותר ובהדגשת הסימפטומים הפסיכולוגיים[23]. עם זאת, יש כאלה הסבורים שהפרופיל הדכאוני בזמן ההיריון אינו שונה מזה שבתקופות אחרות בחיי האישה ואבחון הדיכאון בתקופת ההיריון דומה לזה ללא ההיריון על פי הקריטריונים האבחנתיים המקובלים[24].

הקושי באבחון מחלת הדיכאון בתקופת ההיריון גורם לכך שלא כולן זוכות לטיפול נאות ורק אחוזים נמוכים, בין עשרה אחוזים ל-15 אחוז, מטופלות. שני שלישים מהנשים אינן מקבלות טיפול תרופתי כלל בזמן ההיריון ומחצית מהמטופלות אינן מטופלות בצורה אופטימלית[25]. בסקר של EVE בהשתתפות 3,472 נשאלות שכלל נשים בהיריון, 20 אחוז דיווחו על סימנים דכאוניים. רק 13.8 אחוז מהן זכו לטיפול כלשהו על ידי תרופות או שיחות[26]. עקב חששות של האישה ההרה ולפעמים גם של הרופא המטפל, קיימת ירידה בשימוש בתרופות בתקופת ההיריון עד ל-50 אחוז בהשוואה לתקופה שלפני ההיריון. ראמוס וחב', במחקר רטרוספקטיבי על 97,680 נשים הרות, מצאו שיש ירידה בשימוש בתרופות בטרימסטר הראשון של 3.7 אחוזים מהנשים לעומת 6.6 אחוזים לפני ההיריון[27].

טיפול

קווים מנחים כלליים - תפקידו של המטפל לעזור למטופלת במציאת האיזון בין הסיכונים במתן התרופות לבין הימנעות ממתן הטיפול. כמובן, עליו להביא בחשבון את הזכות לבחירה חופשית של כל מטופלת. לכן, ההתמודדות אינה קלה וניתנו קווים מנחים כלליים לכמה אפשרויות או תסריטים.

  1. על פי רנדי, בבואנו להחליט על טיפול, יש להביא בחשבון מספר גורמים, כגון: רמתה התפקודית של האישה ההרה עם או בלי טיפול תרופתי, היסטוריית מחלת הדיכאון, אשפוזים קודמים, חומרת מחלת הדיכאון, נסיונות ההתאבדות קודמים, התנהגויות הרסניות ברמות המחשבתית והמעשית, יכולת האישה לנהל אורח חיים תקין, כולל אחריות על תפקודה בבית בזמן הדיכאון הנוכחי ובהיריונות הקודמים וגם מצבה הנפשי לאחר הלידה, תגובתה לטיפול בשיחות והחשוב מכל, לכבד את בחירתה החופשית והערכים שלה[28].
  2. כאשר מדובר במטופלת עם דיכאון קשה (severe depression), העדיפות הראשונה המומלצת לטיפול היא מתן תרופות אנטי-דכאוניות בשילוב עם עוד צורה טיפולית אחרת, לרבות פסיכותרפיה. בדיכאון קל, קו ראשון מומלץ הוא טיפול בשיחות. תרופות הן רק בקו שני. עדיפות ראשונה ניתנת לתרופות מקבוצת SSRI. עקב הטרטוגניות של Paroxetin יש להימנע ממנו בטרימסטר הראשון של ההיריון. עדיפות שנייה היא שימוש ב-TCA ‏(Tricyclic-antidepressants) הן בהיריון והן בהנקה[29].
  3. כאשר ההיריון מתוכנן מבעוד מועד ובתיאום עם המטפל, ניתן להתחיל טיפול משולב תרופות ושיחות ובהמשך להפחית או להפסיק הטיפול התרופתי בזמן ההיריון במידת האפשר[30].
  4. יש כאלה הסבורים שהטיפול התרופתי נשאר עדיף ומומלץ בתקופת ההיריון (pivotal treatment) כיוון שמחצית מההריונות אינם מתוכננים. באופן כללי, כאשר נשים מגלות שהן בהיריון הן כבר נמצאות בשבוע השישי ויותר. לכן, בצעד חכם צריך להמליץ לאישה ההרה להמשיך את הטיפול ובתרופה אחת כיוון שהחשיפה לתרופה כבר קיימת וגם כדי למנוע חשיפת העובר לחומרים נוספים[31].
הנרי נסראללה נותן כמה כללים נוספים
  • יש לדון עם כל הנשים ההרות על אפשרות הסיכון במתן תרופות פסיכיאטריות עוד לפני שהן מחליטות להיכנס להיריון. הדיון יכלול את כל התרופות הרשומות והלא רשומות (prescription).
  • יש לבדוק היסטוריה פסיכיאטרית של כל הנשים ההרות.
  • בנשים הרות, על האבחון להיות מדויק רש להעריך את הסיכון ממתן או מאי מתן טיפול. לפני הטיפול התרופתי, תנסה האישה טיפולים לא תרופתיים.
  • כאשר מחליטים על טיפול תרופתי, תיבחר תרופה עם פוטנציאל סיכוני הנמוך ביותר ובמינון הטיפולי הנמוך היעיל.
  • יש לשתף פעולה עם רופא הנשים של האישה ולתאר בפניו את השפעתם של סיבוכים אפשריים של מחלת הנפש על ההיריון.
  • באופן מוחלט, יש להימנע ממתן תרופות טרטוגניות לעובר וליידע את האישה על כך שאסור לה לקחת תרופות אלו.
  • יש לנטר באופן תמידי את המצב התזונתי, הרגלי השינה, שימוש בחומרים מסממים, כמו סיגריות, אלכוהול, קפה, תרופות ותוספים אחרים.
  • יש להשתמש בשיטות להפחתת הדחק כדי להפחית מהשפעת הקורטיזון על העובר.
  • יש לערוך מעקב אינטנסיבי אחרי תגובותיה הטיפוליות של האישה ואחת תופעות הלוואי[32].

לסיכום, נכון להיום אין כללים אחידים וספציפיים שאפשר לאמץ בכל המקרים של דיכאון במהלך היריון. כל החלטה שמאמץ הרופא כרוכה בסיכונים וקיימת חובה לשמור על עקרון האיזון בין הסכנות הנלוות למחלת הדיכאון לבין סכנות הטיפול התרופתי. כל החלטה היא ברמה האינדיבידואליות ועל המטפל לעזור למטופלת בגיבוש החלטה אם להרות, להמשיך או להפסיק את ההיריון.

לסיום, כותב פרופ' הנרי נסראללה: "הטיפול באישה ההרה הסובלת ממחלת דיכאון דומה להליכה על חבל דק ודרושים ניסיון, מיומנות וגם שיפוט כדי לעבור אותו בהצלחה".

ביבליוגרפיה

  • Brown Ma,S01chany Je,Tow Overlooked Mood Disorder In Women/Susyndromal Depression And Prenatal Depression Nurse Clin North Am 2004,Mar :39(l):83-95/ Abstract
  1. ↑ Who Regional Office For South Aast-Asda 2008 On Nlin O Janu 2007 24 'Last Update
  2. ↑ Donna Stewart Md/ Depression During Pregnancy. Canadian Family Physician -Clinical Practic. Vol 15/August 2005
  3. ↑ Patricia M Dietz, Dr.P.H, M.P.H., Selvi B. Williams, M.D., MP.H, William M Callaghan, M.D., MP.H, Donald J. Bachman, M.S., Evelyn P. Whitlock, M.D., M.P.H., And Mark C. Hornbrook, Ph.D. Clinically Identified Maternal Depression Before, During, And After Pregnancies Ending In Live Births Am J Psychiatry 164:1515-1520, October 200 Doi: 10.1176/Appi.Ajp.2007.06111893 © 2007 American Psychiatric Association
  4. ↑ Apa.Online .Date March 15/2002.Public Affairs Office.(202) 336-5707 New Raports On Women And DepressionXatest Research Finding/
  5. ↑ 5.0 5.1 Gayness Bn ,Gavin N.Meltzer-Brody S,Lohr Kn.Swinson T.Gartlehner GBrody S. Miller WcPerinatal Depression:prevalence Screening AccuRacy And Screening Out Come. Agency For Healthcare Research And Quality.Evidence Report Technology Assessment Number 119. Ahrq Pub No 05-E006-l.February 2005 lssn 1530-440x
  6. ↑ Heather A. Bennett, Bpharm*, Adrienne Einarson, Rn, Anna Taddio, Phd, Gideon Koren, Md And Thomas R. Einarson, Phd* Prevalence Of Depression During Pregnancy: Systematic Review Obstetrics & Gynecology 2004;103:698-709 © 2004 By The American College Of Obstetricians And Gynecologists
  7. ↑ Lee S Cohen 'Lori L Altshuler'bernard L HarlowWrota Nonacs'd Jeffrey Newport' Adele C Viguera' Rita Suri' Vivien K Relaps Of Major Depression During Pregnancy Un Women Who Maintain Od Discontinue Antidepressants Treatment Reprentid) Jama Febr 1'2006-Vol 295 No 5) Downloaded On Janu 15/2008 From Www. Jama.Com
  8. ↑ Claire Westdahl Cnm.Mph. Stephanie Milan Phd. Urania Magriple MATrace S Kershaw Phd. Sharon Shneidler Rising Cnm.Msn And Jennete R Ickovics Phd Social Support And Social Conflicts As Predictors Of Prenatl Depression Obstetric And Gynecology/2007.110:134-140.Online
  9. ↑ Eva M Zigethy Md.Perdro Ruiz Md.Depression Among Pregnant Adolescents. An Integral Treatment Approach. Am J Psychiatric .158:22-27.January 2001
  10. ↑ Ptricia M Dietz. Selvi B Williams William M Callaghan. Donald J Bachmann Et Clinically Identified Maternal Depression Befor ,During'and After Pregnancy Ending In Live Birth Al The American J Of Psychiatry .Oct 2007,Vol 164,Iss 10,Pp 1515-6 Pgs
  11. ↑ Sheila Mrcus,Md. Heather A Flynn Phd. Fredrick C Blow Phd. Kristen C Barry Phd Depressive Symptoms Among Pregnant Women Screend In Obstetric Setting Journals Of Women Health Vol 12.N0 4,2003. Marry Ann Liebert Inc
  12. ↑ Somnath Pal Bs.Nba Phd. Mood Disorder Among Men And Women Us Pharm.32(ll):V0110. No 32 :11 Posted 19/11/2007
  13. ↑ Varma D .Chandra P.S.Thomas T. Cary Mp. Intimat Partner Violence And Sexual Coercion Among Pregnant Women In India J.OtAffective Disorder 2007.V01102(1-3) Pp 227-235.Electronic Publication 112-7
  14. ↑ Edge D.Ethnicity 'Psychosocial Risk And Perinatal Depression-A Compartative Study Among Inner-City Women In Uk J Psychosomatic Research 2007 Sept ,Vol 63 (3) Pp 291-295. Electronic Publication 1/8/2007
  15. ↑ Cooklin Ar.Rowe Hg.Fisher Jr.Employee Entitlement During Pregnancy And Maternal Psychological Weil-Being The Australian And Newzeeland Journal Of Obstetrical Gynecology 2007.Decem Vol 47(6) Pp 4830490 5/11/2006
  16. ↑ Elsenbruch ,S Benson.M Rucke, M Rose, J Dudenhausen, MK Pincus-KnackstedtB.F Klapp And P.CArck. Social Support During Pregnancy Effect On Maternal Depressive Symptoms 'Smoking' And Pregnancy Outcome Humann Reproduction. 2007.22(3) Pp 869-877.0nline November 16/2006
  17. ↑ 17.0 17.1 Bowen A,Muhajarine NAntenatal Depression/Can Nurse 2006 Nov;102(9):26-30 Abstract
  18. ↑ Jacques Dayan, Md, Phd, Christian Creveuil, Phd, Maureen N. Marks, Phd, Sue Conroy, Msc, Michel Herlicoviez, Md, Phd, Michel Dreyfus, Md, Phd And Sylvie Tordjman, Md, Phd Prenatal Depression, Prenatal Anxiety, And Spontaneous Preterm Birth: A Prospective Udy Among Women With Early And Regular Care Psychosomatic Medicine 68:938-946 (2006) © 2006 American Psychosomatic Society
  19. ↑ Linda H Chandron Md.Psychiatric Time Articles Id-187203726.May 2006Volume Xxlll.NumBer 6.0nline
  20. ↑ Gideon Koren,Doreen,Matsui, Adrienne Einarson,David Knoppert,Meir Steiner. Is Maternal Use Of Selective Serotonin Reuptake Inhibitors In Third Trimester Of Pregnancy Harmful To Neonates. Cmaj, May 24.2005,172(ll).On line
  21. ↑ Brown Ma,S01chany Je.Tow Overlooked Mood Disorder In Women/Susyndromal Depression And Prenatal Depression Nurse Clin North Am 2004,Mar :39(l):83-95/ Abstract
  22. ↑ Lori L Altshuler,M.D; Victoria Hendrick M.D;Lee S Cohen M.D. An Update On Mood And AnxiEty Disoeder During Pregnancy And Postpartum Period. Primary Care Companion J Clinical Psychiatry.2:6 December 2000-Online
  23. ↑ Mnber R.Blasey CAllen Jj.Depression Symptoms During Pregnancy.Arch Womens Ment Health.2008 Feb 14(Epub Ahead Of Print)Abstract Online.
  24. ↑ Cynthia Feucht,Pharmd Bcps.Treatment Of Depression During Pregnancy. Us Pharm.2007:32(9),:34-44.Online Downloaded 10:2007
  25. ↑ David Milne. Lack Of Adequate Depression Care During Pregnancy Called Troubling Psychiatric News 2006. September 15.V0141 Number 18. P 20
  26. ↑ Eve Bender. Depression In Pregnancy Often Goes Untreated. Psychiatric News 2003 July 18. Volume 38 Nomber 14.
  27. ↑ Ramos E .Oraichi D.Rey E.Elaise L.Berard A.Prevalence And Predictors Of Antidepressants UseJn A Cohort Of Pregnant Women. Bjog-An International Journal Of Obstetric AndGynecology-2007.SeptVolume 114(9).Pp 1055-1064.Electronoc Publication 2007-June 12.
  28. ↑ Randy K Ward MiMark A Zamorski MiBenefits And Risk Of Psychiatric Medication During Pregnancy. American Family Physician. August 15,2002. Vol 66. Number 4
  29. ↑ Altshuler IXCohen Ls. Moline MLKahn Da.Crpenter D.Docherty Jp. Expert Consensus Panel For Depression In Women. Postgrad Med .2001 Mar;(Spec No):l-107
  30. ↑ Andrea J Rapkin Md.Management Of Premenstrual Dysphoric Disorder(Ppmd). View Program/7557-PntWww.Medscape.com
  31. ↑ Elizabeth Z King. Zachary N Stowe Md. Jefrey Newport Md. Using Anti Depressants During Pregnancy;An Update Psychiatric Time.ManhasseLAugust 2006.V0123/Iss9 Pp 90/Copyright 2006 Cmp Media
  32. ↑ Henrey Nasrallah,Md. Editio-In-Chief Of Current Psychiatry. Pregnant And Mentaly 111; A Labor-intensive Clinical Challenge. CureNt Psychiatry Vol 7,N0 2

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד״ר תאופיק קראקרה, המרפאה לבריאות הנפש, קריית חיים, מנהלת הקריות. שירותי בריאות כללית מחוז חיפה והגליל המערבי. ד״ר אנג'לה רודיקה קראקרה, מכבי שירותי בריאות, שפרעם, מחוז חיפה



פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL