כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק סידן - Calcium
| מדריך בדיקות מעבדה | |
| סידן | |
|---|---|
| Calcium | |
| מעבדה | כימיה בדם, כימיה בשתן וכימיה בנוזל השדרה |
| תחום | מינרל מרכזי בחילוף החומרים בגוף |
 | |
| יחידות מדידה | בדם ובנוזל השדרה-מיליגרם לדציליטר, בשתן ובצואה-מיליגרם ליום |
| טווח ערכים תקין | בדם: בדם עוברי - 8.2-11.2; בפגים - 6.2-11.0; ביילודים בגיל 1-10 ימים - 7.6-10.4; בתינוקות מגיל 10 ימים עד גיל 24 חודש - 9.0-11.0; ילדים בגיל שנתיים עד 12 שנים - 8.8-10.8; בנערים מגיל 12 עד גיל 18 שנה - 8.4-10.2; במבוגרים (גיל 18-60 שנה) - 8.6-10.2; במבוגרים בגיל 60-90 שנה - 8.8-10.2; מעל גיל 90 שנה - 8.2-9.6. רמת סידן בשתן: תינוקות וילדים עד גיל 3 שנים - 6.0 מיליגרם לק"ג משקל ליום; מבוגרים (בדיאטה מאוזנת המכילה 800 מיליגרם סידן ליום) - 100-275 מיליגרם ליום באיסוף שתן של 24 שעות. רמות סידן בדגימת שתן אקראית: גברים - 0.9-37.9 מיליגרם לד"ל; נשים - 0.5-35.7 מיליגרם לד"ל. רמת סידן בנוזל שדרה: 4.2-5.4 מיליגרם לד"ל. רמת סידן בצואה - 420-560 מיליגרם ליום. רמת סידן יוני בדם מלא עם הפארין: מגיל 18 שנה ומעלה - 4.60-5.08 מיליגרם לד"ל. רמת סידן יוני בדגימת פלזמה עם הפארין: מעל גיל 18 שנה - 412-4.92 מיליגרם לד"ל. |
| יוצר הערך | פרופ' בן עמי סלע |
מטרת הבדיקה
מדידת רמת סידן בדם מתבקשת לצורך אבחון וניטור מגוון רחב של מצבים המתייחסים לבריאות העצם, הלב, מערכת העצבים, הכליות והשיניים. מדידת רמת סידן לעתים קרובות מהווה פרט במכלול בדיקות דם כלליות לקבלת מידע כללי על מצב הנבדק. כאשר הנבדק סובל או חשוד למחלת עצם ואוסטאופורוזיס, מחלות סרטן אחדות (בעיקר סרטן השד, ריאות, ראש וצוואר, כליות ומיאלומה נפוצה (MM), מחלת כליות כרונית (או שהוא מושתל כליה). בדיקת רמת סידן מתבקשת במפגעים של בלוטת התריס, בתרחיש של אי-סדירות יותרת בלוטת התריס (Parathyroid), במקרים של מחלת כבד כרונית, במפגעי מעי הקשורים לספיגה לקויה, ולצורך ברור הנוגע לוויטמין D.
למרות שברוב המקרים מדידת סך רמת סידן בדם משקפת היטב את רמת הסידן החופשי (או היוני) בדם, שכן היחס בין השניים הוא בדרך כלל קבוע וערכו 2.1-2.2, יש מצבים בהם יש סטיות מיחס זה ונדרשת מדידת סידן יוני. מצבים בהם חיונית מדידת סך-סידן כמו גם סידן חופשי, הם כאשר חולים במצב מורכב המקבלים עירויי-דם או עירויי נוזלים, אלה העוברים ניתוחים מורכבים, ומטופלים עם רמות אלבומין נמוכות במיוחד. מדידת סידן יוני יכולה להתבקש במקרים של תחושת קיהיון (numbness) סביב הפה, בגפיים, או התכווצויות שרירים תכופות באזורים אלה, שיכולים לשקף רמה נמוכה של סידן יוני.
מדידת רמת סידן יוני שימושית לקביעת רמת המינרל "הפעיל פיזיולוגית", במטופלים עם שינויים משמעותיים ברמת החלבון בדם, כגון בכשל כליות כרוני, בתסמונת נפרוטית, במפגעי ספיגה במעי, ובהפרעות בשיווי המשקל המטבולי בסיס-חומצה. ירידה משמעותית ברמת סידן יוני ללא קשר לרמת סך-סידן, עלולה לגרום לעליה לגירוי נוירו-מוסקולארי, ולצפדת. מדידת סידן יוני רלבנטית בפגים במצוקה עם חמצת והיפו-פרוטאינמיה. מדידת סידן יוני משמעותית לעתים במצבי מיאלומה נפוצה, צמקת הכבד כאשר היפרקלצמיה מופיעה היחד עם רמת חלבון תקינה בדם.
רמת סידן בשתן נחוצה בהערכה של נפרוליתיאזיס ויצירת אבנים בעיקר מסוג Calcium phosphate ו-Calcium oxalate.
בסיס פיזיולוגי
סידן (Calcium) הוא המינרל השכיח ביותר בגוף שתכולתו יכולה להוות כ-2% ממשקל הגוף. סידן דרוש לבניית עצמות ושיניים, להעברה עצבית לפעולת כיווץ השרירים, לכיווץ והרפיה של כלי הדם, למערכת קרישת הדם, להפרשת הורמונים ואנזימים ושמירה על תפקוד תקין של מערכת החיסון. סידן חיוני לתהליך המיטוזה של תאים, מסייע בתהליכי שחרור חומרים מהתאים-אקסוציטוזה, כמו שחרור נוירוטרנסמיטורים ותורם לפעולת ההעברה של סיגנלים חשמליים של הלב. סידן תופס את מקומו של נתרן כמינרל הגורם לדפולריזציה של התאים, ליצירת פוטנציאל הפעולה. בשריר הלב כניסת נתרן מתחילה את פוטנציאל הפעולה, כאשר בעת יציאת אשלגן מהתאים, יש חדירת סידן לתאי שריר הלב, מה שמאריך את פוטנציאל הפעולה, ומאפשר פאזה של שיווי משקל דינאמי. סידן חיוני לספיגת ויטמין B12 בגוף.
99% מהסידן בגוף נמצאים בעצמות ובשיניים, בהם סידן משמש מרכיב עיקרי בבנייה ובחיזוק. רק אחוז אחד מכלל הסידן בגוף נמצא בדם, בנוזלי גוף אחרים וברקמות הרכות, וריכוזו שם נשמר קבוע באמצעות ויסות הורמונאלי. מטבוליזם הומאוסתטי תקים של סידן בגוף, תלוי באינטראקציה של רקמות כמו עצם, כליות, ומערכת העיכול, עם ההורמונים הקלציטרופיים PTH, קלציטונין וכן וויטמין 1,25 Dihydroxy vitamin D. חסר כרוני של סידן, בעיקר בשל תזונה דלת סידן, אחראי מרכזי למסת עצם נמוכה ולאוסטיאופורוזיס.
סידן בדם מופיע במספר "מצבי צבירה": 46% נמצאים בכל עת נתונה כסידן יוני "חופשי" ופעיל ביולוגית, 32% מהסידן קשור לאלבומין, 8% קשור לגלובולינים ואילו 14% מהסידן כרוך כקומפלקס עם מולקולות אנאורגניות אחרות דוגמת זרחן, ציטראט ולקטאט. סידן הוא יסוד המדורג חמישי מבחינת רמתו בגוף, האדם, כאשר במבוגר נמצא כ-1,200 עד 1,500 גרם וביילוד כ-30 גרם. רמות סידן בשתן של אנשים בבריאות טובה או בחולים הם בטווח ערכים רחב. צריכת סידן או חלבונים, והפרשה של פוספאט, משפיעים על הפרשת סידן בשתן. מקובל שרמת הסידן פוחתת בשתן של נשים בשלבי הריון מתקדמים. בערך שליש מהמטופלים עם היפר-פארא-תירואידיזם, מפרישים כמות נורמאלית של סידן בשתן. לכן מדידת רמת סידן בשתן היא לעתים רבות בעלת יכולת נמוכה לאבחנה מבדלת.
ספיגת סידן במעי
רוב הסידן במזון מצומד לרכיבי מזון שונים, ולספיגתו במעי נדרש פירוק של קומפלקסים אלה וקבלת סידן כיונים מומסים בתוכן החומצי של הקיבה. הסידן נספג בדופן המעי הדק ספיגה אקטיבית וספיגה פסיבית. כאשר יעילות הספיגה טובה יותר בחלקיו העליונים, בתריסריון וב-Jejunum , לעומת חלקו הסופי, האיליום. ספיגת הסידן היא תלוית-גיל: בינקות, הספיגה מגיעה עד 60%, בגיל הבגרות היא מתייצבת על 35%-25% כאשר היא דועכת בהדרגה בגיל הזקנה, ולאחר תחילת חידלון הווסת בנשים. ספיגת סידן יעילה בשילוב עם ויטמין D, אך גם עם ויטמינים A ו-C, ולעומת זאת ברזל, מגנזיום, זרחן ומנגן, מעכבים ספיגת סידן. תפריט עתיר חלבונים (במיוחד מהחי) גורם להפחתת ספיגת סידן כמו גם מזון עשיר בסיבים הקושרים סידן.
ספיגה אקטיבית: D3, הצורה הפעילה של ויטמין D, הידועה גם כקלציטריול או 1,25dihydroxy vitamin D חשובה לספיגה אקטיבית של הסידן מאחר שהיא מגבירה את חדירות ממברנות תאי המעי לכניסה של סידן וחלבונים קושרי סידן, ומגבירה את מעבר הסידן בתוך תאי המעי. הבקרה על תהליך ספיגה זה מושפעת מריכוז הסידן במזון ומרמת סידן בדם. כאשר צריכת סידן נמוכה עד בינונית, הספיגה האקטיבית אחראית לעיקר הספיגה של הסידן.
ספיגה פסיבית: ספיגה זו אינה מושפעת מהגיל, מרמת הסידן בגוף ואינה תלויה בוויטמין D. ספיגה פסיבית של סידן מתרחשת בדיפוזיה כתוצאה ממפל הריכוזים, שהוא גבוה בחלל המעי ונמוך בנוזל הבין תאי. ספיגה זו אינה רוויה, ולפיכך יעילותה עולה כאשר צריכת הסידן גבוהה, וכן היא נעזרת במסיסות ודרגת ספיגה גבוהה של סידן בחלל המעי. סוכרים המגבירים את האוסמולריות במעי, מסייעים לספיגה פסיבית של סיד, כמו גם רכיבי חלב, השומרים על מסיסות הסידן ועל זמינותו לספיגה במעי.
רכיבים אלה כמו לקטוז בחלב, חלבוני מי גבינה (Whey), פוספופפטידים ממקור Casein שהוא חלבון החלב העיקרי, ובנוסף ליזין וארגינין- חומצות האמינו הבסיסיות, היוצרים עם סידן קומפלקס מסיס. מבחינת הספיגה, לסידן מחלב יש מספר יתרונות, לעומת סידן ממקורות מזון אחרים או מתוספים. הפוספופפטידים קושרים את הסידן באופן הפיך וכך מגינים עליו מפני יצירת קומפלקסים בלתי מסיסים. חלבוני מי גבינה-whey כמו לקטוגלובולינים ולקטואלבומינים, קושרים את הסידן ומסייעים בספיגתו.
ישנם גורמים תזונתיים שיוצרים עם הסידן קומפלקסים לא מסיסים, ובכך מונעים את ספיגתו. חומצה אוקסלית נחשבת למעכב חזק במיוחד של ספיגת סידן, והיא עשירה במיוחד בתרד, פטרוזיליה, סלק, שקדים, אגוזים ובוטנים, קטניות וקקאו. חומצה פיטית, המצויה בעיקר בסיבי דגנים, קושרת אף היא את הסידן, אך השפעתה על ספיגתו מתונה יותר מזו של חומצה אוקסלית. הפיטאטים מתפרקים במהלך התסיסה, ולכן הזמינות הביולוגית הגבוהה יותר של סידן במוצרי מאפה מקמח לבן, לעומת מאפים מקמח מלא.
במצב פיזיולוגי מאוזן הפרשת הסידן מהגוף דרך השתן, הצואה והזיעה משתווה לכמות הסידן הנספגת. בפועל, אנשים בוגרים מאבדים בממוצע 0.3% ממסת העצם בכל שנה, כך שמאזן הסידן הוא שלילי, והוא אף יכול לגדול עד פי עשר אצל נשים לאחר המנופאוזה. הפרשת סידן בכליות נעשית דרך הפקעיות המעבירות כ10- גרם סידן ביום כאשר כ-98% מהסידן המסונן בפקעיות נספגים חזרה באבוביות הכליות באמצעות PTH.
חלב פרה מכיל 1 גרם סידן לליטר, כאשר הרוב מופיע בצורה מינראלית, כ-20% מסידן החלב קשורים לקזאין כתרכובת בלתי מסיסה, וחלק קשור לפוספו-קזאין כאשר הסידן הקשור לקזאין משתחרר בקלות במהלך העיכול, ויש לו פוטנציאל ספיגה גבוה. ספיגת הסידן ממוצרי חלב שונים כגון שוקו, יוגורט וגבינות, דומה ונעה בין 30% - 40%.
לקטוז, כמו סוכרים אחרים בעלי ספיגה איטית, נספג באתרים הקרובים לספיגת הסידן, מאריך את משך הספיגה הפסיבית של הסיד ועשוי להגביר ספיגת סידן בדם. אך מתברר שהשפעה מתרחשת רק בצריכה של כמות בלתי מציאותית של 50 גרם לקטוז ביום. בנוסף, ההשפעה לקטוז צנועה ביחס לספיגה האקטיבית, אם כי נראה שתרומת לקטוז משמעותית כאשר קיים חוסר בויטמין D, וכאשר צריכת הסידן גבוהה, בעיקר בקרב תינוקות ומבוגרים שאצלם מסיסות הסידן היא גורם מגביל, והספיגה הפסיבית אצלם מסלול הספיגה העיקרי.
לרכיבים תזונתיים שונים בחלב יש השפעה לא רק על ספיגת הסידן כנראה תוך השפעה על התרוקנות איטית של הקיבה וקצב ספיגה איטי של הסידן מחלב. יתרונות אלה באים לידי ביטוי בעיקר במצבים פיזיולוגיים לא תקינים, ומסייעים לשמר את ספיגת הסידן ברמה גבוהה, כמו במצבי היפוכלורידיה, כאשר ה-pH אינו נמוך דיו, מסיסות הסידן מהחלב אינה משתנה מכיוון שהוא קשור לחלבונים. לכן החלב יכול לספק סידן בעל ספיגה מובטחת שלרוב אינה מושפעת מגורמים חיצוניים פרט לאוקסלט.
מינון סידן מומלץ ליום
תינוקות בגיל 0-6 חודשים-210 מיליגרם; תינוקות בגיל 7-12 חודשים-270 מיליגר; ילדים בגיל 1-3 שנים-500 עד 700 מיליגרם; בגיל 4-8 שנים-800 עד 1,000 מיליגרם; בגיל 9-18 שנה- 1,300 מיליגרם. גברים עד גיל 70 שנה-1,000 מיליגרם; גברים מעל גיל 70 שנה-1,200 מיליגרם; נשים בגיל 51 שנה ומעלה 1,200 מיליגרם. נשים הרות או מניקות מגיל 14-18 שנה-1,300 מיליגרם; נשים הרות ומניקות מגיל 19 שנה ומעלה-1,000 מיליגרם.
מקורות סידן מהמזון
חלב, יוגורט וגבינה הם מקורות עשירים של סידן והם התורמים העיקריים של סידן של כ-70% בתזונה מערבית. מקורות נוספים של סידן הם: ירקות כגון כרוב עלים-collard, ברוקולי ובמיה (okra), פטרוזיליה, עירית, שום, קסבה, אפונים, קינואה, תאנים מיובשות, תימין מיובש, אזובית מיובשת ובזילקום מיובש, פאפיה סרדינים בשמן עם עצמות, טופו, אצות ים חומות (kelp) או ירוקות (wakame), שקדים, גרעיני חמנית ואגוזי לוז (hazelnuts) או אגוזי ברזיל, זרעי שומשום (sesame) בוטנים, פיסטוק חלבי, דִבשה (מולסה) מאכלי ים כצדפות ודגים שונים כסרדינים וסלמון משומר, קטניות ועוד.
בתוך רוב הדגנים (חיטה מלאה, שעורה, שיפון, אורז, שיבולת שועל, דוחן ותירס) כמו גם ב-tofu אין כמויות גבוהות של סידן, אלא אם הם מועשרים, אך הם בכל זאת תורמים לאנשים סידן מאחר שאנשים צורכים אותם לעיתים קרובות. משקאות נפוצים המועשרים בסידן הם מיצי פירות רבים וחלב סויה. מספר ירקות דוגמת תרד, עלי סלק או ריבּס עשירים אף הם בסידן, אך הם בעלי תכולה גבוהה של אוקסלאט הקושר סידן ומפחית ספיגתו במעי. עוד סוגי מזון המשמשים מקור לסידן הם שמרי אפיה, וירקות כהי-עלים כעלי חרדל ורוטבגה, לפת ושן הארי. אחוזים בודדים של סידן מגיעים לגוף ממי השתייה.
דוגמאות אחדים לכמויות סידן במוצרי מזון שונים (מבוטאים במיליגרמים ל-100 גרם): לפת מבושלת-225; תרד מבושל-230; עלי קולרד-266; עלי חרדל-140; טופו-320, גבינה דלת שומן-630; יוגורט-235; חלב (1%)-140; חלב עזים-185; סרדינים-360; זרעי שומשום-450; תפוז-30; שום-100; כרוב-25; ברוקולי-35.
רעלנות וסיכונים בצריכת-יתר של סידן: ה-IOM קבע כרף נסבל עליון צריכה יומית של סידן שאינה עולה על 2.5 גרם. בהשוואה למתכות אחרות יון הסידן ורב תרכובות הסידן הם בעלי טוקסיות נמוכה. תופעות רעילות עם סידן נדירות אלא אם כן הוא ניתן בעירוי ורידי, ולשם המחשה, ה-LD50 בחולדות לגבי Calcium carbonate הוא 6.45 גרם/ק"ג. צריכה מוגזמת של סידן פחמתי סותרי חומצה / תוספי תזונה (כגון Tums) על פני תקופה של שבועות או חודשים יכולה לגרום לתסמונת חלב-אלקלי, עם סימפטומים החל מהיפרקלצמיה עד כדי אי-ספיקת כליות קטלני. צריכה יומית מוגזמת נחשבת זו של יותר מ-10 גרם CaCO3 (המכיל 4 גרם סידן).
תוספי מזון (טבליות סידן)
שתי הצורות העיקריות של סידן בתוך תוספי מזון הן סידן ציטראט וסידן קרבונאט. סידן קרבונאט הוא התכשיר הכי נפוץ והזול ביותר, שיש לקחת עם האוכל. הוא תלוי בחומציות הקיבה, וספיגת הסידן מתכשיר סידן קרבונאט דומה לזו של סידן מחלב. ברוב הצורכים אותו תכשיר זה נסבל, אם כי יכול לגרום באחדים אי-נוחות של גז, עצירות או כאבי בטן. נטילת מגנזיום במקביל תפחית את תופעת העצירות. סידן קרבונאט מכיל 40% סידן. סידן ציטראט יכול להילקח עם או בלי מזון והוא התכשיר המועדף באלה הסובלים מ-achlorhydria או אלה הנוטלים תכשירם חוסמי היסטמין-2 או מעכבי משאבת מימן (PPI). סידן ציטראט נספג טוב יותר מסידן קרבונאט על קיבה ריקה, והוא פחות גורם להופעת גז או עצירות מאשר סידן קרבונאט. הוא גם פחות תורם ליצירת אבני כליות. סידן ציטראט מכיל 21% סידן. אין ליטול סידן ציטראט עם תכשירים נוגדי חומצה המכילים אלומיניום. תוספי סידן ציטראט וקרבונאט בלתי מזוקקים, מקורם לעיתים קרובות בעצמות גרוסות, או צדפות והם מכילים כמויות גדולות של עופרת.
סידן פוספאט זול יותר מסידן קרבונאט אך זול מסידן ציטראט, נספג בקלות וגורם פחות לעצירות משני האחרים. סידן לקטאט נספג בדומה לסידן קרבונאט, אך יקר יותר. סידן לקטאט וסידן גלוקונאט אינם שימושיים לנטילה פומית בגלל ריכוז הסידן הנמוך יחסית בשני תכשירים אלה. קיים גם תכשיר Microcrystalline hydroxyapatite, שעל פי ניסויים אחדים נמצא יעיל יותר מסידן קרבונאט.
בתכשירים סינתטיים של קושרי סידן (chelates), הסידן קשור למולקולה אורגנית כמו חומצה מלית, אספרטית או פומרית. תכשירים אלה בדרך כלל נספגים טוב יותר על קובה ריקה, אך בדרך כלל נספגים בדומה לקלציום קרבונאט כאשר נוטלים אותם בשעת ארוחה. קושרי סידן אלה מחקים את פעולת המזון בשמירה על מסיסות סידן במעי, אך על קיבה ריקה Calcium chelates נראה שספיגת סידן טובה יותר. סידן קרבונאט נמצא בחלק מהמוצרים להקלה על צרבת כגון Tums וRolaids , המכילות בין 200 ל-400 מ"ג סידן.
מצבים של היפרקלצמיה יכולים להופיע בתרחישים הקליניים הבאים
מחלה גרורתית לעצם (בעיקר בקרצינומה של השד, הריאה, הכליה, הערמונית, לויקמיה, לימפומה ומיאלומה נפוצה), היפר-תירואידיזם או בהיפר-פארא-תירואידיזם ראשוני או שלישוני, גידול שפיר של בלוטת הפארא-תירואיד, במחלה סרטנית של הוושט, הלבלב, שלפוחית השתן או הכבד, Polycythemia vera, פיאוכרומוציטומה עם היפרפלזיה של בלוטות יותרת התריס, סרקואידוזיס (כתוצאה מרמות מוגברות של קלציטריול, בחלק מהמקרים ללא רמה נמוכה של זרחן), הרעלת ויטמין D, תסמונת Milk-alkali, מחלת פאג'ט, תירוטוקסיקוזיס, אקרומגליה, בשלב הדיורטי של נמק טובולארי חד, ב-Idiopathic hypercalcemia of infancy, במצבי התייבשות מהקאות, שלשולים או שימוש באלכוהול, ב-Familial hypocalciuric hypercalcemia, ב-Subcutaneous fat necrosis in infants, במצבי גמילה מסטרואידים, במחלת אדיסון, בהדבקות הגורמות לגרנולומות כמו בשחפת תופיע היפרקלצמיה כתוצאה מרמות מוגברות של D3. היפרקלצמיה מוצאים גם ב-Histoplasmosis]] ,Berylliosis]], או במקרים של הדבקה במיקופלזמה או בפטריות. היפרקלצמיה רק לעיתים נדירות נובעת מצריכה מרובה של מזון המכיל סידן או תוספי מזון המכילים סידן.
מצבים של היפוקלצמיה יכולים להופיע בתרחישים הקליניים הבאים
סיבה עיקרית לרמת חסר של סידן בדם היא היפר-פארא-תירואידיזם מולד, אידיופאתי או כזה הנגרם לאחר ניתוח. סיבות נוספות להיפוקלצמיה הם Psudohyperparathyroidism, חסר ויטמין (בעיקר זה הנגרם מספיגה לקויה של הוויטמין), חסר מגנזיום, טיפול ממושך בתרופות נוגדות פרכוסים, פנקראטיטיס חריפה, היפר-פוספטמיה, עירויי דם מסיביים, צרעת, תת-פעילות של האונה הקדמית של בלטת יותרת המוח, ציסטינוזיס, אוסטיאומלציה מתקדמת (תסמונת Milkman), מחלה פרוקסימאלית או דיסטאלית של אבוביות הכליה, אלכוהוליזם, צמקת הכבד, תזונה לקויה, פגות, מצבי אלקלוזיס המפחיתים רמת סידן יוני.
רמה מוגברת של סידן יוני בדם נמצא ברמות pH נמוכות (בשל החלשת ההתקשרוות של סידן לחלבונים), בטיפול בליתיום או בטיפול כרוני ב-Hydrochlorothiazide, בצריכת מלחי סידן ו-Hydralazine.
רמה נמוכה של סידן יוני בדם נמצא ברמת pH מוגברת בדם, בצריכת תכשירים נוגדי פרכוסים, Danazol, Foscarnet, ובתחיחלת השימוש במשתן Furosemide.
רמת סידן נמוכה שכיחה במיוחד בכשל כרוני של הכליות הבא לביטוי בהיפר-פוספטמיה הגורם היפוקלצמיה ולהיפר-פארא-תירואידיזם שניוני. ה-PTH המוגבר גורם לספיגה של סידן מהעצמות כדי לנרמל את רמת הסידן בדם. יחד עם זאת, היפוקלצמיה יותר שכיחה במצבי Uremia, הן בגלל היפר-פוספטמיה, והן כיון שספיגת סידן מהמזון נחלשת כתוצאה מיצירה קטנה של ויטמין D3 בכליות החולות. היפו-קלצמיה תופיע גם בתסמונת נפרוטית בגלל היפו-אלבומינמיה. סיבות נוספות להיפו-קלצמיה הן מחלת בלוטת התריס, או עמידות מורשת להשפעת PTH.
היפרקלציאוריה יכולה להופיע בתרחישים הבאים: בעוד שבאנשים בריאים עם מסת שריר קבועה, רמת סידן בשתן נמוכה מ-0.14 מיליגרם לליטר/מיליגרם לד"ל קראטינין, רמות קראטינין בשתן של מעל 0.57 מיליגרם לליטר/מיליגרם לד"ל קראטינין מסמלות רמת עודף סידן בשתן. במצבי היפרקלציאוריה (מעל 350 מיליגרם סידן בשתן ליום), יש המעדיפים לאסוף דגימות של איסוף שתן של שעתיים לאחר 12 שעות צום, כדי לקבוע האם הירידה בסידן הדיאטתי משנה את מגמת ההיפרקלציאוריה. בתרחיש של יתר סידן בשתן כתוצאה מספיגת יתר של סידן במעי (Absorptive hypercalciuria), מתקבלים ערכי סידן בשתן הנמוכים מ-20 מיליגרם ל-2 שעות. לעומת זאת, ב-Nonabsorptive hypercalciuria, עם רמות סידן בשתן מעל 30 מיליגרם ל-2 שעות, הסיבה היא אחרת כגון Hyperparathyroidism.
תרחישים הכרוכים ברוב המקרים עם היפר-קלציאוריה הם: חשיפה מוגברת לאור שמש, היפר-פארא-תירואידיזם (אם כי היפרקלציאוריה אינה בהכרח ספציפית להיפר-פארא-תירואידיזם, ואמנם ב-5% מהאוכלוסייה נמצא היפר-קלציאוריה ללא היפר-פארא-תירואידיזם), מחלה גרורתית אוסטיאוליטית, מיאלומה נפוצה, אוסטיאופורוזיס (בעיקר לאחר אי-תנודתיות ממושכת), תסמונת Cushing, אקרומגליה, בהרעלת ויטמין D (כאשר ברוב הקרים היפר-קלציאוריה מופיעה לפני הופעת היפר-קלצמיה), אצידוזיס טובולארית דיסטאלית, תירוטוקסיקוזיס, מחלת פאג'ט, תסמונת פנקוני, מחלת וילסון, סרקואידוזיס, סרטן ממאיר של השד או שלפוחית השתן, סכיסטוזומיאזיס, היפר-קלציאוריה אידיופתית, .Osteitis deformans.
תרחישים הכרוכים בהיפוקלציאוריה: היפותירואידיזם, היפו-פארא-תירואידיזם, פסבדו-היפו-פארא-תירואידיזם, רככת העצמות (Rickets), אוסטיאמלציה, מקרים רבים של נפרוזיס, נפריטיס חריפה, Steatorrhea, מחלת צליאק, Familial hypocalciuric hypercalcemia, בכל המקרים של היפוקלצמיה (ללא מעורבות של מחלת כליות). חסר ויטמין D, וכן ב- Renal osteodystrophy, וברככת עמידה לוויטמין D.
פענוח תוצאות הבדיקה
לרמות סידן בדם יש תנודות ימיות מובהקות, כאשר הרמות הנמוכות ביותר נמדדות בין 2-4 לפנות בוקר, והגבוהות ביותר בשעה 8 בערב. רמת סידן גבוהות ביותר בשלב העוברי. עלייה של 4-7% ברמת הסידן הנמדדת תופענה לאחר שהייה של 15 דקות בעמידה זקופה, וכאשר רמת אלבומין בדם נמוכה ב-1גרם לדציליטר, ריכוז סידן פוחת ב-0.8 מיליגרם לד"ל.
רמת סידן הנמוכה מ-7.0 מיליגרם לד"ל, עלולה לגרום לצפדת (Tetanus), בעוד שרמות סידן מעל 12.0 מיליגרם לד"ל עלולות להוביל לתרדמת, אם כי חלק מהמטופלים יכולים לסבול רמות סידן אף גבוהות יותר ללא תסמינים. רמות קיצון של סידן העלולות לסכן חיים הן אלה הנמוכות מ-6.0 מיליגרם לד"ל או גבוהות מ-14.0 מיליגרם לד"ל.
עודף סידן בדם עלול לפגוע בתפקוד הכליות, וכן להוביל לספיגה נמוכה מדי של מינרלים חיוניים אחרים כגון ברזל, אבץ, מגנזיום וזרחן. רמת סידן גבוהה בדם נגרמת בדרך כלל ממחלות ולא מצריכת סידן עודפת. בין הסיבות: יתר פעילות של בלוטת הפאראתירואיד, נטילת משתנים מסוג דיאזותיאזיד, פגיעה בעצמות עקב מחלות ממאירות ועוד. התופעות האופייניות לרמת סידן גבוהה הן: א. במערכת עיכול: חוסר תאבון, צימאון, בחילה, הקאה, כאבי בטן, עצירות, שיתוק המעי. ב. במערכת הכליות: השתנה מרובה, השתנה לילית, יצירת אבנים, לעיתים עלייה בלחץ הדם ואי ספיקת כליות. ג. עייפות, חולשת שרירים וקרדיומיופתיה ד. במקרים קשים טשטוש, בלבול איבוד הכרה ומוות.
אלה עם כשל כליות, סרקואידוזיס, מחלות סרטן אחדות או Hyperparathyroidism, בהם רמת סידן בדם עלולה להיות מוגברת, אמורים להימנע מצריכת תכשירים תוספי סידן. גם מטופלים עם אבני כליות צריכים להימנע מצריכת תוספי סידן, אם כי סידן המגיע מהון אינו מגביר את סכנת היווצרותם של אבני כליות.
חוסר סידן בגוף עלול גם לגרום לתופעות מגוונות מכאבי שרירים ועד להפרעות בקצב הלב. לעיתים קרובות התסמין המיידי של מחסור בסידן בגוף, הוא מתח בשרירים. לעיתים חווים את המחסור כנדודי שינה, התכווצות שרירים, או היפראקטיביות. מחסור בסידן לאורך זמן גורם בילדים לרככת עצמות ובמבוגרים לאוסטיאופורוזיס.
רמת הסידן בדם נשמרת יציבה שכן במצבי היפוקלצמיה ההורמון PTH יביא לספיגת סידן מהעצמות והעברתו לדם. רמה נמוכה של סידן בדם נגרמת מהפרעות מטבוליות ולא סביר שתיגרם מחסר בצריכת סידן. תת פעילות של הפאראתירואיד תביא לירידה ברמת הסידן בדם שיכולה להתבטא בתפקוד לא תקין של העצבים ולהתכווצויות שרירים בעיקר בבטן, בכפות הידיים והרגליים. רמת סידן נמוכה לאורך זמן יכולה לגרום לדיכאון ופסיכוזה שיכולים להתקדם לשיטיון ואנצפלופטיה. התופעות האופייניות לרמת סידן נמוכה הן: א. נימול בשפתיים לשון אצבעות ורגליים. ב. כווץ כפות ידיים ורגליים. ג. כאבי שרירים. ד. עווית של שרירי הפנים.
היפר-פארא-תירואידיזם שניוני
מצבים הכרוכים בהיפו-קלצמיה כרונית, יגרמו לגירוי כרוני של בלוטת הפארא-תירואיד ולמצב של היפר-פארא-תירואידיזם שניוני. שני גורמים עיקריים שמביאים להיפו-קלצמיה כרונית מסיבה שאינה קשורה לפארא-תירואיד, הם פגיעות במטבוליזם של ויטמין D כמו גם רמות זרחן מוגברות. כאשר חסר ויטמין D מביא לספיגה פחותה של סידן במעי ובעקבותיה להיפו-קלצמיה, תופעל בלוטת הפארא-תיראיד להפרשת ההורמון PTH ולהגברת מעבר סידן מהעצמות לדם. מצבים שר היפר-פוספטמיה יופיעו כתוצאה מעירוי של תמיסות עשירות בזרחן, או שתיית חלב עתיר-זרחן כמו זה הניתן ליילודים, או כתוצאה מאצירת זרחן בגלל מחלת כליות. רמת זרחן מוגברת, תגרום להפחתה שניונית ברמת סידן בדם. בהיפר-פארא-תירואידיזם שניוני, רמת סידן בדם נמוכות או נורמאליות, שכן בלוטת הפארא-תירואיד מגלה פעילות יתר כתוצאה מהירידה המוקדמת ברמת סידן בדם.
היפרקלצמיה מסיבות אנדוקריניות או מסיבה של ממאירות
היפרקלצמיה יכולה להופיע במפגעים של הפרשת הורמונים שאינם קשורים לבלוטות הפארא-תירואיד. יצירה עודפת של הורמוני בלוטת התריס T3 ו-T4 בתירוטוקסיקוזיס, או חסר ביצירת קורטיקוסטרואידים (מחלת אדיסון) יגרמו להיפרקלצמיה. מספר שאתות סרטניות מייצרות חלבון דמוי PTH בפעילותו הידוע כ-PTHRP או PTH-related protein, בעל פעילות אוסטיאוקלסטית, המביאה להיפרקלצמיה. היפר-פארא-תירואידיזם והיפרקלצמיה לפעמים כרוכים עם פאוכרומוציטומה או מה שידוע כ-MEN type 2 syndrome (Multiple endocrine neoplasia type 2). בשאתות של הפרשת VIP (Vasoactive intestinal peptide), כמו VIPoma של בלוטת הלבלב הגורמת שלשולים קשים, למחצית הלוקים המחלה זו יש היפרקלצמיה, כנראה כתוצאה מספיגת עצם מוגברת.
היפרקלצמיה יאטרוגנית
ריתוק אנשים למיטה לתקופה ממושכת, בעיקר גברים צעירים, גורמת לגיוס סידן מהעצמות לדם ולהיפרקלצמיה. הנקה גורמת באופן זמני ליציאת סידן מהעצמות ולהיפרקלצמיה שניונית הנפסקת עם הגמילה. שימוש במשתנים ממשפחת התיאזיד כרוכה באופן קלאסי עם היפרקלצמיה בכך שתיאזיד משפיע על שחרור מהיר של סידן מהעצמות ועל ספיגה מחדש של סידן באבוביות הכליה. צריכה מרובה של חלב ותכשירים בסיסיים כסידן פחמתי בטיפול של כיב פפטי, כרוכים בתסמונת חלב-אלקלי ובהיפרקלצמיה.
סידן יוני (ionized calcium)
מדידת סידן יוני חיונית בעיקר בתרחישים של ניתוחים משמעותיים כגון ניתוחי לב פתוח, השתלת כבד, וניתוחים אחרים בהם ניתנים עירויים של נפחי דם ניכרים עם ציטראט כנוגד קרישה. החלטות בדבר מתן תוספי סידן, מבוססות על מדידת סידן יוני. ההשפעות המשולבות של טיפולים בהפארין, ציטראט, ביקרבונאט ותרופות שונות על המטבוליזם של סידן, כמו גם השינויים ב-pH של הדם ושינויים בטמפרטורת הגוף, יכולים להפוך את מדידת סך-סידן בדם לפחות שימושית בתרחישים קליניים בולטים, לכן המגמה בעת האחרונה היא יותר של מדידת סידן יוני מאשר סך-סידן בעת ניתוחים והתאוששות מהם.
היפוקלצמיה אינה בלתי צפויה לאחר ניתוחים במטופלים עם ספסיס, או כשל לבבי, כלייתי או כשל ריאות, או במטופלים עם כוויות ניכרות. מדידת סך-סידן היא לעתים בעלת משמעות מוגבלת בגלל הירידה המשמעותית בחלבוני הדם, במצב של הפרעות במאזן בסיס-חומצה או כאשר יש עירוי של מנות דם עם ציטראט.
מצבי היפוקלצמיה בילודים מתרחשים לעתים קרובות בשבוע הראשון לחיים, והוא משמש מעין גירוי להפעלת בלוטת הפארא-תירואיד. יחד עם זאת, היפוקלצמיה חמורה או ממושכת ביילוד, עלול לסכן חיים, בפרט אם ליילוד יש בעיות נוספות כגון פירכוסים, לחץ-דם נמוך, או היפוקסיה. יתרה מכך, מתן ביקרבונאט לתינוק בתרחיש זה כדי לתקן מצב כמו חמצת, יכול להביא לדעיכה מהירה ברמת סידן יוני ללא השפעה על רמת סך-סידן. מדידת סידן יוני חיונית גם כאשר יש חשד להיפוקלצמיה ביילוד, והמדידה צריכה להתבצע בתדירות מסוימת אם נצפים סיבוכים מטבוליים.
במחלת כליות, או לאחר השתלת כליה, או בטיפולי דיאליזה, יש בדרך כלל שינויים במטבוליזם של סידן, לעתים אף משמעותיים. בעת דיאליזה, חיונית שמירה של רמה עודפת קלה של סידן, כדי לשמור על יכולת הכיווץ של הלב, וגם למטרה זו חיוני ניטור רמת סידן יוני, שכן לעתים קרובות במחלת כליה אין התאמה בין רמות סידן יוני וסך-סידן. דוגמה בולטת לאמור היא תסמונת נפרוטית, בה בגלל רמות אלבומין נמוכות בדם, מה שמשפיע יותר על רמת סך-סידן מאשר על רמת סידן. גם במטופלים עם היפר- או היפו-פארא-תירואידיזם, פנקראטיטיס או מחלה ממאירה, סידן יוני הוא מדד מעט רגיש יותר, מאשר סך-סידן.
במקרים של פנקראטיטיס חריפה, רמת סידן יוני אך לא זו של סך-סידן יורדת בדם ב-24 השעות הראשונות של האירוע בבלוטת הלבלב, ורמה זו חוזרת לנורמה לאחר 48 שעות. לעומת זאת רמת סך-סידן באירוע האחרון, יורדת לאחר 48 שעות, במקביל לירידה ברמת אלבומין בדם, ולכן לא נצפית בבירור הירידה ברמת סך-סידן. גם באחוז גבוה יותר של חולים במחלות ממאירות, נרשמת עליה ברמת סידן יוני, מאשר זו ברמת סך-סידן.
אינטראקציות עם תרופות
- תרופות ללחץ-דם
נטילת סידן במקביל לחוסמי β דוגמת Atenolol, Metoprolol או Propranolol, יכולה לגרום לשינויים ברמת סידן או תכשירים אלה בדם.
- תרופות להפחתת כולסטרול
תכשירים לעיכוב ספיגת כולסטרול במעי (Bile acid sequestrants) דוגמת Cholestyramine ,Colestipol ו-Colesevelam, ויכולים להפריע לספיגת סידן במעי. ייתכן שנטילת ויטמין D תפחית השפעה מעכבת זו.
תרופות אלה לטיפול באוסטיאופורוזיס דוגמת Alendronate, Etidionate ,Ibandronate ,Risedronate ,Tiludronate ו- Zoledronate, עלולות להיספג פחות טוב בנוכחות סידן, לכן מומלץ שתכשירי סידן יילקחו לפחות שעתיים לפני או אחרי נטילת ביפוספונאטים.
- אנטיביוטיקה
סידן עלול להשפיע על יכולת המעי לספוג תכשירים ממשפחת Quinilones דוגמת Ciprofloxacin ,Levofloxacin ,Norfloxacin ו-Ofloxacin. בדומה יכול סידן להשפיע על ספיגת טטרציקלינים דוגמת Doxicycline ,Minocycline ו-Tetracycline. לכן יש ליטול תוספי סידן שעתיים לפני או אחרי צריכת אנטיביוטיקה זו. כמו כן נטילת תוספי סידן בעת טיפול עם Gentamycin עלולה להגדיל את הפוטנציאל של רעילות לכליות.
- תרופות להסדרת קצב הלב
תוספי סידן עלולים להגביר תגובה טוקסית לדיגוקסין. לעומת זאת רמות נמוכות מדי של סידן מחלישים את ההשפעה של תכשיר זה על קצב הלב. סידן עלול להפחית את יכולת הספיגה במעי של Sotalol תכשיר אחר לטיפול בהפרעות קצב.
נטילת טבליות סידן יכולה לדוגמא להקטין את יעילות Phenytoin לטיפול בפרכוסים, כמו גם ביעילות Disodium tiludronate לטיפול במחלת פאג'ט.
- הורמון בלוטת התריס
תוספי סידן מפחיתים את ספיגתו של תירוקסין כאשר הפרש הזמנים בין נטילת 2 סוגי התרופות הוא 4-6 שעות.
השפעת תרופות על רמת סידן בדם
תרופות המעלות רמת סידן תוך השפעה פיזיולוגית-נוגדי חומצה בסיסיים, אנדרוגנים, Danazol ,Diethylstilbesterol ,Dihydrotachysterol, תרופות מְשַתנות בשימוש כרוני כגון Chlorthalidone]] ,Ethacrynic acid]] ותיאזידים דוגמת Chlorothiazide, Hydrochlorothiazide, Indapamide, וכן Metolozone ופוליתיאזיד. כמו כן משפיעים להעלאת רמת סידן ויטמין D2 (Ergocalciferol) וכן Isotretinoin, ליתיום, ויטמין A, פרוגסטרון, PTH, טמוקסיפן, Testolactone, טירוקסין.
תרופות המורידות רמת סידן תוך השפעה פיזיולוגית- Methicillin וטטרציקלין, פניטואין, מלחי מגנזיום, שימוש ממושך בתכשירים משלשלים, התכשירים האנטי-סרטניים Plicamycin (ידוע גם כ-Mithramycin) ו-Carboplatin, אסטרוגנים בנשים בגיל המעבר, Isoniazid, אינסולין, Indapamide ,Carbenoxolone ,Albuterol ,Alprostadil ,Gentamycin ,Asparaginase, קלציטונין, ברביטוראטים במבוגרים, Carbamazepine, קורטיקוסטרואידים, פלואורידים, גלוקגון, גסטרין, וכן חומרים משתנים כגון Acetazolamide]] ,Furosemide]] ו-Ethacrynic acid בשלב מוקדם של הטיפול. גם תכשיר משתן אוצר אשלגן כמו Amiloride יכול להגביר רמת סידן בדם, על ידי הפחתה של איבוד סידן בשתן, בעיקר במטופלים עם אבני כליות. גם תכשירים נוגדי פרכוסים כמו Primidone ו-Phenobarbital מפחיתים רמת סידן בדם.
השפעה פיזיולוגית של תרופות ותכשירים המעלים רמת סידן בשתן: Asparaginase, קדמיום, קלציטונין, Amiloride, אמוניום כלוריד, מלחי סידן, Cholestrylamine, קורטיקוסטרואידים, קורטיקוטרופין, Dehydrothacytsterol, ויטמין D2 (Ergocalciferol) ונולקטון (מינון פרמקולוגי מכיל 40 מיליגרם סידן), Nandrolone, הורמון גדילה (GH), גלוקוזה, PTH, Mithramycin, ובשלב המוקדם של תכשירים משתנים כגון Acetazolamide ,Furosemide, מניטול, Metolazone ,Ethacrynic acid ,Triamterene.
השפעת תרופות על רמת סידן בשתן
- השפעה פיזיולוגית של תרופות ותכשירים המפחיתים רמות סידן בשתן
ביקרבונאטים, PTH שיכול גם להגביר את הספיגה הטובולארית של סידן, גלולות למניעת הריון, ליתיום, נאומיצין, אסטרוגנים, השפעה כרונית של משתנים כתיאזידים ו-Chlorthalidone.
- השפעה פיזיולוגית של תרופות ותכשירים המעלים רמת סידן בשתן
Asparaginase, קדמיום, קלציטונין, Amiloride, אמוניום כלוריד, מלחי סידן, Cholestrylamine, קורטיקוסטרואידים, קורטיקוטרופין, Dehydrothacytsterol, ויטמין D2 (Ergocalcifero) ונולקטון (מינון פרמקולוגי מכיל 40 מיליגרם סידן), Nandrolone, הורמון גדילה (GH), גלוקוזה, PTH, Mithramycin, ובשלב המוקדם של תכשירים משתנים כגון Acetazolamide ,Furosemide, מניטול, Metolazone, Ethacrynic acid ,Triamterene.
- השפעה פיזיולוגית של תרופות ותכשירים המפחיתים רמות סידן בשתן
ביקרבונאטים, PTH שיכול גם להגביר את הספיגה הטובולארית של סידן, גלולות למניעת הריון, ליתיום, נאומיצין, אסטרוגנים, השפעה כרונית של משתנים כתיאזידים ו-Chlorthalidone.
הוראות לביצוע הבדיקה
דגימת דם בצום של 6-8 שעות נלקחת במצב של מנוחה ולא מייד לאחר פעילות גופנית נמרצת, במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) או במבחנת הפארין (פקק ירוק), והדם מופרד במהירות האפשרית, ונשמר על קרח. מועדפת לקיחת דם בבוקר שכן ידועים שינויים ברמת סידן במשך היום. נוגדי קרישה כאוקסלאט או EDTA אינם באים בחשבון כיוון שהם קושרים סידן בחוזקה. יש להימנע גם משימוש במבחנת ציטרט (פקק תכול) או פלואוריד (פקק אפור-"מבחנות סוכר"). יש להימנע בלקיחת הדם מ-venous stasis או מנטילת דם בעמידה, שכן שניהם יכולים להעלות את רמת הסידן הנמדדת ב-0.4-0.6 מיליגרם לדציליטר: מצב של stasis יכול לשנות את ריכוז הסידן הקשור לחלבון, כאשר רמת סידן יוני חופשי יכולה להשתנות עם סטיות ב-pH. נסיוב או פלזמה חייבים להישמר בכלי אטום היטב עד מספר ימים בקירור, או עד 6 חודשים בהקפאה. דגימת דם בדרגת המוליזה עלולה להביא לתוצאות מוגברות כזובות.
מדידת סידן בשתן באיסוף 24 שעות צריכה להיעשות במיכל שתן מוחמץ על ידי הוספה של 10 מיליליטר של HCl בריכוז של 6M, על מנת להמיס את מלחי הסידן.