האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6921 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6921 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

אבחון, מניעה וטיפול בחסר ברזל - הנחיה קלינית

מתוך ויקירפואה

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אבחון, מניעה וטיפול בחסר ברזל
250px
יד חיוורת של אדם עם אנמיה (משמאל, עם טבעת) ולידה יד שאינה אנמית (מימין)
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
האיגוד הקרדיולוגי בישראל
האיגוד הישראלי לרפואה פנימית
החוג למחלות מעי דלקתיות
האיגוד הישראלי להמטולוגיה ורפואת עירויים
איגוד הכירורגים בישראל
האיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם
ארגון הרוקחות בישראל
עריכה רשימת הכותבים
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום יוני 2025
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אנמיה

רשימת הכותבים

  • ד"ר אולך יעקב
  • ד"ר בכרך רקפת
  • ד"ר בליקשטיין דורית
  • פרופ' גפטר גוילי ענת
  • פרופ' הנקין יעקב
  • פרופ' חביב יוסף שמואל
  • פרופ' יעקובשוילי זאזא
  • פרופ׳ סקרן נאסר
  • ד"ר עזרן כרמיל

גילוי נאות (קשר מסחרי/עסקי/כלכלי לנושא המסמך):

פרופ' ענת גפטר גוילי - בין השנים 2020–2024 העבירה הרצאות בנושא מתן ברזל בחברת אלטמן וחברת כצט. כמו כן, לקחה חלק בוועדה המייעצת בחברת אלטמן.

ד״ר כרמיל עזרן - בשנת 2023 לקחה חלק בוועדה המייעצת בחברת אלטמן.

פרופ' יעקב הנקין - בין השנים 2023-2023 העביר הרצאות בחסות חברת אלטמן על הטיפול בתוספי תזונה (כולל תוספי ברזל) במחלות לב.

ד"ר בלינקשטיין דורית - בשנת 2023 לקחה חלק בוועדה המייעצת של חברת אלטמן.

פרופ' זאזא יעקבישוילי - בשנת 2024 לקח חלק בוועדה המייעצת של חברת אלטמן, העביר הרצאות לחברות באייר, פייזר, סאנופי, מדיסון, נובונורדיסק, BI, Z-A.

הקדמה

אנמיה היא תופעה שכיחה שמשפיעה על עד כ־25 אחוזים מאוכלוסיית העולם וכ־9 אחוזים בעולם המערבי[1]. השכיחות עולה עם הגיל והיא כ־16 אחוזים במבוגרים מעל גיל 65 שנים. הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה היא אנמיה של חסר ברזל.

מנתוני אנמיה שנבדקו ב־187 מדינות בשנים 1990–2010, השכיחות הכללית הייתה 32.9 אחוזים[2], והסיבה לאנמיה במחצית מהמקרים הייתה חסר ברזל, ללא תלות באזור הגאוגרפי ובמין.

במחקר על מבוגרים מעל גיל 50 שנים, נמצאה שכיחות של חסר ברזל (ללא אנמיה) ב־8.7 אחוזים, כאשר השכיחות הייתה גבוהה יותר בנשים לעומת גברים (10.9 אחוזים לעומת 6.3 אחוזים)[3].

במחקר שפורסם בישראל, נמצאה שכיחות גבוהה של חסר בברזל, כרבע מהנבדקות היו עם רמות פריטין נמוכות מאוד (מתחת ל־10 ננוגרם/מיליליטר), ובקרב כ־8 אחוזים נמצאה אנמיה מחסר בברזל[4].

מספר מחקרים העריכו את שכיחות האנמיה וחוסר הברזל בקרב מתגייסים/ות לשירות צבאי קרבי, ונמצא כי בקרב 77 אחוזים רמת פריטין בסרום מתחת ל־20 ננוגרם/מיליליטר; בקרב 15 אחוזים נמצאה רמת פריטין מתחת ל־12 ננוגרם/מיליליטר ורוויות טרנספרין מתחת ל־15 אחוזים; ובקרב 10 אחוזים נמצאה אנמיה מחסר בברזל[5].

במחקר נוסף במתגייסים לשירות קרבי[6] נמצא חסר בברזל בקרב כ־15 אחוזים (פריטין מתחת ל־25 ננוגרם/מיליליטר), ובקרב מתגייסות ליחידת הקרקל נמצא חסר בברזל בכ־20 אחוזים מהנערות ואנמיה מחסר בברזל בקרב כ־14 אחוזים[7].

ברזל עובר תהליך במערכת העיכול, מרגע כניסתו לגוף ועד הפיכתו לצורתו הפעילה בדם, על פי תרשים 1.

תרשים 1: מטבוליזם ברזל.

קבוצות סיכון לאנמיה מחסר ברזל

ישנן אטיולוגיות רבות שעלולות להוביל לחסר ברזל. בטבלה 1 ניתן לראות את הגורמים העיקריים לחסר ברזל על פי חלוקה למצבים רפואיים, צריכה נמוכה במזון וכן עלייה בדרישת הגוף ובצורך לברזל.

טבלה 1: הסיבות השכיחות ביותר לאנמיה מחוסר ברזל
מצבים רפואיים פתולוגים צריכה מופחתת צורך מוגבר
ניתוחים בריאטריים צריכה נמוכה של ברזל במסגרת דיאטה עם תפריט מוגבל (לדוגמה - הגבלת קלוריות או חלבון) ילדים, בעיקר בתקופות צמיחה מואצות (ינקות, בני נוער)
אי-ספיקת לב אנשים עם מגבלות תזונתיות: צמחונים/טבעונים נשים בגיל הפריון, היריון והנקה
מחלות דלקתיות שונות כמו מחלות מעי דלקתיות, צליאק מבוגרים מעל גיל 65 שנים אתלטים המתעסקים בספורט בעצימות וסיבולת גבוהה, כמו רצי מרתון
אנשים עם הפרעות ודימום ממערכת העיכול (כגון כיבים, דליות, בעיות ספיגה, ממאירות) תורמי דם בתדירות גבוהה
אי-ספיקת כליות אריתרופואיזיס מוגבר על ידי אריתרופויאטין
דמם ממערכת המין והשתן

חסר ברזל מוביל לתסמינים רבים שמסמנים לקלינאי המטפל כי יכולה להיות אטיולוגיה של חסר ברזל.

התסמינים השכיחים ביותר של אנמיה עקב חוסר בברזל כוללים

  • עייפות
  • חולשה, תשישות ותחושת כבדות (חוסר אנרגיה)
  • קוצר נשימה
  • סחרחורת
  • דפיקות לב ודופק לא סדיר
  • הפרעות ריכוז
  • עור יבש, ציפורניים שבירות, נשירת שיער
  • כאבי ראש
  • לשון אדומה (glossitis)
  • Restless leg syndrome (תסמונת רגליים חסרות המנוח, תחושת עקצוץ או נמלול ברגליים)
  • תסמונת פיקה

אוכלוסייה שבה מומלץ לעקוב ולברר חוסר ברזל

  • כל חולה עם אנמיה (המוגלובין פחות מ־13 גרם/דציליטר בגברים, ופחות מ־12 גרם/דציליטר בנשים)[8][9]
  • כל חולה (גם בלי אנמיה) עם תסמינים שיכולים להיות קשורים לחסר ברזל
  • האוכלוסיות המצוינות בטבלה 1

אבחון אנמיה מחוסר ברזל

בעת חשד לאנמיה מחוסר ברזל, מומלץ לבצע ספירת דם כולל המוגלובין, המטוקריט, MCV‏ (Mean Corpuscular Volume), RDW‏ (Red cell Distribution Width) וטסיות.

הגדרות כלליות

ברזל — רמת ברזל בדם יורדת במצבי חסר ברזל, אך כמדד בודד אינה מספיק רגישה לאבחנה. יש לבצע את הבדיקה בצום, שכן הוא מושפע מארוחות; וכן, הרמה בבוקר לרוב גבוהה יותר בהשוואה לשאר שעות היום.

Total Iron Binding Capacity = TIBC — סך החלבונים המשנעים את הברזל בגוף.

טרנספרין — החלבון העיקרי המשנע את הברזל בזרם הדם (מהווה ~70 אחוזים מ־TIBC). עולה במצבי חסר ברזל ויורד ברמתו גם במצבים כמו ממאירות ותת־ספיגה. פחות רגיש מפריטין.

פריטין — חלבון המעיד על מאגרי הברזל בגוף. יורד כאשר יש חסר ברזל. המדד החשוב והמהימן ביותר להערכת חסר ברזל. חשוב לדעת כי פריטין עולה במצבי דלקת (acute phase reactant), ולכן פחות אמין במצבים אלו.

Transferrin saturation — TSAT (רוויית טרנספרין)

המשוואה לחישוב היא:

(לפי ACKO) - ((Serum Iron concentration : Serum Transferrin concentration) × 71)

או:

(לפי Medscape) - Serum iron / total iron binding capacity) x 100 = % transferrin saturation)

רמת רוויה נמוכה מעידה על חסר ברזל. בחסר קשה TSAT ירד מתחת ל־15 אחוזים.

MCV — גודל הכדורית האדומה: בחסר ברזל האנמיה היא מיקרוציטית (80 > MCV), אולם 30–40 אחוזים מהמקרים יכולים להיות נורמוציטריים.

RDW — השונות בגודל הכדוריות האדומות: טווח תקין 11–15 אחוזים. 16 אחוזים < RDW מחשיד לחסר ברזל.

טסיות — בחסר ברזל ערכי הטסיות יכולים להיות תקינים או מוגברים.

קריטריונים לאבחון חסר ברזל

באוכלוסייה הכללית[10][11][12]

אבחון חסר ברזל נעשה על בסיס בדיקות שונות המפורטות מטה בטבלה 2. ככלל, פריטין פחות מ־30 ננוגרם/מיליליטר (מיליגרם/ליטר) דיאגנוסטי לחסר ברזל. רמה תקינה אינה שוללת חסר ברזל, היות שהוא עולה במצבי דלקת.

TSAT — קיימים ערכי סף שונים בספרות. TSAT פחות מ־20 אחוזים מחשיד לחסר ברזל, אך TSAT של פחות מ־15–16 אחוזים יותר מהימן.

במצבי דלקת/מחלות כרוניות (אי־ספיקת לב, אי־ספיקת כליות)

חסר ברזל אבסולוטי — היעדר ברזל במאגרים.

פריטין פחות מ־100 ננוגרם/מיליליטר (או פחות מ־200 בחולי דיאליזה).

TSAT < 20 אחוזים.

חסר ברזל פונקציונלי — ברזל קיים במאגרים אך קיימת בעיה בניידות הברזל. לאור עליית ההפסידין במצבי דלקת, הברזל נותר “כלוא” במערכת הרטיקולו־אנדותליאלית ואינו זמין לצורך יצירת תאי דם אדומים (אריתרופויאזיס).

פריטין מעל 100 ננוגרם/מיליליטר + TSAT > 20 אחוזים מעיד על חסר ברזל פונקציונלי.

טבלה 2: סיכום הערכה מעבדתית לאנמיה של חסר ברזל[13][10]
Iron repletion Low iron stores Absolute iron deficiency (non-anemic) Absolute iron deficiency (anemic) Functional iron deficiency Functional iron deficiency with Absolute iron deficiency
No systemic inflammation Systemic inflammation
Symptoms Nil Asymptomatic or mildly symptomatic (eg, fatigue); possible reduced physical or cognitive function; underlying condition could be evident (eg, bleeding or nutrition) Asymptomatic or symptomatic: fatigue, poor concentration, dizziness, tinnitus, headache, pica or restless legs Likely symptomatic, decompen­sation if severe or poor medical reserves Symptoms of underlying condition; symptoms of anemia Symptoms of underlying condition; symptoms of anemia
Hemoglobin Normal Normal Normal or low

-normal

Reduced (anemic) Mild to moderate anemia Mild to moderate anemia
Mean cell volume and mean cell hemoglobin concentration Normal Normal Normal or reduced Reduced Normal or mild Reduction Reduced
Ferritin >30-60 ^גרם לליטר 15-30 ^גרם לליטר <15-30 ^גרם לליטר <15-30 ^גרם לליטר normal or increased depending on inflammation and body iron stores <70-100 ^גרם לליטר depending on degree of inflammation
Transferrin saturation >20 אחוזים Usually > 20 אחוזים <20 אחוזים <15 אחוזים Usually <20 אחוזים <20 אחוזים
Reticulocyte hemoglobin content Normal Normal Low Low Low Low
Soluble transferrin receptor Normal Normal Increased Increased Normal Normal or increased
Hepcidin Normal Low-Normal Low Very Low Increased relative to transferrin saturation Normal or reduced
Bone marrow stainable iron- rarely done Normal Detectable or absent Absent Absent Detectable Absent

טיפול בחסר ברזל

טיפולים בחסר ברזל כוללים בחינה והשלמה תזונתית וכן טיפולים תרופתיים פומיים או תוך - ורידיים.

טבלה 3: דוגמאות למזונות עשירים בברזל
מזונות מן החי מזונות מן הצומח*
כבד עוף סויה
כבד בקר טופו
בשר בקר קינואה
בשר הודו עדשים
סרדינים ירקות ירוקים
טונה פירות מיובשים, אגוזים
דגנים מועשרים בברזל

(*) הערה: ספיגת ברזל מהצומח אינה מיטבית (אופטימלית)

ניתן לראות דוגמאות לטיפולים פומיים בישראל בנספח טבלה 1. ההנחיה לגבי המינון היא נטילה של לפחות 30 מיליגרם ליום (ולא יותר מ־80 מיליגרם). ניתן ליטול אחת ליומיים לסירוגין בתכשירי מלחי ברזל, ובמקרה של נטילת ברזל סוכרוזומאלי יש להקפיד על נטילה פעם ביום.

הנחיה זו מבוססת על עבודות שהראו שמתן בתדירות גבוהה ובמינונים גבוהים מפחית את ספיגת הברזל בשל עלייה בהפסידין[14][15]. ישנם מצבים ייחודיים בהם ניתן מינונים גבוהים יותר כגון לאחר ניתוחים בריאטריים (ראה פרק במסמך זה), וכן ברזל ביסגליצנאט וברזל סוכרוזומאלי ניתן לתת במינונים גבוהים מאחד ביום.

תופעות הלוואי העיקריות לברזל פומי הן גסטרואינטסטינאליות כגון עצירות, כאבי בטן, צואה שחורה ובחילות. תופעות לוואי נוספות כוללות כאבים בחזה, חולשה, שינוי צבע שיניים. שכיחות תופעות הלוואי משתנה לפי סוג החומר הפעיל, המינון והפורמולציה.

ישנם מספר טיפולי ברזל תוך-ורידי בישראל, ראו טבלה 2 בנספח.

ברזל תוך־ורידי מומלץ במצבים הבאים:

  • חולים עם אי־סבילות לטיפול פומי (תופעות לוואי גסטרואינטסטינאליות)
  • תסמונות תת־ספיגה
  • מצבים שבהם הברזל הפומי אינו מספיק להשלמת החסר, למשל המצבים שלהלן:
    • מחלות דלקתיות שונות כמו מחלות מעי דלקתיות (Inflammatory bowel disease)
    • אי־ספיקת כליות — חולי המודיאליזה וחולי אי־ספיקת כליות מתקדמת ללא דיאליזה
    • אי־ספיקת לב
    • לאחר ניתוחים בריאטריים
    • חולים אונקולוגים
    • דימומים כרוניים ממערכת עיכול (למשל דימום מאנגיודיספלסיות)

קיים ויכוח בספרות לגבי התפתחות זיהומים משנית לעירויי ברזל תוך־ורידי[16][17][18][19].

יש להימנע ממתן ברזל תוך־ורידי במהלך זיהום פעיל.

תופעות הלוואי הפוטנציאליות לטיפולים אילו תלויות סוג הברזל והן רבות. יש לעיין בעלון לרופא לפני מתן הטיפול.

תופעות לוואי חשובות של תכשירי ברזל תוך־ורידי כוללות[20]:

  • (complement activation related pseudo-allergy, CARPA) — עקב ברזל לבילי חופשי. ביטוי קליני כולל סומק, כאבי שרירים/מפרקים, כאב גב, לחץ בחזה, ללא סמני אנפילקסיס. שכיח בתחילת מתן העירוי. בדרך כלל חולף ללא טיפול
  • arthralgia-myalgia syndrome — יש להפסיק את העירוי
  • hypophosphatemia — מצב חירום. ביטוי קליני כולל ליאות, מיופתיה פרוקסימלית, כאבי עצמות, קוצר נשימה. קיים בחלק מתכשירי ברזל תוך־ורידיים כמו (ferric carboxymaltose)
  • Type I hypersensitivity anaphylactic reaction

המלצות

  1. יש לבצע בדיקות ובירור לחסר ברזל במקרים הבאים:
    1. כל חולה עם אנמיה (המוגלובין פחות מ־13 גרם/דציליטר בגברים, ופחות מ־12 גרם/דציליטר בנשים)
    2. אנשים עם תסמינים
    3. א־תסמיניים בקבוצת סיכון (ראה טבלה 1)
    4. לאחר כ־3 חודשים טיפול פומי, יש להפסיק טיפול למשך חודש ולבדוק שוב את משק הברזל וספירה
    5. אם אין תגובה לטיפול או ישנה ירידה מהירה, יש לבצע בירור נוסף (אנדוסקופיות, ייעוץ גניקולוגי וכדומה)
  2. על מנת לאבחן חסר ברזל יש לבצע את הבדיקות הבאות:
    1. ספירת דם
    2. פריטין, ברזל, רווית טרנספרין
  3. יש להתחיל בטיפול במטופלים עם עדות מעבדתית לחסר ברזל (עם או ללא אנמיה) על־פי טבלה 2
  4. ההחלטה על סוג ואופן מתן הטיפול לפי שיקול דעתו של הרופא המטפל. ברזל פומי הוא טיפול הבחירה למרבית המטופלים
    1. ההמלצה ליטול את כדורי הברזל בין הארוחות להגברת הספיגה (עם האוכל מפחית תופעות לוואי)
    2. על־פי סוג הברזל, יש להימנע משתייה של חלב, תה, סותרי חומצה יחד עם נטילת הכדורים (למעט מברזל ביסגליצינאט וברזל סוכרוזומאלי). ניתן לקחת את הכדורים עם ויטמין C להגברת הספיגה
    3. לרוב המטופלים עם חסר ברזל, ההנחיה לגבי המינון היא נטילה של 30–80 מיליגרם ליום, פעם אחת ביום (במקרה של ברזל סוכרוזומאלי) או לסירוגין במקרה של תכשירי מלחי ברזל (יום כן/יום לא)

המלצות לגבי אוכלוסיות מיוחדות בהמשך המסמך.

  • ברזל תוך־ורידי מומלץ לטיפול (ולא למניעה) בחולים עם אי־סבילות לטיפול פומי (תופעות לוואי גסטרואינטסטינאליות), תסמונות תת־ספיגה, מצבים שבהם הברזל הפומי אינו מספיק להשלמת החסר, כגון מחלות דלקתיות שונות כמו מחלות מעי דלקתיות (Inflammatory bowel disease), אי־ספיקת כליות, אי־ספיקת לב, לטיפול בחסר לאחר ניתוחים בריאטריים, חולים אונקולוגיים ודימומים כרוניים ממערכת העיכול (למשל דימום מאנגיודיספלסיות)
  • המינון המקובל הוא 1000 מיליגרם ומעלה (בתכשירים כמו פרינג׳קט ניתן לתת ב־1–2 פעמים) או במספר פעמים (בתכשירים כמו ונופר)
  • מומלץ לעקוב אחרי ספירות הדם במהלך הטיפול החלופי

מקורות

  1. ↑ Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L et al. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood 2004;104(8):2263-2268.
  2. ↑ Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M et al. A systematic analysis of global anemia burden from 1990 to 2010. Blood 2014;123(5):615.
  3. ↑ Philip KEJ, Sadaka AS, Polkey MI et al. The prevalence and associated mortality of non-anaemic iron deficiency in older adults: a 14 years observational cohort study. Br J Haematol 2020;189(3):566.
  4. ↑ Ballin A, Berar M, Rubinstein U et al. Iron state of female adolescents. AJDC. 1992;146:803-805.
  5. ↑ Dubnov G, Foldes AJ, Mann G et al. High prevalence of iron deficiency and anemia in female military recruits. Mil Med 2006;171:866-869.
  6. ↑ Novack V, Finestone AS, Constantini N et al. The prevalence of low hemoglobin values among new infantry recruits and nonlinear relationship between hemoglobin concentration and physical fitness. Am J Hematol 2007;82:128-133.
  7. ↑ שכיחות אנמיה וחוסר ברזל בטירוניות וטירונים ביחידת "קרקל". כנס 2006 "תזונה מונעת - איחוד כוחות".
  8. ↑ Yiannikourides A and Latunde-Dada GO. A Short Review of Iron Metabolism and Pathophysiology of Iron Disorders. Medicines 2019;6(3):85.
  9. ↑ WHO (Database Online) Archived. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. WHO 2004. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WHO_NHD_01.3/en/.
  10. ↑ 10.0 10.1 Pasricha SR, Tye-Din J, Muckenthaler MU et al. Iron deficiency. Lancet 2021;397(10270):233-248.
  11. ↑ Camaschella C. Iron Deficiency Anemia. N Engl J Med 2015;372(19):1832-1843.
  12. ↑ Camaschella C. Iron deficiency. Blood 2019;133(1):30-39.
  13. ↑ https://www.histopathology.guru/lab-diagnosis-of-iron-deficiency-anemia/
  14. ↑ Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G et al. Iron absorption from oral iron supplements given on consecutive versus alternate days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: two open-label, randomized controlled trials. Lancet Haematol 2017;4(11):e524-e533.
  15. ↑ Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron absorption from daily or twice-daily doses in iron-depleted young women. Blood 2015;126(17):1981-9.
  16. ↑ טיפול באנמיה בהיריון ומשכב לידה. החברה הישראלית לרפואת האם והעובר, האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה. נייר עמדה, 2023.
  17. ↑ Tomer Avni, MD; Amir Bieber, MD; Alon Grossman, MD, et al. The Safety of Intravenous Iron Preparations: Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2015;90(1):12-23.
  18. ↑ Shah AA, Donovan K, Seeley C et al. Risk of Infection Associated With Administration of Intravenous Iron. A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open. 2021;4(11):e2133935. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.33935
  19. ↑ Rund D. Intravenous Iron and Infection Risk—Still an Unanswered Question. JAMA Network Open. 2021;4(11):e2134453. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.34453.
  20. ↑ Van Doren L, Steinheiser M, Boykin K et al. Expert consensus guidelines: Intravenous iron uses, formulations, administration, and management of reactions. Am J Hematol. 2024;99:1338-1348.

אנמיה בחולי אי-ספיקת כליות כרונית (CKD)

הגדרה ואבחנה

  • אנמיה וחסר ברזל הן תופעות שכיחות בקרב חולים הסובלים ממחלת כליה כרונית, הקשורות בסיכון[1]
  • שכיחות אנמיה משתנה בין מטופלים שונים; השכיחות עולה ככל שה-GFR (glomerular filtration rate) יורד, ומגיעה לכ־50 אחוזים מהמטופלים כאשר ה-GFR המוערך מתחת ל־30 מיליליטר/דקה/1.73 מטר מרובע
  • אם המטופל אובחן עם אנמיה, יש לנטר רמת המוגלובין אחת ל־1–3 חודשים, בהתאם להחלטת הרופא המטפל ולטיפול שהמטופל מקבל

בירור אנמיה

הבירור הראשוני לאנמיה תואם להמלצות לבירור הסיבה לאנמיה באוכלוסייה הכללית, וצריך לכלול ספירת דם ובירור אנמיה בסיסי כפי שמומלץ באוכלוסייה הכללית. אם נשללו דימום, דלקת כרונית, המוליזה ומחלה במח העצם — יש לטפל בחסר באריתרופואיטין על רקע CKD.

טיפול באנמיה

יעד המוגלובין ב-CKD שונה מאשר באוכלוסייה הכללית[2][3][4].

ברזל

  • במטופל עם CKD וערכי TSAT < 30 אחוזים ופריטין < 500 מיקרוגרם/ליטר — יש להתחיל טיפול בברזל למשך 1–3 חודשים
  • במטופלים עם CKD מאזן הברזל שלילי משנית לסיבות מרובות הקשורות ב-CKD עצמו, לרבות ירידה ב-intake בדיאטה ובספיגה במערכת העיכול במקביל לאיבוד מוגבר. חסר ברזל פונקציונלי הוא מולטיפקטוריאלי, בחלקו משני לעליית הפסידין כתוצאה ממצב דלקתי וירידה בפינוי הכלייתי של הפסידין, ייצור מופחת של אריתרופואיטין וכן אגירה של ברזל במאקרופאגים. יש לקחת בחשבון שהשימוש באריתרופואיטין כשלעצמו תורם לחסר ברזל פונקציונלי ומעלה את צריכת הברזל
  • טיפול פרואקטיבי בברזל IV (מתן iron sucrose, אלא אם פריטין > 700 מיקרוגרם/ליטר ו/או TSAT < 40 אחוזים) נבדק והוכח כיעיל ובטוח בעיקר בקרב מטופלי הדיאליזה (מחקר PIVOTAL) ובקרב מטופלים עם אי־ספיקת לב
  • ברזל תוך־ורידי יעיל יותר מברזל פומי, אולם מצריך גישה ורידית, עשוי לגרום לתגובה של רגישות־יתר, להשרות עלייה ב-FGF23 ובכך לגרום להיפופוספטמיה, ואינו מומלץ במצבי זיהום פעיל. בחולים עם הפרעה בתפקוד כלייתי הסיכון להיפופוספטמיה נמוך לעומת אנשים עם תפקוד כלייתי תקין, זאת כיון שיש glomerular filtration rate נמוך, מה שגורם לירידה בסינון פוספט ולכן כמותו המופרשת בשתן מוגבלת[5]
  • בניגוד לברזל תוך־ורידי, תכשירי ברזל פומיים אינם קשורים בתגובות של רגישות־יתר, עלייה בשכיחות זיהומים או השפעה ישירה על FGF23

אריתרופואיטין

  • טיפול באריתרופואיטין יכול לתרום ולחשוף חסר ברזל בשל ניצול הברזל גם בנוכחות מאגרי ברזל תקינים לכאורה, במיוחד בנוכחות דלקת שמשרה ייצור הפסידין ומגבילה שחרור ברזל מהמאגרים. התגובה לטיפול באריתרופואיטין מושפעת מסטטוס הברזל והדלקת
  • לפני התחלת טיפול ובעת הטיפול באריתרופואיטין יש לשקול את היתרונות הפוטנציאליים כגון הפחתת צורך במנות דם, הקלת תסמינים הקשורים באנמיה, אל מול סיכונים אפשריים במטופל האינדיבידואלי (לדוגמה: יתר לחץ דם, אירוע מוחי, ממאירות פעילה)
  • ככלל, מומלץ לא להתחיל טיפול באריתרופואיטין במטופל עם CKD ורמת המוגלובין מעל 10.0 גרם/דציליטר. עם זאת מומלץ להתאים אינדיבידואלית את הטיפול, מאחר שלמטופלים מסוימים — כגון קשישים, עם מחלות רקע כגון אי־ספיקת לב — ייתכן שיפור באיכות החיים עם ערכי המוגלובין גבוהים יותר. על כן יש מקום לשיקול דעת הרופא הנפרולוג המטפל[6][7]

יעדי הטיפול

  • נרמול ההמוגלובין עלול להיות מזיק ואינו כרוך ביתרון — וכך גם עלייה פתאומית ומהירה בערכי ההמוגלובין. ריכוז המוגלובין מעל 13 גרם/דציליטר אינו מומלץ במטופלים עם CKD
  • היעד המקובל לתיקון ריכוז ההמוגלובין במטופלים עם CKD הוא 10–11.5 גרם/דציליטר על־פי רוב המחקרים. עם זאת, בנסיבות מסוימות יש לשקול ערכי יעד אחרים — גבוהים יותר, כגון במטופלים עם מחלת לב פעילה

עמידות לאריתרופואיטין

מטופל שריכוז ההמוגלובין נותר ללא שינוי למרות טיפול באריתרופואיטין, או שנזקק להעלאות חוזרות ונשנות של מינון האריתרופואיטין במינון של יותר מ־50 אחוזים מעבר למינון הראשוני אליו הגיב בעבר — מוגדר כבעל תנגודת/תת־תגובה לאריתרופואיטין (ראשונית או נרכשת, בהתאמה).

טיפול בסטימולטורים שאינם אריתרופואיטין

Hypoxia-inducible factor–prolyl hydroxylase inhibitors (HIF-PHI) היא קבוצת תרופות חדשה[7][8], הניתנות פומית ומווסתות את פעילות ה-HIFs על ידי עיכוב הדגרדציה של תת־יחידה אלפא. HIF-PHI גורמים לירידה בייצור הפסידין כבדי מחד ולעלייה בייצור אריתרופואיטין אנדוגני בכליות ובכבד מאידך, ולכן יעילים בתיקון ובשמירת רמות המוגלובין בצורה המאפשרת טיטרציה.

עירויי דם

  • ככלל, בטיפול באנמיה כרונית כגון אנמיה של CKD, מומלץ להימנע ככל הניתן מהשימוש בעירויי דם — כדי להקטין סיכונים כלליים הקשורים במתן מוצרי דם כגון זיהומים ותגובות הקשורות למתן מוצרי דם
  • במטופלים עם CKD המועמדים להשתלת כליה — מומלץ במיוחד להימנע, במידת האפשר, ממתן מוצרי דם, כדי להקטין את הסיכון להיווצרות נוגדנים כנגד HLA (allosensitization)
  • בנסיבות קליניות חריפות שבהן היתרון עולה על הסיכון, כגון דימום חריף, מחלת לב לא יציבה — בהן דרוש תיקון מהיר של האנמיה — מומלץ לשקול מתן דם. כמו כן במקרים בהם דרוש תיקון מהיר של ריכוז ההמוגלובין יש להעדיף מתן עירוי דם

המלצות

  1. האבחון ויעדי הטיפול באנמיה בחולי CKD שונים מהאוכלוסייה הכללית
  2. יש לשאוף בחולי CKD לריווי ברזל גבוה יותר מאוכלוסייה הכללית
  3. ניתן לטפל בברזל תוך־ורידי או בתכשירי ברזל פומיים חדשים עם מבנה סוכרוזומאלי המאפשר ספיגה טובה יותר ופחות תופעות לוואי
  4. לאחר השגת ריווי ברזל, יש לטפל בזריקות אריתרופואיטין במינון הנמוך ביותר המאפשר רמת המוגלובין בטווח 10–11 גרם/דציליטר

מקורות

  1. ↑ World Health Organization. Anaemias: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85839/WHO_NMH_NHD_MNM_11.1_eng.pdf?sequence=22&isAllowed=y
  2. ↑ Babitt JL, Eisenga MF, Haase VH et al. Controversies in optimal anemia management: conclusions from a kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2021;99(6):1280–1295.
  3. ↑ KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney Int Sup 2012;2(4).
  4. ↑ Locatelli F, Barany P, Covic A et al. ERA-EDTA ERBP Advisory Board. Kidney Disease: Improving Global Outcomes guidelines on anaemia management in chronic kidney disease: a European Renal Best Practice position statement. Nephrol Dial Transplant 2013;28(6):1346–59.
  5. ↑ Van Doren L, Steinheiser M, Boykin K et al. Expert consensus guidelines: Intravenous iron uses, formulations, administration, and management of reactions. Am J Hematol. 2024;99:1338–1348.
  6. ↑ Pfeffer MA, Burdmann EA, Chen CY et al. TREAT Investigators. A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. N Engl J Med 2009;361(21):2019–32.
  7. ↑ 7.0 7.1 Drueke TB, Locatelli F, Clyne N et al. CREATE Investigators. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006;355(20):2071–84.
  8. ↑ Akizawa T, Nangaku M, Yonekawa T et al. Efficacy and Safety of Daprodustat Compared with Darbepoetin Alfa in Japanese Hemodialysis Patients with Anemia: A Randomized, Double-Blind, Phase 3 Trial. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15(8):1155–1165.

אנמיה מחסר ברזל במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות (מחלת קרוהן וקוליטיס כיבית)

רקע

מטופלים הסובלים ממחלות מעי דלקתיות צריכים להיבדק להימצאות של אנמיה. הצורה העיקרית של אנמיה במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות היא אנמיה מחוסר ברזל. יש להיות ערים לכך שמטופלים עם מחלות מעי דלקתיות יכולים לסבול גם מאנמיה של מחלה כרונית ואנמיה כתוצאה מתת־ספיגה של ויטמינים (כגון קובלמין וחומצה פולית). פעמים רבות מנגנון האנמיה הוא משולב לאטיולוגיות הנזכרות למעלה[1].

אבחנה של אנמיה מחסר ברזל במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות

קריטריונים לאבחון חוסר ברזל תלויים ברמת הדלקת. אצל מטופלים שאין להם עדות קלינית, אנדוסקופית או ביוכימית למחלה פעילה — פריטין בסרום מתחת ל־30 מיקרוגרם/ליטר הוא קריטריון מתאים לאבחנה של אנמיה מחסר ברזל. בנוכחות דלקת, רמת פריטין בסרום של עד 100 מיקרוגרם/ליטר עשויה עדיין להיות תואמת לחסר ברזל. ניתן להיעזר בסטורציית טרנספרין (יחס בין טרנספרין לברזל)[1][2].

טיפול באנמיה מחסר ברזל במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות

  1. טיפול בברזל מומלץ לכל מטופל עם מחלת מעי דלקתית כאשר ישנה אנמיה מחסר ברזל. מטרת הטיפול בברזל היא לנרמל את רמות ההמוגלובין ואת מלאי הברזל
  2. יש להעדיף טיפול תוך־ורידי כטיפול ראשון במטופלים הבאים:
    1. מטופלים עם מחלה פעילה
    2. אי־סבילות קודמת לברזל פומי
    3. המוגלובין מתחת ל־10 גרם/דציליטר
    4. מטופלים הזקוקים לתרופות מעוררות אריתרופויאטין

ניתן לשקול טיפול בברזל פומי במטופלים עם אנמיה קלה, שמחלתם איננה פעילה, ושלא סבלו מאי־סבילות לברזל פומי בעבר[1].

מחקר שפורסם במטופלים עם מחלות מעי דלקתיות ואנמיה מחסר ברזל הראה יעילות דומה של ברזל סוכרוזומאלי פומי בהשוואה לברזל תוך־ורידי[3].

מניעת הישנות אנמיה מחסר ברזל

יש לעקוב אחר ספירת דם ומשק ברזל כל 3 חודשים לפחות למשך שנה לאחר התיקון, ובין 6 ל־12 חודשים לאחר מכן. לאחר טיפול מוצלח של אנמיה מחסר ברזל באמצעות ברזל, יש להתחיל מחדש טיפול בברזל כאשר הפריטין בסרום יורד מתחת ל־100 מיקרוגרם/ליטר או ההמוגלובין יורד מתחת ל־12 או 13 גרם /דציליטר — כתלות במגדר[1].

מקורות

  1. ↑ 1.0 1.1 1.2 1.3 Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D et al. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis 2015;9(3):211–222.
  2. ↑ Bischoff SC, Bager P, Escher J et al. ESPEN guideline on Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr 2023;42(3):352–379.
  3. ↑ Bertani L, Trico D, Zanzi F et al. Oral Sucrosomial Iron Is as Effective as Intravenous Ferric Carboxy-Maltose in Treating Anemia in Patients with Ulcerative Colitis. Nutrients 2021;13(2):608.

חסר ברזל ואנמיה במחלות קרדיו־וסקולריות

מחלת לב כלילית

השכיחות של חסר ברזל ו/או אנמיה גבוהה מאוד בחולים עם מחלת לב כלילית, עולה עם חומרת המחלה וככל הנראה שכיחה יותר בנשים. השכיחות של חסר ברזל נעה בין 29–56 אחוזים בהתאם לסוג המחלה, חומרתה והקריטריונים לאבחנת החסרה[1][2][3]. אף על פי שבעבר הועלתה היפותזה שברזל עלול להגביר את השכיחות של מחלת לב כלילית על ידי הגברת תהליכי חמצון ואולי מנגנונים נוספים[4][5], מחקרים מאוחרים יותר הדגימו יחס הפוך בין רמת הברזל בדם לתחלואה ותמותה כלילית באוכלוסייה הכללית[6], בחולי סוכרת עם מחלה כלילית[7] ובחולים עם תסמונת כלילית חריפה[8][9][10]. מחקר גנטי מסוג Mendelian Randomization מצא גם הוא קשר הפוך בין רמות ברזל גבוהות לתחלואה כלילית[11].

השכיחות של אנמיה בחולים עם מחלה כלילית נעה בין 12–40 אחוזים ונמצאה קשורה לעלייה בתחלואה ותמותה בחולים עם אירוע כלילי חד[12], אוטם שריר הלב[13][14], ומחלת לב כלילית יציבה[15][16]. בניגוד למנגנוני הפיצוי המשפרים את תפקוד הלב באנמיה חדה, אנמיה כרונית עלולה לפגוע בתפקוד הלב על ידי הפעלה ממושכת של המערכת הסימפתטית ויצירת היפרטרופיה קונצנטרית של דפנות החדר השמאלי[17]. אנמיה היא ממצא שכיח גם בחולים העוברים ניתוח מעקפים, עם שכיחות הנעה בין 5–28 אחוזים. אנמיה לפני הניתוח מעלה משמעותית את הסיבוכים סביב הניתוח ואת התחלואה והתמותה הקרדיו־וסקולרית לאחר הניתוח[18][19][20].

צריך להדגיש שבחלק מהמחקרים[21][22] — אך לא כולם — נמצא שגם רמת המוגלובין גבוהה מהממוצע עלולה להגביר את התחלואה והתמותה ממחלות קרדיו־וסקולריות, וייתכן שהקשר בין רמת ההמוגלובין ותחלואה קרדיו־וסקולרית הוא בצורת U.

למרות העדויות על השכיחות הגבוהה וההשלכות הקליניות של חסר ברזל ואנמיה בחולים עם מחלות לב כליליות, לא פורסמו מחקרים מבוקרים שמוכיחים את החשיבות של בדיקות שגרתיות של רמת הברזל וטיפול בתכשירי ברזל בחולים אלו — ולכן אין המלצה רשמית לעשות זאת באופן שגרתי.

מצבים קרדיולוגיים אחרים

שכיחות גבוהה יחסית של אנמיה ניתן למצוא גם בחולים עם פרפור פרוזדורים[23][24] והיצרות של המסתם האאורטלי[25][26], אך אין מספיק נתונים על מנת להעריך את השפעת האנמיה על תחלואה ותמותה בחולים עם מחלות אלו.

אי־ספיקת לב

בחולים עם אי־ספיקת לב סימפטומטית חסר ברזל נמצא בשכיחות של כ־50 אחוזים[27]. בעבודות הראשונות ההתייחסות לחסר הברזל הייתה בעיקר כאטיולוגיה הפיכה אפשרית של אנמיה, אך די מהר התברר שלחסר ברזל יש משמעות קלינית ופרוגנוסטית עצמאית[28].

ישנן הגדרות שונות של חסר ברזל בהתאם לשיטות ומטרות. לצורכי קליניקה במטופלי אי־ספיקת לב משתמשים בהגדרה הבאה: רמת פריטין בנסיוב פחות מ־100 ננוגרם/מיליליטר או רמת פריטין בין 100–299 ננוגרם/מיליליטר עם ריווי טרנספרין פחות מ־20 אחוזים[29]. אף על פי שהגדרה זו אינה מתייחסת בצורה מלאה לכל מרכיבי חילופי הברזל — במחקרים למילוי חסר ברזל הוכחה המשמעות הקלינית של הגדרה זו.

המנגנונים העיקריים להתפתחות חוסר ברזל במטופלי אי־ספיקת לב הם איבוד כרוני, ירידה במזון הנצרך או ספיגה (למשל תת־תזונה, גודש מעי וכו׳), ו/או הפרעה בתהליכי חילוף ברזל בגוף. הפסידין (hepcidin) מהווה החלבון המרכזי בגוף ששולט בספיגת ברזל בדם ובמוביליזציה ממערכת רטיקולו־אנדותליאלית בכבד[30].

חסר ברזל גורם לשינויים תת־קליניים במבנה (adverse remodeling) ותפקוד שריר הלב עוד לפני התפתחות תסמינים של אי־ספיקת לב[31]. פרט לכך חסר ברזל משפיע לרעה על יכולת ביצוע מאמץ בגלל השינויים בשרירי השלד — אפילו ללא אנמיה[32]. לכן חסר ברזל נמצא בקשר ישיר עם תסמינים של אי־ספיקת לב, מגבלות תפקודיות, איכות חיים ירודה, עלייה בסיכון לאשפוז בגין אי־ספיקת לב וגם עלייה בתמותה[33][34]. סיכון מוגבר לתמותה אינו תלוי באנמיה[35].

קווים מנחים אמריקאיים[36] לניהול מטופלי אי־ספיקת לב ממליצים לעקוב אחרי התפתחות האנמיה. קווים אירופיים[37] מקבילים תומכים בנוסף גם בבדיקת משק ברזל (רמת ברזל, פריטין וריווי טרנספרין) תקופתית.

גילוי אנמיה ו/או חסר ברזל צריך להוביל לביצוע בירור שמכוון להגדיר את הסיבה המדויקת[36] לתופעה.

למרות המלצה זו, במציאות השימוש בכלי הפשוט הזה אינו אופטימלי. כך למשל, מתוך 22,163 מטופלים עם אי־ספיקת לב ואנמיה, רק 4,103 (18.5 אחוזים) עברו בדיקות משק הברזל[38].

בניסיון לתיקון אנמיה באי־ספיקת לב — שימוש באריתרופויאטין לא הקטין מוות מכל סיבה או אשפוז בגין אי־ספיקת לב ואף נצפתה עלייה בסיכון לאירועי תסחיפים במחקר פרוספקטיבי גדול במטופלי אי־ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד עם אנמיה[39]. לכן גישה זו נזנחה.

שימוש בתכשירי ברזל פומיים אינו מועיל בחולי אי־ספיקת לב ומקטע פליטה שמור[40]. לכן, לפי הקווים המנחים לעיל[36][37], לתכשירים פומיים אין מקום לטיפול בחסר ברזל ואנמיה. יש מספר רב של תכשירי ברזל שונים (ferrous fumarate, ferric gluconate, and ferrous sulfate, polysaccharide iron complex, ferric maltol, iron bisglycinate, and iron protein succinylate). הבעיה העיקרית בתכשירים אלו היא קושי בספיגה — שמוחמר עוד יותר במצבים של בצקת במעי.

ישנם תכשירים חדשים, למשל ברזל סוכרוזומאלי (SI), עם נתוני ספיגה טובים יותר בהשוואה לתכשירים פומיים אחרים. התכשיר הנחקר ביותר בקרב חולי אי־ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד (פחות מ־40 אחוזים) הוא ferric carboxymaltose (FCM) דרך הווריד. מטה־אנליזה אחרונה[41] השתמשה במסד נתונים של individual-patient level data משלושה מחקרים גדולים שבוצעו בתחום:

AFFIRM-HF[42], CONFIRM-HF[43] ו-HEART-FID[44].

תוצא משותף ראשוני ליעילות (co-primary efficacy end-point) היה:

שילוב של כל האשפוזים/אשפוזים חוזרים מסיבות קרדיו־וסקולריות ותמותה קרדיו־וסקולרית;

שילוב כל האשפוזים בגין אי־ספיקת לב ותמותה קרדיו־וסקולרית במהלך 52 שבועות. לפי תוצאות המטה־אנליזה, בקרב 4,501 חולים FCM הוריד משמעותית את התוצא המשותף הראשוני (rate ratio 0.86; 95 אחוזים CI 0.75–0.98; P=0.029). התוצא הושפע בעיקר מירידת כמות האשפוזים — ללא שיפור בהישרדות. פרופיל הבטיחות והסבילות של הטיפול היו טובים. נתוני המטה־אנליזה הדגימו יעילות קלינית ברורה בעיקר במטופלים עם TSAT נמוך מ־15 אחוזים, ומצביעים על TSAT כסמן אופטימלי לצורך מילוי חסר ברזל בחולים עם אי־ספיקת לב.

מחקר גדול נוסף, IRONMAN[45], הכליל מטופלי אי־ספיקת לב עם מקטע פליטה פחות מ־45 אחוזים והשתמש בהגדרות מעט שונות של חסר ברזל (TSAT פחות מ־20 אחוזים ו/או פריטין פחות מ־100 מיקרוגרם/מיליליטר). לטיפול בחסר ברזל במחקר זה השתמשו בתכשיר שונה — ferric derisomaltose. אחרי מעקב חציוני 2.7 שנים בקרב 1,137 חולי אי־ספיקת לב עם מקטע פליטה פחות מ־45 אחוזים — תוצא ראשוני משולב (תמותה קרדיו־וסקולרית ואשפוז בגין אי־ספיקת לב) נצפה ב־22.4 אחוזים בקבוצת הטיפול לעומת 27.5 אחוזים בקבוצת הביקורת (P=0.07). כאשר השתמשו בתוצא שונה (אשפוז בגין אי־ספיקת לב, אוטם שריר הלב או שבץ מוחי או תמותה קרדיו־וסקולרית) היה יתרון קל לקבוצת הטיפול (P=0.045). כמו כן צוין שיפור בתסמיני אי־ספיקת לב.

בקרב מטופלים עם אי־ספיקת לב ומקטע פליטה מעל 45 אחוזים עם חסר ברזל — מתנהלים שני מחקרים גדולים. המחקר FAIR-HF-HFpEF בודק השפעת FCM על סבילות למאמצים לעומת אינבו[46]. מחקר נוסף, PREFER-HF, שמתנהל בספרד, בודק שימוש ב-FCM מול אינבו ותכשירים פומיים (ferroglycine sulphate או sucrosomial iron) בעבודה עם סמיות מרובעת[47].

המלצות

  1. במחלת לב כלילית — אין תימוכין למעקב רוטיני של חסר ברזל
  2. במחלת לב כלילית — אין תימוכין למילוי חסר ברזל על ידי טיפול פומי או תוך־ורידי
  3. במטופלי אי־ספיקת לב — מומלץ לבדוק באופן תקופתי את משק הברזל ורמות ההמוגלובין
  4. להגדרת חסר ברזל במטופלי אי־ספיקת לב — מומלץ להשתמש בהגדרה:
    1. רמת פריטין בדם פחות מ־100 ננוגרם/מיליליטר; או
    2. רמת פריטין בין 100 ל־299 ננוגרם/מיליליטר עם ריווי טרנספרין פחות מ־20 אחוזים
  5. מומלצת הוספת תכשירי ברזל דרך הווריד למטופלים סימפטומטיים עם אי־ספיקת לב ומקטע פליטה ≤45 אחוזים וחסר ברזל — לצורך הקלת תסמינים ושיפור באיכות החיים
  6. למטופלים סימפטומטיים עם אי־ספיקת לב ומקטע פליטה ≤45 אחוזים וחסר ברזל — מומלץ מתן תכשירי ברזל תוך־ורידי (ferric carboxymaltose, ferric derisomaltose) להפחתת סיכון לאשפוז בגין אי־ספיקת לב
  7. אין מספיק נתונים להמליץ על מילוי רוטיני של מחסור בברזל באי־ספיקת לב עם מקטע פליטה מעל 45 אחוזים
תרשים 2: חסר ברזל במחלות קרדיווסקולריות.

מקורות

  1. ↑ Savarese G, von Haehling S, Butler J et al. Iron deficiency and cardiovascular disease. European Heart Journal 2023;44:14-27.
  2. ↑ Jankowska EA, Wojtas K, Kasztura M et al. Bone marrow iron depletion is common in patients with coronary artery disease. Int J Cardiol 2015;182:517-522.
  3. ↑ Reinhold J, Papadopoulou C, Baral R et al. Iron deficiency for prognosis in acute coronary syndrome—a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2021;328:46-54.
  4. ↑ Sullivan JL. Iron and the sex difference in heart disease risk. Lancet 1981;1:1293-1294.
  5. ↑ Tuomainen TP, Punnonen K, Nyyssonen, K et al. Association between body iron stores and the risk of acute myocardial infarction in men. Circulation 1998;97:1461-1466.
  6. ↑ Schrage B, Rubsamen N, Ojeda FM et al. Association of iron deficiency with incident cardiovascular diseases and mortality in the general population. ESC Heart Fail 2021;8:4584-4592.
  7. ↑ Ponikowska B, Suchocki T, Paleczny B et al. Iron Status and Survival in Diabetic Patients With Coronary Artery Disease. Diabetes Care 2013;36:4147-4156.
  8. ↑ Zeller T, Waldeyer C, Ojeda F et al. Adverse outcome prediction of iron deficiency in patients with acute coronary syndrome. Biomolecules 2018;8:60.
  9. ↑ Cosentino N, Campodonico J, Pontone G et al. Iron deficiency in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol 2020;300:14-19.
  10. ↑ Reinhold J, Papadopoulou C, Baral R et al. Iron deficiency for prognosis in acute coronary syndrome—a systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol 2021;328:46-54.
  11. ↑ Gill D, Del Greco F, Walker AP et al. The Effect of Iron Status on Risk of Coronary Artery Disease A Mendelian Randomization Study—Brief Report. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2017;37:1788-92.
  12. ↑ Mamas MA, Kwok C, Kontopantelis E et. Al. Relationship Between Anemia and Mortality Outcomes in a National Acute Coronary Syndrome Cohort: Insights From the UK Myocardial Ischemia National Audit Project Registry. J Am Heart Assoc 2016;5:e003348.
  13. ↑ Wu WC, Rathore SS, Wang Y et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarctio. N Eng J Med 2001;345:1230-1236.
  14. ↑ Nikolsky E, Aymong ED, Halkin A et al. Impact of Anemia in Patients With Acute Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol 2004;44:547-53.
  15. ↑ Sorlie PD, Garcia-Palmieri MR, Costas R Jr et al. Hematocrit and risk of coronary heart disease: the Puerto Rico Health Program. Am Heart J 1981;101:456-461.
  16. ↑ Patel UD, Grab J, M Kosiborod et al. Impact of Anemia on Physical Function and Survival Among Patients with Coronary Artery Disease. Clin Cardiol 2008;31(11):546-550.
  17. ↑ Pereira AA and Sarnak MJ. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease. Kidney International 2003;64(87):S32-S39.
  18. ↑ Kulier A, Levin J, Moser R et al. Impact of Preoperative Anemia on Outcome in Patients Undergoing Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation 2007;116:471-479.
  19. ↑ Shirzad M, Karimi A, Dowlatshahi S et al. Preoperative anemia associated in-hospital mortality and morbidity in isolated coronary artery bypass graft surgery. Cent Eur J Med 2010;5:308-314.
  20. ↑ Boening A, Boedeker RH, Scheibelhut C et al. Anemia Before Coronary Artery Bypass Surgery as Additional Risk Factor Increases the Perioperative Risk. 805-810.
  21. ↑ Erikssen G, Thaulow E, Sandvik L et al. Hematocrit: A predictor of cardiovascular mortality? J Intern Med 1993;235:493-499.
  22. ↑ Sarnak MJ, Tighiouart H, Manjunath G et al. Anemia as a risk factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol 2002;40:27-33.
  23. ↑ Keskin M, Ural D, Altay S et al. Iron deficiency and hematinic deficiencies in atrial fibrillation: a new insight into comorbidities. Turk Kardiyol Dern Ars 2018;46:103-110.
  24. ↑ Tu SJ, Elliott AD, Hanna-Rivero N et al. Rationale and design of the IRON-AF study: a double-blind, randomised, placebo-controlled study to assess the effect of intravenous ferric carboxymaltose in patients with atrial fibrillation and iron deficiency. BMJ Open 2021;11:e047642.
  25. ↑ Kvaslerud AB, Hussain AI, Auensen A et al. Prevalence and prognostic implication of iron deficiency and anaemia in patients with severe aortic stenosis. Open Heart 2018;5:e000901.
  26. ↑ Rheude T, Pellegrini C, Michel J et al. Prognostic impact of anemia and iron-deficiency anemia in a contemporary cohort of patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Int J Cardiol 2017;244:93-99.
  27. ↑ Masini G, Graham FJ, Pellicori P et al. Criteria for iron deficiency in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2022;79:341-351.
  28. ↑ Cleland JGF, Zhang J, Pellicori P et al. Prevalence and outcomes of anemia and hematinic deficiencies in patients with chronic heart failure. JAMA Cardiol 2016;1:539-547.
  29. ↑ von Haehling S, Ebner N, Evertz R et al. Iron deficiency in heart failure: an overview. JACC Heart Fail 2019;7:36-46.
  30. ↑ Andrews NC. Closing the iron gate. N Engl J Med 2012;366:376-377.
  31. ↑ Dong F, Zhang X, Culver B et al. Dietary iron deficiency induces ventricular dilation, mitochondrial ultrastructural aberrations and cytochrome c release: involvement of nitric oxide synthase and protein tyrosine nitration. Clin Sci (Lond) 2005;109:277-286.
  32. ↑ Xu W, Barrientos T, Mao L et al. Lethal cardiomyopathy in mice lacking transferrin receptor in the heart. Cell Reports 2015;13(3):533-45.
  33. ↑ Okonko DO, Mandal AK, Missouris CG et al. Disordered iron homeostasis in chronic heart failure: prevalence, predictors, and relation to anemia, exercise capacity, and survival. Journal of the American College of Cardiology 2011;58(12):1241-51.
  34. ↑ Comin-Colet J, Enjuanes C, Gonzalez G et al. Iron deficiency is a key determinant of health-related quality of life in patients with chronic heart failure regardless of anaemia status. European Journal of Heart Failure 2013;15(10):1164-72.
  35. ↑ Graham FJ, Masini G, Pellicori P et al. Natural history and prognostic significance of iron deficiency and anaemia in ambulatory patients with chronic heart failure. European Journal of Heart Failure 2022;24(5):807-17.
  36. ↑ 36.0 36.1 36.2 Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines 2022. Circulation 145(18):e895-e1032.
  37. ↑ 37.0 37.1 McDonagh TA, Metra M, Marianna Adamo M et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. European Heart Journal 2021;42(36):3599-3726.
  38. ↑ Andrew PA, Fitzpatrick JK, Grace GH et al. A reduced transferrin saturation is independently associated with excess morbidity and mortality in older adults with heart failure and incident anemia. International Journal of Cardiology 2020;309:95-99.
  39. ↑ Swedberg K, Young JB, Anand IS et al. Treatment of anemia with darbepoetin alfa in systolic heart failure. N Engl J Med 2013;368:1210-1219.
  40. ↑ Lewis GD, Malhotra R, Hernandez AF et al. Heart Failure Clinical Research Network. Effect of oral iron repletion on exercise capacity in patients with heart failure with reduced ejection fraction and iron deficiency: the IRONOUT HF randomized clinical trial. JAMA 2017;317:1958-1966.
  41. ↑ Ponikowski P, Mentz RJ, Adrian F et al. Efficacy of Ferric carboxymaltose in heart failure with iron deficiency: an individual patient data meta-analysis. European Heart Journal 2023;ehad586.
  42. ↑ Ponikowski P, van Veldhuisen DJ, Comin-Colet J et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J 2015;36:657-668.
  43. ↑ Ponikowski P, Kirwan BA, Anker SD et al. Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet 2020;396:1895-1904.
  44. ↑ Mentz RJ, Garg J, Rockhold FW et al. Ferric Carboxymaltose in Heart Failure with Iron Deficiency. N Engl J Med 2023;389(11):975-986.
  45. ↑ Kalra PR, Cleland JGF, Petrie MC et al. Intravenous ferric derisomaltose in patients with heart failure and iron deficiency in the UK (IRONMAN): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, blinded-endpoint trial. The Lancet 2022;400:2199-2209.
  46. ↑ Doehner W. Effect of IV iron in patients with heart failure with preserved ejection fraction - full text view - ClinicalTrials.gov [Internet]. 2020 [cited 2022 Oct 16].
  47. ↑ Rull JLM. Effects of iron therapy in heart failure with preserved ejection fraction and iron deficiency (PREFER-HF) - full text view - ClinicalTrials.gov [Internet]. 2019 [cited 2022 Oct 16].

שכיחות, טיפול ומניעה בחסר ברזל בהשמנה ולאחר ניתוחים בריאטריים

רקע

חסרים תזונתיים לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים נפוצים מאוד. לפני הניתוח, כאשר המטופל סובל מהשמנה, החסרים התזונתיים העיקריים הם ברזל, חומצה פולית, ויטמין B12, ויטמין D ואבץ[1]. חסר ברזל בהשמנה תואר במספר מחקרים כאשר שיעורו הוא כ־20–45 אחוזים, בשונות של גיל, BMI (Body Mass Index), מוצא ומגדר[2][3].

לפי דו״ח המרכז הלאומי לבקרת מחלות בישראל – הרישום הבריאטרי, בשנת 2021, 80 אחוזים מהניתוחים היו ניתוחי מעקף קיבה (מעקף קיבה בהשקה אחת או שתי השקות ומעקף תריסריון). ניתוחים בריאטריים גורמים לשינוי במבנה האנטומי של מערכת העיכול; בניתוחים הנפוצים בישראל מסוג מעקף משאירים רק חלק קטן של הקיבה (פאוץ׳) ומחברים ישירות למעי הדק. כלומר, המזון שיגיע לקיבה המוקטנת (פאוץ׳) “ידלג” על התריסריון והחלק הפרוקסימלי של המעי הדק. בניתוחי שרוול ישנה הוצאה של חלק משמעותי מהקיבה. כיוון שספיגת ברזל מתרחשת בתריסריון ובחלק העליון של המעי הדק וכן תלויה בחומציות הקיבה — ניתוחים בריאטריים צפויים לפגוע בספיגתו. סיבות נוספות לחסר ברזל הן ירידה בתיאבון ועלייה בשובע וצריכה נמוכה יותר של ברזל בדיאטה[4].

שיעור חסר ברזל לאחר ניתוח מדווח בספרות כ־13–62 אחוזים[5][6], ואילו שיעורי אנמיה נעים בין 30 אחוזים עד 74 אחוזים, כאשר השכיחות גבוהה יותר בניתוחי מעקף מאשר בניתוחי שרוול[7][8]. לכן ישנה חשיבות עצומה להשתמש בכלים למניעה ולטיפול בחסר ברזל לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים. גורמים שנמצאו כתורמים לאנמיה של חסר ברזל לאחר הניתוח הם גיל, מגדר (נשים) וניתוחים הגורמים לתת־ספיגה[9].

כאשר ניתנו טיפולים מניעתיים של תוספים לאחר הניתוח, נמצא כי שיעורי ירידה בפריטין היו נמוכים יותר. קווי מנחה ישראליים ובינלאומיים תומכים בתיסוף במיקרו־ ומאקרו־נוטריאנטים לאחר ניתוחים בריאטריים למניעה ולטיפול בחסרים תזונתיים. בנוסף, ישנן המלצות לבדיקות דם רוטיניות למעקב אחרי מטופלים אלו[6][10][11]. לעיתים תיסוף מניעתי אינו מספק, ונדרש טיפול נוסף. טיפול פומי לאחר ניתוחים לחסר ברזל מתחיל ב־150–200 מיליגרם ביום, עד למינון מקסימלי של 300 מיליגרם 2–3 פעמים ביום[10]. במקרים חמורים או אם אין יעילות מספקת בטיפול פומי — הטיפול המקובל הוא מתן ברזל תוך־ורידי.

המלצות

לפני ניתוח
  1. מומלץ לבצע בדיקות לאבחון חסר ברזל לפני ניתוחים בריאטריים ולטפל בחסר זה לפני הניתוח[11]. ראה/י תרשים 3 מטה[12][11]
  2. יש לבצע הערכה של סימפטומים קליניים על־פי המצוין במסמך זה, וכן בדיקות מעבדה לאבחון חסר ברזל (ראה טבלה 2)
  3. יש לשקול תיסוף פומי כטיפול בחסר ברזל; אם תיסוף פומי לא יעיל או אם ערכי הברזל נמוכים מאוד — מומלץ לשקול מתן ברזל תוך־ורידי לפני הניתוח
אחרי ניתוח
  1. לאחר הניתוח מומלץ לבצע בדיקות לחסר ברזל: בשנה הראשונה — כל 3 חודשים; בשנה השנייה — כל 6 חודשים; ולאחר מכן — לפחות אחת לשנה או אם יש תסמינים העלולים להצביע על חסר כזה[11]
  2. יש לתסף כל מטופל לאחר ניתוח בריאטרי בתוסף המכיל כ־45–60 מיליגרם ברזל אלמנטלי ביום — כמניעה להתפתחות חסר ברזל לאחר הניתוח
  3. אם יש חסר לאחר הניתוח — למרות תיסוף בוויטמינים בריאטריים ייעודיים[6] — יש לתסף בנוסף בברזל הנספג היטב גם בסביבה פחות חומצית כגון ברזל ביסגליצינאט או ברזל סוכרוזומאלי (ראה טבלה 1 בנספח) במינון של 150–200 מיליגרם ביום, עד מקסימום 300 מיליגרם 2–3 פעמים ביום ברזל אלמנטלי[10]
  4. אם תיסוף פומי לא יעיל או יש חוסר היענות למינון הטיפולי המומלץ — מומלץ מתן ברזל תוך־ורידי (ראה טבלה 2 בנספח)
תרשים 3: הערכה וטיפול של אנמיה מחסר ברזל לפני ניתוח בריאטרי.

מקורות

  1. ↑ O’Kane M, Parretti HM, Pinkney J et al. British Obesity and Metabolic Surgery Society Guidelines on perioperative and postoperative biochemical monitoring and micronutrient replacement for patients undergoing bariatric surgery—2020 update. Obes Rev 2020;21(11):e13087.
  2. ↑ Ishwaiyat NM, Ahmad A, Wan Hassan WMR et al. Association between obesity and iron deficiency (Review). Exp Ther Med 2021;22(5):1268.
  3. ↑ Ben-Porat T, Weiss R, Sherf-Dagan S et al. Nutritional Deficiencies in Patients with Severe Obesity before Bariatric Surgery: What Should Be the Focus During the Preoperative Assessment? J Acad Nutr Diet 2020;120(5):874–884.
  4. ↑ Moize V, Andreu A, Flores L et al. Long-term dietary intake and nutritional deficiencies following sleeve gastrectomy or Roux-en-Y gastric bypass in a Mediterranean population. J Acad Nutr Diet 2013;113:400–410.
  5. ↑ עמותת עתיד, עמותת הדיאטנים בישראל. מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים. נייר עמדה 2016.
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Brolin RE, LaMarca LB, Kenler HA et al. Malabsorptive gastric bypass in patients with superobesity. J Gastrointest Surg 2002;6:195–203.
  7. ↑ Steenackers N, Gesquiere I, Matthys C. The relevance of dietary protein after bariatric surgery: what do we know? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2018;21(1):58–63.
  8. ↑ Gowanlock Z, Lezhanska A, Conroy M et al. Iron deficiency following bariatric surgery: a retrospective cohort study. Blood Adv 2020;4(15):3639–3647.
  9. ↑ Sherf Dagan S, Keidar A, Raziel A et al. Do Bariatric Patients Follow Dietary and Lifestyle Recommendations during the First Postoperative Year? Obes Surg 2017;27(9):2258–2271.
  10. ↑ 10.0 10.1 10.2 Jerico C, Breton I, Garda Ruiz de Gordejuela A et al. Diagnosis and treatment of iron deficiency, with or without anemia, before and after bariatric surgery. Endocrinol Nutr 2016;63(1):32–42.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 11.3 Di Lorenzo N, Antoniou SA, Batterham RL et al. Clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES) on bariatric surgery: update 2020 endorsed by IFSO-EC, EASO and ESPCOP. Surg Endosc 2020;34(6):2332–2358.
  12. ↑ חוזר חטיבת הרפואה. עדכון קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים במבוגרים — עדכון, 15.2.2024, חוזר מספר 4/2024.

נספחים

טבלה 1: דוגמאות לתכשירי ברזל פומיים
כמות ברזל אלמנטלי

(תלוי תכשיר)

מינון תכשיר סוג הברזל
(30 אחוזים) 65 מיליגרם 200 מיליגרם Ferrous Fumarate
(14-10 אחוזים) 35 מיליגרם 300 מיליגרם Ferrous Gluconate
65 מיליגרם 200 מיליגרם (Ferrous Sulfate (dried
(30-20 אחוזים) 60 מיליגרם 300 מיליגרם Ferrous Sulfate
100 מיליגרם 100 מיליגרם Iron Hydroxide Polymaltose
30 מיליגרם 30 מיליגרם Iron Bisglycinate
30 מיליגרם 30 מיליגרם Sucrosomial iron
טבלה 2: תכשירי ברזל תוך ורידי
שם התכשיר Venofer Ferinject Ferrlecit
סוג הברזל Iron sucrose Ferric carboxymaltose Ferric gluconate
ריכוז ברזל אלמנטלי 20 מיליגרם/מיליליטר 50 מיליגרם/מיליליטר 12.5 מיליגרם/מיליליטר
מינון מקובל 200 מיליגרם X 5 doses

מינון ממוצע כולל 1000 מיליגרם. עד 3 מנות לשבוע (או לפי נוסחת גנזוני)

1000-1500 מיליגרם לפי משקל גוף ורמת המוגלובין (מקסימום 20 מיליגרם/קילוגרם במנה), במתן של עד 1000 מיליגרם למנה לשבוע. מינונים חוזרים של 125-187.5 מיליגרם
מנת ניסיון (test dose) ללא צורך.

מומלץ אם יש היסטוריה של תגובות אלרגיות.

ללא צורך ללא צורך.

מומלץ אם יש היסטוריה של תגובות אלרגיות.

תופעות לוואי ראו בעלון לרופא ראו בעלון לרופא ראו בעלון לרופא
משך מתן טיפול 15-30 דקות 15-30 דקות 15 דקות