האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6756 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6756 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

אבחון, טיפול ומניעה של מחלות גסטרואינטסטינליות לפני ואחרי ניתוחים בריאטריים - נייר עמדה

מתוך ויקירפואה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
אבחון, טיפול ומניעה של מחלות גסטרואינטסטינליות לפני ואחרי ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית (ניתוחים בריאטריים)
תחום גסטרואנטרולוגיה, כירורגיה
GVL.png
האיגוד המפרסם  
  • החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
  • האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • המערך הקליני, ארגון הרוקחות בישראל
קישור באתר הר"י
תאריך פרסום מרץ 2023
יוצר הערך מחברי המסמך
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון.

כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – ניתוח בריאטרי

רשימת קיצורים

  • BPD=Biliopancreatic Diversion with Duodenal Switch
  • BPD-DS=Biliopancreatic Diversion without Duodenal Switch
  • CT=Computed Tomography
  • GAVE=Gastric Antral Vascular Ectasia
  • GERD=Gastroesophageal Reflux Disease
  • IBD=Inflammatory Bowel Disease
  • LAGB=Laparoscopic Adjustable Gastric Banding
  • LES=Lower Esophageal Sphincter
  • LSG=Laparoscopic Sleeve Gastrectomy
  • MGB-OAGB=Mini-One Anastomosis Gastric Bypass
  • NASIDs=Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs
  • PPI's=Proton Pump Inhibitors
  • RYGB=Roux-en-Y Gastric Bypass
  • SADI-S=Single Anastomosis Duodeno-Ileal Bypass with Sleeve Gastrectomy
  • US=Ultrasound

הקדמה

בעשור השני של המאה ה-21 חלה עלייה דרמטית במספר הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בעולם וכך גם בישראל. ניתוחים אלה הוכחו כטיפול היעיל ביותר בהשמנת יתר חולנית. השמירה על בריאות המטופל ובטיחותו מהווה ערך עליון ולפיכך, יש לשאוף לרפואה ברמה המקצועית הגבוהה ביותר. עדכון נייר עמדה זה מייצג את העמדה של החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית בשיתוף פעולה עם החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר, המערך הקליני בארגון הרוקחות והאיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד ובחסות המכון לאיכות ברפואה, ההסתדרות הרפואית בישראל.

עדכון נייר העמדה נעשה לצורך הרחבת ההסבר על דרכי האבחון והטיפול באי ספיקת לבלב שעלולה להתעורר בעקבות ניתוח בריאטרי. פורום המומחים דן בתוספת חשובה זאת וכלל אותה בנייר עמדה עדכני זה.

מתוקף תפקידם, החברות והאיגודים המשתתפים בכתיבת נייר עמדה, פועלים לקביעת מדדים והצבת סטנדרטים לאיכות ולתפקוד ראוי של כל העוסקים בתחום ההשמנה ודרכי הטיפול בה. מטרות נוספות הן: הרחבת הידע המקצועי של הצוות הרפואי והפרא רפואי העוסקים בתחום, קביעת אמות-מידה ראויות והמלצות לטיפול במגוון המחלות בהן מטפלת הכירורגיה הבריאטרית והגברת המודעות למחלת ההשמנה, חומרתה והצורך במניעתה.

אנו רואים את קידום האיכות של תהליך קבלת ההחלטות באמצעות שרשרת שלבים הכוללת בחירת נושא, קביעת הנחיות, הגדרת מדדים וקריטריונים, קביעת סטנדרט ואופן ההתערבות הרצוי. נייר עמדה זה כולל פרקים המתייחסים לאבחון, טיפול ומניעה של מחלות גסטרואינטסטינליות, לפני ולאחר ניתוחים בריאטריים וכולל המלצות לבדיקות ותוכנית המעקב לאחר הניתוח.

במהלך הניתוח ישנם שינויים המתרחשים במערכת העיכול, מעצם הניתוח עצמו, ועל-כן, טרם הניתוח, יש לבחון מחלות רקע גסטרואינטסטינליות קיימות, וזאת, על-מנת להפחית את הסיכון לסיבוכים ותופעות לוואי גסטרואינטסטינאליות לאחר הניתוח.

לבסוף, על המנתח לבחון מחלות רקע גסטרואינטסטינאליות בבואו לבחור את סוג הניתוח ועל- מנת למנוע סיבוכים או החמרת מחלת רקע גסטרואינטסטינאלית קיימת.

נייר עמדה זה מאגד בתוכו המלצות עדכניות המבוססות על המידע הרפואי שמפורסם בספרות המקצועית ובניירות עמדה עדכניים של איגודים בינלאומיים בתחום זה וכן, דעת מומחים שהשתתפו בכתיבת נייר זה. באחריות הרופא המטפל/כירורג להתאים את הטיפול לכל מטופל, רק לאחר הערכה פרטנית שלו.

השמנה ומחלת ההחזר הקיבתי-ושטי - GERD

ראו מקורות:[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14][15][16][17][18][19][20][21][22][23][24][25][26][27][28][29][30][31][32][33][34][35][36][37][38][39][40][41][42][43][44]

השמנת יתר גורמת לפגיעה באיברים רבים במערכת העיכול. ההתוויה להפחתת משקל מתבססת על עדויות מהספרות הרפואית כי השמנת יתר גורמת, בין היתר, ובאופן ישיר ועקיף, לפגיעה ברוב האיברים במערכת העיכול לרבות ושט, קיבה, לבלב, כיס מרה, כבד מעי דק ומעי גס[1].

השמנה נמצאת כגורם ישיר ובלתי תלוי להופעת מחלת החזר קיבתי-ושטי (GERD), התלקחות GERD קיימת, להופעת סיבוכי GERD לרבות: היצרות פפטית (סטריקטורה), פגיעה חמורה בשלמות רירית הוושט כגון דלקת בוושט הרחיקנית (אזופגיטיס מדרגות גבוהות), רירית ושט על שם בארט (Barrett's Esophagus) ולהופעת ממאירות של הוושט[2][3].

המנגנון בו השמנה תורמת למחלת ההחזר הקיבתי-ושטי אינו ברור. מחקרים שונים הראו כי השמנה גורמת לעליה בלחץ התוך-קיבתי, פגיעה במבנה מעבר ושט-קיבה והופעת בקע היאטלי וכן, פגיעה בתפקוד הסוגר התחתון של הוושט (LES)‏[5].

השמנת יתר בחולים עם GERD, גורמת לצריכה מוגברת של תרופות המעכבות את הפרשת החומצה מהקיבה (PPI's), לחשיפה מוגברת של הוושט לתוכן חומצי ולא חומצי, להפחתת הלחץ הבסיסי בסוגר הוושטי התחתון (LES), לפגיעה בשלמות רירית הוושט (Esophagitis), לירידה באיכות החיים ולפגיעה בכושר העבודה[3][4][5].

הפחתת משקל משפרת את תסמיני GERD, מפחיתה צריכת PPI's, משפרת את דרגת חשיפת הוושט לתוכן חומצי ולא חומצי, את דרגת הדלקת בוושט הרחיקנית (Distal Esophagitis), את הלחץ ב-LES ואת איכות חיי החולים ב-GERD‏[6].

השפעת ניתוחים בריאטריים על GERD הוא נושא המצוי במחלוקת בספרות המקצועית. שיפור בתסמינים, היעלמות GERD והופעת GERD חדשה תלויים בסוג הניתוח הבריאטרי. מרבית החוקרים סבורים כי ניתוח מעקף קיבה משפר את תסמיני GERD, משפר את הדלקת בוושט הרחיקנית, מפחית את השימוש בתרופות מסוג PPI ומקטין את כמות החומצה שהוושט נחשפת אליה[7].

נסקור בקצרה את השפעת הניתוחים הבריאטריים על GERD:

טבעת מתכווננת (LAGB)

  • מעצם שיטת פעולתה גורמת הטבעת המתכווננת לחסימה מכנית חלקית בין הקיבה העליונה להמשך הקיבה. חסימה זו, מייצרת נטייה ללחץ גבוה בכיס הקיבתי שמעל הטבעת ומכאן, האפשרות להיחלשות יעילות הסוגר הוושטי התחתון (LES) במניעת החזר. ההקאות המרובות שאופייניות לניתוח זה גורמות אף הן לעליה בלחץ התוך-בטני ומכאן, גם העלייה בשכיחות יצירת בקע סרעפתי ועלייה בחומרת תופעת ההחזר הקיבתי-ושטי
  • לגבי ניתוח טבעת התוצאות פחות חד-משמעיות. במרבית החולים יהיה שיפור בתסמיני GERD בטווח הקצר, אולם, קיים אחוז לא מבוטל (5-15%) מהמטופלים, בהם תהיה החמרה במחלה הקיימת ואף הופעת GERD חדשה[8][9]

שרוול קיבה (LSG)

ישנם מספר גורמים אפשריים העלולים לתרום להיווצרות החזר קיבתי-ושטי בניתוח שרוול קיבה (LSG):

  • פגיעה מכנית ישירה בסוגר הוושטי התחתון
  • פגיעה בעצבוב הקיבה
  • יצירת לחץ גבוה בתוך שרוול הקיבה

מכאן נובע, שהתנאים המכניים והפיזיולוגיים החדשים שנוצרו רק לאחר ניתוח שרוול קיבה, יכולים לגרום להחמרת GERD קיימת או אף ליצירתה מחדש.

לגבי ניתוח שרוול קיבה התוצאות בספרות סותרות וככל הנראה זהו הניתוח הכי פחות יעיל לטיפול ב-GERD. חלק מהמאמרים מראים שיפור ב-GERD בעוד אחרים מראים החמרה[10]. נייר עמדה של החברה האמריקאית לכירורגיה מטבולית (ASMBS) קבע כי GERD אינה מהווה התווית נגד לביצוע ניתוח שרוול[11]. הספרות הרפואית מדווחת על שכיחות מוגברת של הופעת בקע סרעפתי, דלקת בוושט הרחיקנית ו-Short Barrett לאחר ניתוח שרוול קיבה. מאידך, לא הוכח, שניתוח זה גרם לעלייה בשכיחות גידולים סרטניים של הוושט.

מעקף קיבה עם שתי השקות (RYGB)

מחקרים רבים הראו הקלה בתסמיני GERD לאחר ניתוח מעקף קיבה. מנגנון הניתוח שמסביר תופעה זו כולל:

  • כיס קיבתי קטן, המנותק משאר הקיבה ומכיל מעט מאוד תאים פריאטליים יצרני חומצה
  • כיס זה מחובר למעי דק רחיקני )דיסטאלי (אשר אינו מכיל תוכן חומצי, כך, שגם אם ישנה חזרת תוכן לכיס הקיבה, אזי שאינו גורם להחזר חומצי

בנוסף, במנותחים עם ושט ע"ש Barrett העוברים מעקף קיבה, נצפתה במחציתם נסיגה של המטאפלזיה האינטסטינלית לרירית ושט תקינה. כלומר, מעקף קיבה הוא טיפול יעיל למדי במטופלים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ומוושט ע״ש Barrett.

הטיפול ב-GERD שאינו מגיב לטיפול תרופתי לאחר ניתוח שרוול, הוא הפיכת השרוול למעקף קיבה עם שתי השקות[11].

בהשוואה בין 3 הסוגים העיקריים של ניתוחים בריאטריים בחולים עם GERD ו/או בקע סרעפתי גדול והשמנת יתר (מעקף, שרוול וטבעת), הניתוח המומלץ הוא ניתוח מעקף קיבה[12].

(***) לגבי מעקף קיבה עם השקה בודדת (OAGB-MGB), מעקף תריסריון עם השקה בודדת (SADI) ומעקף תריסריון (BPD), אין די מידע בספרות כדי לגבש המלצה חד-משמעית ועל-כן, לא נסקרו בפרק זה.

המלצות הוועדה

  • בחולים הסובלים מתסמיני GERD ו/או Esophagitis ו/או בקע סרעפתי גדול, מומלץ לא לבצע ניתוח טבעת מתכווננת או שרוול קיבה ולהמליץ על ניתוח מעקף קיבה. בנוכחות רירית ושט ע"ש Barrett, ישנה התווית נגד יחסית לביצוע ניתוח טבעת מתכווננת או ניתוח שרוול קיבה. הניתוח המועדף במטופלים אלו הוא ניתוח מעקף קיבה
  • ממצאים של כשל בפעילות המוטורית של הוושט ובטונוס סוגר ושטי תחתון (כפי שניתן לראות במנומטריה ושטית) צריכים להוות התווית נגד לניתוח שרוול קיבה
  • בנוכחות בקע סרעפתי בינוני/גדול יש להעדיף ניתוח מסוג מעקף קיבה על פני טבעת או שרוול, מכיוון שנוכחות הבקע עלולה להחמיר תסמיני וסיבוכי GERD וכן, עלולה לפגוע בתוצאת הניתוח:
    • בטבעת יכול להיווצר פאוץ' גדול יותר מעל הטבעת, מה שיפחית את אפקטיביות הניתוח
    • בשרוול, ייתכן שעקב הבקע הגדול לא ניתן יהיה להגיע לכריתה אופטימאלית ושלמה של פונדוס הקיבה
  • עם זאת, ניתן לבצע ניתוח שרוול קיבה הכולל גם תיקון הבקע הסרעפתי
  • במצבים בהם קיים בקע סרעפתי משמעותי, יש לתקנו בעת ביצוע ניתוח המעקף

בדיקות לבירור דרכי עיכול לפני ניתוחים

הערכת דרכי עיכול עליונות נעשית בשתי בדיקות שיגרתיות:

  1. צילום בליעת בריום או ושט, קיבה ותריסריון (וק"ת): בדיקה דינמית שמטרתה להדגים את מבנה מערכת העיכול העליונה ושבאמצעותה ניתן לזהות בקע סרעפתי ולהעריך את גודלו
  2. אנדוסקופיה של מערכת עיכול עליונה (גסטרוסקופיה): בדיקה חודרנית שנועדה לאבחן הפרעות מבניות בוושט, קיבה ותריסריון, מצבים דלקתיים בוושט ובקיבה, כיבים, שינויים טרום-סרטניים ונוכחות חיידק הליקובקטר פילורי

שתי הבדיקות הן בדיקות המשלימות אחת את השנייה ומסייעות לקבלת החלטה על סוג הניתוח המועדף.

לאחר ניתוחי מעקף קיבה מרבית הקיבה נותרת ללא אפשרות למעקב אנדוסקופי, בשל הפרדתה מכיס הקיבה העליון (פאוץ'), ויש לשקול ביצוע גסטרוסקופיה במטופלים אלו. בנוסף, טרם הניתוח, מומלץ לבצע הערכה לגבי נוכחות הליקובקטר פילורי (בתבחין נשיפה או בביופסיה).

המלצות הוועדה:

  • מומלצת הערכה של דרכי העיכול העליונות בכל המטופלים לפני ניתוח בריאטרי. המלצה זו קיימת גם בחוזר מינהל הרפואה )33/2013(."" את ההערכה ניתן לבצע באמצעות גסטרוסקופיה ו/או בצילום וק"ת.
  • במקרים הבאים יש לשקול ביצוע גסטרוסקופיה בנוסף על צילום וק"ת:
    • במטופלים עם תסמיני GERD, כאב רטרוסטרנאלי או ממצא קודם של דלקת בוושט - לשלילת סיבוכי GERD כגון רירית ושט ע"ש Barrett או ממאירות של הוושט
    • במטופלים שידוע על נוכחות הליקובקטר פילורי ושלא עברו ארדיקציה
    • לפני ניתוחי מעקף/מיני מעקף על-מנת לסקור את רירית הקיבה המוסטת
    • לפני ניתוחי המרה להערכת אנטומיה ושלילת סיבוכי ניתוח קודם
    • בנוכחות סימני אזהרה - כאב אפיגסטרי, הקאות, דיספגיה, אודינופגיה, חשד לדמם, סיפור משפחתי של ממאירות ושט/קיבה
    • חשד לשחמת הכבד - לצורך שלילת דליות או GAVE.ממצאים אלו אינם התווית נגד לניתוח בריאטרי אך, עשויים להשפיע על בחירת סוג הניתוח
    • בנוסף על המקרים המצוינים, ההחלטה על ביצוע גסטרוסקופיה היא על-פי שיקול המנתח
  • קולונוסקופיה אינה חלק מבירור שיגרתי לפני ניתוח בריאטרי. יש לשקול לבצעה טרם הניתוח במקרים הבאים:
    • במקרים של קרוב משפחה מדרגה ראשונה עם ממאירות מעי גס (יש לבצע החל מגיל 40) ומחלת מעי דלקתית. בקרובי משפחה עם חשד לתסמונת גנטית, ההחלטה על מועד הבדיקה על פי גילו של הנבדק, היא בהתאם להמלצת רופא גסטרואנטרולוג
    • נוכחות סימני אזהרה - אנמיה, כאב בטן, שינוי בהרגלי היציאות, דמם רקטלי וירידה לא מוסברת במשקל
  • בדיקת אולטרה-סאונד של הבטן (US) נדרשת בחוזר מינהל הרפואה כחלק מבירור טרום ניתוחי, ומטרתה לזהות כבד שומני כולל הערכה של חומרת ההסננה השומנית וגודל הכבד וכמו כן, להערכת קיום אבנים בכיס המרה ו/או דרכי מרה ועובי דופן הבטן
  • בירור תנועתיות של מערכת העיכול (מנומטריה ושטית או מיפוי התרוקנות קיבה), או בדיקת נשיפה לקביעת אי-סבילות לפחמימות, אינן מומלצות כחלק מבירור שיגרתי טרם ניתוח בריאטרי. יש לשקול ביצוע ניטור חומציות בוושט במטופלים הסובלים מצרבות לקראת ניתוח משחזר.

טיפול בחיידק הליקובקטר פילורי לפני ואחרי הניתוח

ראו מקורות:[45][46][47][48][49][50]

לא נמצא קשר ישיר בין השמנה או BMI לנוכחותו של חיידק הליקובקטר פילורי. הימצאות החיידק הליקובקטר פילורי נמצאה כמעלה את שכיחות הכיבים באזור ההשקה בין הקיבה למעי הדק (marginal ulcer( בניתוחי מעקף קיבה[20].

המלצות הוועדה:

  • יש להתייעץ עם גסטרואנטרולוג במטופלים אשר סובלים מאי-נוחות או כאב אפיגסטרי והמועמדים לניתוח בריאטרי
  • ניתן לאבחן המצאות החיידק הליקובקטר פילורי באמצעות תבחין נשיפה, בדיקת האנטיגן שלו בצואה או באמצעות ביופסיות שנלקחות במהלך גסטרוסקופיה
  • ביצוע בדיקה סקר שיגרתית להליקובקטר פילורי, בקרב מטופלים אסימפטומטים, טרם ניתוח בריאטרי, איננה מומלצת מאחר שאין עדויות מספקות בספרות על היעילות של גישה זאת.
  • מאידך, לפני ניתוח מעקף קיבה, יש לשקול ביצוע בדיקה לאבחון הליקובקטר פילורי בשל הקשר בין הליקובקטר פילורי והיווצרות כיב מרגינלי (Marginal ulcer)
  • כאשר ידוע על זיהום בהליקובקטר פילורי רצוי לטפל בחיידק לפני ביצוע הניתוח הבריאטרי
  • אין מקום לטפל בהליקבוקטר פילורי בטיפול משולש, וזאת, עקב שיעור העמידות הגבוה בישראל של החיידק לטיפול ב-Clarithromycin. טיפול קו ראשון לחיידק יכלול ארבע תרופות. מומלץ, לטפל עם Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole, Esomeprazole למשך 10-14 יום. אפשרות נוספת היא טיפול ב-Metronidazole, Tetracycline, Bismuth, Esomeprazole למשך 10–14 יום
  • לפי דעת המומחים, עקב שינוי אפשרי ביעילות ספיגת התרופות בחודשים הראשונים לאחר ניתוח בריאטרי מסוג מעקף או שרוול, רצוי לטפל בזיהום זה טרם הניתוח.

טיפול מניעתי ב-PPI's במהלך האשפוז ולאחר הניתוח

ראו מקורות:[51][52][53][54][55][56][57][58][59][60][61]

ניתוחים בריאטריים מסוג מעקף קיבה נמצאו כמעלים את הסיכון להופעת כיבים מסוג Marginal ulcers‏ (1-16%), המתפתחים בדרך כלל כ-2–3 ס"מ מסביב להשקה. גורמי סיכון להופעת כיבים אלו כוללים: עישון, שימוש בנוגדי דלקת לא סטרואידליים (NSAIDs), זיהום על ידי החיידק הליקובקטר פילורי ושימוש כרוני באלכוהול.

כמו כן, GERD היא מחלה שכיחה בקרב מטופלים הסובלים מהשמנת יתר חולנית ואף עלולה להתפתח מחדש או להיות מוחמרת בעקבות ניתוחים בריאטריים. לדוגמה, ניתוח שרוול ידוע כמעלה סיכון ל-GERD ואילו ניתוח מעקף נמצא כמפחית סיכון זה.

במחקר השוואתי, מול קבוצת ביקורת שלא טופלה, טיפול מניעתי ב-PPI's הפחית את הסיכון להתפתחות כיבים מסוג Marginal ulcers.

בספרות הרפואית אין עדויות מבוססות באופן מספק לגבי משך הטיפול המניעתי המומלץ ב-PPI's. ידוע כי הסיכון הגבוה ביותר להתפתחות כיבים הוא בחודש הראשון לאחר הניתוח. במחקרים שונים, טווח משך הטיפול המניעתי נע בין 1–12 חודשים. בניתוחי מעקף מדווח כי ישנו יתרון לטיפול ב-PPI's למשך זמן של לפחות 3 חודשים.

המלצות הוועדה:

  • מומלץ לתת טיפול מניעתי ב-PPI's לפחות למשך 3 חודשים, במטופלים לאחר ניתוחים בריאטריים מסוג שרוול ומעקפי קיבה
  • בספרות הרפואית אין מידע מספק על טיפול מניעתי ב PPI's בזמן האשפוז, אולם, דעת המומחים היא כי טיפול מניעתי תוך-וורידי עד להתחלת אכילה, עלול להיטיב עם המטופלים ויביא להפחתת כאבים וצרבות
  • נמצא כי שימוש ב-PPI's מקצר משמעותית זמן ריפוי כיבים מרגינאליים. מומלץ להשתמש ב-PPI's (כמוסה פתוחה או תכשיר המומס בנוזל) על פי סוג התכשיר והוראות העלון לצרכן, לפחות כ-3 חודשים לאחר ניתוחי מעקף ושרוול
  • לקבלת אפקט טיפולי מרבי יש ליטול PPI's כחצי שעה לפני ארוחה ועל קיבה ריקה. אם המטופל מתקשה בנטילת התכשיר כפי שמומלץ, יש לשקול טיפול ב-PPI's שאינם תלויים בזמני הארוחה (Esomeprazole ו-Dexlansoprazole)
  • במידת האפשר, מומלץ להימנע מתרופות המעלות סיכון לכיבים כגון NSAID's וביספוספונטים בדרך הפה
  • PPI's נמצאו יעילים במניעה וטיפול בכיבים מרגינאלים ולפיכך, אם ישנה התוויה לטיפול ב-NSAID's ובנוגדי קרישה או טסיות (מלבד אספרין במינון נמוך עליו ישנו מידע סותר), יש להמליץ על טיפול מניעתי ב-PPI's כל עוד ניתנות תרופות אלו
  • בנספח א' מובאת טבלה המציינת את תכשירי ה-PPI הקיימים בישראל, כולל המלצה על המינונים
  • ידוע כי במעשנים ישנה עליה בסיכון לכיבים מרגינאליים ולפיכך יש מקום להמליץ על טיפול ממושך ב-PPI's, בפרט, בניתוחי מעקף קיבה
  • להמלצות כלליות על הטיפול ב-GERD מומלץ לפנות לקווים מנחים של הר"י והאיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה מ-2018 ל"אבחון וטיפול במחלת ההחזר הקיבתי-ושטי"

בטיחות הטיפול ב-PPI's‏[62]

נושא בטיחות הטיפול ב-PPI's מופיע במסמך קווים מנחים של הר"י והאיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה מ-2018 ל"אבחון וטיפול במחלת ההחזר הקיבתי-ושטי". על-פי מסמך מתוקף זה:

  • ככלל, מומלץ להשתמש ב-PPI's רק כאשר קיימת לכך התוויה רפואית ובמינון הנמוך ביותר הדרוש לשליטה בתסמינים. כמו כן, יש לנסות ולהפחית ואף להפסיק טיפול, כאשר יש הקלה או היעלמות התסמינים
  • לא הוכח קשר סיבתי בין שימוש ב-PPI's והתפתחות סרטן קיבה ולפיכך, בשלב זה ההנחיות לטיפול ב-PPI's לא השתנו. יש ליטול את ה-PPI בהתאם להורייה הרפואית
  • אין מניעה להשתמש ב-PPI's במטופלים עם אוסטאופורוזיס. שימוש ב-PPI's אינו מהווה גורם סיכון להתפתחות שברים בצוואר הירך
  • שימוש ב-PPI's מהווה גורם סיכון להתפתחות זיהום אנטרלי על ידי קלוסטרידיום דיפיצילה ודלקת ראות הנרכשת בקהילה ולפיכך, במטופלים בסיכון לפתח זיהומים אלו, השימוש ב-PPI's צריך להיות מוגבל

סיבוכים תזונתיים ומטאבוליים

ראו מקורות:[63][64][65][66][67]

חסרים תזונתיים שכיחים לאחר ניתוחים בריאטריים. הסיבות לתת תזונה משתנות בהתאם לזמן שעבר מביצוע הניתוח ובהתאם לסוג הניתוח. אכילה לא מאוזנת, הקאה, תת-ספיגה ואי ספיקה לבלבית מהווים גורמים עיקריים המעורבים בהתפתחות תת-תזונה. ירידה במסת השריר והופעת סרקופניה, שכיחות בעיקר בתקופה שמיד לאחר הניתוח, אך תיתכן בכ-30% מהמנותחים, גם חמש שנים לאחר הניתוח. בניתוחים רסטרקטיביים תיתכנה הקאות, מיד לאחר הניתוח אך גם בהמשך. הסיבות להקאות מגוונות וכוללות התפתחות היצרות בהשקה ומצבים תפקודיים. הרגלי אכילה לא מאוזנת, ששכיחים לפני הניתוח, לעיתים, נמשכים גם לאחריו וכוללים נטייה לצריכת מזונות עתירי קלוריות ודלים בחלבון ובוויטמינים. ניתוחי מעקף גורמים במתכוון לתת ספיגה מסוימת, אך, בחלק מהמקרים תיתכן תת-ספיגה משמעותית עד כדי תת-תזונה. הפרעת הספיגה יכולה להיות מוחמרת על ידי אי ספיקת לבלב אקסוקרינית שתוארה גם היא בניתוחי מעקף וחומרתה נקשרת לאורך המעקף.

תסמונת ההצפה - Dumping Syndrome

  • התופעה נחלקת לשני סוגים עיקריים: Dumping מוקדם ו-Dumping מאוחר
    • Dumping מוקדם, נובע ממעבר מהיר של מזון ועליית לחץ אוסמוטי במעי הדק הגורר מעבר עוקב של נוזלים לתוך חלל המעי. התופעה מתאפיינת בכאבי בטן עזים, שלשולים, בירידת לחץ דם, חולשה, דפיקות לב וסחרחורת
    • Dumping מאוחר, קשור להפרשת אינסולין. התסמינים זהים אך הוא משני להפרשת אינסולין כתגובה למזון וירידה של רמת הסוכר (היפוגליקמיה) כתוצאה מכך
  • הטיפול בשני סוגי ה-Dumping כולל התאמה תזונתית המתבססת על אכילה של מנות קטנות והימנעות מצריכה של סוכרים פשוטים. בהיעדר תגובה יש מקום לשקול מתן טיפול תרופתי

היפוגליקמיה מאוחרת - Postprandial Hyperinsulinemic Hypoglycemia

תופעה זו אינה קשורה ל־Dumping והיא מופיעה לרוב כשנה ומעלה לאחר הניתוח ולרוב לאחר ניתוח מעקף קיבה. קלינית, המטופלים מתלוננים על תחושת עייפות, סחרחורת, רצון לישון ועל דפיקות לב לאחר האוכל. בבדיקת מעבדה רמת הגלוקוז והאינסולין תקינות בצום אך קיימת היפוגליקמיה לאחר ארוחות. הטיפול כולל התערבות תזונתית ובמקרים העמידים הפנייה לאנדוקרינולוג והפיכת ניתוח מעקף קיבה לאנטומיה רגילה או לשרוול קיבה.

המלצות הוועדה

  • יש צורך במעקב דיאטני מקצועי ורציף לאחר כל ניתוח בריאטרי. תדירות המעקב תהיה גבוהה יותר בתקופה הסמוכה לניתוח ובהמשך תוכל להיות מופחתת. בכל מצב של "יציאה מאיזון" והופעת חסרים תזונתיים יש צורך להעלות את תדירות המעקב. על-פי חוזר משרד הבריאות בנושא קווים מנחים לביצוע ניתוחים בריאטריים בישראל, מטופל שעבר ניתוח בריאטרי צריך להיות במעקב דיאטנית במרכז בריאטרי במהלך השנה הראשונה. לאחר הניתוח מומלץ להגיע ל-6 מפגשים בשנה הראשונה, ובשנה השנייה ל-1–3 מפגשים
  • יש צורך בצריכת חלבון של 1.1-1.5 גרם חלבון לקילו ממשקל הגוף האידיאלי. מומלץ לצרוך 90–120 גרם חלבון לאחר ניתוחי מעקפי תריסריון BPD/BPD-DS. במקביל, מומלץ לבצע פעילות גופנית לחיזוק מסת השריר ואימון לב-ריאה, למניעה של ירידה משמעותית במסת השריר (סרקופניה)
  • הופעה של בצקת ו/או ירידה ברמת האלבומין מחייבת הערכה לגבי נוכחות צריכת חלבון נמוכה (שכיחה לאחר ניתוחים בריאטריים) והמלצה בהתאם. אם אין תגובה לצריכת חלבון מוגברת, יש להרחיב את הבירור כמקובל
  • חסר בוויטמינים ויסודות קורט שכיח לאחר ניתוחים בריאטריים. יש להקפיד על נטילת ויטמינים וביצוע בדיקות מעבדה, על-פי ההנחיות של עמותת "עתיד"
  • בהקאות חוזרות, יש לשלול חסר בתיאמין, שעלול לגרום לפגיעות נוירולוגיות בלתי הפיכות (פגיעות עצביות מרכזיות ופריפריות). הטיפול בתיאמין הוא טיפול בטוח וזול ובכל מצב בו עולה החשד לחסר בתיאמין, יש לתת טיפול אמפירי ולהמשיך בירור לגבי הסיבות השונות להתפתחות הקאות חוזרות
  • לאחר ניתוחים בריאטריים קיים סיכון לפגיעה בצפיפות העצם, כולל שכיחות יתר של שברים ולכן, מומלץ מעקב וטיפול על-ידי הרופא המטפל ו/או מומחה לחילוף חומרים של העצם וכן נטילת סידן וויטמין D על פי המלצות האיגודים המקצועיים
  • לאחר ניתוחים בריאטרים ובעיקר לאחר ניתוחי מעקף קיבה, קיימת ירידה בספיגת ברזל המובילה לאנמיה על רקע חסר בברזל. לפיכך, מומלץ על מעקב אחר משק הברזל הכולל רמות המוגלובין, ברזל טרנספרין ופריטין, בהתאם להנחיות חוזר משרד הבריאות. מעקב זה צריך להמשך למשך כל חיי המטופל

סיבוכים נוספים במערכת העיכול

ראו פריטים:[68][69][70][71][72][73][74][75][76][77][78][79]

בחולה עם GERD תיתכן החמרה בעוצמת התסמינים ואף הופעה חדשה של מחלה זו (ראו פסקאות קודמות). ניתוחים בריאטריים עלולים לגרום לשינוי בהרגלי היציאה, בשל שינויים פיזיולוגיים במערכת העיכול ושינויים בתזונה. עצירות שכיחה לאחר ניתוחים בריאטריים ויש לטפל בה כמקובל. שלשול כרוני מדווח ב-8% מהמטופלים שעברו ניתוח בריאטרי. האבחנה המבדלת רחבה וכוללת סיבות הקשורות ושאינן קשורות לניתוח הבריאטרי. לדוגמה: שלשול זיהומי (כולל קלוסטרידיום), תת-ספיגה ואי סבילות לפחמימות (סוכרים), פגיעה בעצב הואגוס, אי ספיקה של הלבלב, שגשוג מיקרואורגניזמים במעי, Dumping, תסמונת המעי הרגיש, מחלת מעי דלקתית, מחלת צליאק, תסמונת המעי הקצר ותת-ספיגה של חומצות מרה. לפיכך, יש לבצע בירור מקיף ובהתאם לממצא לטפל בסיבה הספציפית. ניתן גם להמליץ על טיפול סימפטומטי אמפירי, גם בהיעדר סיבה ברורה לשלשול (לדוגמה: Rifaximine, Pancreatin, Colestyramine).

אי ספיקת לבלב אקסוקרינית - PEI Pancreatic Exocrine Insufficiency

אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב יכולה להתפתח לאחר ניתוחים בריאטריים ובעיקר לאחר ניתוחי מעקף אם כי, גם ניתוחי שרוול דווחו כגורמים לכך. המודעות לבעיה רפואית זו מתחזקת מאז תחילת המאה ה-21. גורמים מעורבים: היעדר מעבר מזון בתריסריון, המונע העברת פקודה להפרשת אנזימים מהלבלב ושינוי אנטומי הפוגם במפגש המסונכרן: אנזימי לבלב ומזון. מנגנונים אלו ואחרים פוגעים בעיכול (בעיקר של שומנים) ולתת ספיגה של מזון כולל תת-ספיגה של שומן וחומרי מזון (נוטריינטים) החיוניים לבניית הגוף ולאספקת אנרגיה כגון ויטמינים מסיסי שומן (ADEK) ויטמין B12, סידן, אשלגן ומגנזיום.

תסמינים אופייניים לאי ספיקת לבלב אקסוקרינית כוללים שלשולים מרובים, שומן בצואה, כאבי בטן, ריבוי גזים בריח רע ותפיחות בטנית. העדר תיקון החסרים הנ"ל עלול להוביל לסיבוכים תזונתיים ומטאבוליים משמעותיים.

אבחון PEI מבוצע באמצעות בדיקת צואה לרמת אלסטאז 1 בצואה: ערכים מתחת ל-200 מיקרוגרם/גרם צואה מעידים על אי ספיקה אקסוקרינית בדרגה קלה-בינונית ומתחת ל־100 מיקרוגרם/גרם צואה על אי ספיקה בדרגה משמעותית. באי ספיקה משמעותית רגישות השיטה עומדת על 90%-100% והסגוליות היא 93%-98%. במקרים של אי ספיקה קלה הרגישות של השיטה פוחתת.

במסגרת מחקר קיים תבחין נשיפה לא רדיואקטיבי, מבוסס C13 Mixed Triglyceride) C13) המשקף הפרעה בספיגת שומן.

מבחני ספיגת שומן (CFA - coefficient of fat absorption): הנבדק מתבקש לצרוך 100 גרם שומן ביום במשך 5 ימים ולאסוף את כל הצואה שהוא מפריש ב-3 הימים האחרונים (72 שעות). באנשים בריאים צריכת כזאת של שומן מביאה להפרשה בצואה של פחות מ-7 גרם שומן ליום. הפרשה מוגברת יותר יכולה להצביע על בעיה בספיגת השומן. למרות חשיבותה, מדובר בבדיקה עם היענות נמוכה ולכן, לרוב אינה מבוצעת.

הטיפול ב־PEI כולל מתן תחליפי של אנזימי לבלב Pancreatic Enzyme Replacement Therapy {‏(PERT). מטרת הטיפול כפולה: להשיג שיפור בתסמינים ולתקן את החסרים התזונתיים. המינון של הטיפול באנזימי לבלב יקבע בהתאם להתקדמות בהשגת המטרות.

ניתוחים בריאטריים ומחלות מעי דלקתיות (IBD)

השכיחות של השמנה בחולים הסובלים ממחלות מעי דלקתיות עולה. ההשפעה של השמנה על מחלות מעי דלקתיות נחקרה בעבר, ותוצאות המחקרים שנויים במחלוקת. קיימים דיווחים סותרים באשר לבטיחות של ניתוחים בריאטריים במטופלים עם מחלת מעי דלקתית והשמנת יתר חולנית. במחקר אחד, דווח על עלייה בסיכון לחסימת מעי, שלא נמצאה במחקרים אחרים. אין מחקרים רחבי היקף, המתייחסים לאוכלוסייה זו. לציין, שישנם דיווחים באשר לאפשרות של התפתחות מחלת מעי דלקתית חדשה (De novo) לאחר ניתוח בריאטרי, אך כלל לא ברור האם קיים קשר סיבתי.

בעת הזו, יש להתייחס בזהירות לניתוחים בריאטריים במטופלים עם מחלת מעי דלקתית ולקבל החלטות פרטניות, בשיתוף הגסטרואנטרלוג המטפל, זאת, לאחר בחינת היתרונות מול הסיכונים האפשריים.

המלצות הוועדה

  • למטופל עם סימפטומים של PEI ועוד טרם הטיפול, מומלץ לבצע בדיקת צואה לרמת אלסטאז 1 בצואה. רגישות השיטה פוחתת במקרים של שלשולים מרובים או PEI קלה
  • אם ישנו חשד קליני גבוה ל־PEI ניתן לשקול מתן טיפול אמפירי באנזימי לבלב תוך בחינת התוצאות (תסמינים וחסרים תזונתיים)
  • מינון התחלתי מומלץ של אנזימי לבלב: 25,000 עד 50,000 יחידות (300-600 גרם פנקראטין) לארוחה עיקרית וחצי מינון לארוחה קלה. המינון והטיטרציה (טיטור) יותאמו אישית בכל ביקורת. יש לוודא שהמטופל נוטל את התכשיר עם האוכל. בשלושת החודשים הראשונים לאחר הניתוח, יש לשקול פתיחת הכמוסה וערבוב התכולה במזון חומצי ולא בליעה ככמוסה שלמה. אם לאחר 4–6 שבועות אין שיפור ניתן לשקול העלאת מינון או מתן מקביל של PPI
  • במטופלים עם PEI או עם חשד ל-PEI יש לבחון מצב תזונתי וחסרים תזונתיים של כלל הוויטמינים וחומרי המזון (נוטריינטים) ובפרט של ויטמינים מסיסי שומן ומשק חלבון. יש לוודא כי המטופל נוטל ויטמינים ייעודיים על פי ההמלצות (מבוססות הנחיות עמותת עתיד) ולשקול תיסוף ויטמינים מסיסי שומן על פי חסר
  • בכלל המנותחים ובפרט במנותחים תסמיניים שאינם מגיבים לטיפול אמפירי באנזימי לבלב יש להמליץ על פנייה להתייעצות עם רופא גסטרואנטרולוג ועם דיאטנית לצורך מעקב והתאמת מינון אנזימי הלבלב לתכולת השומן בארוחה ולצורך הרחבת הבירור (לדוגמה של שלשול כרוני), בהתאמה.

נספח א' - טבלה עם ציוני שמות מסחריים וגנריים של תכשירי ה-PPI הזמינים בישראל

תכשירי PPI.png

מחברי המסמך

צוות עדכון המסמך (2022)

  • ד"ר נאסר סקרן, מנהל המרכז הבריאטרי, מרכז רפואי העמק, נציג איגוד הכירורגים בישראל ויו"ר החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • פרופ' רם דיקמן, סגן מנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, יו"ר החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה, נציג האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר כרמיל עזרן (Pharm.D), מנהלת מחלקת טכנולוגיות רפואיות, מכבי שירותי בריאות ומנהלת המערך הקליני, ארגון הרוקחות בישראל
  • ד"ר ליאת דויטש, מנהלת השירות לתזונה קלינית, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, המרכז הרפואי סוראסקי תל אביב. יו"ר החוג לתזונה קלינית, נציגת האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד

מחברי המסמך 2019

  • ד"ר נאסר סקרן, מנהל המרכז הבריאטרי, מרכז רפואי העמק, נציג איגוד הכירורגים בישראל ויו"ר החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • ד"ר דורון בולטין, מרפאת הליקובקטר, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, נציג האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר אילנית מלר, כירורגית כללית ובריאטרית מהמרכז הרפואי ע"ש שיבא, נציגת החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • פרופ' רם דיקמן, סגן מנהלת המערך לגסטרואנטרולוגיה, בית חולים בילינסון, מרכז רפואי רבין, יו"ר החוג לנוירוגסטרואנטרולוגיה, נציג האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר דרור דיקר, מנהל מחלקה פנימית ד', בי"ח השרון, יו"ר החברה הישראלית לחקר וטיפול בהשמנת יתר
  • פרופ' דוד גויטיין, מנהל היחידה לכירורגיה בריאטרית ומטבולית, מרכז רפואי שיבא, נציג החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • ד"ר עירית חרמש, סגנית מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה, מנהלת רפואית תזונה קלינית, רמב"ם, נציגת האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר אורי קפלן, המרכז הבריאטרי, מרכז רפואי העמק, עפולה, נציג החברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית
  • ד"ר ריטה ברון, רופאה בכירה, המכון לגסטרואנטרולוגיה, רמב"ם, נציגת האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר מתי שנל, המכון למחלות דרכי העיכול והכבד, השירות להשמנת יתר, המרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), נציג האיגוד הישראלי לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד
  • ד"ר כרמיל עזרן (Pharm.D), מנהלת מחלקת איכות, בטיחות ומניעת זיהומים, הרצליה מדיקל סנטר, ממונה על רוקחות קלינית, מרכז בריאטרי, הרצליה מדיקל סנטר, מנהלת המערך הקליני, ארגון הרוקחות בישראל

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 Camilleri M, Malhi H, Acosta A. Gastrointestinal Complications of Obesity. Gastroenterology. 2017 May;152(7):1656-1670.
  2. ↑ 2.0 2.1 Ayazi S, Hagen JA, Chan LS, et al. Obesity and gastroesophageal reflux: quantifying the association between body mass index, esophageal acid exposure, and lower esophageal sphincter status in a large series of patients with reflux symptoms. Gastrointest Surg. 2009 Aug;13(8):1440-7.
  3. ↑ 3.0 3.1 3.2 Foster A, Laws HL, Gonzalez QH, Clements RH. Gastrointestinal symptomatic outcome after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. J Gastrointest Surg. 2003;7:750-753.
  4. ↑ 4.0 4.1 Pandolfino JE, El-Serag HB, Zhang Q, et al. Obesity: a challenge to esophagogastric junction integrity. Gastroenterology 2006; 130:639.
  5. ↑ 5.0 5.1 5.2 Ho W, Spiegel BMR. The Relationship Between Obesity and Functional Gastrointestinal Disorders: Causation, Association, or Neither? Gastroenterology & Hepatology. 2008;4(8):572-578.
  6. ↑ 6.0 6.1 Madalosso, C. A., Gurski, R. R., Callegari-Jacques, S. M., Navarini, D., Thiesen, V., & Fornari, F. (2010). The impact of gastric bypass on gastroesophageal reflux disease in patients with morbid obesity: a prospective study based on the Montreal Consensus. Annals of surgery, 251(2), 244-248.
  7. ↑ 7.0 7.1 Nguyen, N. T., Kim, E., Vu, S., & Phelan, M. (2018). Ten-year outcomes of a prospective randomized trial of laparoscopic gastric bypass versus laparoscopic gastric banding. Annals of surgery, 268(1), 106-113.
  8. ↑ 8.0 8.1 De Jong, J. R., Besselink, M. G. H., Van Ramshorst, B., Gooszen, H. G., & Smout, A. J. P. M. (2010). Effects of adjustable gastric banding on gastroesophageal reflux and esophageal motility: a systematic review. Obesity reviews, 11(4), 297-305.
  9. ↑ 9.0 9.1 Chiu, S., Birch, D. W., Shi, X., Sharma, A. M., & Karmali, S. (2011). Effect of sleeve gastrectomy on gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Surgery for Obesity and Related Diseases, 7(4), 510-515.
  10. ↑ 10.0 10.1 Gagner, M., Hutchinson, C., & Rosenthal, R. (2016). Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy. Surgery for Obesity and Related Diseases,12(4), 750-756.
  11. ↑ 11.0 11.1 11.2 Mechanick et al. Clinical Practice Guidelines for the Perioperative Nutritional, Metabolic, and Nonsurgical Support of the Bariatric Surgery Patient—2013 Update: Cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013 Mar; 21(0 1): S1-27.
  12. ↑ 12.0 12.1 Doulami, G., Triantafyllou, S., Albanopoulos, K., Natoudi, M., Zografos, G., & Theodorou, D. (2018). Acid and nonacid gastroesophageal reflux after single anastomosis gastric bypass. An objective assessment using 24-hour multichannel intraluminal impedance-pH metry. Surgery for Obesity and Related Diseases, 14(4), 484-488.
  13. ↑ Del Genio, G., Tolone, S., Limongelli, P., Brusciano, L., D’Alessandro, A., Docimo, G. et al. (2014). Sleeve gastrectomy and development of “de novo” gastroesophageal reflux. Obesity surgery, 24(1), 71-77.
  14. ↑ Obeid, T., Krishnan, A., Abdalla, G., Schweitzer, M., Magnuson, T., & Steele, K. E. (2016). GERD is associated with higher long-term reoperation rates after bariatric surgery. Journal of Gastrointestinal Surgery, 20(1), 119-124.
  15. ↑ Tolone, S., Savarino, E., de Bortoli, N., Frazzoni, M., Furnari, M., d’Alessandro, A.,et al. (2016). Esophagogastric junction morphology assessment by high resolution manometry in obese patients candidate to bariatric surgery. International Journal of Surgery, 28, S109-S113.
  16. ↑ Mion, F., Tolone, S., Garros, A., Savarino, E., Pelascini, E., Robert, M., et al. (2016). High resolution impedance manometry after sleeve gastrectomy: increased intragastric pressure and reflux are frequent events. Obesity surgery, 26(10), 2449-2456.
  17. ↑ Tolone, S., Cristiano, S., Savarino, E., Lucido, F. S., Fico, D. I., & Docimo, L. (2016). Effects of omega-loop bypass on esophagogastric junction function. Surgery for Obesity and Related Diseases, 12(1), 62-69.
  18. ↑ Treitl, D., Nieber, D., & Ben-David, K. (2017). Operative treatments for reflux after bariatric surgery: current and emerging management options. Journal of Gastrointestinal Surgery, 21(3), 577-582.
  19. ↑ Hampel H, Abraham NS, El-Serag HB (2005) Meta-analysis: obesity and the risk for gastroesophageal reflux disease and its complications. Ann Intern Med 143:199¬211.
  20. ↑ 20.0 20.1 Barak N, Ehrenpreis ED, Harrison JR, Sitrin MD (2002) Gastro-oesophageal reflux disease in obesity: pathophysiological and therapeutic considerations. Obes Rev 3:9-15.
  21. ↑ Brien TF, Jr. (1980) Lower esophageal sphincter pressure (LESP) and esophageal function in obese humans. J Clin Gastroenterol 2:145-148.
  22. ↑ Orlando RC (2001) Overview of the mechanisms of gastroesophageal reflux. Am J Med 111 Suppl 8A:174S-177S.
  23. ↑ Spechler SJ (2013) Barrett esophagus and risk of esophageal cancer: a clinical review. JAMA 310:627-636.
  24. ↑ Del Genio G, Tolone S, Limongelli P, Brusciano L, D'Alessandro A, Docimo G, Rossetti G, Silecchia G, Iannelli A, del Genio A, del Genio F, Docimo L (2014) Sleeve gastrectomy and development of "de novo" gastroesophageal reflux. Obes Surg 24:71-77.
  25. ↑ Perry Y, Courcoulas AP, Fernando HC, Buenaventura PO, McCaughan JS, Luketich JD (2004) Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for recalcitrant gastroesophageal reflux disease in morbidly obese patients. JSLS 8:19-23.
  26. ↑ Rosenthal RJ, International Sleeve Gastrectomy Expert P, Diaz AA, Arvidsson D, Baker RS, Basso N, Bellanger D, Boza C, El Mourad H, France M, Gagner M, Galvao- Neto M, Higa KD, Himpens J, Hutchinson CM, Jacobs M, Jorgensen JO, Jossart G, Lakdawala M, Nguyen NT, Nocca D, Prager G, Pomp A, Ramos AC, Rosenthal RJ, Shah S, Vix M, Wittgrove A, Zundel N (2012) International Sleeve Gastrectomy Expert Panel Consensus Statement: best practice guidelines based on experience of >12,000 cases. Surg Obes Relat Dis 8:8-19.
  27. ↑ Azagury DE, Varban O, Tavakkolizadeh A, Robinson MK, Vernon AH, Lautz DB (2013) Does laparoscopic gastric banding create hiatal hernias? Surg Obes Relat Dis 9:48¬52.
  28. ↑ Lazzati A, De Antonio M, Paolino L, Martini F, Azoulay D, Iannelli A, Katsahian S (2017) Natural History of Adjustable Gastric Banding: Lifespan and Revisional Rate: A Nationwide Study on Administrative Data on 53,000 Patients. Ann Surg 265:439¬445.
  29. ↑ de Jong JR, Besselink MG, van Ramshorst B, Gooszen HG, Smout AJ (2010) Effects of adjustable gastric banding on gastroesophageal reflux and esophageal motility: a systematic review. Obes Rev 11:297-305.
  30. ↑ Woodman G, Cywes R, Billy H, Montgomery K, Cornell C, Okerson T, Group AS (2012) Effect of adjustable gastric banding on changes in gastroesophageal reflux disease (GERD) and quality of life. Curr Med Res Opin 28:581-589.
  31. ↑ Yehoshua RT, Eidelman LA, Stein M, Fichman S, Mazor A, Chen J, Bernstine H, Singer P, Dickman R, Beglaibter N, Shikora SA, Rosenthal RJ, Rubin M (2008) Laparoscopic sleeve gastrectomy--volume and pressure assessment. Obes Surg 18:1083-1088.
  32. ↑ Hayat JO, Wan A (2014) The effects of sleeve gastectomy on gastro-esophageal reflux and gastro-esophageal motility. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 8:445-452.
  33. ↑ Felsenreich DM, Kefurt R, Schermann M, Beckerhinn P, Kristo I, Krebs M, Prager G, Langer FB (2017) Reflux, Sleeve Dilation, and Barrett's Esophagus after Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: Long-Term Follow-Up. Obes Surg 27:3092-3101.
  34. ↑ Genco A, Soricelli E, Casella G, Maselli R, Castagneto-Gissey L, Di Lorenzo N, Basso N (2017) Gastroesophageal reflux disease and Barrett's esophagus after laparoscopic sleeve gastrectomy: a possible, underestimated long-term complication. Surg Obes Relat Dis 13:568-574.
  35. ↑ Dakour Aridi H, Asali M, Fouani T, Alami RS, Safadi BY (2017) Gastroesophageal Reflux Disease After Laparoscopic Sleeve Gastrectomy with Concomitant Hiatal Hernia Repair: an Unresolved Question. Obes Surg 27:2898-2904.
  36. ↑ El Chaar M , Ezeji G , Claros L , Miletics M, Stoltzfus J. Short-Term Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy in Combination with Hiatal Hernia Repair: Experience in a Single Accredited Center. Obes Surg. 2016 Jan;26(1):68-76.
  37. ↑ Samakar K, McKenzie TJ, Tavakkoli A, Vernon AH, Robinson MK, Shikora SA (2016) The Effect of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy with Concomitant Hiatal Hernia Repair on Gastroesophageal Reflux Disease in the Morbidly Obese. Obes Surg 26:61-66.
  38. ↑ Soricelli E, Iossa A, Casella G, Abbatini F, Cali B, Basso N (2013) Sleeve gastrectomy and crural repair in obese patients with gastroesophageal reflux disease and/or hiatal hernia. Surg Obes Relat Dis 9:356-361.
  39. ↑ Dakour Aridi HN, Tamim H, Mailhac A, Safadi BY (2017) Concomitant hiatal hernia repair with laparoscopic sleeve gastrectomy is safe: analysis of the ACS-NSQIP database. Surg Obes Relat Dis 13:379-384.
  40. ↑ Frezza EE, Ikramuddin S, Gourash W, Rakitt T, Kingston A, Luketich J, Schauer P (2002) Symptomatic improvement in gastroesophageal reflux disease (GERD) following laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Endosc 16:1027-1031.
  41. ↑ Kim M, Navarro F, Eruchalu CN, Augenstein VA, Heniford BT, Stefanidis D (2014) Minimally invasive Roux-en-Y gastric bypass for fundoplication failure offers excellent gastroesophageal reflux control. Am Surg 80:696-703.
  42. ↑ Andrew B, Alley JB, Aguilar CE, Fanelli RD (2018) Barrett's esophagus before and after Rouxen- Y gastric bypass for severe obesity. Surg Endosc 32:930-936.
  43. ↑ Kothari V, Shaligram A, Reynoso J, Schmidt E, McBride CL, Oleynikov D (2012) Impact on perioperative outcomes of concomitant hiatal hernia repair with laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 22:1607-1610.
  44. ↑ Carabotti, M., D’Ercole, C., Iossa, A., Corazziari, E., Silecchia, G., & Severi, C. (2014). Helicobacter pylori infection in obesity and its clinical outcome after bariatric surgery. World Journal of Gastroenterology: WJG, 20(3), 647.
  45. ↑ Mocanu V, Dang JT, Switzer N, Skubleny D, Shi X, de Gara C, Birch DW, Karmali S. The Effect of Helicobacter pylori on Postoperative Outcomes in Patients Undergoing Bariatric Surgery: a Systematic Review and Meta-analysis. Obes Surg. 2018 Feb;28(2):567-573.
  46. ↑ Schulman AR, Abougergi MS, Thompson CC. H. Pylori as a predictor of marginal ulceration: A nationwide analysis. Obesity (Silver Spring). 2017 Mar;25(3):522-526.
  47. ↑ Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain CA, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M, Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017 Jan;66(1):6-30.
  48. ↑ Peretz A, Paritsky M, Brodsky D, Pastukh N, On A. Resistance of Helicobacter Pylori to Antibiotics in Israel: Past vs Present. Harefuah. 2017 Oct;156(10):642-644.
  49. ↑ Xin Y, Manson J, Govan L, Harbour R, Bennison J, Watson E, Wu O. Pharmacological regimens for eradication of Helicobacter pylori: an overview of systematic reviews and network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2016 Jul 26;16(1):80.
  50. ↑ Ito T, Jensen RT, Association of long term proton pump inhibitor therapy with bone fractures and effects on absorption of calcium, vitamin B12, iron and magnesium. Curr. Gastroenterol Rep. 2010;12:448-57.
  51. ↑ Thomson AB, Sauve MD et al. Safety of the on term use of proton pump inhibitors. World J Gastroenterol. 2010;16:2323-30.
  52. ↑ Johnson DA, Oldfield 4th EC. Reported side effects and complications of long term proton pump inhibitor use: dissecting the evidence. Clin. Gastroenterol Hepatol. 2013;11:458-64.
  53. ↑ Chen J, Yuan YC, Leontiadis GI, Howden CW. Recent safety concerns with proton pump inhibitors. J Clin Gastroenterol. 2012;46:93-114.
  54. ↑ Attwood SE, EII C, Galmiche JP. Long safety of proton pump inhibitor therapy assessed under controlled, randomized clinical trials conditions: data from SOFRAN and LOTU studies. Aliment Pharmacol Ther. 2015 ;41:1162-74.
  55. ↑ Ngamruegphong S, Leontidias GI, Radhi S, Dentino A, Nugent K. Proton pump inhibitors and risk of fracture: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Am J Gastroenterol. 2011;106:1209-18.
  56. ↑ Yu EW, Bauer SR, Bain PA, Bauer DC. Proton pump inhibitors and risk of fractures: a meta-analysis of 11 internationals studies. Am J Med. 2011;124;519-26.
  57. ↑ Bavishi C, Dupont HL. Systematic review: the use of proton pump inhibitors and increase susceptibility to enteric infection. Aliment Pharmacol Ther. 2011,34:1269¬81.
  58. ↑ Zacharioudakis IM, Zervou FN, Plikos EE. Colonization toxicogenic C. difficile upon hospital admission, and risk of infection: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol. 2015,110:3890.
  59. ↑ Lambert AA, Lam JO, Paik JJ. Risk of community-acquired pneumonia with outpatient proton-pump inhibitor therapy: a systematic review and meta-analysis. Plos One, 2015;10, e128004.
  60. ↑ Leontiadis GI, Yuan Y, Howden CW. The interaction between proton pump inhibitors and lopidogrel and upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2011;21:637-56.
  61. ↑ אבחון וטיפול במחלת ההחזר הקיבתי ושטי - קווים מנחים
  62. ↑ מערך הטיפול התזונתי במנותחים בריאטריים
  63. ↑ Nor Hanipah Z, Punchai S, Birriel TJ, Lansang MC, Kashyap SR, Brethauer SA, Schauer PR, Aminian A. Clinical features of symptomatic hypoglycemia observed after bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis. 2018 Sep;14(9):1335-1339.
  64. ↑ Lupoli R, Lembo E, Saldalamacchia G, Avola CK, Angrisani L, Capaldo B Bariatric surgery and long-term nutritional issues.. World J Diabetes. 2017 Nov 15;8(11):464- 474. doi: 10.4239/ wjd.v8.i11.464. Review.
  65. ↑ Fashandi AZ, Mehaffey JH, Hawkins RB, Schirmer B, Hallowell PT. Bariatric surgery increases risk of bone fracture. Surg Endosc. 2018 Jun;32(6):2650-2655.
  66. ↑ Voican CS, Lebrun A, Maitre S, Lainas P, Lamouri K, Njike-Nakseu M, Gaillard M, Tranchart H, Balian A, Dagher I, Perlemuter G, Naveau S. Predictive score of sarcopenia occurrence one year after bariatric surgery in severely obese patients. PLoS One. 2018 May 14;13(5).
  67. ↑ Harper J, Zisman T. Interaction of obesity and inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol. 2016;22:7868-7881.
  68. ↑ Vujasinovic M, Valente R, Thorell A, et al. Pancreatic Exocrine Insufficiency after Bariatric Surgery. Nutrients. 2017;9(11):1241. Published 2017 Nov 13. doi:10.3390/ nu9111241
  69. ↑ Borbely Y, Plebani A, Kroll D, Ghisla S, Nett PC. Exocrine Pancreatic Insufficiency after Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2016;12(4):790-794. doi: 10.1016/j.soard.2015.10.084
  70. ↑ Chaudhary A, Dom^nguez-Munoz JE, Layer P, Lerch MM. Pancreatic Exocrine Insufficiency as a Complication of Gastrointestinal Surgery and the Impact of Pancreatic Enzyme Replacement Therapy. Dig Dis. 2020;38(1):53-68. doi:10.1159/000501675
  71. ↑ Sollier C, Barsamian C, Bretault M, et al. Diagnostic and Therapeutic Management of Post-Gastric Bypass Chronic Diarrhea: a Systematic Review. Obes Surg. 2020;30(3):1102-1111. doi:10.1007/s11695-019-04253-0
  72. ↑ Lohr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, et al. United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017;5(2):153- 199. doi:10.1177/2050640616684695
  73. ↑ Phillips ME, Hopper AD, Leeds JS, et al. Consensus for the management of pancreatic exocrine insufficiency: UK practical guidelines. BMJ Open Gastroenterol. 2021;8(1):e000643. doi:10.1136/bmjgast-2021-000643
  74. ↑ Creon 10,000 and Creon 25,000 Israeli Prescribing information as approved by the IL MoH
  75. ↑ Ungaro R, Fausel R, Chanq HL, et al. Bariatric surgery is associated with increased risk of new-onset inflammatory bowel disease: case series and national database study. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47:1126-1134.
  76. ↑ Bazerbachi F, Sawas T, Vargas EJ, et al. Bariatric surgery is acceptably safe in obese inflammatory bowel disease patients: analysis of the Nationwide Inpatient Sample. Obes Surg. 2018;28:1007-1014.
  77. ↑ Sharma P, McCarty TR, Niei B. Impact of bariatric surgery on outcomes of patients with inflammatory bowel disease: a nationwide inpatient sample analysis, 2004¬2014. Obes Surg. 2018;28:1015-1024.
  78. ↑ Canete, F, Manosa, M., Clos, A., Cabre, E., Domenech, E. (2018). The relationship between obesity, bariatric surgery, and inflammatory bowel disease. Alimentary pharmacology & therapeutics, 48(8), 807-816.
  79. ↑ Sherf Dagan S, Goldenshluger A, Globus I, Schweiger C, Kessler Y, Kowen Sandbank G, Ben-Porat T, Sinai T. Nutritional Recommendations for Adult Bariatric Surgery Patients: Clinical Practice. Adv Nutr. 2017, 15;8(2):382-394.