אבנים בדרכי השתן - Urolithiasis

הדפס

אבנים בדרכי השתן
Urolithiasis
שמות נוספים	אורוליתיאזיס, kidney stone, renal calculus, nephrolithiasis, kidney stone disease
ICD-10	Chapter N 20.0-Chapter N 22.0
ICD-9	592 D052878
יוצר הערך	ד"ר איתי ורדי, מנהל השירות לאורולוגיה זעיר פולשנית בבית החולים מאיר כפר סבא

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אבנים בדרכי השתן

מחלת אבנים בדרכי השתן (Urolithiasis) פוגעת ב-5–15 אחוזים מאוכלוסיית העולם, ושיעור החזרה במחלה קרוב ל-50 אחוזים. קיימים סוגי אבנים שונים: אבני סידן, מהן הסוג השכיח ביותר הוא אבני סידן אוקסאלאט (Oxalate), וכן אבני חומצה אורית (Uric acid)‏, Struvite‏, Cystine ועוד. בעליית ריכוז מלח מומס בשתן מתחילים להיווצר גבישים והיווצרות אבן תלויה בכמות השתן ובקיומם של גורמים מעכבי התגבשות.

קיימות הנחיות של האיגודים האורולוגיים (האמריקאי והאירופאי, American and European urological association) מתי לעשות בירור מטאבולי (Metabolic) בחולים הסובלים מאבנים בדרכי השתן, אך מקובל להציע בירור כזה לכל חולה.

לאחר אירוע של מחלת אבנים, בין אם החולה טופל שמרנית ובין אם טופל ניתוחית, יש להשלים את הבירור ולהחליט על הטיפול המומלץ. אנמנזה, הדמיה ובדיקות דם ושתן מאפשרות החלטה על טיפול מונע.

אפידמיולוגיה

מחלת אבנים בדרכי השתן, Urolithiasis, פוגעת ב-5–15 אחוזים מאוכלוסיית העולם, ושיעור החזרה במחלה קרוב ל-50 אחוזים. המחלה מופיעה יותר בגברים ביחס של בערך 1:3 בהשוואה לנשים, ומושפעת גם מגזע, גיל, מיקום גאוגרפי (יותר באזורים חמים) ומשקל עודף. קיימות עדויות לעליה בשכיחות המחלה ועליה בשכיחותה היחסית בנשים לעומת גברים.

האבן השכיחה ביותר (75 אחוזים מכלל האבנים) מכילה סידן, כאשר בין אבני הסידן ההרכב השכיח הוא סידן- אוקסאלאט CaOx‏ (60 אחוזים מכלל האבנים). הרכבים נוספים יהיו שילובי סידן- פוספט (Phosphate), וסידן- אוקסאלאט- פוספט. האבנים שאינן מכילות סידן כוללות: אבני חומצה אורית 10 אחוזים, אבני Struvite ‏10 אחוזים (קשורות לתוצרי זיהום חיידקי ומכילות Magnesium ammonium phosphate), אבני Cystine אחוז אחד, ואבנים נדירות יותר (Triamterene‏, Indinavir‏, Silica, וכדומה).

אטיולוגיה

מלח מומס (יונים או מולקולות) עובר סינון בנפרון (Nephron) בכליה אל השתן. כאשר ריכוזו נמוך (Undersaturated) המלח יישטף החוצה. בעליית ריכוזו המלח המומס (Metastable) מתחילים להיווצר גבישים, ובשלב זה קיימים גורמים מעכבי התגבשות בשתן, והעלאת כמות הנוזלים במערכת תאפשר שטיפת הגבישים החוצה. כאשר ריכוז המלחים ממשיך לטפס עד לרמת יתר (Unstable), הגבישים ייצמדו אחד לשני, לעיתים על פני מלח זהה ולעיתים יחד עם מלחים אחרים מעודדי התגבשות וכך נוצר פירור אבן הגדל לאיטו.

אבחנה

גישה להמשך הבירור אחרי האירוע החריף

לאחר אירוע של מחלת אבנים, בין אם טופל שמרנית ובין אם טופל ניתוחית, יש להשלים את הבירור ולהחליט על הטיפול המומלץ. אנמנזה (Anamnesis, History) קצרה, וביצוע הדמיה ובדיקות דם ושתן יאפשרו גיבוש המלצה על טיפול מונע.

חולים בהם יש לבצע בירור מטאבולי

על-פי הנחיות האיגודים האורולוגיים, האירופאי והאמריקאי, בחולים הבאים מחויבים לבצע בירור:

• סיפור משפחתי של מחלת אבנים
• אירועים חוזרים – יותר מאירוע אחד ב-5–10 שנים
• נוכחות מספר אבנים בכליה אחת או אבנים בשתי הכליות
• מחלת מעי דלקתית, שלשול כרוני (Chronic), תסמונת תת-ספיגה במעי, או ניתוח בריאטרי (Bariatric)
• מחלות רקע קשות המגבילות טיפול ניתוחי אם נדרש, ומסכנות חיים באירועים חוזרים
• מחלות סיסטמיות (Systemic) עם שכיחות יתר של אבנים – Hyperparathyroidism‏, Gout,‏ RTA‏ (Renal Tubular Acidosis), סוכרת
• זיהום חוזר בדרכי השתן בנוכחות אבנים במערכת השתן
• Osteoporosis או שברים פתולוגיים (Pathologic)
• אבנים המכילות חומצה אורית, פוספט, Struvite‏, Cystine
• גיל צעיר – הופעה מתחת לגיל 20
• כליה בודדת
• נוכחות הטיית שתן (לאחר כריתת כיס שתן ושחלופו)
• מומים אנטומיים במערכת השתן [UPJO‏ (Ureteropelvic junction obstruction), כליית פרסה וכדומה]

עם זאת, מקובל להציע בירור כזה לכל חולה, שכן עבודה שפורסמה על ידי Charles Y. Pak ו-Fredric L. Coe הראתה כי הסיכוי לאבחן הפרעה מטאבולית בשתן בחולה עם אירוע בודד היה זהה לסיכוי זה בחולה עם אפיזודות (Episodes) מרובות, ולכן מומלץ להציע אבחון לכל חולה. סיבה נוספת היא אבחנת מחלות סיסטמיות הגורמות ל-Hypercalcemia כגון Hyperparathyroidism, מחלות עצם וממאירויות שיכולות להסתמן ראשונית במסגרת הבירור שיבוצע.

מרכיבי הבירור

השאלה הראשונה והחשובה ביותר- כמה נוזלים החולה שותה במשך היום, מה תפוקת השתן ומה צבעו, האם העיסוק היומיומי של החולה מצריך שהייה במשך שעות מרובות בשמש או בסביבת עבודה חמה? הסיבה השכיחה למחלת אבנים והגורם הפשוט והחיוני ביותר לתיקון הוא שתייה לא מספקת. ההמלצה מדברת על לפחות שני ליטר שתן באיסוף שתן של 24 שעות שהם שווי ערך לשניים וחצי עד שלושה ליטר שתייה ביממה, אולם הצורה הפשוטה לברר היא לשאול את החולה האם צבע השתן כהה או בהיר לאורך שעות היממה. שתיית הנוזלים צריכה להיות מפוזרת בצורה שווה בצורה של כוס עד שתי כוסות מים בשעה ולא שתיית יתר של ליטר ואחריו שעות ארוכות ללא שתייה כלל. המלצה זו קיימת בכל חולי האבנים ללא קשר לגורם המטאבולי ומוכחת כגורם חשוב להורדת היארעות ושכיחות אירועי אבנים במערכת השתן.

יש לברר האם קיים אחד התנאים המופיעים בהנחיות האיגודים המקצועיים המחייבים בירור, האם בהדמיה שבוצעה ( Non-Contrast Computed Tomography ,NCCT) קיימים מוקדים מסויידים או אבנים נוספות במערכת השתן.

עוד יש לברר קיום צאיה שלשולית כרונית כגון במחלת מעי או ניתוח בריאטרי, שכן תת-ספיגה של שומנים גורמת לקשירת הסידן במעי לשומן שאינו נספג (ספוניפיקציה, Saponification), ומאפשרת ספיגת יתר של אוקסאלאט המגיע בהמשך לכליה (Enteric hyperoxaluria).

כמו כן יש לברר לגבי שימוש כרוני בתרופות, כגון: סטרואידים (Steroids), תוספי סידן, ויטמין (Vitamin)‏ D, ויטמין C (צריכת יתר מוגדרת מעל 4 גרם ליממה), Acetazolamide ‏(Diamox)‏, Trimterene, ‏Indinavir,‏ Sulphadiazine.

יש לברר לגבי קיום מחלות הקשורות במטאבוליזם סידן: Hyperparathyroidism ראשוני, אי ספיקת כליות, או Sarcoidosis.

עוד יש לברר לגבי מחלות סיסטמיות עם שכיחות יתר של מחלת אבנים, כגון: סוכרת, Gout, ותפקוד כלייתי לקוי. מרכיב נוסף שלגביו יש לשאול הוא מוגבלות פיזית. ריתוק למיטה או כיסא גלגלים מעלה פירוק עצם והפרשת סידן בשתן.

עוד יש לבדוק האם יש במשפחה מחלות מטאבוליות תורשתיות כמו Cystinuria או Oxaluria.

בדיקת דם

• SMA ‏(Sequential Multiple Analysis) - נתרן, אשלגן, כלור, סידן, פוספט, חומצה אורית, Urea‏, Creatinine
• רמת PTH‏ (ParaThyroid Hormone) בדם (כאשר רמת הסידן מוגברת בדם)

בדיקות שתן:

• שתן לבדיקה כללית (PH) ולתרבית. [אם ניתן – בדיקה במיקרוסקופ (Microscope) אור לאבחון וזיהוי צורת הגבישים בשתן]
• איסוף שתן של 24 שעות: נתרן, אשלגן, כלור, סידן, פוספט, מגנזיום (Magnesium), חומצה אורית, Citrate ואוקסאלאט. רמות Cystine יש לברר כאשר קיים בהרכב האבן או כאשר יש סיפור משפחתי המעיד על אפשרות כזו, ואז יש לערוך שתי בדיקות, איכותית וכמותית- הראשונה מראה נוכחות Cystine והשנייה תיתן מדד כמותי הנדרש להחלטה על טיפול תרופתי מתקדם

לצורך החלטה על טיפול החולה מתבקש לבצע איסוף שתן של 24 שעות המבוצע פעמיים (שתי פעמים נפרדות) כאשר בבדיקה אחת החולה יידרש להוסיף חומר מסוים למיכל האיסוף ובשנייה אין צורך בתוספת.

מה המידע המתקבל מבדיקת איסוף השתן?

• נפח שתן ביממה - שתייה לא מספקת
• רמות יתר בשתן של: סידן, חומצה אורית, אוקסאלאט, נתרן
• רמות חסר בשתן של: Citrate, מגנזיום (מעכבי התגבשות)
• חומציות שתן (PH) - אבני חומצה אורית ו-Cystine המאפשרות טיפול בהבססה
• תרבית שתן - נוכחות חיידקים מפרקי Urea מביאה להצטברות Amonium באבני Struvite
• רמת סידן, פוספט, חומצה אורית, Urea, ו-Creatinine בדם

יש לסייג ולומר שאיסוף שתן של 24 שעות היא בדיקה שתוצאותיה תלויות בתזונה וכמות שתייה באותה יממה בה בוצעה, ולעיתים אינה משקפת במדויק את המצב האמיתי בו שרויה הכליה במשך השבוע. למשל, אדם העובד בשמש שעות ארוכות כך שהשתן מרוכז מאוד בימי העבודה במהלך השבוע יבצע את איסוף השתן בסוף השבוע כאשר נח בביתו ושותה כמויות נוזלים המשנות את התמונה האמיתית.

הנתונים העיקריים הנחוצים:

1. באיסוף שתן במשך 24 שעות: נתרן, סידן, חומצה אורית, Citrate, אוקסאלאט ונפח השתן ב-24 שעות
2. בדם: רמות סידן וחומצה אורית

רמות המגבירות סיכון להיווצרות אבנים בדרכי השתן:
- רמת סידן מוגברת בשתן: מעל ל-200 מיליגרם ליממה ו/או רמת נתרן מוגברת בשתן: מעל ל-180 מיליגרם ליממה: ערכים אלו מהווים גורמי סיכון להיווצרות אבני סידן, שכן מעבר לנוכחות הסידן בשתן הכליה משחלפת נתרן בסידן ומכאן רמת נתרן גבוהה גם היא מסמנת רמת סידן גבוהה בשתן
- רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן: מעל ל-40 מיליגרם יממה
- רמת חומצה אורית מוגברת בשתן: מעל ל-800 מיליגרם ביממה. חומצה אורית יש למדוד רמות חומצה אורית הן בדם והן בשתן בנפרד
- רמת Citrate נמוכה בשתן: מתחת ל-500 מיליגרם ליממה
- PH של מעל 7.5 בשתן: יש לחפש זיהום כרוני

הרכב האבן

הרכב האבן נמדד בשיטות שונות חלקן איכותיות יותר וחלקן פחות. להרכבה המדויק של האבן יש חשיבות במקרים מסובכים. במסגרת ההחלטה הראשונית על טיפול מניעתי חשוב לברר האם מדובר באבן סידן-אוקסאלאט, סידן-פוספט, חומצה אורית או שילוב של חומצה אורית-סידן, אבן זיהומית - Struvite (סידן-מגנזיום-אמוניום-פוספט) או Cystine.

הדמיה

בדיקת הבחירה היא CT כליות בפרוטוקול אבנים (NCCT). זו בדיקה המבוצעת בחשיפת קרינה נמוכה (שווה ערך ל 6–8 צילומי בטן ריק) ללא שתייה או הזרקה של חומר ניגוד. מהדמיה זו נקבל את מירב המידע על מבנה ומומים אנטומיים, ניתן להעריך הרכב אבן במדידת צביעתה לפי יחידות האונספילד (HU‏, Hounsfield Unit), ולוודא גודל מדויק של אבנים נוספות.

IVP ‏(IntraVenous Pyelography) – בדיקה פחות מקובלת אם כי בהנחיות האיגודים האורולוגיים זו עדיין בדיקה שוות ערך ל-CT מבחינת ההערכה בשלב החריף.

שילוב של US ‏(UltraSound) כליות וצילום בטן ריק – רגישות פחות טובה מבחינת המידע המתקבל אבל ניתן להסתפק בהם לצורך מעקב ארוך טווח מבחינת רמות הקרינה.

טיפול

ניתן להתערב בתהליך היווצרות האבנים ולשנות שתן מועד לאבנים לשתן מונע אבנים. החומצה האורית מתגבשת בשתן חומצי וניתן למנוע היווצרות ואף להמיס אבנים קיימות על ידי הפיכת השתן לבסיסי. מרכיב נוסף הוא חומצת לימון, Citrate, המעכבת הצמדות סידן ואוקסאלאט ליצירת אבן. ואכן, התרופה העיקרית בה עושים שימוש היא התרכובת אשלגן (Potassium, Kalium)‏ Citrate ‏(K-Cit), תרכובת המבסיסה את השתן (לטיפול באבני חומצה אורית) ומגבירה רמת Citrate בשתן (לטיפול באבני סידן למיניהן).

עבור רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן: מעל 40 מילליגרם יממה: שינוי בדיאטה הוא יעיל בחולים אלו. כמו כן, ניתן לקבל פרוטוקול של תזונה דלת אוקסאלטים אצל כל תזונאית ואף באתרי אינטרנט (ערכים לדוגמה: תרד שווה ערך ל-570 מיליגרם אוקסאלאט בכל 100 גרם, קקאו 625 מיליגרם בכל 100 גרם ואגוזים למיניהם 200–600 מיליגרם בכל 100 גרם). הפחתת רמות אוקסאלאט בשתן בחולים אלו יעילה במניעת אירועים חוזרים.

עבור רמת חומצה אורית מוגברת בשתן מעל 800 מיליגרם ביממה: מדידת רמות חומצה אורית בדם ובשתן מאפשרת טיפול ב-Allopurinol והבססה של השתן, כמו גם שינוי תזונתי (Thymus בקר 900 מיליגרם אוראט בכל 100 גרם, כבד 260–320 מיליגרם בכל 100 גרם, עור עוף 300 מיליגרם בכל 100 גרם).

עבור רמת Citrate נמוכה בשתן מתחת ל-500 מיליגרם ליממה: ניתנת להגברה תרופתית באשלגן Citrate כמו גם בשתיית מיץ לימון יומי (יכול להיות בעייתי עקב צרבת אבל מדווח כיעיל). המלצה על שתיית מיץ תפוזים למטרה זו עדיין מצויה במחלוקת.

נקודות נוספות לגבי תזונה ומלחים הקשורות במניעה:

• חלבון מן החי – מעלה הפרשת סידן אוקסאלאט וחומצה אורית
• הגבלת סידן גורמת לעליה בספיגת אוקסאלאט מהמעי ואיננה מומלצת ברוב המקרים

לאחר בירור הממצאים הפתולוגיים (Pathological) באיסוף השתן אפשר לקבוע מהו הטיפול המתאים:

• כדורי אשלגן Citrate ‏(Urocit-K) בארצות הברית, והמקבילה בישראל אבקת אשלגן נתרן Citrate‏ (Uralyt-U), וכדורי אשלגן Citrate נתרן Citrate‏ (Alkasolve). חומרים אלו מעלים רמת Citrate בשתן וגורמים להבססתו. באבני חומצה אורית ובאבני ציסטין הבססת שתן עוצרת התגבשות ובמקרים מסוימים ממיסה אבנים קיימות. באבני סידן ה-Citrate מונע התגבשות. מחקרים רבים מתייחסים לתרופה זו כיעילה ביותר במניעת יצור אבנים, ובהורדת תדירות ההתקפים בחולים עם מחלת אבני שתן וחזרות תכופות. בספרות קיימים מעקבים של למעלה מעשרים שנה אחר חולים הנוטלים תרופה זו. רוב העבודות לגבי טיפול תרופתי מתייחסות לפוטסיום Citrate שאינו נגיש בארצנו מסיבות שונות ולכן התחליפים יספקו יעילות דומה אם כי מעט פחותה עקב המרכיבים הנוספים בתרופה (נתרן-מעלה הפרשת סידן)
• אלופורינול – יינתן ברמות מוגברות של חומצה אורית בדם ואו בשתן להפחתת הרמה כאשר המינון המומלץ הוא 300 מ"ג ליממה ולא 100 מ"ג
• דיזוטיאזיד 25 מ"ג – משתן הגורם נתריורזיס תוך שחלוף נתרן בסידן, יעיל בהפחתת רמת סידן בשתן (קיימים משתנים נוספים בשימוש)

סיכום ההמלצות הטיפוליות

• בכל המקרים – תזונה דלת מלח ושתייה מוגברת של כ 2–3 ליטר ליממה לצורך ייצור של שני ליטר שתן. גם במצבים של אירוע חד פעמי או בחולה שאינו מעוניין להשלים בירור מטאבולי קיימת המלצה טיפולית זו. דיאטה דלת מלח משמעה 4 גרם מלח ליממה. גם תזונאית טובה יכולה לסייע בגיבוש תפריט שניתן לשרוד איתו ולהתמיד בו.
• רמת סידן מוגברת בשתן – אשלגן Citrate‏, Disothiazide
• רמת אוקסאלאט מוגברת בשתן – דיאטה דלת אוקסאלאט, ואשלגן Citrate
• רמת אוקסאלאט מוגברת במסגרת תת-ספיגה (מחלות מעי) - כנזכר למעלה, בתוספת סידן בתזונה
• רמת Citrate נמוכה בשתן – אשלגן Citrate ומיץ לימון או תפוזים
• רמת חומצה אורית מוגברת בדם או בשתן – אשלגן Citrate‏, Allopurinol
• שתן מזוהם יטופל אנטיביוטית (Antibiotic) ואבני זיהום מחייבות ניקוי מקסימלי, כיוון שהאבן נושאת חיידקים שהטיפול התרופתי אינו חודר אליהם. אבנים מסוג זה מהוות סיבה שכיחה לזיהום חוזר בדרכי השתן
• Cystinuria מטופלת בהבססת שתן ושתייה מרובה מאוד, כ-3–4 ליטר ליממה, ואם רמות Cystine בשתן גבוהות מ-300 מיליגרם לליטר שתן (באיסוף שתן כמותי של 24 שעות ל-Cystine) נדרש טיפול תרופתי (α-mercaptopropionylglycine ,Tiopronin).

ביבליוגרפיה

• Impact of Long-Term Potassium Citrate Therapy on Urinary Profiles and recurrent Stone Formation. Marnie R. Robinson, Glenn M. Preminger. The journal of urology Vol. 181, 1145-1150, March 2009
• Campbells urology section xi chapter 42-43. Eau guidelines on urolithiasis. Urolithiasis eau pocket guidelines 2009

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר איתי ורדי, מנהל השירות לאורולוגיה זעיר פולשנית בבית החולים מאיר כפר סבא