אוסטאופורוזיס בגברים - Osteoporosis in men

הדפס

אוסטיאופורוזיס בגברים
Osteoporosis in men
יוצר הערך	ד"ר פנינה רוטמן-פיקלני
אחראי הערך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אוסטאופורוזיס

שכיחות אוסטאופורוזיס בגברים נמוכה מזו שבנשים, אך עדיין משמעותית: כשליש מסך השברים האוסטאופורוטיים מתרחשים בגברים. שברים אלו טומנים בחובם סיכון מוגבר לתמותה וכן סיכון לשבר אוסטאופורוטי נוסף. למרות זאת, שיעור האבחון והטיפול במחלה זו בגברים רחוק מלהיות משביע רצון. גברים אינם נשלחים באופן שגרתי לבדיקות סקר, ובמקרים רבים, גם לאחר הופעת שבר אוסטאופורוטי, אינם מטופלים. קיימת התוויה לבדיקת צפיפות עצם בגברים מבוגרים מגיל 70 או בגיל צעיר יותר בגברים לאחר שבר אוסטאופורוטי או עם גורמי סיכון לפתח שברים אוסטאופורוטיים. הקריטריונים האבחנתיים הקובעים אבחנה של אוסטאופורוזיס או אוסטאופניה זהים לקריטריונים בנשים. לאחר שנעשתה אבחנה, חשוב לשלול סיבות לאוסטאופורוזיס שניונית מכיוון שאלו שכיחות יותר בגברים מאשר בנשים. מגוון הטיפולים המוצעים ושיעור יעילותם בהפחתת שברים אוסטאופורוטיים דומים לטיפולים בנשים. הטיפול המומלץ כקו ראשון בגברים עם אוסטאופורוזיס כולל סידן, ויטמין D וביספוספונטים (Bisphosphonates) פומיים.

אפידמיולוגיה

עד גיל 50 גדול סך השברים לשנה בגברים לעומת בנשים. סביב תום מחזור הווסת בנשים, מתחילה עלייה תלולה בהיארעות השברים אצל הנשים. משלב זה ואילך, עד לסוף החיים, סך השברים לשנה גדול בנשים מזה של גברים. עם זאת, גם בגברים מתרחשת עלייה תלולה בסך השברים לשנה, אך זו מופיעה סביב גיל 70 שנה, כעשרים שנה לאחר עלייה דומה בנשים. בסופו של דבר, סך השברים בגברים הוא כחצי מסך השברים בנשים (1). לאישה מבוגרת מגיל 60 שנה יש סיכון של 50% לשבר אוסטאופורוטי במהלך חייה, ואילו בגברים בגיל זה מדובר בסיכון של 29% לשבר כזה.

מבחינת סוג השברים האוסטאופורוטיים האופייניים לגברים, הרי ששכיחות שברי אמה נמוכה מאוד בגברים בכל הגילאים, ואילו שכיחות שברי ירך היא כחצי מזו שבנשים. שכיחות השברים הקליניים בעמוד שדרה נמוכה מהשכיחות של שברים אלו בנשים, אך שכיחות השברים המאובחנים רנטגנית דומה לזו שבנשים.

בנוסף, במחקר אפידמיולוגי שנערך בעיר דאבו שבאוסטרליה, נמצא כי שיעור התמותה בגברים לאחר שבר צוואר ירך גדול פי שלושה לעומת גברים מותאמי גיל שלא שברו את צוואר הירך. בעוד בנשים שחוו שבר, העלייה בתמותה היא פי שניים מאשר בנשים מותאמות גיל שלא שברו את צוואר הירך (2). הסיכון היחסי הגבוה לתמותה אחרי שבר מקצין בגילאים המבוגרים יותר. מעבר לתמותה השברים השונים טומנים בחובם כאבים, ירידה באיכות חיים עד צורך באשפוז במוסד, וסיכון מוגבר לפתח שברים אוסטאופורוטיים נוספים. במחקר של Center וקבוצתו, נמצא כי נוכחות שבר אוסטאופורוטי, כלומר שבר הנגרם מנפילה מגובה עמידה או פחות, מעלה את הסיכון לשבר נוסף פי 3.5 לעומת גברים ללא שבר בעברם. בקרב נשים העלייה בסיכון לשבר נוסף היא פי 2 בלבד (3).

אטיולוגיה

אוסטאופורוזיס ניתנת לסיווג בגברים לאוסטאופורוזיס ראשונית, דהיינו תלוית גיל ואידיופתית, ושניונית, על רקע מחלת רקע או טיפול תרופתי. בניגוד לנשים, שבהן שיעור האוסטאופורוזיס השניונית נמוך ועומד על 20%-10%, שיעור הגברים הלוקים באוסטאופורוזיס שניונית, כלומר אוסטאופורוזיס הנגרמת על רקע סיבה אחרת, עומד על כ-60%-50%. הסיבות השכיחות לאוסטאופורוזיס בגברים כוללות שימוש כרוני בסטרואידים, חוסר ויטמין D, אלכוהוליזם והיפוגונדיזם (8). סיבה נוספת לאוסטאופורוזיס שניונית שהוכרה ככזו לאחרונה, היא שימוש בתרופות אנטי-דיכאוניות מסוג SSRIs. בגברים הנוטלים תרופות אלו צפיפות עצם נמוכה יותר משמעותית לעומת גברים שאינם נוטלים נוגדי דיכאון (5).

פתוגנזה

מחזור חיי העצם, בגברים כמו גם בנשים, מתאפיין בשלושה שלבים: רכישת מסת העצם המקסימלית (Peak bone mass), שמירה על מסת העצם ודלדול איטי שלה. השלב הראשון מתרחש במשך ההתבגרות כשמסת העצם המקסימלית המושגת בגברים גבוהה ברבע עד שליש ממסת העצם המקסימלית המושגת בנשים. זאת אומרת, שבממוצע עצמות הגברים חזקות מאלו של הנשים. הגורם הגנטי הוא העיקרי הקובע מה תהיה מסת העצם המקסימלית המושגת בפרט זה או אחר. מגיל 20 עד 50 שנה נשמרת מסת העצם שהושגה במצב יציב, ואחרי גיל זה מתרחשת ירידת הדרגתית בלתי נמנעת במסת העצם, כחלק מתהליך ההזדקנות. שיעור איבוד העצם, שהוא כ-1.5% לשנה בעמוד השדרה, מושפע מגורמים גנטיים, פעילות גופנית סדירה, מסת שריר, אכילת מאכלי חלב (מפחיתה קצב איבוד העצם) וצריכה קבועה של אלכוהול וסיגריות (מגבירה קצב איבוד העצם) ועוד. לרמת האנדרוגנים והאסטרוגנים בסרום השפעה ניכרת על התהליך: אסטרוגן הוא ההורמון הדומיננטי, אך גם לטסטוסטרון חשיבות בתהליך. לאחרונה נמצא כי לגברים עם רמת אסטרוגן נמוכה סיכון של פי שלושה לשבר צוואר ירך, וקיימת אף רמת סף של אסטרוגן המנבאת סיכון מוגבר לשבר אוסטאופורוטי - רמה הנמוכה מ-18 פג'/מ"ל (4). נוסף על כך, Meier וקבוצתו מצאו כי רמת טסטוסטרון נמוכה היא גורם מנבא לשברים, ואילו רמת אסטרדיול (Estradiol) מנבאת טוב יותר מסת עצם בגברים בני 60 שנה ואילך, כך שייתכן שהשפעת טסטוסטרון מתווכת ע"י מסת שריר ו/או נפילות (5). לסיכום נושא זה, נראה כי לאסטרוגן השפעה מכרעת לגבי היארעות שברים אוסטאופורוטיים בגברים מבוגרים. לטסטוסטרון חשיבות פחותה, המתווכת כנראה ע"י גורמים חוץ שלדיים, כגון: חוזק שרירים, יציבות ושיעור נפילות (3).

אבחנה

על פי ארגון האוסטאופורוזיס האמריקאי (NOF), מומלץ לבצע בדיקת צפיפות עצם באופן שגרתי לגברים מבוגרים מגיל 70 שנה, לגברים הסובלים משבר או משברים אוסטאופורוטיים, לגברים הסובלים ממחלה או מטופלים בתרופות הגורמות לדלדול עצם ולגברים העומדים להתחיל או מטופלים בתרופות נגד אוסטאופורוזיס (7).

לכל גבר עם אוסטאופורוזיס יש לבצע בדיקת דם הכוללת מדידת רמת סידן ופוספט בסרום, תפקודי כליה, תפקודי כבד, ספירת דם, תפקודי בלוטת התריס, רמת ויטמין D, רמת טסטוסטרון (חופשי וקשור), LH, FSH ואיסוף שתן לסידן במשך 24 שעות. אם קיימת אינדיקציה קלינית, יש לשקול הרחבת הבירור ולכלול גם אלקטרופורזה של חלבונים, שתן לבנס-ג'ונס (Bence Jones protein), נוגדני צליאק, ואיסוף שתן לקורטיזול במשך 24 שעות.

טיפול

ככלל, קיים תת-טיפול באנשים הלוקים באוסטאופורוזיס, אך תת-טיפול זה חמור במיוחד בגברים. בעבודה שבחנה את שיעור הטיפול באוסטאופורוזיס בנשים ובגברים לאחר שבר צוואר ירך, נמצא כי לאחר האשפוז האורתופדי טופלו רק 27.3% מהנשים בטיפול כלשהו לרבות סידן וויטמין D, ואילו רק 4.5% מהגברים שוחררו עם טיפול תרופתי. המצב אינו משתפר באופן משמעותי בהמשך המעקב: לאחר מעקב של שנה עד 5 שנים שיעור הטיפול בנשים עולה ל-50%, אך שיעור הטיפול בגברים נשאר נמוך ביותר - כ-10% (9).

טיפול לא תרופתי

הטיפולים הלא תרופתיים כוללים "אורח חיים בריא" ובכללו חיזוק השרירים בתרגילים נגד התנגדות ושיפור יציבה. אמצעים אלו מפחיתים את שיעור הנפילות באנשים מבוגרים, ולפיכך מקטינים היארעות שברים (10). יש גם להמליץ על הימנעות מעישון ושתיית יתר של אלכוהול.

טיפול תרופתי

הבסיס לטיפול התרופתי באוסטאופורוזיס הוא מתן סידן וויטמין D. המינונים המומלצים בגברים הם 1,000 מ"ג סידן (שקול לארבע כוסות חלב) ולפחות 800 יחידות ויטמין D ביממה, בדומה למינונים המומלצים בנשים. המטרה היא להגיע לרמה מספקת של 25-הידרוקסי ויטמין D‏ (Hydroxyvitamin D‏-25), מעל 30 ng/mL, ולשם כך לעתים יש צורך במינונים גבוהים של תוספי ויטמין D, במיוחד באנשים עם רמה בסיסית נמוכה.

הטיפולים הפרמקולוגיים מותווים לגברים עם סיכון גבוה לשבר עתידי, דהיינו: גברים מגיל 65 שנה ואילך עם T Score של פחות מ-2.5-, גברים מגיל 50 ואילך עם שבר אוסטאופורוטי אחד או יותר, גברים בכל גיל המטופלים דרך קבע בסטרואידים או גברים עם היפוגונדיזם. בשתי הקטגוריות האחרונות נדרש גם ערך T Score של פחות מ- 1.5-.

מגוון תרופות מאושרות לטיפול בגברים עם אוסטאופורוזיס, וככלל נראה כי הן יעילות בגברים ובנשים באותה מידה: ביספוספונטים פומיים, ביספוספונטים תוך-ורידיים ותרופות אנאבוליות.

Alendronate‏ (Alendronic acid) במינון 10 מ"ג ליום במשך כשנתיים העלה צפיפות עצם בעמ"ש וירך וגם הפחית היארעות שברים בעמ"ש בגברים עם שבר אוסטאופורוטי קודם (11). Actonel‏ (Risedronic acid), במינון 5 מ"ג ליום למשך שנה העלה צפיפות עצם בעמ"ש וירך והפחית ב-60% היארעות שברי עמ"ש במחקר שלא היה כפול-סמיות (12). Zoledronic acid, הביספוספונט התוך-ורידי הניתן במתן חד-שנתי, הפחית היארעות שברים קליניים ותמותה בגברים עם שבר צוואר ירך במעקב של שנה לאחר השבר (13). בגברים עם היפוגונדיזם הטיפול בטסטוסטרון מעלה את צפיפות העצם, אך לא הוכח כמפחית היארעות שברים (14). באנלוגיה הפוכה, גברים העומדים להתחיל טיפול אנטי-אנדרוגני בשל סרטן הערמונית (הפרוסטטה), יאבדו מסת עצם במהלך התהליך הטיפולי. טיפול ב-Alendronate עם התחלת הטיפול האנטי-אנדרוגני הקטין ב-5.1% את אובדן העצם בעמ"ש וב-2.3% בצוואר הירך (15). Prolia‏ (Denosumab), תרופה ביולוגית המכילה נוגדן נגד RANKL, חלבון המופרש מאוסטאובלסטים ונקשר-משפעל אוסטאוקלסטים, נבדקה גם במתאר הקליני הזה, ונמצאה כמעלה צפיפות עצם בעמ"ש, בשיעור של 5.6% לעומת ירידה של 1% בצפיפות העצם בקבוצה שטופלה בנוגדי אנדרוגנים בלבד (16). במחקר שבדק את השפעת Forteo ‏ (Teriparatide), אנאלוג הורמון יותרת בלוטת התריס האנאבולי (Parathyroid hormone), בזריקה תת-עורית יום-יומית במשך כשנתיים על צפיפות עצם בגברים, נמצא כי הטיפול העלה את צפיפות העצם בעמ"ש וירך וגם הפחית היארעות שברי עמ"ש (17). מחקר אחרון זה גם הראה כי אין תועלת בשילוב Teriparatide עם Alendronate כי לא זו בלבד שהשילוב אינו משפר את התוצאות, אלא אף מפחית מיעילות Teriparatide עצמו. יש לציין, כי הטיפול ב-Teriparatide מוגבל לשנתיים. לאחר הטיפול יש להמשיך ולטפל בביספוספונט כדי למנוע ירידה בצפיפות העצם.

סיכום ההמלצות לטיפול

למרות התקדמות שחלה בנושא, עדיין יש תת-אבחון ותת-טיפול באוסטאופורוזיס בגברים. יש לבצע בדיקת צפיפות עצם בגברים מבוגרים בני 70 שנה ואילך, בגברים בכל גיל עם גורמי סיכון לאוסטאופורוזיס, כמו נטילת סטרואידים באופן קבוע, ובגברים לאחר שבר אוסטאופורוטי כלשהו.

מאחר שבגברים יש סבירות גבוהה יחסית (של כ-60%-50%) לאוסטאופורוזיס שניונית, יש לבצע בירור מעבדתי הכולל רמת סידן בסרום ורמת 25-הידרוקסי ויטמין D וגם רמת הורמוני המין ואלקטרופורזה של חלבונים.

הטיפול באוסטאופורוזיס בגברים דומה לטיפול בנשים, וכולל נטילה מספקת של סידן וויטמין D, 1200 מ"ג ו-800 יחידות בהתאמה, וכן ביספוספונטים פומיים כקו טיפולי ראשון. בחולים שבהם טיפול זה נכשל, ניתן לעבור לביספוספונטים תוך-ורידיים או לתרופות בונות עצם שגם הן הוכחו כיעילות ובטוחות בגברים עם אוסטאופורוזיס.

ביבליוגרפיה

1. Boonen S, Kaukman JM, Goemare S, et al. The diagnosis and treatment of male osteoporosis: Defining, assessing and preventing skeletal fragility in men. Eur J Intern Med 2007;18:6-17
2. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999;353:878-882
3. Center JR, Bliuc D, Nguyen TV, et al. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women. JAMA 2007;297:387-394
4. Meier C, Nguyen TV, Handelsman DJ, et al. Endogenous sex hormones and incident fracture risk in older men: The Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study. Arch Intern Med 2008;168:47-54
5. Khosla S. Update in male osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3-10
6. National Osteoporosis Foundation web page.(Accessed April 22,2011 at http://www.nof.org/professionals/NOF_Clinicians_Guide.pdf)
7. Tosteson AN, Melton LJ, Dawson-Hughes B, et al. Cost-effective osteoporosis treatment thresholds: the United States perspective. Osteoporos Int 2008;19:437-447
8. Compston J. Secondary causes of osteoporosis in men. Calcif Tissue Int 2001;69:193-195
9. Kiebzak GM, Beinart GA, Perser K, et al. Undertreatment of osteoporosis in men with hip fracture. Arch Intern Med. 2002;162:2217-2222
10. Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ, et al. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2004;328:680-684
11. Orwoll E, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. NEJM 2000;343:604-610
12. Ringe JD, Faber H, Farahmand P, et al. Efficacy of risedronate in men with primary and secondary osteoporosis: results of a 1-year study. Rheumatol Int 2006;26:427-431
13. Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS, et al. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. NEJM 2007;357:1799-1809
14. Behre HM, Kliesch S, Liefke, et al. Long-term effect of Testosterone therapy on bone mineral density in hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:2386-2390
15. Greenspan SL, Nelson JB, Trump DN, et al. Effect of once-weekly oral Alendronate on bone loss in men receiving androgen deprivation therapy for prostate cancer. Ann Intern Med 2007;146:416-424
16. Smith MR, Egerdie B, HernandezToriz N, et al. Denosumab in men receiving androgen-deprivation therapy for prostate cancer. NEJM 2009;361:745-755
17. Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, et al. The effects of parathyroid hormone, Alendronate or both in men with osteoporosis. NEJM 2003;349:1216-1226

קישורים חיצוניים

• אוסטאופורוזיס בגברים: חי, בועט ודורש התייחסות , מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר פנינה רוטמן-פיקלני, מחלקה פנימית ה, היחידה לאנדוקרינולוגיה, מרפאת בריאות העצם, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, מדיקל מדיה