אוסטאופורוזיס - טיפול תרופתי בגיל המעבר - Osteoporosis – menopausal treatment

הדפס

אוסטאופורוזיס - טיפול תרופתי בגיל המעבר
Osteoporosis – menopausal treatment
שמות נוספים	אוסטאופורוזיס - 2013 - הגורמים למחלה וארסנל הטיפולים הקיימים
יוצר הערך	ד"ר רוית נחום, פרופ' ברי קפלן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – אוסטאופורוזיס , גיל המעבר

דלדול עצם, או בשמו הלועזי אוסטאופורוזיס (Osteoporosis), היא מחלה של העצם שבה דחיסות המינרלים בעצם פוחתת בגלל פגיעה במשק הסידן ועקב כך נפגעת המיקרו ארכיטקטורה של העצם. עצמות הלוקות במחלה חשופות יותר לשברים. אמנם קיימות שיטות לטיפול במחלה, אך טיפול מונע נחשב עדיין כדרך היעילה ביותר למניעה שברים. מאחר שאוסטאופורוזיס של גיל המעבר מושפעת בעיקר מחוסר הורמון המין הנקבי Estrogen, יותר נשים מאשר גברים, בפרט לאחר גיל המעבר לוקות במחלה.

הנתונים מצביעים על כך שכל אישה שלישית מעל גיל 55 נמצאת בסיכון לחלות באוסטאופורוזיס. על מנת להבין את התהליך, כל העצמות בגוף עוברות כל הזמן תהליך שחלוף עצם (Remodeling), בו מוחלפים אזורי עצם ישנים בעצם חדשה [על ידי איזון בין תאים הורסי עצם- אוסטאוקלסטים (Osteoclasts), לתאים בוני עצם - אוסטאובלסטים (Osteoblasts)]. תהליך שחלוף העצם מורכב מספיגה עצם ויצירה עצם חדשה. התהליך הוא מבוקר וכאמור, מאוזן. ההליך יצירת העצם החדשה אורך כ-4–6 חודשים. אוסטאופורוזיס היא מחלה כרונית המגבירה את שחלוף העצם, בעיקר את תהליך פירוק העצם ללא עלייה מקבילה בבניית עצם חדשה, ובנשים בגיל המעבר, נגרמת עקב ירידה ברמת ההורמון הנשי- ה-Estrogen. כתוצאה מכך העצמות נחלשות וחל שינוי בארכיטקטורה (מבנה) שלהן. הן הופכות לשבירות ועדינות יותר, דבר הגורם לעלייה בנטייה לשברים בעמוד השדרה, מפרקי שורש כף היד והירך כמו גם באזורים אחרים של השלד (כתפיים, צלעות).

גורמים נוספים למחלה הם הורמונליים: משקל גוף נמוך מאוד [עקב אנורקסיה (Anorexia), לדוגמה], עישון טבק, תרופות מסוימות ומחלות כרוניות רבות. הסיכוי לחלות עומד על אישה אחת מכל שלוש וגבר אחד מכל שנים עשר. מעריכים כי מספר החולים בארצות הברית הוא כעשרים וחמישה מיליון איש, הסובלים מכ-1.3 מיליון שברים בשנה. מחקר שערך המרכז הלאומי לבקרה מחלות בשנת 2003 העריך כי בישראל שיעור התחלואה במחלה בקרב נשים בגיל 45–54 עומד על כ-9 אחוזים, ומעל גיל 65 שיעור זה עומד על כ-30 אחוזים. השברים העיקריים נוטים להיות בעצם ספוגית, כגון עצם הרדיוס בשורש כף היד (נקרא גם Colle's fracture), שברים בחוליות ושבר בצוואר הירך, אם כי שברים יכולים להתהוות בכל מקום בגוף.

לכל אורך חייהן של עצמות מתקיימים בהן תהליכים מצומדים של בנייה והרס. אוסטאובלסטים ואוסטאוקלסטים פועלים במקביל ליצירת עצם ולספיגתה. תהליכים אלה מווסתים על ידי הורמון הפאראתירואיד (PTH‏, Parathyroid Hormone),‏ Estrogen‏, Calcitonin, ציטוקינים (Cytokins) וויטמין D ומושפעים ממאמצים המופעלים על העצמות, תזונה לקויה, שימוש בתרופות ועישון.

במשך שני העשורים הראשונים לחיים תהליך הבניה של העצם עולה על תהליך ספיגתה, כך שסך מסת העצם של הגוף עולה. שיא מסת העצם נמצא בגילאים 25 עד 30 ומשפיע על ערכי מסת העצם בגיל מבוגר. בעשור הרביעי לחיים, מופר בשנית האיזון ופעילות ספיגת העצם מתחילה לעלות על פעילות בנייתה. מסת העצם פוחתת מדי שנה ב-0.4-0.3 האחוז. התהליך מואץ בנשים שהגיעו לגיל המעבר ומגיע לקצב של 3–5 אחוזים לשנה למשך 5–7 שנים. מסת עצם נמוכה מתבטאת בעלייה בנקבוביות רקמת העצם הספוגית ובירידה בעובייה של רקמה העצם הצפופה. העצמות הופכות פריכות יותר ופגיעות יותר לשבר, אנשים החולים בדלדול עצם עשויים שלא לסבול כלל מתסמינים במשך שנים רבות. מסת העצם עלולה לרדת בעשרות אחוזים לפני שיופיעו שברים ראשונים הגורמים לתסמינים שיאפשרו את אבחון המחלה.

זיהוי מוקדם של דלדול עצם מאפשר את תחילתו של טיפול העוצר או מאט את קצב אובדן מסת העצם. הבדיקה שנחשבת למדד הזהב באבחון דלדול עצם היא בדיקת צפיפות עצם/על פי סל הבריאות במדינת ישראל, זכאיות לבדיקת צפיפות עצם נשים מעל גיל 60 אחת לחמש שנים ונשים מעל גיל 50 העונות לקריטריונים מסוימים אחת לשנתיים. בנוסף לזיהוי המחלה, מנבאת בדיקת צפיפות העצם את הסיכוי להתפתחות שבר בטווח הקצר ומאפשרת מעקב אחר התקדמות המחלה.

בדיקת צילום רנטגן סטנדרטי מבטאת סיכון לשבר רק כאשר 30 אחוזים ממסת העצם אובדת, לכן ביצוע DEXA‏ (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) מדויקת יותר. בנוסף יש לבצע בדיקות דם נוספות כדי לשלול גורמים אחרים לאוסטאופורוזיס כמו תפקודי כליה, ספירת דם ושקיעת דם, תפקודי בלוטת תריס והפראתירואיד ורמת ויטמין D בנסיוב.

טיפול בנשים עם אוסטאופניה (Osteopenia) (ירידה קלה במסה העצם): מחקרים בארצות הברית הראו שאוסטאופניה קשורה בעלייה של פי 1.8 בסימן לשברים בהשוואה לפי 4 בנשים עם אוסטאופורוזיס. בארצות הברית סוברים שטיפול תרופתי מניעתי לנשים עם אוסטאופניה בנוכחות גורם סיכון נוסף לאוסטאופורוזיס או הוכחה של עילה בסיכון של 20 אחוזים לשבר תוך 10 שנים לפי ה-FRAX (מכשיר/מדד להערכת הסיכון לשבר לפי ה-WHO. נכון לשנת 2013, מדד ה-FRAX עדיין לא קיים בישראל).

טיפול מניעתי

מניעה נכונה כוללת שמירה על מסה העצם באמצעות אורח חיים בריא הכולל התעמלות בונה עצם, תזונה נכונה ונטילת תוספי מזון, סידן [המינון המומלץ לצריכה סידן כולל הסידן שבמזון, הוא 1,000 מיליגרם ליום לאוכלוסייה הכללית לנשים בהריון או מניקות או נשים הנוטלות טיפול הורמונלי חלופי ו-1,500-1,200 מיליגרם ליום לאוכלוסייה מבוגרת או לנשים בגיל המעבר ללא טיפול הורמונלי חלופי (Hormonal Replacement Therapy, HRT)], וויטמין D (הצריכה המומלצת היא 1,000-800 יחידות/ליום). יש להגיע לרמה בנסיוב של מעל 30 ננוגרם/מליליטר.

במקרים של חדלון וסת מוקדם (מתחת לגיל 40 שנים) תרופות מסוג HRT נחשבות גם כן ליעילות ביותר למניעה דלדול עצם.

טיפול תרופתי

הטיפול באוסטאופורוזיס הוא פרטני וצריך להיות מותאם לנתונים האישיים, לרקע הרפואי ולרמת הסיכון.

קיימות מספר תרופות לטיפול באוסטאופורוזיס הנבדלות זו מזו במנגנון הפעולה, בצורת הנטילה, בהופעות הלוואי ובפעילותן במערכות שונות בגוף.

ניתן לסווג את התרופות לשתי קבוצות עיקריות

1. תרופות אנטי-קטבוליות (Anticatabolic): מונעות את המשך פירוק העצם ומשפרות את המאזן בין פירוק העצם לבנייתה
2. תרופות אנבוליות (Anabolic): מגבירות את קצב בניית העצם

תרופות הרשומות בארץ לטיפול באוסטאופורוזיס

תרופות שמונעות ספיגה של עצם

טיפול הורמונלי חלופי נחשב לטיפול היעיל ביותר. הורמון זה יש בכוחו לשמר את מסת העצם הקיימת ולעצור את המשך הידרדרותה. הוכח כי ה-Estrogen מפחית את מספר השברים האוסטאופורוטים, עוצר את הידרדרות העצם ואף מונע היווצרות שברים עקב המחלה. מחקר WHO‏ (World Health Organization) המפורסם הראה שטיפול הורמונלי חלופי מגן כנגד שברים באוכלוסיית המשתתפות כולה, גם בנשים פוסט-מנופאוזליות (Postmenopausal) ללא אוסטאופורוזיס. בנוסף להשפעת טיפול ב-Estrogen על עיכוב פעילות האוסטאוקלסטים, הוא גם מגביר את ספיגת הסידן וויטמין D במעיים ותומך בהישרדות האוסטאובלסטים. אולם טיפול תרופתי זה חייב להיות ממושך שכן התועלת שבנטילת הורמונים למשך תקופות קצרות כגון 3–5 שנים היא מזערית. טיפול הורמונלי למניעה אוסטאופורוזים הוא למעשה טיפול לכל החיים אלא אם כן נוצר אילוץ להפסיקו קודם לכן כיוון שבעת הפסקת הטיפול חלה עלייה מהירה באיבוד העצם. למרות זאת 4 אחוזים מכלל הנשים המטופלות ב-Estrogen ימשיכו לאבד עצם למרות הטיפול ולכן כל הנשים הנוטלות HRT צריכות לבצע מעקב אחר מסת העצם.

Tibolone‏ (Livial) דומה במבנה לפרוגסטינים (Progestins) ממשפחת 19 Nortestosterone, זהו הורמון סינתטי בעל פעילות אסטרוגנית (Estrogenic), פרוגסטיטיבית (Progestative) ואנדרוגנית (Androgenic). השפעתו משתנה בהתאם לכל איבר או רקמה שבהם הוא פועל, באמצעות פעילותו האסטרוגנית Tibolone מונע ירידה בצפיפות העצם ובתסמיני גיל המעבר, כמו כן התרופה גורמת לשיפור פרופיל השומנים בדם, ברירית הרחם וברקמת השד. Tibolone מראה פעילות פרוגסטיטיבית ללא השפעה על הקולטנים ל-Estrogen ועל צפיפות השד ומרקם השד ואינו גורם לגודש או כאב בשדיים.

Raloxifene‏ (Evista) שייך לקבוצת תרופות סלקטיביות בהשפעתן על קולטני Estrogen‏ (Selective Estrogen Receptor Modulato, SERM), התרופה מפעילה באופן סלקטיבי את הקולטנים ל-Estrogen‏ והיא מיועדת לנשים בלבד. Evista פועלת ברקמת העצם כ-Estrogen agonist, מפחיתה איבוד עצם ומונעת שברי חוליות בפרט בעמוד השידרה. טיפול ב-Raloxifene מפחית בעד 50 אחוזים את מספר השברים בחוליות עמוד השידרה כמטופלות בדומה לטיפול ב-Estrogen או ביספוספונטים (Bisphosphonates), אך לא נצפתה ירידה בשברים בצוואר הירך או בפרק היד. כמו כן התרופה בעלת השפעה חיובית על פרופיל השומנים בדם. לעומת זאת, Evista פועלת בניגוד ל-Estrogen ברירית הרחם וברקמה השד ומכאן מקטינה במידה משמעותיה את הסיכון לסרטן שד בנשים המטופלות בה.

תופעות לוואי אפשריות: התרופה עלולה להחמיר גלי חום ולגרום להתכווצויות בשרירי הרגליים. Evista גם מגבירה את הסיכון להופעת קרישי דם בוורידים בדומה לטיפול הורמונלי חלופי. התרופה נלקחת פעם אחת ביום ללא קשר לאוכל.

ביספוספונאטים יעילים במניעת איבוד עצם. בעלי אפיניות גבוהה לסידן מינרלי שבעצם ועקב כך הם נספחים באופן סלקטיבי לעצמות הגוף ובולמים את פעילות התאים מפרקי העצם. הביספוספנטים משרים Apoptosis (מוות תאי מתוכנן) באוסטאוקלסטים וגורמים לאוסטאובלסטים לשחרר פקטור המעכב אוסטאוקלסטים, כך שסך ספיגת העצם על ידי התאים מואטת. חומרים אלה נספחים לעצם. תרופות אלו מפחיתות את הסיטן לשברים מסוגים שונים, כולל שברי הירך. הביספוספנט הנפוץ ביותר בשימוש הוא Alendronate (שמות מסחריים בישראל: Fosalan‏, Maxibone‏, Alendronate Teva). נטילתו עלולה לגרום לגירוי בדרכי הבליעה לכן יש ליטול אותו כפעולה ראשונה בבוקר על קיבה ריקה, בעמידה עם כוס מלאה של מי ברז. עוד ביספוספונט שבשימוש הוא Risedronate‏ (Actonel), אשר פעולתו דומה אך נראה שהשפעתו מהירה יותר והוא גורם לפחות תופעות לוואי במערכה העיכול העליונה.

בנשים עם אוסטאופורוזיס טיפול בביפוספונטים מקטין את הסיכון לכל השברים ב-30 אחוזים לשברים בעמוד שדרה ב-50 אחוזים תוך 3 שנות טיפול וגם בצוואר הירך. לאחר 5 שנות טיפול ב-Actonel הסיכון לשבר חדש בעמוד השידרה יורד ב-60 אחוזים וב-40 אחוזים בצוואר הירך. ביספוספונט נוסף ומוכר הוא Zoledronic acid‏ (Aclasta), שהיא בעלת יכולת גבוהה להיקשר לעצם ולבלום את פעילות התאים המפרקים אותה. אופן המתן ייחודי: עירוי לווריד במשך 15 דקות פעם בשנה. צורת הטיפול מבטיחה, בגלל היעילות גבוהה, הנוחות והיעדר תופעות הלוואי במערכת העיכול. Aclasta מפחיתה את הסיכון לשברים מסוגים שונים, כולל שברי חוליות וירך. נמצאה גם הפחתה משמעותית בתמותה בחולים שטופלו ב-Aclasta לאחר שבר צוואר ירך.

תופעת לוואי חמורה של הביספוספונטים היא גרימת Osteomyelitis ו-Osteonecrosis העצם בעצמות הלסת העליונה והתחתונה (Bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw). נמק זה דווח בעיקר בחולי סרטן שטופלו בביספוספונטים דרך הווריד, אך עלול להופיע לאחר כ-3 שנים של נטילת התרופה דרך הפה בעקבות גירוי של טיפול שיניים כירורגי (כגון, עקירת שן, ניחוח שן בינה, השתלת שן) אך לעיתים גם ללא גירוי כלל. תופעת לוואי נדירה נוספת היא פרפור פרוזדורים והופעת סרטן ושט (נערכו מחקרים אשר לא הצליחו להראות עליה בסיכון לסרטן הוושט בנשים שטופלו בביפוספונטים).

משך הטיפול בביפוספונטים

המשך מחקר ה-FIT‏ (Fracture Intervention Trial) שארך כ-10 שנים הראה שרוב הנשים שהשתתפו במחקר לא נזקקו לטיפול ארוך טווח ויש להגביל שימוש מעבר ל-5–7 שנים לנשים בסיכון מוגבר, כגון עם שבר קיים.

טיפול בהורמון ה-Calcitonin: ה-Calcitonin הוא נגזרת של אחד ההורמונים המווסתים את רמה הסידן בדם. הורמון זה מופרש מבלוטת התריס ומסוגל לעצור את פעילות התאים הורסי העצם (האוסטאוקלסטים). הטיפול יעיל, בעל השפעה קטנה מאד על צפיפות העצם אך הוא מקטין את הסיכון לשברי חוליות ולעיתים יש לו השפעה טובה על כאבים הנגרמים משברי חוליות.

תרופות המגבירות בניית עצם

1. ה-PTH: משפיע על הבניה של העצם על ידי פעילות ישירה על התאים בוני העצם. התרופה ניתנת בזריקות יומיות.
2. Strontium ranelate: תרופה בעלת פעילות כפולה הפועלת לבניית עצם וגם מעכבת את ספיגתה

Teriparatide‏ (Forteo): נגזרת של הורמון הפאראתירואיד שהוא המווסת העיקרי של משק הסידן. התרופה היא ריקומביננטית ‏(Recombinant Parathyroid Hormone ,rPTH) המשמשת דווקא כתרופה אנאבולית שתפקידה לעודד את האוסטאובלסטים, התאים יוצרי העצם, בבנייתה. התרופה יעילה במניעת שברי חוליות וירך, מגבירה אה קצב בניית העצם ומיועדת לנשים וגברים עם אוסטאופורוזיס קשה. מקובל לטפל בתרופה זו למשך שנה וחצי עד שנתיים, ולהמשיך אחר כך בטיפול באחת התרופות המונעות פירוק עצם. התרופה ניתנת בזריקה יומית. תופעות לוואי אפשריות: סחרחורות, כאבי ראש והתכווצויות שרירים ברגליים. הטיפול מחייב מעקב אחר רמות הסידן בדם ובשתן.

רוב התרופות הקיימות נועדות להפחית את פעילות האוסטאוקלסטים ובכך הן אמנם מונעות ספיגה והרס נוספים של העצם אך באותה מידה מונעות יצירת עצם חדשה, בשל ההדדיות והשילוב של פעולת התאים בוני העצם והתאים הורסי העצם.

במאמר סקירה שפרסם David Goldman, מנהל המרכז לחקר העצם באוניברסיטת McGill בקנדה, הוא מדגיש שהתרופות המקובלות אינן מצליחות למנוע באופן יעיל ומוחלט הופעה שברי עצם בקשישים. הן אמנם מצליחות להפחית את סכנת השברים ב-30–70 אחוזים, אך רובן יעילות יותר במניעת שברי חוליות עמוד השדרה ופחות יעילות במניעת שברי צוואר הירך (Hip fracture) שהם השברים היותר שכיחים בקרב קשישים והם גם הגורמים לסבל, לתלות ואבדן תפקוד עצמאי ולמוות בטרם עת.

בערך 30 אחוזים מהנשים הלבנות סובלות מדרגה זו אחרת של אוסטאופורוזיס עם דרגת סיכון של 40 אחוזים ללקות בשברי עצם בכל שלב של חייהן. אך הבעיה המוכרת לרופאים רבים ואף למטופלים עצמם היא שההיענות (Compliance) לטיפול אינה גבוהה, כאשר מחקר של Cramer, שהתפרסם ב-2007 ב-Osteoporosis Internationale, הראה שפחות מ-50 אחוזים מהמטופלות בביפוספונאטים עדיין נוטלות תרופות אלו שנה לאחר תחילת הטיפול.

במרוצת השנים נוסו תרופות שונות למניעת ספיגת העצם, שאמורות לחזק את העצם ולהפחית את סיכוני השברים.

תרופות אלו אמורות להגביר את צפיפות העצם, בין השאר על ידי הארכת תהליך המינרליזציה (Mineralization), שמירה על המיקרו-ארכיטקטורה (Microarchitecture) של העצם, והפחתת תהליך ניקוב והתחררות העצם (Perforation and porosity). אך כל התרופות שהוזכרו, בנוסף ליתרונותיהן, סובלות גם ממגבלות.

פיתוח תרופות חדשות ויעילות בתחום האוסטאופורוזיס הוא, אם כן, תהליך דינאמי המרכז משאבים רבים. לא תמיד המאמצים לפתח תרופות חדשות ויעילות מוכתרים בהצלחה. לדוגמה, באוגוסט 2009 הודיעה חברת Lilly שהיא מפסיקה לפתח את תרופת ה-SERM האחרונה שלה, Arzoxifene, וזאת לאחר 5 שנות ניסויים קליניים במסגרה פאזה 3. החברה הגיעה למסקנה שלתרופה זו אין יתרונות משמעותיים על פני תרופות שכבר משמשות בשוק זה, אך כישלון זה לא ירפה את ידי התעשיות התרופתיות בתחום הטיפולים למניעה והקלה התהליך של דלדול העצם, שכה רבים מאתנו סובלים ממנו במעלה השנים או במורדן.

תרופות נוספות

Strontium ranelate‏ (Protelos)

התרופה Protelos היא תרופה חדשה וייחודית לטיפול באוסטיאופורוזיס בנשים לאחר הפסקת הווסת. התרופה בעלת פעולה כפולה המחקה את תהליך השחלוף הטבעי של העצם והמגלמת לכאורה את שתי התכונות המאפשרות דיכוי תאים מפרקי עצם ללא דיכוי תאים בוני עצם וירידה בסיכון לשברים. המנגנון הייחודי של ה-Protelos מאפשר בניית עצם חדשה בד בבד עם עיכוב ספיגת עצם בתהליך שיביא בסופו של דבר ליצירת עצם חדשה וחזקה. פעילות זו מקנה לתרופה יעילות גבוהה במניעת שברים בחוליות ובמפרק הירך ושיפור מבנה ואיכות העצם אצל החולות. Protelos יכולה להירשם כקו טיפול ראשון עבור חולות חדשות וגם מתאימה לאותן חולות הסובלות מתופעות לוואי קשות עקב טיפול קודם באוסטיאופורוזיס. ל-Protelos נטילה פשוטה ונוחה הניתנת באבקה למהילה בכוס מים ואינה מצריכה מאמץ מיוחד, להבדיל מהטיפולים השונים הקיימים לאוסטיאופורוזיס המחייבים הוראות נטילה מגבילות או ניתנים בזריקה/עירוי. מחקרים מראים כי ל-Protelos יעילות מוכחת מבחינה הורדת הסיכון לשברים חולייתיים וחוץ חולייתיים. על פי מחקרים התרופה בעלת יעילות גבוהה שמפחיתה את הסיכון לשברים בחוליות ב-49 אחוזים כבר לאחר שנה ובשברי ירך ב-43 אחוזים לאחר חמש שנים ומעלה את מדדי צפיפות העצם בחוליות כ-34.5 אחוזים וכן את צפיפות עצם הירך ב-11.7 אחוזים לטווח הארוך של 10 שנים. כמו כן, מחקרים מראים כי במהלך טיפול ב-Protelos נרשמה ירידה בהפחתה בגובה המאפיינת את הסובלות מאוסטיאופורוזיס וכמו כן דווחו חולות על הפחתה בכאבי גב. תופעות לוואי: גירוי מערכת העיכול ועלייה בקרישיות הדם.

Denosumab‏ (Prolia)

Prolia היא נוגדן חד-שבטי ממקור אנושי (Human monoclonal antibody), המאושרת לטיפול מאז שנת 2002.

בדומה לתרופות רבות לטיפול באוסטאופורוזיס, גם Denosumab פועלת למניעת ספיגת עצם ושברי עצם. תרופה זו נקשרת וחוסמת את פעולת החלבון הליגנדי (Ligand)‏ RANKL‏ (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-Β Ligand), שנקשר בתאים לקולטן הידוע RANK, והדבר משפיע על גורם בגרעין התא הידוע כ- kB, המעודד יצירתם ופעילותם של אוסטאוקלסטים. תוצאות שני ניסויים קליניים עם Denosumab מצביעים על כך שהיא יעילה מבחינת השפעתה במטופלות עם אוסטאופורוזיס לא פחות מהתרופות היעילות ביותר מבין הביפוספונאטים. תרופה זו יכלה להיות חלופה טובה למטופלים עם אי ספיקת כליות וגם למטופלים שאינם יכולים ליטול ביפוספונאטים. יתרון נוסף ל-Denosumab על פני הטיפול בביפוספונאטים הוא תקופה מחצית החיים הארוכה של התרופה, באופן שהשפעתה אכן ניכרת למשך 6 חודשים עד לטיפול הבא.

התרופה נבדקה לשיפור צפיפות העצם ומניעת שברים במחקר רב מרכזים FREEDOM‏ (Fracture Reduction Evaluation of Denosumab in Osteoporosis Every 6 Months) על כ-8,000 נשים פוסטמנופאוזליות (Postmenopausal) עם אוסטאופורוזיס מוכח ונמצא שטיפול ממושך בתרופה העלה את צפיפות העצם והקטין שכיחות לשברים ב-68 אחוזים בעמוד השידרה ו-40 אחוזים בצוואר הירך. היתרון המידי הראשון של תרופה זו, שהיא ניתנת בהזרקה תת-עורית אחת ל-6 חודשים. לעיתים נצפתה Eczema או Cellulitis באזור ההזרקה. מבחינה בטיחותית, נמצא שטיפול ב-Denosumab אפילו ל-24 חודשים היה ללא תופעות לוואי משמעותיות ודומה בהחלט לתופעות לוואי בקבוצת הפלצבו (Placebo), אך יש לזכור שישנה הפעלה של המערכה החיסונית. בעבודה נוספת, STAND TRIAL, נבדקו נשים שטופלו בעבר ללא הצלחה בביפוספונטים והועברו לטיפול ב-Prolia, ונמצאה אצלן עלייה נוספת ב-BMD‏ (Bone Mineral Density) וירדה נוספת בשחלוף העצם.

בישראל רשומה Prolia לטיפול בנשים אוסטאופורוטיות מנופאוזליות ונכנסה לסל הבריאות כקו שני לאחר מיצוי טיפול פומי ב-Raloxifene או בביספוספונט ולאחר החמרה תחת טיפול אחר (ירידה של 5 אחוזים בצפיפות העצם או שבר תחת טיפול).

Prolia נכנסה לסל כקו ראשון לאחר שבר בצוואר הירך.

Bazedoxifene‏ (Conbriza)

Conbriza היא תרופה חדשה שאינה בסל התרופות של משרד הבריאות, הנותנת מענה לטיפול בנשים לאחר גיל המעבר הסובלות מאוסטאופורוזיס. התרופה שייכת למשפחת SERMs אשר מתאפיינת בפעילותה הספציפית על קולטנים לאסטרוגן [אגוניסטית (Agonist)/אנטגוניסטית (Antaginist)].

התרופה הוגשה לסל הבריאות של 2013. לתרופה השפעה חיובית על העצם ועל פרופיל השומנים. יעילותה ובטיחותה נבדקו והיא נמצאה זהה ל-Raloxifene‏ (Non inferior) אך בקבוצה קטנה של נשים בסיכון מוגבר לשברים התרופה הראתה ירידה בשברים גם לשברים שהם חוץ-חולייתים.

בנוסף, נתוני בטיחות של 7 שנים הראו ירידה מובהקת ב-Endometrial carcinoma בקבוצת הטיפול ב-Conbriza וכן נמצאה ירידה בשכיחות סרטן השד בקבוצה הטיפול אך ללא מובהקות סטטיסטית. התרופה היא ללא תופעות לוואי של מערכת העיכול. תופעה לוואי היחידה הייתה עלייה בסיכון להארעות VTE‏ (Venous ThromboEmbolism).

בכנס השנתי של 2012 מטעם American Society for Bone and Minerals Research דווח שמחקרים קודמים להערכה הטיפול המשולב בתרופות נגד אוסטיאופורוזיס דוגמה ביספוספנטים ו-Teriparatide, לא הצליחו להדגים תועלת בהשוואה למתן כל תרופה בנפרד. עם זאת ממחקרים בבעלי חיים עלה כי שילוב Teriparatide-Denosumab עשוי להביא לתוצאות טובות יותר בחולים. טיפול משולב בתכשיר נוגד-ספיגה שאושר, Denosumab, עם התכשיר האנאבולי Teriparatide, נמצא יעיל יותר בשיפור צפיפות המינראליים של העצם, בהשוואה לטיפול בכל תרופה בנפרד. מממצאי המחקר עולה כי ישנה עדיפות מסוימת לטיפול המשולב בשתי התרופות בנשים לאחר-מנופאוזה בכל הנוגע לשיפור בצפיפות המינראליים של העצם. החוקרים מציינים כי אם הממצאים יאושרו במחקרים גדולים יותר, אזי ניתן יהיה להמליץ על שילוב זה לחולים בסיכון גבוה לשברים.

ביבליוגרפיה

1. Christiansen, C., Chesnut, C.H.III, Adachi, J.D. et al. Safety of Bazedoxifene in a randomized, double-blind, placebo- and active-controlled phase 3 study of postmenopausal women with osteoporosis. BMC Musculoskelet Disord 2010, 11: 130-40.
2. Silverman, S.L., Christiansen, C., Genant, H.K. et al. Efficacy of Bazedoxifene in reducing new vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis: results from a 3- year, randomized, placebo- and active-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2008, 23(12): 1923-34.
3. Early or Continued Osteoporosis Treatment During Nonvertebral Fracture-Healing: No Harm Done: Commentary on an article by Silvano Adami, MD, PhD, et al.: "Denosumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis Does Not Interfere with Fracture-Healing. Results from the FREEDOM Trial" J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 24. doi: 10.2106/JBJS.L.01168. [Epub ahead of print] Pignolo RJ.
4. Denosumab Treatment in Postmenopausal Women with Osteoporosis Does Not Interfere with Fracture-Healing: Results from the FREEDOM Trial. Adami S, Libanati C, Boonen S, Cummings SR, Ho PR, Wang A, Siris E, Lane J; the FREEDOM Fracture-Healing Writing Group. Faculty of Medicine & Surgery, University of Verona, P. le Scuro 10, 37134, Verona, Italy.J Bone Joint Surg Am. 2012 Oct 24. doi: 10.2106/JBJS.K.00774. [Epub ahead of print
5. Denosumab for the prevention of osteoporotic fractures in postmenopausal womenWaugh N, Royle P, Scotland G, Henderson R, Hollick R, McNamee PHealth Technol Assess. 2011 May;15 Suppl 1:51-9. doi: 10.3310/hta15suppl1/06
6. Hip cortical thickness assessment in postmenopausal women with osteoporosis and Strontium ranelate effect on hip geometry. Briot K, Benhamou CL, Roux C. Rheumatology Department,Cochin Hospital, Paris Descartes University, Paris, France. karine.briot@cch.aphp.fr J Clin Densitom. 2012 Apr-Jun;15(2):176-85. Epub 2012 Feb 9
7. Efficacy and safety of oral Strontium ranelate for the treatment of knee osteoarthritis: rationale and design of randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Cooper C, Reginster JY, Chapurlat R, Christiansen C, Genant H, Bellamy N, Bensen W, Navarro F, Badurski J, Nasonov E, Chevalier X, Sambrook PN. Curr Med Res Opin. 2012 Feb;28(2):231-9. Epub 2012 Jan 17
8. Stevenson JC. Prevention of osteoporosis: one step forward, two steps back. Menopause Int. 2011 Dec;17(4):137-41. doi: 10.1258/mi.2011.011112. Epub 2011 Nov 25
9. Aspray TJ, Francis RM. Treatment of osteoporosis in women intolerant of oral bisphosphonates Maturitas. 2012 Jan;71(1):76-8. Epub 2011 Nov 10.
10. Body JJ. How to manage postmenopausal osteoporosis?. Acta Clin Belg. 2011 Nov-Dec;66(6):443-7.
11. www.clinicalgynendoandinfertility.com The new england journal of medicine 756 n engl j med 361;8 nejm.org august 20, 2009 Denosumab for Prevention of Fractures in Postmenopausal Women with Osteoporosis Steven R. Cummings, M.D., Javier San Martin, M.D., Michael R. McClung, M.D., Et al. for the FREEDOM Trial*

Effects of Denosumab on Bone Mineral Density and Bone Turnover in Postmenopausal Women Transitioning From Alendronate Therapy David L Kendler,1 Christian Roux, et al. Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 25, No. 1, January 2010, pp 72–81

קישורים חיצוניים

• מידע נוסף באתר האגודה הישראלית לגיל מעבר: http://www.menopause.org.il

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רוית נחום, פרופ' ברי קפלן, ועד האגודה הישראלית לגיל המעבר