האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6836 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6836 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

המדריך לטיפול בסוכרת - איזון סוכרת באשפוז ואחריו - Diabetes control in hospitalized patients

מתוך ויקירפואה


הופניתם מהדף איזון סוכרת באשפוז ואחריו לדף הנוכחי.

Diabetes.png

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי


תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.14: המדריך לטיפול בסוכרת - איזון סוכרת באשפוז ואחריו - Diabetes control in hospitalized patients

המדריך לטיפול בסוכרת
מדריךסוכרת.jpg
שם המחבר ד"ר ג'ואל זינגר, ד"ר אילנה הרמן בהם, ד"ר עידית ליברטי, ד"ר עידית דותן
שם הפרק איזון סוכרת באשפוז ואחריו
עורך מדעי פרופסור איתמר רז
מאת המועצה הלאומית לסוכרת,
משרד הבריאות
מועד הוצאה 2022
מספר עמודים 614
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול בסוכרת

מחלת הסוכרת קשורה לתחלואה עודפת ושיעורי האשפוז הקשורים במחלה גבוהים: כ-25 אחוזים מהמטופלים עם סוכרת מתאשפזים בשנה וכ-30–40 אחוזים מהמאושפזים במחלקות הפנימיות, כמו גם במרבית המחלקות הכלליות האחרות, סובלים מסוכרת. שיעור המאושפזים גבוה יותר ביחידות לטיפול נמרץ, ביחידות הדיאליזה ובמחלקות לניתוחי לב. קרוב לוודאי שהשכיחות האמיתית של סוכרת בקרב המאושפזים גבוהה אף יותר, בהתחשב בכך שחלק ניכר מהם אינם מאובחנים טרם האשפוז ואינם מדווחים כמאובחנים בסוכרת במהלך האשפוז ובשחרור. סוכרת כשלעצמה אינה מהווה לרוב את סיבת האשפוז ולכן הטיפול בה נתפס כמשני. המודעות לצורך באיזון ערכי הגלוקוז במהלך האשפוז עלתה, ולכן פותחו כלים לשיפור האיזון הגליקמי באשפוז (פרוטוקולים, מדי גלוקוז מוסדיים, הכשרת הצוותים, הגדרת תפקיד וקליטת מתאמים/ות סוכרת בבית חולים, תיקים אלקטרונים וגם מערכות בקרה)[1][2][3][4][5][6]. הספרות מלמדת שרמות גלוקוז שונות במאושפזים עם סוכרת מאובחנת וגם באנשים שמחלתם אובחנה לראשונה באשפוז מלוות בעלייה משמעותית בתחלואה ובתמותה במהלך האשפוז. במחלקות הפנימיות והכירורגיות הכלליות התמותה עולה פי 2.7 בחולים עם סוכרת המאובחנים וכפול מכך בחולים עם סוכרת שלא אובחנה קודם לכן[7][8]. מהלך האשפוז במטופלים עם סוכרת במחלקות הפנימיות והכירורגיות ארוך, מורכב ומצריך אשפוז ביחידות לטיפול נמרץ יותר מאשר בחולים ללא היפרגליקמיה או סוכרת. הסיבה לממצאים אלה כרוכה, קרוב לוודאי, בהיפרגליקמיה, שבנוכחות חסר מלא או יחסי באינסולין גורמת למעבר ממטבוליזם גליקוליטי לפירוק שומן וכתוצאה מכך לעלייה ברמות חומצה לקטית, קטונים וחומצות שומן חופשיות (FFA‏ - Free Fatty Acids). העקה החמצונית מתגברת עקב עלייה בכמות הרדיקלים החופשיים, יחד עם עליה בגורמי שעתוק ומתווכי גדילה למיניהם ונזק מתגבר לתאי האנדותל ותאי שריר עם אפופטוזיס וקושי ועיכוב בהחלמת הרקמה הפגועה. במקביל, קיימת פגיעה במערכת החיסון, משנית לפגיעה תפקודית בנויטרופילים ולימפוציטים הבאה לידי ביטוי בפגוציטוזיס וכמוטקסיס מופחתות וירידה בפעילות נוגדנים ומערכת המשלים, הגורמים להחמרה בסיבוכים זיהומיים. השפעת תהליכים אלה בולטת עוד יותר בקרב אנשים שלא היו ידועים כלוקים בסוכרת טרם האשפוז, ובהם התמותה במהלך האשפוז גבוהה עד פי שלושה מזו של אנשים עם סוכרת מאובחנת[9]. מתן אינסולין יכול למתן ואף למנוע נזקים אלו. עדויות בספרות על השפעת איזון גליקמי קיימות בעיקר מהמחלקות הכירורגיות וממחלקת טיפול נמרץ[10][4][11].

מטרת הטיפול בזמן אשפוז היא למנוע היפרגליקמיה תוך מניעת אירועי היפוגליקמיה. טרם הושגה הסכמה על יעדי איזון גליקמי באשפוז, אך ה-ADA‏ (American Diabetes Association) וגם ה-Israel Medical Association וכתבי עת אחרים פרסמו קווים מנחים המציינים ערך רצוי של 180-140‏ מ"ג % (מיליגרם אחוז)[4][5]. שיטת האיזון המועדפת למטופלים עם ערכי גלוקוז מעל 180 מ"ג % היא מתן אינסולין לפי פרוטוקול בזאל-בולוס (אינסולין בזאלי, בולוסים לארוחות ופקטורי תיקון) שנמצא יעיל ובטוח יותר משיטת Sliding scale insulin להשגת יעדי האיזון, עם פחות אירועי היפוגליקמיה[12]. בישראל, פרסמה המועצה הלאומית לסוכרת ב-2021 פרוטוקול לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז, והואצה ההטמעה של הפרוטוקולים לאיזון במהלך אשפוז. בנוסף, עולה המודעות לצורך להטמיע גם פרוטוקולים לשחרור ושמירה על רצף טיפולי בכדי לשפר את האיזון לאורך זמן ולמנוע אשפוזים חוזרים, שהם שכיחים יותר במטופלים עם סוכרת ומגיעים עד ל-30 אחוזים בתוך חודש מהשחרור[13].

האשפוז מהווה לעיתים חלק הזדמנויות לאבחון סוכרת שלא הייתה ידועה וגם להתייחסות מחודשת עבור כל מטופל עם אבחנה ידועה של סוכרת.

בפרק זה נציג את עיקרי הגישה הכוללנית, פרוטוקולים לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז[14] וממצאים על מידת הטמעתם והשפעתם בישראל, כולל פרוט של טיפול בהיפרגליקמיה במטופלים עם 19-COVID וכן טיפול בהיפרגליקמיה סביב ניתוח. העקרונות המוצגים כאן מבוססים על ספרות ופרוטוקולים שונים בישראל ברמה של המועצה הלאומית לסוכרת והר"י (ההסתדרות הרפואית בישראל) ובתי החולים ויש להתאים אותם בשיתוף עם הצוות האחראי על התחום בכל בית חולים.

הפרעות במשק הגלוקוז באשפוז

חולים מאושפזים עם הפרעות במשק הגלוקוז מתחלקים לקבוצות הבאות[7]:

  • אבחון סוכרת ידועה
  • אבחנת סוכרת שלא הייתה ידועה טרם האשפוז
  • היפרגליקמיה משנית לסטרס, מוגדרת על ידי ה-AACE‏ (American Association of Clinical Endocrinologists) כערך גלוקוז מעל 140 מ"ג % במהלך האשפוז (יש המציינים ערך של 126 מ"ג %. ערכים אלה יורדים לנורמה עם חלוף הסטרס). כ-60 אחוזים מהאנשים עם היפרגליקמיה משנית לסטרס באשפוז יפתחו סוכרת גלויה במהלך השנה שלאחר האשפוז[15].

טרום סוכרת: ערכי גלוקוז גבוהים באופן עקבי במהלך האשפוז - מעל 100 מ"ג % ופחות מ-126 מ"ג % בצום ובין 140–199 מ"ג % שעתיים אחרי ארוחות[4].

תמונה 1.

פרוטוקול לטיפול בהיפרגליקמיה וסוכרת באשפוז

הפרוטוקול מתייחס לזיהוי ואבחון סוכרת, תיעוד האבחנה, תנאי הסף להפעלת פרוטוקול אינסולין באשפוז, יעדי איזון, שיטת הטיפול ומעקב בזמן אשפה, מניעה, גילוי וטיפול באירועי היפוגליקמיה והמלצות בשחרור.

  • זיהוי היפרגליקמיה ותיעוד אבחנה. אם נעשית אבחנת סוכרת לראשונה במהלך האשפוז, מומלץ להפנות להדרכה של אחות ודיאטנית ולשקול ייעוץ רופא סוכרת. אם לחולה קיימת אבחנת סוכרת טרם האשפוז, יש לתעד זאת באבחנות הפעילות באשפוז
  • לקיחת HbA1c בקבלה לאשפה לכל חולה עם היפרגליקמיה (אם אין בדיקה במערכת בשלושת החודשים טרם האשפוז)
  • הוראה לכלכלה מותאמת למטופלים עם סוכרת, דלת פחמימות (רצוי עם כמות פחמימות קבועה לכל ארוחה)

עקרונות הניטור

  • יתבצעו 1–4 מדידות/יום (בצום, לפני ארוחות ולפני השינה) בהתאם למצבו הקליני של החולה והטיפול התרופתי הניתן. חולה ינוטר 4x פעמים כל עוד ערכי הגלוקוז מעל 180 מ"ג %
  • חולה המטופל בטיפול פומי - ביממה הראשונה ינוטר 3X, אם ערכי הגלוקוז בטווח הרצוי ינוטר 2X ליום נוסף, אם נשאר בטווח הרצוי ומצבו יציב ללא שינוי תרופתי, ינוטר 1X
  • חולה המטופל באינסולין בזאלי בלבד (או חולה המטופל בסטרואידים) - ביממה הראשונה ינוטר 4X לפחות. אם ערכי גלוקוז בטווח הרצוי, ינוטר 2X
  • בחולה המקבל אינסולין בשיטת בזאל בולוס יש לנטר גלוקוז לפני כל ארוחה ולפני שינה (4X)
  • בכל שינוי לרעה במצב החולה שעלול להוציאו מאיזון, יש למדוד גלוקוז 4X
  • חולה בצום המטופל באינסולין ינוטר 4X כל עוד הוא מצוי בצום
  • באירוע בו נמדד גלוקוז נמוך מ-70 מ"ג % יש לבצע מדידה חוזרת בהתאם למצבו של החולה (ראו תרשים 4)

תנאי סף להפעלת פרוטוקול טיפול באינסולין

  • כאשר יש שתי מדידות רצופות של גלוקוז מעל 180 מ"ג %

פרוטוקול למתן טיפול באינסולין באשפוז במחלקות פנימיות וכירורגיות

מבוסס על טיפול באינסולין אנלוג ארוך טווח בשילוב עם אינסולין אנלוג קצר טווח לפני ארוחות ומתן אינסולין קצר טווח כפקטור תיקון במידת הצורך (שיטת בזאל-בולוס, ראו תרשים 1).

  • קביעת המינון היומי של אינסולין Total Daily Dose) TDD), (ראו תרשים 1)
  • כל 24 שעות יש לבצע הערכה מחודשת ולהתאים TDD (ראו תרשים 3). כל עוד המטופל זקוק לטיפול באינסולין יש לתת כל יום הוראה חדשה למתן אינסולין (ראו תרשים 3)
  • יש לשים לב לנושאים הבאים:
    • אין לערבב אינסולין אנלוג ארוך טווח ביחד עם אינסולין אנלוג קצר טווח באותו המזרק
    • לפני מתן אינסולין אנלוג קצר טווח, חובה על האחות לברר האם החולה אכל ארוחה/עומד לאכול
    • לא יינתן אינסולין קצר טווח לחולה שאינו אוכל/מסרב לאכול, למעט פקטור תיקון. יש לתעד אי מתן ברשומה הרפואית ואת סיבתה
  • כאמור, בחולים עם היפרגליקמיה וערכי גלוקוז מעל 180 מ"ג % שלא אכלו, ניתן לתת מינון של אינסולין אנלוג קצר טווח, כמוגדר בהוראת "פקטור תיקון" בלבד, בהתבסס על ערך הגלוקוז שנמדד (ראו תרשים 2)
  • ניתן וצריך לתת אינסולין לחולים המקבלים TPN‏ (Total Parenteral Nutrition) או הזנה בזונדה (ראו תרשים 1 ו-5)
  • חולה בצום יקבל אינסולין בזאלי אם מחובר לתמיסת דקסטרוז 5 אחוזים הניתנת באופן המשכי
  • אינסולין יינתן IV במצבים כמו חמצת, שהייה בטיפול נמרץ, מצבי חירום, היפרגליקמיה קשה, ניתוח והתאוששות
  • יעדי האיזון: ערכים בין 140–180 מ"ג %. סף תחתון לגלוקוז: 70 מ"ג %
  • בחולים קשישים או עם תחלואה מרובה, יעדי האיזון של ערכי הגלוקוז הרצויים גבוהים יותר, בהתייחס לסיכון גבוה לאירועי היפוגליקמיה
תרשים 1 - מתן אינסולין לחולה המאושפז בשיטת Basal-Bolus
תרשים 2. הוראת פקטור תיקון. הוראת פקטור תיקון (אינסולין קצר טווח) תינתן על ידי הצוות הסעודי עבור כל מטופל באינסולין אם המטופל היפרגליקמי, לפי המפתח הבא:
250-180 מ"ג % גלוקוז 300-251 מ"ג % גלוקוז 350-301 מ"ג % גלוקוז >350 מ"ג % גלוקוז
2 יחידות 3 יחידות 4 יחידות להתייעץ עם רופא
תרשים 3. הערכה לאחר 24 שעות
בביקור רופאים נקבע חישוב סך האינסולין היומי ע"פ רמת האיזון של היום הקודם

פרוטוקול טיפול על ידי מעכבי 4-DPP עם אינסולין קצר טווח כפקטור תיקון ללא בזאל-בולוס[16]

במטופלים עם סוכרת מסוג 2 עם היפרגליקמיה מתונה שלא עוברים התערבות קרדיווסקולרית ניתן להשתמש בפרטוקול המבוסס על Linagliptin והוראת פקטור תיקון במקום פרוטוקול בזאל/בולוס (תרשים 1).

פרוטוקולים למתן אינסולין ב-Closed loop

נמצאים בפיתוח והטמעה עבור מטופלים מחוץ למחלקות לטיפול נמרץ[17]. במקרה כזה עדיף להתייעץ עם צוות הסוכרת של בית החולים.

תרשים 4. פרוטוקול זיהוי וטיפול בהיפוגליקמיה
תרשים 5 - מאושפזים במצבים מיוחדים

פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה לקראת ניתוח ואחריו

מטרת הפרוטוקול לעירוי אינסולין לניתוח הוא לוודא איזון גליקמי לפני הניתוח, במהלכו ולאחריו, כל זמן שהמטופל לא מסוגל לאכול ולשתות. קיימות שתי גישות למתן עירוי אינסולין - האחת מותאמת למטופל (על פי כמות היחידות היומית אותה הוא מקבל טרם הניתוח), והשניה על פי פרוטוקול סטנדרטי ומינונים קבועים על פיהם יותחל העירוי. שתי הגישות מוצגות כאן.

גישה 1 - התאמה אישית של מינוני אינסולין

שעה לפני תחילת הניתוח, יש לבדוק ערך גלוקוז. לאחר מכן יש לחבר את המטופל לעירוי אינסולין ולעירוי גלוקוז במקביל. מטרת העירוי - לשמור על ערכי גלוקוז במהלך הניתוח ולאחריו בטווח של 126–180 מיליגרם לדציליטר.

עירוי גלוקוז - על פי לחץ הדם של המטופל ומצבו הלבבי, יש לחבר אותו לעירוי של:

  • __ D5-1/2NS
  • __ D5ND
  • __ D5W
  • __ D10W - בקצב של 100 מיליליטר לשעה (או 50 מיליליטר לשעה אם קיימת הגבלת נפח)

הכנת עירוי אינסולין - יש להכין 100 יחידות Regular insulin בתוך 100 מיליליטר של NS (Normal Saline, ריכוז של 1 יחידות למיליליטר)

התחלת עירוי אינסולין - אם הגלוקוז מעל/שווה ל-110 מיליגרם לדציליטר - יש להתחיל______________ יחידות לשעה (________ מיליליטר לשעה).

המינון ההתחלתי נקבע על פי המינון היומי הכולל של המטופל, לפי המשוואה הבאה:

מינון יומי כולל (של בזאלי ופרנדיאלי) חלקי 48. (48/TDD). באופן זה, כל מטופל מקבל טיפול התחלתי במינון המתאים לו באופן אישי.

התאמת עירוי אינסולין - יש למדוד רמת גלוקוז פעם בשעה. אם רמת גלוקוז היא:

  • __ מתחת או שווה ל-70 - להפסיק עירוי אינסולין. להמשיך דריפ גלוקוז. לתת ב-Push‏ 20 מיליליטר של D50W תוך 2–3 דקות. לחזור על הבדיקה אחרי 10 דקות. אם ערך הגלוקוז מתחת או שווה ל-110 - לחזור על מתן D50W, עד אשר הגלוקוז יגיע לערך זה
  • __ 126-71 - להפחית לחצי את קצב העירוי
  • __ 180-127 - להמשיך באותו קצב
  • __ 250-181 - להעלות את קצב העירוי ב-25 אחוזים ________ יחידות לשעה(________ מיליליטר לשעה)
  • __ 320-251 - להעלות את קצב העירוי ב-50 אחוזים ________ יחידות לשעה(________ מיליליטר לשעה)
  • __ מעל או שווה ל-320 - להעלות את קצב העירוי ב-100 אחוזים ________ יחידות לשעה(________ מיליליטר לשעה)

הפסקת עירוי אינסולין - כאשר המטופל מסוגל לשתות נוזלים צלולים, ניתן להפסיק בבטחה את עירוי האינסולין. הפסקת העירוי צריכה להתבצע כשעה אחרי מתן אינסולין ארוך טווח SC/חיבור מחודש למשאבת אינסולין.

גישה 2 - פרוטוקול עירוי אינסולין סטנדרטי לחולי סברת סביב ניתוחים

יעד המטרה - רמות גלוקוז בין 140–180 מיליגרם לדציליטר.

תדירות ניטור גלוקוז בדם בחולה על דריפ - 1 שעה. תדירות ניטור גלוקוז בדם בחולה ביעד, שאינו על דריפ - 3 שעות.

אם רמות הגלוקח בדם עולות על 180 מיליגרם לדציליטר:

  1. אם החולה עתיד להישאר בהתאוששות מעל 3 שעות יש לתת בולוס תוך ורידי של אינסולין רגולר או אנלוג מהיר פעולה - הבולוס יחושב כדמות הגלוקוז בדם של החולה פחות 100 וכל זאת חלקי 40 (לדוגמה - חולה עם ערכי סוכר של 300 מיליגרם לדציליטר יקבל בולוס של 5 יחידות אינסולין)
  2. התחל אינפוזיית אינסולין (50 יחידות אינסולין רגולר ב-50 מיליליטר של תמיסת 0.9 אחוזים NaCl). קצב האינפוזיה יקבע לפי רמות הגלוקוז בדם חלקי 100 (לדוגמה - חולה עם ערכי גלוקוז של 200 מיליגרם לדציליטר יקבל אינפוזיה בקצב של 2 יחידות לשעה)
  3. מדוד רמות גלוקוז בדם מדי שעה והתאם קצב האינפוזיה בהתאם לטבלה - התקבע על השורה בה רמת הגלוקוז שנמדדה. פעל בהתאם לעמודה הרלוונטית (עלייה ברמות הגלוקוז ממדידה קודמת או ירידה ממדידה קודמת) (ראו טבלה 1)

טיפול בהתאוששות באינסולין בחולה המגיע ללא דריפ

  1. מוודאים האם קיימת אבחנה סוכרת (סוג 1 או סוג 2) בתיקו של החולה, ואם לא - האם קנה בחודשים האחרונים תרופות לטיפול בסוכרת
  2. בודקים גלוקוז בקבלת החולה ומדי 3 שעות
  3. חולה שערכי הגלוקוז שלו נשארים מתחת ל-180 מיליגרם לדציליטר ב-3 בדיקות עוקבות לאחר הניתוח ניתן לרווח תדירות בדיקת גלוקוז לפעם ב-6 שעות
  4. אם הגלוקוז עולה על 180 מיליגרם לדציליטר - נותנים תיקון תת-עורי של אינסולין קצר טווח כמפורט בטבלת פקטור תיקון (ראו טבלה 2). אם צפוי שהחולה ישהה ביחידה מעל 3 שעות מתחילים בדריפ אינסולין לפי פרוטוקול
  5. חולה שהועלה על דריפ אינסולין - יבדקו ערכי הגלוקוז שלו מדי שעה

טיפול בהתאוששות באינסולין בחולה המגיע על דריפ אינסולין

  1. מוודאים האם קיימת אבחנת סוכרת (מסוג 1 או מסוג 2) בתיקו של החולה. אם לא - האם רכש בחודשים האחרונים תרופות לטיפול בסוכרת
  2. ערכי הגלוקוז של החולה יבדקו מדי שעה
  3. החולה ימשיך לקבל דריפ אינסולין בהתאוששות עד העברתו למחלקה

העברת חולה מדריפ אינסולין תוך ורידי לאינסולין תת-עורי

  1. כשעתיים טרם מועד עזיבתו של החולה את התאוששות (או כאשר נודע כי המטופל עומד לעבור למחלקה) יקבל החולה אינסולין במתן תת-עורי - אינסולין בזאלי (בזגלר)
  2. בחלוף שעתיים ממתן האינסולין הבזאלי או במועד עזיבת החולה את התאוששות (המוקדם מביניהם) יופסק דריפ האינסולין
  3. מינון האינסולין הבזאלי יקבע לפי אחת מהאופציות הבאות (מינון האינסולין הנמוך מביניהן)
    1. בחולה המטופל באינסולין בביתו - בדיקת המינון הבזאלי היומי הכולל שהחולה נוטל ומתן של 75 אחוזים ממינון זה באינסולין בזאלי
    2. בחולה שאינו מטופל באינסולין בביתו/לא ידוע כמה אינסולין מקבל בבית -
      1. חישוב סך יחידות האינסולין שקיבל החולה במתן תוך ורידי ב-8 השעות האחרונות ומתן כמות היחידות שהתקבלה באינסולין בזאלי
      2. חישוב סך יחידות האינסולין שקיבל החולה במתן תוך ורידי ב-24 השעות האחרונות. את התוצאה שתתקבל הכפל ב-0.35. זהו המינון שתתן באינסולין בזאלי
      3. 0.2 יחידות לקילוגרם של אינסולין בזאלי (להוריד ל-0.1 יחידות לקילוגרם בחולים מעל גיל 70, ואי ספיקת כליות עם פינוי קריאטינין מתחת ל-45 מיליליטר לדקה)
  4. פקטור תיקון יינתן בהתאוששות במקרים בהם ערכי הגלוקוז עולים על 180 והחולה עדיין שוהה בהתאוששות ללא דריפ. פקטור התיקון על פי הטבלה למטה. האינסולין - אנלוג מהיר פעולה של אינסולין
  5. פקטור תיקון יינתן כל 4 שעות בהתאם לצורך
  6. בהעברתו של החולה למחלקה חובה לציין אם למטופל יש סוכרת ואת סוג הסוכרת. כמו כן סוג האינסולין ומועד המתן שקיבל בהתאוששות טרם מעברו למחלקה
טבלה 1
רמות גלוקוז בדם (מ"ג/ד"ל) במדידה שנלקחה אם רמות הגלוקוז עלו ממדידה קודמת אם רמות הגלוקוז ירדו־ממדידה קודמת
ירידה ממדידה קודמת בפחות מ־30 מ"ג/ד"ל ירידה ממדידה קודמת ביותר מ-30 מ"נ/ד"ל
מעל 241 העלה קצב ב-3 יחידות/שעה העלה קצב ב-3 יחידות/שעה המשך בקצב נוכחי
240-211 העלה קצב ב-2 יחידות/שעה העלה קצב ב-2 יחידות/שעה המשך בקצב נוכחי
210-181 העלה קצב ב-1 יחידות/שעה
אם אינסולין הושהה על סמך הפרוטוקול - חדש אינפוזיה בחצי מהקצב הקודם שניתן לחולה		 העלה קצב ב-1 יחידות/שעה המשך בקצב נוכחי
180-141 המשך בקצב נוכחי (אם אינסולין מושהה - המשך להשהותו)
140-110 המשך בקצב נוכחי (אם אינסולין מושהה - המשך להשהותו) הפחת קצב ב-0.5 יחידה/שעה (אם אינסולין מושהה - המשך להשהותו) השהה הטיפול באינסולין
109-100  
  1. השהה מתן אינסולין
  2. חזור על בדיקת גלוקוז בדם מדי שעה
99-71  
  1. השהה מתן אינסולין.
  2. חזור על בדיקת גלוקוז בדם מדי 30 דקות עד שרמות גלוקוז בדם מעל 100 מ"ג/ד"ל
70 ומטה  

אם רמות הגלוקוז בדם בין 50–70:

  1. השהה מתן אינסולין (אם לא הושהה קודם לכן)
  2. תן 150 מיליליטר של D10W
  3. חזור על בדיקת גלוקוז בדם מדי 30 דקות עד שרמות נלוקוז בדם מעל 100 מ"ג/ד"ל

אם רמות הגלוקוז מתחת ל-50:

  1. תן 300 מ"ל של D10W
  2. חזור על בדיקת גלוקוז בדם מדי 15 דק' עד שרמות נלוקוז בדם מעל 70 מ"ג/ד"ל
  3. כאשר רמות הגלוקוז עולות מעל 70 מ"ג/ד"ל, בצע בדיקת נלוקוז בדם מדי 30 דק׳ עד שהן מעל 100 מ"ג/ד"ל
  4. לאחר שרמות הגלוקוז עולות מעל 100 מ"ג/ד"ל חזור לבצע בדיקות גלוקוז בדם מדי שעה
  5. אם רמות הגלוקוז בדם יורדות בפעם השנייה מתחת ל־50 מ"ג/ד"ל - חזור על מתן של 300 מ"ל D10W והתחל טיפול באינפוזיית של D10W
טבלה 2. פקטור תיקון בחולה שהועבר לאינסולין תת-עורי בהתאוששות - אנלוג מהיר פעולה של אינסולין
נלוקוז בדם פקטור תיקון (*) (מספר יחידות)
180 - 220 3
221 - 260 4
261 - 300 5
301 - 350 6
351 - 400 7
מעל 400 8

(*) שקול להפחית מינון פקטור תיקון ב-2 יחידות בחולים מעל גיל 70 או עם אי ספיקת כליות (פינוי קריאטינין מתחת ל-45 מ"ל/דקה).

פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה במטופלים במצבים מיוחדים (ראו תרשים 5)

חולים המטופלים בסטרואידים

בחולים המטופלים בסטרואידים, עקב עמידות לאינסולין וגם פגיעה בתפקוד תאי בטא, יש להתחיל במינונים גבוהים יותר של אינסולין. פרוטוקולים רבים קיימים בין חלוקה של פרוטוקול בזאל-בולוס מחולק ל-25 אחוזים בזאל ו-75 אחוזים בולוס או שימוש באינסולין NPH בין פעם לפעמיים ביום עד לשימוש רק בפקטור תיקון במינון גבוה. פרוטוקולים מתייחסים לסוג הסטרואידים, סטטוס של סוכרת לפני תחילת טיפול, תפקוד כלייתי ועוד.

חולים בצום

אפשר במטופלים מבוגרים או עם סיכון אירועי היפוגליקמיה להפחית מראש ל-75 אחוזים מינון של אינסולין בזאלי.

  • חולים המקבלים תזונת זונדה או TPN
  • מטופלים עם HbA1c מעל 9 אחוזים בעת האשפוז, יש להתייחס לתרשים 5
  • מטופלים הסובלים מ-COVID-19

בחולים עם קורונה יש עדיפות למעקב רציף של ערכי גלוקוז על ידי חיישן למדידה רצופה של סוכר (Continuous Glucose Monitoring) המאפשר ניטור מרחוק וקבלת התראות על גלוקוז גבוה ונמוך בזמן אמת בעמדת בקרה מרכזית. השימוש בטכנולוגיה זו הוכח כיעיל עם קורלציה טובה לערכי גלוקוז בגלוקומטר במספר פרסומים ומאפשר שינוי טיפול מהיר עם הפחתת מגע ישיר עם החולה בבידוד[18][19].

פרוטוקול זיהוי וטיפול בהיפוגליקמיה

ראו תרשים 4.

טיפול בחולים שאינם עונים לתנאי הסף להפעלת פרוטוקול אינסולין באשפוז

  • רמת HbA1c עדכנית ומצבו של החולה במהלך האשפוז ינחו האם להמשיך/להגביר/להפחית בטיפול שניתן לפני האשפוז או להפסיק טיפול זה ולעבור לפרוטוקול טיפול באינסולין באשפוז בשיטת בזאל/בולוס
  • יש לשקול ייעוץ רופא סוכרת, הדרכת אח. אחות ודיאטן.ית
  • תרופות לסוכרת והיחס אליהן באשפוז ובשחרור

מטפורמין - יש מעט מחקרים שבדקו האם שימוש במטפורמין באשפוז הוא בטיחותי. המחקרים הקיימים הם בעיקר מחקרים תצפיתיים שהראו כי יש שימוש נרחב במטפורמין באשפוז וכי בחולים יציבים אין הוכחות ברורות שחייבים להפסיק תרופה זו. מעבר לכך, אף יש לה יתרון ביציבות רמות הגלוקוז ובכך שאינה גורמת להיפוגליקמיה. מחקרים רבים הראו כי חמצת לקטית היא נדירה וכי יש גורמים רבים אחרים היכולים לתרום לחמצת לקטית באשפוז[20].

ההמלצות הברורות הן שיש להפסיק מטפורמין במצבי חום, ספסיס, אי ספיקת כליות, לפני מתן חומר ניגודי ולקראת ניתוח. יש להתאים מינונים ל-GFR (Glomerular Filtration Rate). בשחרור ניתן לחדש טיפול זה אם אין התווית נגד.

מעכבי SGLT2 - שימוש בתרופות אלה בזמן אשפוז אינו מומלץ ובעיקר בחולים עם קטונמיה, קטונוריה, צום ממושך וסביב פרוצדורות ניתוחיות. ה-FDA‏ (Food and Drug Administration) הוציא הנחיה כי יש להפסיק תרופות אלה 3 ימים לפני ניתוח (4 ימים במקרה של Ertugliflozin)[21].

עקב היתרון של תרופות אלה בחולים לאחר אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב סיסטולית (HfRef) ואי ספיקת כליות יש מקום לשקול מתן תרופות אלה בזמן שחרור מאשפוז.

סולפונילאוריאה - מחקרים הראו כי 19 אחוזים מהמטופלים המקבלים תרופות אלה באשפוז יפתחו אירוע של היפוגליקמיה. גיל מעל 65 היווה גורם סיכון נוסף להתפתחות זו. עקב כך מומלץ לא לתת בזמן אשפוז[22].

מעכבי 4-DPP - מחקרים מבוקרים רבים בדקו את יעילות מתן תרופות אלה (בעיקר לינגליפטין) באשפוז והראו כי במקרים מסוימים בחולים שאינם חולים קריטיים ניתן להיעזר בהן באשפוז. תרופות אלה הורידו שכיחות אירועי היפוגליקמיה והיו בטוחות לשימוש בהשוואה לטיפול המקובל באינסולין באשפוז[22].

אגוניסטים ל-1-GLP - בדומה למעכבי 4-DPP, מחקרים מבוקרים הראו כי שימוש בתרופות אלה באשפוז הוא בטוח, גורם לאיזון גם בשילוב עם אינסולין בזאלי וניתן לשימוש במסגרת אשפוז במאושפזים שאינם חולים קריטיים[23]. עקב היתרון שנמצא בתרופות אלה לחולים עם סוכרת הסובלים בנוסף ממחלה קרדיווסקולרית, חולים הנמצאים אחרי אירוע מוחי, ובחולים עם אי ספיקת כליות בעיקר עם אלבומינאוריה יש מקום להמליץ על שימוש בהן בשחרור המטופל הסובל ממחלות אלה.

מגליטינידים - אין מידע בספרות בנוגע לשימוש בתרופות ממשפחה זו באשפוז, עקב החשש מהיפוגליקמיה ומאכילה מועטת בזמן אשפוז. יש מקום להימנע ממתן תרופות אלה על מנת להוריד את הסכנה מהיפוגליקמיה.

משפחת ה-TZD - תרופות אלה יכולות לתרום להחמרת אגירת נוזלים ואי ספיקת לב ולכן אין מקום לתת אותן בזמן אשפוז[22].

התערבות מוקדמת ככל האפשר לאיזון בפרוטוקול מובנה מפחיתה היפוגליקמיה וזיהומים הנרכשים בבית החולים. הכנה לשחרור מוקדם ככל האפשר ויצירת קשר עם הקהילה ישפרו את המשכיות הטיפול ואיכותו במטופלים עם סוכרת.

פרוטוקול שחרור מאשפוז לחולים עם היפרגליקמיה/סוכרת

כשליש מהמטופלים עם סוכרת חוזרים לאשפוז תוך חודש ומספר דומה מכלל המטופלים עם סוכרת מתאשפזים פעמיים בשנה. יש להתייחס, על כן, לאשפוז כחלון הזדמנויות לשיפור איזון, קביעת יעדים ושינוי טיפולי במידת הצורך בכדי למנוע תחלואה ותמותה בעתיד ולמנוע אשפוזים חוזרים. יש לזכור שמטופלים עם סוכרת לוקים, בשכיחות גבוהה, בתחלואה נלווית של יתר מרכיבי התסמונת המטבולית כולל יתר לחץ דם, דיסליפידמיה ועודף משקל או השמנת יתר ויש לקבוע יעדי איזון וטיפול ברורים גם למחלות אלה. נכתבו פרוטוקולים לשחרור מטופל עם סוכרת מאשפוז והמשכיות טיפול וכבר פורסמו תוצאות בעולם ובארץ של התהליך המובנה עם דגש על יעילות התהליך בעיקר למטופלים עם היפרגליקמיה משמעותית (ראו תרשים 6).

פרוטוקול שחרור

יש להכין תוכנית שחרור חולה עם היפוגליקמיה מיד עם זיהוי החולה באשפוז. מומלץ ליצור קשר עם הצוות המטפל בקהילה בעזרת תקשורת מובנת בין מתאם הסוכרת בבית החולים וצוות הקהילה, בעיקר בחולים עם HbA1c מעל 9 אחוזים וחולים עם סיבוכי סוכרת. עקרונות התהליך מבוססים על IDEAL discharge planning:

Include - שתף את המטופל ומשפחתו בתהליך.

Discuss - יש לדון עם המטופל ומשפחתו על 5 נושאים עיקריים:

  • כיצד תראה החזרה הביתה
  • עבור על כל התרופות
  • העלה בעיות אפשריות
  • הסבר תוצאות הברור והבדיקות
  • קבע את התורים הבאים

Educate - חנך את המטופל ומשפחתו בשפה מובנת על התהליך.

Assess - הערך עד כמה המטפלים (HCP) הצליחו להעביר את המידע על ידי בדיקה אצל המטופל ומשפחתו.

Listen - הקשב וכבד את סדר העדיפויות והדאגות של המטופל ומשפחתו.

בכל בית חולים ייקבע תהליך להמשכיות טיפול ושמירת הרצף הטיפולי.

לפני השחרור יש להחליט על טיפול תרופתי בהתאם למאפייני החולה (ראו המלצות בתרשים 6).

יש להדריך את המטופל ומשפחתו ולבצע אומדן של אפשרויות ומיומנויות המטופל/המשפחה לבצע את הטיפול המוצע, לדבוק בו ובמידת הצורך, לשנותו בהתאם.

יש להתייחס במכתב השחרור לנושא של היפרגליקמיה/סוכרת במהלך האשפוז ולהגדיר את הבעיות הקשורות הדורשות המשך התייחסות לאחר השחרור.

יש להדריך כל חולה מעשן להפסקת עישון[24].

בתי חולים, מדינת ישראל 2016

ממצאים ראשוניים של הטמעת פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה בארץ:

הערכה של תהליך הטמעת פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה בבית חולים היא הכרחית, כדי לבצע בקרת איכות, להבין את ההשלכות של התהליך ולשנותו במידת הצורך. בעולם וגם בארץ הנושא של Glucometrics תופס תאוצה אך עדיין אין אחידות בדיווח על הצלחת הטמעת הפרוטוקול.

דוגמאות למדדי מעקב:

  • שיעור הפעלת פרוטוקול בבית חולים (גם בנושא זה יש לבדוק כיצד נעשה התהליך ומהם הנתונים שהיוו את הבסיס לחשב את השיעור)
  • אחוז ערכי גלוקוז הנמצאים בתחום היעד
  • שיעור אירועי היפוגליקמיה
  • משך האשפוז - ימי אשפוז
  • שיעור זיהומים
  • ממוצע או חציון של ערכי גלוקוז
  • שיעור אשפוזים חוזרים
  • איזון גליקמי לפני ואחרי אשפת על ידי בדיקת HbA1c
  • תמותה בשנה לאחר האשפוז
תרשים 6. עקרונות פרוטוקול השחרור למטופלים עם היפרגליקמיה/סוכרת באשפוז.

בישראל פורסמו עדויות ממרכזים רפואיים השרון וולפסון המצביעות על שיעור גבוה יותר של חולים מאוזנים ליעד באנשים המטופלים על פי פרוטוקול לעומת אלה שאינם מטופלים לפי פרוטוקול, ללא עלייה באירועי היפוגליקמיה. הפעלת פרוטוקול לאיזון סוכרת באשפוז לוותה בירידה משמעותית ברמת המוגלובין מסוכרר חצי שנה לאחר האשפוז, בעיקר בקבוצת החולים עם HbA1c מעל 9 אחוזים.

במהלך שנת 2015 ושוב בשנת 2017 נעשה סקר טלפוני ב-25 בתי חולים בישראל. ב-15 בתי חולים בוצעה בדיקת HbA1c בקבלה בחולים היפרגליקמים/עם סוכרת.

גלוקומטרים מוסדיים נמצאים בשימוש ב-17 בתי חולים.

תפקיד מתאם/ת סוכרת קיים ב-18 בתי חולים בהרכבי משרה שונים.

חל שיפור בטיפול בהיפרגליקמיה/סוכרת באשפוז. במהלך השנתיים בכל הפרמטרים שנבדקו בשאלון. הממצאים הבאים מתייחסים לתשובות אלה בשנת 2017:

  • פרוטוקול אחיד בכל בית חולים קיים ב-18 בתי חולים
  • כאשר היה פרוטוקול אחיד, הוא התבסס על שיטת בזאל בולוס
  • הוראת "פקטור תיקון" נמצאה ב-15 בתי חולים עם פרוטוקול אחיד
  • ועדת היגוי סוכרת מוסדית קיימת ב-15 בתי חולים

חשוב לזכור - איזון סוכרת באשפוז ואחריו

  1. היפרגליקמיה/סוכרת אינן מקבלות התייחסות מספקת באשפוז
  2. היפרגליקמיה באשפוז מהווה פקטור פרוגנוסטי שלילי בעיקר בחולים שאינם מאובחנים בסוכרת
  3. חולים עם היפרגליקמיה/סוכרת הם בעלי שיעור גבוה של אשפוזים חוזרים
  4. פרוטוקולים לטיפול באינסולין המבוססים על שיטת בזאל בולוס עם פקטור תיקון עדיפים על פני שיטות אחרות לטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז
  5. אירועי היפוגליקמיה מהווים גם הם גורם פרוגנוסטי שלילי למטופלים באשפוז
  6. מניעה, זיהוי וטיפול באירועי היפוגליקמיה הם חלק מפרוטוקול הטיפול בהיפרגליקמיה באשפוז
  7. המשכיות בטיפול על ידי הטמעה של פרוטוקול שחרור מובנה מסייעת בעיקר בחולים עם HbA1c מעל 9 אחוזים
  8. תהליך הערכה ובקרה נדרש כחלק מובנה בתהליך הטמעת פרוטוקול טיפול בהיפרגליקמיה באשפוז
  9. תיאום הטיפול בסוכרת בבית חולים (מתאם/ת, ועדת היגוי, מעורבות הנהלת בית החולים ושרות האכלה) חשוב להצלחת התהליך
  10. היפרגליקמיה/סוכרת באשפוז היא "חלון הזדמנויות" לשיפור איזון מטבולי כוללני ומניעת סיבוכים ואשפוזים, שאין לפספס

ביבליוגרפיה

  1. ↑ American Diabetes Association .Standards of Medical care in diabetes -2O16.Diabetes Care 2016;39:S1-S2
  2. ↑ Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Critical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2012 97:16-38
  3. ↑ Swanson CM, Potter DJ, Kongable GL, Cook CB. An Update on Inpatient Glycemic Control in U.S. Hospitals. Endocr Pract. May 6 2011:1-22
  4. ↑ 4.0 4.1 4.2 4.3 Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S173-S181
  5. ↑ 5.0 5.1 American Association of Clinical Endocrinologists; American Diabetes Association. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1119-31
  6. ↑ Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Management of diabetes and hyperglycaemia in the hospital. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Mar;9(3):174-188. doi: 10.1016/52213-8587(20)30381-8. Epub 2021 Jan 27. PMID: 33515493
  7. ↑ 7.0 7.1 Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE. Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab. Mar 2002;87(3):978-982
  8. ↑ Russo MP, Elizondo CM, Giunta DH, Grande Ratti MF. Prevalence of hyperglycemia and incidence of stress hyperglycemia in hospitalized patients: A retrospective cohort. Eur J Intern Med. 2017;43:e15-e17
  9. ↑ Mendez CE, Mok KT, Ata A, Tanenberg RJ, Calles-Escandon J, Umpierrez GE. Increased glycemic variability is independently associated with length of stay and mortality in noncritically ill hospitalized patients. Diabetes Care. 2013;36(12):4091-7
  10. ↑ Kyi M; Colman PG; Wraight PR; Reid J; Gorelik A; Galligan A; Kumar S; Rowan LM; Marley KA; Nankervis AJ; Russell DM; Fourlanos S. Early Intervention for Diabetes in Medical and Surgical Inpatients Decreases Hyperglycemia and Hospital-Ac- quired Infections: A Cluster Randomized Trial Diabetes Care [Diabetes Care], ISSN: 1935-5548, 2019 Mar 28; Publisher: American Diabetes Association; PMID: 30923164
  11. ↑ Endara M et al.The Role of chronic and perioperative glucose management in high-risk surgical closures: a case for tighter glycemic control. Plast. Reconstr. Surg. 2013 132:996
  12. ↑ Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial). Diabetes Care. Sep 2007;30(9):2181-2186
  13. ↑ Wexler DJ et al. Impact of inpatient diabetes management, education, and improved discharge transition on glycemic control 12 months after discharge. Diabetes Res Clin Pract. 2012; 98(2): 249-256
  14. ↑ Dahatariya K, Corsino L, Umpierrez GE. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitalized patients Endotext (internet Last updated December 30,2020
  15. ↑ Greci LS, Kailasam M, Malkani S, et al. Utility of HbA(lc) levels for diabetes case finding in hospitalized patients with hypergly- cemia. Diabetes Care. Apr 2003;26(4):1064-1068. uideline. J Clin Endocrinol Metab. Jan 2012;97(1):16-38
  16. ↑ Vellanki P, Rasouli N et al. Glycaemic Efficacy and Safety of Linagliptin compared to Basal-Bolus Insulin Regimen in Patients with Type 2 Diabetes Undergoing Non-Cardiac Surgery: A Multicenter Randomized Clinical Trial. Diabetes Obes Metab. 2019;21:837-84310
  17. ↑ Bally L, Thabit H et al. Closed-Loop Insulin Delivery for Glycemic Control in Noncritical Care. N Engl J Med. 2018;379(6):547- 556
  18. ↑ Agarwal S, Justin M Davis MDShepardson A et al. Continuous Glucose Monitoring in the Intensive Care Unit During the COVID-19 Pandemic Diabetes Care 2021;44:847-849
  19. ↑ Lalau JD, Kajbaf F, Protti A, Christensen MM, De Broe ME, Wiernsperger N. Metformin-associated lactic acidosis (MALA): Moving towards a new paradigm. Diabetes Obes Metab. 2017 Nov;19(11):1502-1512.doi: 10.1111/dom.l2974. Epub 2017 Jul 11. PMID: 28417525
  20. ↑ Reutrakul S, Genco M,Sargis RM et al. Feasibility of Inpatient Continuous Glucose Monitoring During the COVID-19 Pan- demic: Early Experience Diabetes Care 2020;43:e137-e138
  21. ↑ American Diabetes Association. Diabetes Care 2021 Jan;44(Supplement 1): S211-S220.https://doi.org/10.2337/dc21-S015
  22. ↑ 22.0 22.1 22.2 Kodner C, Anderson L, Pohlgeers K. Glucose Management in Hospitalized Patients. Am Fam Physician. 2017 Nov 15;96(10):648-654. PMID: 29431385
  23. ↑ Fushimi N, Shibuya T, Yoshida Y, Ito S, Hachiya H, Mori A. Dulaglutide-combined basal plus correction insulin therapy con- tributes to ideal glycemic control in non-critical hospitalized patients. J Diabetes Investig. 2020 Jan;11(1):125-131. doi: 10.1111/ jdi.13093. Epub 2019 Jun 28. PMID: 31168938; PMCID: PMC6944833
  24. ↑ Agency for Heathcare research and quality, www.ahrq.gov. Care transition from hospital to home: IDEAL discharge plan- ning Implementation Handbook
  • Schmeltz LR, DeSantis AJ, Thiyagarajan V, et al. Reduction of surgical mortality and morbidity in diabetic patients undergo- ing cardiac surgery with a combined intravenous and subcutaneous insulin glucose management strategy. Diabetes Care. Apr 2007;30(4):823-828.5.Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. Nov 8 2001;345(19):1359-1367.
  • פרוטוקול טיפול בסוכרת במחלקה פנימית הר"׳ 2016
  • Umpierrez GE, Smiley D, Jacobs S et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes undergoing general surgery (RABBIT 2 surgery). Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):256-61
  • Sheehy A.M., Gabbay R.A. Challenges in Glycemic Control in Perioperative and Critically III Patients .An Overview of Preop- erative Glucose Evaluation, Management, and Perioperative Impact J. Diabetes SciTechnol. 2009; 3(6): 1261-1269.
  • Perez-Belmonte LM, Osuna-Sanchez J, Millan-Gdmez M, Lopez-Carmona MD, Gomez-Doblas JJ, Cobos-Palacios L, Sanz-Ca- novas J, Barbancho MA, Lara JP, Jimdnez-Navarro M, Bernal-Lopez MR, Gomez-Huelgas R. Glycaemic efficacy and safety of linagliptin for the management of non-cardiac surgery patients with type 2 diabetes in a real-world setting: Lina-Surg study. Ann Med. 2019 May-Jun;51(3-4):252-261. doi: 10.1080/07853890.2019.1613672. Epub 2019 May 21. PMID: 31037970; PMCID: PMC7877876.

המידע שבדף זה נכתב על ידי  

  • ד"ר ג׳ואל זינגר Diabetes Medical Center. יו"ר ארגון "אלומה", ארגון לחינוך טיפולי
  • ד"ר אילנה הרמן בהם, אחראית מרפאת סוכרת מחוזית, שירותי בריאות כללית, מחוז דרום
  • ד"ר עידית ליברטי, מנהלת תחום סוכרת, מרכז רפואי אוניברסיטאי סורוקה, באר שבע
  • ד"ר עידית דותן, אחראית תחום סוכרת והשמנת יתר, המכון לאנדוקרינולוניה, סוכרת ומטבוליזם, מרכז רפואי רבין, קמפוס בילינסון, פתח תקוה